Approche clinique de l'hémorragie digestive Flashcards
Quelle est la présentation clinique de l’HDH?
- Méléna (150ml de sang nécessaire)
- Hématémèse
- Rectorragie (passage de sang par l’anus) et hématochézie (perte de sang massive par l’anus) si HDH sévère
- Sx d’hypovolémie :
- HypoT, tachycardie, étourdissements, choc hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience
- Dyspnée à l’effort ou au repos secondaire à l’anémie
Les Sx de l’HDH changent selon le volume de sang perdu. Quels sont les Sx s’il y a perte rapide de :
a. 20% du volume (1L)?
b. 20-40% du volume (1,5L)?
c. > 40% du volume (2L)?
d. Que se passe-t-il s’il y a perte lente de sang?
a. Orthostatisme
b. Tachycardie ± hypoT
c. Choc hypovolémique : HypoT, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré
d. Volume sanguin compensé par les reins :
- Hémodilution
- Dyspnée secondaire à l’anémie
Que sera visible aux labs en cas de HDH au niveau de :
a. l’hémoglobine?
b. urée?
c. créatinine?
a. ↓ : Appel d’eau de l’extravasculaire à l’intravasculaire = Dilution de l’hémoglobine (peut initialement être normal)
b. ↑ : digestion des protéines du sang dans le TGI
c. ↑ si déshydratation importante et hypoperfusion rénale (IRA pré-rénale)
a. Quelles sont les complications possibles de l’HDH?
b. Quels patients sont notamment à risque?
a.
1. Choc hypovolémique → Entraine une dysfonction multiorganes par hypoperfusion et ischémie
2. Atteinte multiorgane :
- SNC : état de conscience altéré
- Cœur : Ischémie (angine → MI)
- Rein : IRA
- Foie : Foie de choc/hépatite ischémique
- Intestin/colon : Colite ischémique
3. Mort
b. Pt avec comorbidités médicale (MCAS, IC, MVAS, DB, âge, IRC, cirrhose du foie)
Quels sont les 2 types d’étiologies des HDH et les plus fréquentes dans chaque catégorie?
- Varicielles (œsophagiennes > gastriques > ectopiques) : 50% mortalité
- Non varicielles (85-90% des cas) : Ulcère peptique ou érosions des muqueuses
Quelle est la 1re étape de la prise en charge de l’HDH?
Stabilisation
Vrai ou faux? Un tube nasogastrique qui ne draine pas de sang exclue une HDH
Faux : Saignement peut être dans D1
Vrai ou faux? Le TNG est utile en cas d’hématémèse
Faux : Si hématémèse, on sait que c’est HDH
Avec le TNG, que peut-on conclure s’il y a retour :
a. d’un liquide jaune?
b. d’un liquide limpide?
c. du sang?
a. Jaune = Bile = Origine duodénale et pylore ouvert → Pas une HDH
b. Limpide = Sucs gastriques et salive = Pylore fermé → Inconclusif
c. HDH d’origine ORL ou OGD avec pylore ouvert
Quelles sont les 3 éléments les plus importants à questionner à l’anamnèse?
- Rx
- ATCD Chx
- Allergies
Qu’est-il important d’évaluer lors de la 2e étape de la prise en charge de l’HDH (évaluation)?
- Rechercher FR d’ulcères peptique (Antiplaquettaire, AINS, ATCD, H. pylori)
- Rechercher FR de maladie hépatique chronique (ROH, cirrhose connue, hépatites virales chroniques, syndrome métabolique et obésité)
- Évaluer les comorbidités
- Bilan sanguin
Lorsque la cause d’HDH est incertaine dans la prise en charge de l’HDH, on commence 2 Rx empiriquement (3e étape).
a. Lesquels et pourquoi?
b. Quel examen permet de déterminer la cause (4e étape)?
a.
1. Pantoprazole IV (IPP) : Pour les patho ulcéreuses → ↓ pH gastrique pour favoriser la formation d’un clou plaquettaire
2. Ocréotide IV (somatostatine) : Pour les saignements variciels → ↓ la pression splanchnique et donc la pression dans les varices
b. Endoscopie
L’endoscopie (4e étape) dans la prise en charge de l’HDH permet de trouver la cause dans 90% des cas, et permet parfois aussi un traitement dans certains cas. Comment est traité de façon endoscopique :
a. un ulcère?
b. une varice oesophagienne?
c. une varice gastrique?
a. Injection d’adrénaline, cautérisation, HemoClip, Tx à l’argon
b. Ligature élastique
c. Infection de cyanoacrylate (colle), TIPS si saignement massif
En cas de HDH, quelles sont les modalités en cas d’échec du traitement endoscopique pour les saignements :
a. variciels?
b. non variciels?
a.
- Tube de Blackemore pour les varices œsophagiennes : Ballonnet gastrique + œsophagien → Pression sur les varices temporaire
- Tube de Linton pour les varices gastriques : Ballonnet gastrique (même principe, aussi temporaire)
- TIPS
b.
- Angio-TDM (pour localiser) puis embolisation
- Chx si hémorragie massive incontrolable
a. Quelle est la présentation clinique de l’HDB?
b. Comment la distinguer de la rectorragie?
a.
- Rectorragie, hématochézie, méléna
- Passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue
b. Rectorragie : Sang accompagne les selles/sur les selles/sur le papier
Vrai ou faux?
a. L’HDB a une mortalité de 5%
b. L’HDB peut cesser spontanément
c. L’hématémèse est un Sx de l’HDB
a. Vrai
b. Vrai
c. Faux
Quels sont les FR de mauvaise évolution de l’HDB?
- Comorbidités médicales
- Saignement > 24h ou nécessitant transfusion
- Instabilité hémodynamique (tachycardie et hypoT)
Quelle est la 1re étape de la prise en charge de l’HDB?
Stabilisation
Qu’est-il important de rechercher en cas d’HDB?
- FR ou Sx de cancer colorectal ou de polypes
- Présence de diverticulose
- ATCD d’angiodysplasie
- Hx compatible avec la colite infectieuse ou ischémique
10-15 % des patients qui se présentent avec des rectorragies importantes souffrent en fait d’une ____________
HDH
&
Quelle est la cause la plus fréquente d’hématochézie?
Ulcère bulbaire = HDH
Quels éléments peuvent aider à différencier cliniquement l’HDH et l’HDB?
- Signes d’hypovolémie (HDH?)
- TNG (Si + = HDH, mais - n’exclue pas HDH)
- OGD
Quelles méthodes permettent l’investigation et/ou le traitement de l’HDB?
- Colonoscopie
- Angio-TDM
- Angio embolisation
- Scintigraphie aux GR marqués (rare)
Quelles sont les étiologies possibles de l’HDB (en ordre décroissant de fréquence)?
- Saignement diverticule (20-55%)
- Angiodysplasie (3-30%)
- Colite ischémique (5-20%)
- Autres : Colites infectieuse/inflammatoire/radique, néo colorectal, polype, rectorragie anorectale (lésion)
Quelle est la présentation clinique d’un saignement diverticulaire?
- HDB important mais auto-résolutif
- Indolore
- Incidence ↑ avec l’âge
a. Qu’est-ce que l’angiodysplasie?
b. Quelle est la présentation clinique?
a. Dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules
b.
- HDB indolore, souvent au colon D
- FR : Âge, IR, maladie valves cardiaques
Quelle est la présentation clinique de la colite ischémique?
- HDB pas trop important, auto-résolutif en 2-3 jours
- Dlr abdominale + diarrhée sanglante
- FR cardiovasculaires
Quelle est la présentation clinique d’un saignement du grêle?
Non visible à la gastroscopie et à la coloscopie : donc souvent juste du sang rouge dans le cadre colique, sans lésion du côlon pour expliquer l’hémorragie
Comment est investigué les saignements du grêle?
- Angio-TDM : Localisation saignement actif
- Entéro-TDM : Localisation lésion en cause
- Capsule endoscopique
- Entéroscopie
- Scan Meckel si suspicion (règle des 2)
Quelles peuvent être les causes de saignement du grêle?
- Angiodysplasie du grêle
- Lésion (polype, cancer, lymphome, ulcère de Crohn)
- Dieulafoy (rupture d’artère dans l’estomac sans ulcération)
- Varice ectopique (pt avec HT portale)
- Diverticule de Meckel (ado-jeune adulte)
