Approche clinique de l'ictère

Question 1

En cas d’ictère, quelle partie du corps est atteint :
a. en 1er?
b. en 2e?
c. À quelle concentration doit être la bilirubine sérique pour que b. soit visible?

Answer 1

a. Frein de la langue
b. Conjonctives
c. 50 umol/L

Question 2

Quels sont les Sx qui peuvent accompagner l’ictère?

Answer 2

1. Urine foncée
2. Selles pales
3. Prurit
4. Altération de l’état général

Question 3

a. De quelle molécule provient la bilirubine?
b. Quel est le devenir de a. dans la phase pré-hépatique?

Answer 3

a. Hémoglobine
b. Hémoglobine → hème → biliverdine → bilirubine non conjuguée (libre)

Question 4

Qu’est-ce que la biliverdine?

Answer 4

Hémoglobine à laquelle on a enlevé le fer et la globine (phase pré-hépatique)

Question 5

La bilirubine non conjuguée est a. ____________ dans l’eau et elle est presque totalement liée à b. ____________ qui permet son transport plasmatique. Conséquemment, il n’y a pas de bilirubine non conjuguée dans c. ____________, car l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire

Answer 5

a. insoluble
b. l’albumine
c. l’urine

Question 6

Dans quelles circonstances peut-il y avoir une ↑ de la concentration de bilirubine non conjuguée?

Answer 6

1. ↑ de la production :
   - Hémolyse intravasculaire (hémoglobinopathies)
   - Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)
2. ↓ de la conjugaison :
   - Réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase (syndrome de Gilbert ou Crigler-Najar)
   - ↓de la capacité de captation/conjugaison (certains Rx)
   - Immaturité de la glucoronyl transférase (ictère néonatal)

Question 7

a. Qu’est-ce que le syndrome de Gilbert?
b. Quelle est la présentation clinique?

Answer 7

a. Condition bénigne où l’activité de la glucoronyl transférase est ↓ ou absente
b. Ictère en période de stress (fatigue, jeûne, infection, etc.)

Question 8

a. Qu’est-ce que le syndrome de Crigler-Najar?
b. Quand est posé le Dx?

Answer 8

a. Condition bénigne où l’activité de la glucoronyl transférase est ↓ ou absente
b. À la naissance : 2 sous-types (1 traitable, l’autre pas)

Question 9

Dans quelles circonstances peut-il y avoir une ↑ de la concentration de bilirubine conjuguée?

Answer 9

1. Maladie hépatique
2. Diminution de l’excrétion
3. Obstruction des voies biliaires (intra/extrahépatique ou extrinsèque)

Question 10

Par rapport à la maladie hépatique comme facteur augmentant la bilirubine conjuguée :
a. Comment?
b. Quelles maladies?

Answer 10

a. Empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte
b.
- Hépatite
- Cirrhose

Question 11

Par rapport à la diminution de l’excrétion comme facteur augmentant la bilirubine conjuguée, quels syndromes peuvent y mener?

Answer 11

1. Syndrome de Dubin-Johnson
2. Syndrome de Rotor

Question 12

Par rapport à l’obstruction des voies biliaires comme facteur augmentant la bilirubine conjuguée, quelles pathologies peuvent mener à une obstruction :
a. des voies intra ou extra-hépatiques?
b. extrinsèque?

Answer 12

a.
1. Calcul
2. Sténose inflammatoire (cholangite sclérosante ou cholangite à IgG4)
3. Sténose néoplasique (cholangiocarcinome)
4. Ampullome
b.
1. Cancer du pancréas ou oedème important sur le pancréas (genre pancréatite)
2. Ganglion ou ADNP
3. Adénocarcinome du duodénum

Question 13

Dans l’investigation de l’ictère, que faut-il éliminer lorsque la bilirubine non conjuguée est augmentée?

Answer 13

La présence d’hémolyse

Question 14

Dans l’investigation de l’ictère, que faut-il évaluer lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée?

Answer 14

Obstruction des voies biliaires : Écho, TDM

Question 15

Dans l’investigation de l’ictère, que faut-il faire lorsqu’on suspecte une maladie hépatique?

Answer 15

Bilan d’hépatopathie complet

Question 16

Que faire en présence d’une anomalie des enzymes hépatiques si :
- l’élévation est < 2-3 fois la normale
- le patient est ASx
- il n’a pas de maladie hépatique connue
- la fonction hépatique est normale

Answer 16

Suivi de contrôle 3 mois plus tard

Question 17

Que faire en présence d’une anomalie des enzymes hépatiques si les anomalies persistent après le contrôle 3 mois plus tard?

Answer 17

1. Investiguer le pattern (cytolyse, cholestase ou mixte) et si la fonction hépatique est altérée
2. Bilan d’hépatopathie complet
3. Imagerie hépatique (Écho, TDM, IRM)

Question 18

a. Qu’est-ce que la cytolyse?
b. À quoi est-elle secondaire?

Answer 18

a. ↑ AST-ALT
b. Nécrose/inflammation des hépatocytes

Question 19

a. Qu’est-ce que la cholestase?
b. À quoi est-elle secondaire?
c. Que signifie une ↑ de PA sans ↑ de GGT?

Answer 19

a. ↑ Phosphatase alcaline et GGT
b. Inflammation des cholangiocytes
c. Atteinte non hépatique (car PA aussi sécrété par les os, reins, intestins et placenta)

Question 20

Vrai ou faux? Une ↑ de l’AST et de l’ALT témoigne d’une atteinte de la fonction hépatique

Answer 20

Faux : pas dans les critères d’évaluation

Question 21

Quelles maladies non hépatiques peuvent entrainer des anomalies au test hépatique?

Answer 21

• Maladie cœliaque (­AST/ALT)
• Maladie de la thyroïde (­AST/ALT)
• Maladie musculaire (­ AST, CK, aldolase)
• Maladie de Cushing et maladie d’Addison
• Macroenzyme