Pathologie hypersécrétion surrénalienne Flashcards
Quelles sont les 4 pathologies causant une hypersécrétion au niveau des glandes surrénales?
- Hypercorticisme
- Hyperaldostéronisme
- Phéochromocytome
- Nodule surrénalien et cancer
Qu’est-ce que le syndrome de Cushing?
Synonyme de « Hypercorticisme pathologique »
À Distinguer de
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Cushing ACTH dépendant
Cushing ACTH indépendant
Pseudo-cushing
Hypercorticisme physiologique
Quelle est la physiopathologie du syndrome de Cushing?
Peut se caractériser par plusieurs atteintes au niveau de la régulation de l’axe de sécrétion physiologique du cortisol.
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- Perte du cycle nycthéméral du cortisol
- Perte de la rétroaction négative (malgré la présence de taux de cortisol excessif en circulation, il y a suppression inadéquate de l’axe)
Cela mène à de l’hypercorticisme clinique
Quelles sont les 3 causes physiologiques et formes d’hypercorticisme non cushing?
- Stress (activation normale de l’axe)
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Généralement transitoire
Anorexie, malnutrition
Sevrage narcotiques
- Modificaiton du transport du cortisol (CBG)
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Grossesse
Prise de CO (cortisol urinaire N)
*Fausse élévation*
- Pseudo-cushing (difficile à différencier)
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Éthylisme
Obésité
Dépression
Quels sont les 10 symptômes classiques de l’hypercorticisme?
- Fatigue
- Gain poids
- Faiblesse musculaire
- Ecchymoses
- Vergetures colorées
- Oligoaménorhée (GnRH)
- Libido, tr. Érectile (GnRH)
- ↓ vélocité croissance avec obésité (GH, GnRH)
- Polyurie, polydipsie (ADH, glucose)
- Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
* Discriminants pour le cushing *
Quels sont les 12 signes classiques de l’hypercorticisme?
- Faciès Lunaire, pléthorique (visage rougis, bouffeau)
- Obésité tronculaire, centrale
- Bosse de bison (accumulation de graisse au cou)
- Comblement des creux sus-claviculaires
- Acanthosis nigricans (hyperpigmentation au niveau des plis cutanés. Signe associé à la résistance à l’insuline)
- Peau mince
- Vergetures pourpres
- Hyperpigmentation
- Hirsutisme, Acné (F)
- Gynécomastie (H)
- Faiblesses musculaires proximales
- Oedème
* Discriminants cushing *
Quelles sont les 9 complications/comorbidités possibles de l’hypercorticisme?
- Hypertension artérielle (↑ VCE)
- Hyperlipidémie (Triglycérides)
- Diabète ou intolérance glucose
- Maladies cardiaque, vasculaire ou cérébrale
- Infections fungiques, plaies chroniques
- Ostéoporose et fractures pathologiques
- Nécrose avasculaire
- Lithiase rénales
- Troubles psychiatriques (psychose, dépression, etc.)
Quelles sont les causes indépendantes (4) et dépendante (2) de l’ACTH du syndrome de Cushing?
ACTH indépendant (causes provenant de la surrénale)
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- Adénome surrénalien
- Hyperplasie surrénales micronodulaire bilatérale
- Corticostéroïdes exogènes (iatrogénique)
- Cancer surrénalien
ACTH dépendant (causes provenant de l’hypophyse/hypothalamus ou de cellules ectopiques sécrétant du CRH)
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- Adénome hypophysaire (maladie de cushing)
- Sécrétion ectopique d’ACTH ou CRH
Schématiser la physiopathologie des différents syndromes de Cushing
Quelle est la cause la plus fréquente de l’hypercorticisme?
La prise exogène de corticostéroïdes
Décrire la maladie de Cushing (adénome hypophysaire à ACTH)
- Explique 60 à 70% des causes d‘hypercorticisme endogène
- 8 femmes / 1 homme avec pic d’incidence à 20-40 ans
- Signes et symptômes classiques d’hypercorticismes (peut prendre des années à développer les symptômes)
- Dans une maladie sévère, il peut y avoir une hyperpigmentation et des effets minéralocorticoïdes
Décrire le Cushing Ectopique
- 10-20% des cushing ACTH dépendants (plus rare que la maladie de Cushing)
Proviennent de la sécrétion tumorale d’ACTH, très rarement de CRH
Néoplasies avec un pic d’incidence à 40-60ans chez les hommes
Patients généralement malades ++
- Hyperpigmentation + Hyperminéralocorticisme fréquent
- Symptômes pas toujours classiques du Cushing (ressemble plus à une néoplasie) car peut progresser rapidement
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Perte poids, asthénie, faiblesse générale et musculaire importante
Quelles sont les 5 tumeurs les plus fréquemment impliquées dans le cushing ectopique
- Carcinome pulmonaire petites cellules (50%)
- Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
- Tumeurs carcinoïdes (poumons, intestin, ovaires)
- Carcinome médullaire thyroïdien (rare)
- Phéochromocytome (tumeur de la médullasurrénaline qui peut sécréter de l’ACTH ou de la CRH)
Décrire le Cushing Surrénalien
Il s’agit souventn d”un adénome (ou rarement carcinome unilatéral)
- Masse généralement visible au TDM
- Traitement (unilatéral) = Surrénalectomie
- Il peut y avoir des maladies bilatérales:
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Hyperplasie micro ou macronodulaire = plusieurs nodules
Chirurgie pas toujours 1er choix
Décrire le carcinome surrénalien
- Carcinome très rare mais avec un pronostic très réservé
- Les carcinomes peuvent sécréter presque toutes les hormones possibles du cortex surrénalien (ou sécréter aucune horone)
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Cortisol (35%) = Cushing surrénalien
Androgènes (20%) = Virilisation
Aldostérone (10%) = HTA, hypoK+, HyperNa+
Combinées (30%)
- Disgnostic à suspecter si il y a une progression très rapide (tumeur en générale très agressive
- Les masses surrénales sont rarement malignes chez l’adulte, mais plus souvent malignes chez les enfants < 7 ans (70% carcinome)
Quelles sont les 3 étapes du diagnostic du Cushing?
1) Dépistage
2) Dosage ACTH (primaire vs centrale)
3) Tests de confirmation et de localisation avec l’imagerie
* Peut parfois être un défi clinique : maladie sub-clinique avec tests parfois normaux, ou pseudo-cushing et obésité montrant des résultats anormaux sans qu’il y ait une maladie en soi.
Quels sont les 3 tests de dépistage du Cushing?
- Supression 1 mg à la dexamethasone.
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En situation physiologique, on s’attend à trouver un cortisol le lendemain matin complètement effondré. S’il y a une anomalie dans l’axe, la rétroaction est perdue et le cortisol AM > 50 nmol/L
Cortisolurie 24h
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Utile lorsque des facteurs peuvent fausser le cortisol sérique (ex : femme enceinte). Il faut idéalement faire la mesure à 2 reprises. En Cushing, la cortisolurie est ↑
- Cortisol salivaire minuit
* Cortisol AM peu utile, mais un cycle de cortisol peut quand même être fait *
Comment se fait le dosage de l’ACTH?
Prélèvement sur glace
- Si l’ACTH est bas, il y a présence d’un Cushing surrénalien
(ACTH indépendant) - Si l’ACTH est élevé, il s y a présence de Cuhing central ou Cushing ectopique
(ACTH dépendant)
* À faire seulement si l’étape du dépistage est positive *
Quels sont les examens effectués pour confirmer et localiser un cushing ACTH indépendant?
On suspect une origine surrénalienne
On localisera donc la tumeur par TDM ou IRM surrénale. On tentera également de différencier l’adénome du carcinome
Quels sont les examens de confirmation d’un cushing ACTH dépendant?
1) Test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD). Permet de discriminer une tumeur centrale à une tumeur ectopique. Les hautes doses permettent de freiner la sécrétion ACTH par les tumeurs hypophysaires
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8mg HS, ou
2mg q.6h x 2jours, ou
4mg iv sur 4h
Cortisol sérique ou urinaire mesuré avant et après le test
↓ > 50% cortisol = hypophysaire
↓ < 50% cortisol = ectopique
2 Tests complémentaires (car peut être difficile de poser le dignostic)
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- Test au CRH (pas d’augmentation d’ACTH si ectopique)
- Cathétérisme sinus pétreux
Qu’est-ce que le cathétérisme des sinus pétreux?
Il y a un drainage veineux au niveau de l’hypophyse qui est dans un sinus qui draine les sécrétions hypophysaires vers la circulation. Il est possible de faufiler des cathéters jusqu’à la sortie de ce sinus pétreux pour mesurer les taux d’ACTH suite à une stimulation.
Cela permet de confirmer que la maladie provient de l’hypophyse si on ne voit pas de tumeur à l’imagerie ou s’il y a de petites tumeurs et q’on n’est pas certains du diagnostic (incidentalome)
On injecte du CRH au patient et on mesure l’ACTH à la sortie gauche et droite du sinus pétreux. On compare la mesure au taux d’ACTH en circulation dans la veine cave. Cela permet de prouver que l’excès d’ACTH provient de l’hypophyse et non d’ailleurs. Ce n’est pas fait pour trouver de quel côté de l’hypophyse se trouve la tumeur.
Résumer les dosages et diagnotics des différents types de Cushing
* Certaines lésions peuvent être invisibles à l’imagerie
( ) indique un test généralement non utilisé
Savoir différencier l’aldostéronome de l’hyperplasie bilatérale
Décrire les paragangliomes
- Il s’agit d’une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques
- Les paragangliomes sont souvent non sécrétant, et le plus souvent malins et métastatiques
- Localisation
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Cervicale haute (Tête/cou) → rarement sécrétant (non chromaffine)
Médiastinale, intra-abdominale, pelvienne → possiblement sécrétant
Nommer des élémets déclencheurs de la libération des catécholamines
Nommer 7 manifestation cliniques des phéocromocytomes par des peptides autres que les cotécholamines
À quels 3 syndromes héréditaires les phéocromocytomes sont-ils associéé ?
- Syndrome néoplasies endocrines multiples (MEN)
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MEN2A et MEN2B
Mutation oncogène RET
Autosomal dominant
Développement de multiples tumeurs dans les glandes endocrines
- Von Hippel-Lindau (vHL)
- Neurofibromatose de von Recklinhausen (NF-1)
* On pense à des phéchromocytome lorsque les patients sont jeunes ou lorsqu’il y a des atteintes qui se rapporte aux glandes MEN 2A ou MEN 2B *
* Le diagnostic se fait par dépistage génétique *
Résumer les différences entre les phéchomocytomes et les paragangliomes
Quels sont les 5 test effectués lors du bilan d’investigation du nodule surrénalien
Révision de l’ensemble des hormones sécrétées par les surrénales
* Poursuivre les investigations si tests +
Refaire investigation à 12 mois si normal*
