Pathologie hypersécrétion surrénalienne Flashcards
Quelles sont les 4 pathologies causant une hypersécrétion au niveau des glandes surrénales?
- Hypercorticisme
- Hyperaldostéronisme
- Phéochromocytome
- Nodule surrénalien et cancer
Qu’est-ce que le syndrome de Cushing?
Synonyme de « Hypercorticisme pathologique »
À Distinguer de
⇒
Cushing ACTH dépendant
Cushing ACTH indépendant
Pseudo-cushing
Hypercorticisme physiologique
Quelle est la physiopathologie du syndrome de Cushing?
Peut se caractériser par plusieurs atteintes au niveau de la régulation de l’axe de sécrétion physiologique du cortisol.
⇒
- Perte du cycle nycthéméral du cortisol
- Perte de la rétroaction négative (malgré la présence de taux de cortisol excessif en circulation, il y a suppression inadéquate de l’axe)
Cela mène à de l’hypercorticisme clinique
Quelles sont les 3 causes physiologiques et formes d’hypercorticisme non cushing?
- Stress (activation normale de l’axe)
⇒
Généralement transitoire
Anorexie, malnutrition
Sevrage narcotiques
- Modificaiton du transport du cortisol (CBG)
⇒
Grossesse
Prise de CO (cortisol urinaire N)
*Fausse élévation*
- Pseudo-cushing (difficile à différencier)
⇒
Éthylisme
Obésité
Dépression
Quels sont les 10 symptômes classiques de l’hypercorticisme?
- Fatigue
- Gain poids
- Faiblesse musculaire
- Ecchymoses
- Vergetures colorées
- Oligoaménorhée (GnRH)
- Libido, tr. Érectile (GnRH)
- ↓ vélocité croissance avec obésité (GH, GnRH)
- Polyurie, polydipsie (ADH, glucose)
- Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
* Discriminants pour le cushing *
Quels sont les 12 signes classiques de l’hypercorticisme?
- Faciès Lunaire, pléthorique (visage rougis, bouffeau)
- Obésité tronculaire, centrale
- Bosse de bison (accumulation de graisse au cou)
- Comblement des creux sus-claviculaires
- Acanthosis nigricans (hyperpigmentation au niveau des plis cutanés. Signe associé à la résistance à l’insuline)
- Peau mince
- Vergetures pourpres
- Hyperpigmentation
- Hirsutisme, Acné (F)
- Gynécomastie (H)
- Faiblesses musculaires proximales
- Oedème
* Discriminants cushing *
Quelles sont les 9 complications/comorbidités possibles de l’hypercorticisme?
- Hypertension artérielle (↑ VCE)
- Hyperlipidémie (Triglycérides)
- Diabète ou intolérance glucose
- Maladies cardiaque, vasculaire ou cérébrale
- Infections fungiques, plaies chroniques
- Ostéoporose et fractures pathologiques
- Nécrose avasculaire
- Lithiase rénales
- Troubles psychiatriques (psychose, dépression, etc.)
Quelles sont les causes indépendantes (4) et dépendante (2) de l’ACTH du syndrome de Cushing?
ACTH indépendant (causes provenant de la surrénale)
⇒
- Adénome surrénalien
- Hyperplasie surrénales micronodulaire bilatérale
- Corticostéroïdes exogènes (iatrogénique)
- Cancer surrénalien
ACTH dépendant (causes provenant de l’hypophyse/hypothalamus ou de cellules ectopiques sécrétant du CRH)
⇒
- Adénome hypophysaire (maladie de cushing)
- Sécrétion ectopique d’ACTH ou CRH
Schématiser la physiopathologie des différents syndromes de Cushing
Quelle est la cause la plus fréquente de l’hypercorticisme?
La prise exogène de corticostéroïdes
Décrire la maladie de Cushing (adénome hypophysaire à ACTH)
- Explique 60 à 70% des causes d‘hypercorticisme endogène
- 8 femmes / 1 homme avec pic d’incidence à 20-40 ans
- Signes et symptômes classiques d’hypercorticismes (peut prendre des années à développer les symptômes)
- Dans une maladie sévère, il peut y avoir une hyperpigmentation et des effets minéralocorticoïdes
Décrire le Cushing Ectopique
- 10-20% des cushing ACTH dépendants (plus rare que la maladie de Cushing)
Proviennent de la sécrétion tumorale d’ACTH, très rarement de CRH
Néoplasies avec un pic d’incidence à 40-60ans chez les hommes
Patients généralement malades ++
- Hyperpigmentation + Hyperminéralocorticisme fréquent
- Symptômes pas toujours classiques du Cushing (ressemble plus à une néoplasie) car peut progresser rapidement
⇒
Perte poids, asthénie, faiblesse générale et musculaire importante
Quelles sont les 5 tumeurs les plus fréquemment impliquées dans le cushing ectopique
- Carcinome pulmonaire petites cellules (50%)
- Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
- Tumeurs carcinoïdes (poumons, intestin, ovaires)
- Carcinome médullaire thyroïdien (rare)
- Phéochromocytome (tumeur de la médullasurrénaline qui peut sécréter de l’ACTH ou de la CRH)
Décrire le Cushing Surrénalien
Il s’agit souventn d”un adénome (ou rarement carcinome unilatéral)
- Masse généralement visible au TDM
- Traitement (unilatéral) = Surrénalectomie
- Il peut y avoir des maladies bilatérales:
⇒
Hyperplasie micro ou macronodulaire = plusieurs nodules
Chirurgie pas toujours 1er choix
Décrire le carcinome surrénalien
- Carcinome très rare mais avec un pronostic très réservé
- Les carcinomes peuvent sécréter presque toutes les hormones possibles du cortex surrénalien (ou sécréter aucune horone)
⇒
Cortisol (35%) = Cushing surrénalien
Androgènes (20%) = Virilisation
Aldostérone (10%) = HTA, hypoK+, HyperNa+
Combinées (30%)
- Disgnostic à suspecter si il y a une progression très rapide (tumeur en générale très agressive
- Les masses surrénales sont rarement malignes chez l’adulte, mais plus souvent malignes chez les enfants < 7 ans (70% carcinome)
Quelles sont les 3 étapes du diagnostic du Cushing?
1) Dépistage
2) Dosage ACTH (primaire vs centrale)
3) Tests de confirmation et de localisation avec l’imagerie
* Peut parfois être un défi clinique : maladie sub-clinique avec tests parfois normaux, ou pseudo-cushing et obésité montrant des résultats anormaux sans qu’il y ait une maladie en soi.
Quels sont les 3 tests de dépistage du Cushing?
- Supression 1 mg à la dexamethasone.
⇒
En situation physiologique, on s’attend à trouver un cortisol le lendemain matin complètement effondré. S’il y a une anomalie dans l’axe, la rétroaction est perdue et le cortisol AM > 50 nmol/L
Cortisolurie 24h
⇒
Utile lorsque des facteurs peuvent fausser le cortisol sérique (ex : femme enceinte). Il faut idéalement faire la mesure à 2 reprises. En Cushing, la cortisolurie est ↑
- Cortisol salivaire minuit
* Cortisol AM peu utile, mais un cycle de cortisol peut quand même être fait *
Comment se fait le dosage de l’ACTH?
Prélèvement sur glace
- Si l’ACTH est bas, il y a présence d’un Cushing surrénalien
(ACTH indépendant) - Si l’ACTH est élevé, il s y a présence de Cuhing central ou Cushing ectopique
(ACTH dépendant)
* À faire seulement si l’étape du dépistage est positive *
Quels sont les examens effectués pour confirmer et localiser un cushing ACTH indépendant?
On suspect une origine surrénalienne
On localisera donc la tumeur par TDM ou IRM surrénale. On tentera également de différencier l’adénome du carcinome
Quels sont les examens de confirmation d’un cushing ACTH dépendant?
1) Test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD). Permet de discriminer une tumeur centrale à une tumeur ectopique. Les hautes doses permettent de freiner la sécrétion ACTH par les tumeurs hypophysaires
⇒
8mg HS, ou
2mg q.6h x 2jours, ou
4mg iv sur 4h
Cortisol sérique ou urinaire mesuré avant et après le test
↓ > 50% cortisol = hypophysaire
↓ < 50% cortisol = ectopique
2 Tests complémentaires (car peut être difficile de poser le dignostic)
⇒
- Test au CRH (pas d’augmentation d’ACTH si ectopique)
- Cathétérisme sinus pétreux
Quels sont les examens de localisation d’un Cushing ACTH dépendant?
* Après avoir été orienté par les tests dynamiques *
Maladie Cushing probable (centrale hypophysaire)
⇒
- IRM selle turcique
- Cathétérisme sinus pétreux (si tumeur trop petite pour être vue à l’imagerie)
Cushing ectopique probable (rechercher néoplasie)
⇒
- TDM thorax/abdo
- IRM
- TEP scan
- Octréoscan
Qu’est-ce que le cathétérisme des sinus pétreux?
Il y a un drainage veineux au niveau de l’hypophyse qui est dans un sinus qui draine les sécrétions hypophysaires vers la circulation. Il est possible de faufiler des cathéters jusqu’à la sortie de ce sinus pétreux pour mesurer les taux d’ACTH suite à une stimulation.
Cela permet de confirmer que la maladie provient de l’hypophyse si on ne voit pas de tumeur à l’imagerie ou s’il y a de petites tumeurs et q’on n’est pas certains du diagnostic (incidentalome)
On injecte du CRH au patient et on mesure l’ACTH à la sortie gauche et droite du sinus pétreux. On compare la mesure au taux d’ACTH en circulation dans la veine cave. Cela permet de prouver que l’excès d’ACTH provient de l’hypophyse et non d’ailleurs. Ce n’est pas fait pour trouver de quel côté de l’hypophyse se trouve la tumeur.
Quels sont les traitements des Cushing?
- Adénome surrénalien → surrénalectomie
- Adénome hypophysaire → Chx transphénoïdale
(enlever la tumeur hypophysaire) - Cushing ectopique → Traitement maladie primaire
(Chx, radio, chimio) - Carcinome surrénalien → surrénalectomie +/- chimio
- Tx adjuvants
⇒
Médication : kétoconazole, octréotide, cabergoline
(inhibation de la syntèse du cortisol)
Radiothérapie ou gamma-knife (hypophyse)
Adrénolytique (mitotane = substance qui détruit les cellules surrénaliennes) : carcinome surrénalien
- Remplacement corticostéroïdes chez les patients qui ont l’habitude de vivre avec des hauts taux de cortisol depuis longtemps
⇒
Risque d’insuffisance surrénalienne
Résistance au cortisol peut persister plusieurs mois…
(enlever la surrénale malade)
Résumer les dosages et diagnotics des différents types de Cushing
* Certaines lésions peuvent être invisibles à l’imagerie
( ) indique un test généralement non utilisé
Décrire l’hyperaldostéronisme primaire (ou syndrome de Conn)
L’hyperaldostéronisme primaire est une hypersécrétion d’aldostérone touchant majoritairement les femmes entre 30 et 50 ans. Elle est impliquée dans plus de 1% des cas d’hypertension. Cela entraîne des complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours.
- C’est certainement sous diagnostiqué puisque l’HTA est un problème très répendu.
- Peu de symptômes, non spécifiques
⇒
Fatigue, faiblesse, céphalées
Polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
Quelles sont les 2 familles de causes d’hyperaldostéronisme?
Primaire (rénine indépendant)
⇒
- Aldostéronome (adénome surrénalien fabriquant de l’aldostérone)
- Hyperplasie surrénale bilatérale (semblable à l’aldostéronome)
- Carcinome surrénalien
Secondaire (rénine dépendant)
* Hyperactivation du SRAA *
⇒
- HTA rénovasculaire
- Diurétiques
- États d’oedèmes (IC, cirrhose, IR)
- Coarctation aortique
- Syndrome de Barter
- Tumeur sécrétant de la rénine
Causes donnant des symptômes de l’hyperadostéronisme, mais non dues à l’adostérone
⇒
- Syndrome de Cushing
- Hyperplasie congénitale surrénale (DOC)
- Intoxication réglisse
Décrire l’adénome unilatéral
Cause la plus fréquente d’hyperaldostéronisme primaire (60-65%)
Touche plus fréquemment la surrénale gauche que droite. Il y a production autonome d’aldostérone qui amène un tableau d’HTA réfractaire, c’est-à-dire que le patient nécessite plusieurs médicaments hypertenseurs parfois insuffisants pour contrôler la pression.
Décrire l’hyperplasie surrénalienne bilatérale
Explique environ 30% des cas d’hyperaldostéronisme primaire.
Il ne s’agit pas d’une tumeur, amis bien d’une hyperplasie de la zona glomerula (diffus, touche les deux surrénales).
On pense qu’il y auarait une sensibilité accrue au niveau de l’angiotensine, ce qui entraînerait une production légèrement suppérieure d’aldostérone en réponse à L’angiotensine 2.
Tableau d’HTA souvent moins sévère que lors d’un adénome unilatéral
Quelles sont les 3 manifestations classique de l’hyperaldostéronisme primaire (triade) ?
- HTA légère à sévère (souvent réfractaire au traitement)
- Hypokaliémie (50% des cas sont normaux)
⇒
L’hypokaliémie peut être démasquée par traitement aux diurétiques
- Alcalose métabolique
⇒
Perte de H+ urinaire
Accompagne généralement l’hypokaliémie sévère
** Maladie sous diagnostiquée, ces trois éléments ne sont pas toujours présents **
Quelles sont les 5 étapes du diagnostic de l’hyperaldostéronisme?
1) Suspicion clinique
⇒
HTA +/- Hypokaliémie
2) Test de dépistage → Ratio aldostérone/rénine plasmatique (l’aldostérone est tributaire de l’activation du SRAA. Un patient qui vient de se lever a une activation du SRAA et une élévation de l’adostérone physiologique. On normalise donc par le degré d’activation du SRAA le matin)
⇒
- < 100 = peu probable
- 100-150 = douteux
- > 150 = probable
3) Test de confirmation → Surcharge en sel
(vérification de l’axe de façon dynamique. Le SRAA est le système contrôle le système aldostérone de façon majeure. Normalement, le fait de gonfler le VCE devrait freiner le SRAA et l’aldostérone devrait diminuée)
⇒
- NaCl 0,9% IV 2L/4h, ou
- 1g NaCl po TID + diète x4j
Aldostérone élevée = axe non fonctionnel
4) TDM surrénales (ou IRM)
⇒
Localisation : lésion unilatérale ou bilatérale
5) Cathétérisme veines surrénaliennes
⇒
Permet d’affirmer que la surrénale fautive a bel et bien une lésion qui sécète de l’aldostérone et qu’il ne s’agit pas d’une masse inactive
* Pas toujours nécessaire *
Quel est le rôle du cathétérisme des veines surrénales (3) ?
- Confirmer la latéralisation d’un adénome avant la chirurgie
- Distinguer l’hyperplasie bilatérale de l’adénome
- Distinguer l’adénome de l’incidentalome
Décrire la procédure du cathétérisme des veines surrénales
On infuse de l’ACTH (active la surrénale) en IV. On mesure le prélèvement sanguin à la sortie des veines surrénales droite et gauche et de la veine cave. On dose l’aldostérone, mais corrigé pour le cortisol, car une surrénale pourrait être plus grosse qu’une autre et sécréter plus d’aldostérone sans que cela soit nécessairement pathologique.
Lorsque le ratio aldostérone/cortisol > 4x d’un côté par rapport à l’autre, cela confirme une latéralisation. (hyperaldostéronisme primaire, ex : adénome)
Lorsque le ratio aldostérone < 3x d’un côté par rapport à l’autre, cela confirme une maladie bilatérale (ex :hyperplasie des surrénales
Quelle est la problématique des dosages de l’hyperaldostéronisme?
- Comme l’hyperaldostéronisme est souvent lié à des troubles d’HTA, il y a souvent de la médication active qui interfère avec les dosages.
⇒
IECA, ARA IDR → Effets sur la rénine
Diurétiques, amiloride → Effets sur le K+
Spironolactone → Antagonises du MR
- Le K+ diot être normal pour éviter de stimuler l’aldostérone (ce qui est une normale et non pathologique)
- Le ratio de l’aldostérone sur l’activité de la rénine (PAC/PRA) est lié à la sensibilité du dosage du laboratoire. (impossible de diviser par une valeur trop basse < 1)
Quels sont les traitements de l’hyperaldostéronisme primaire?
Adénome unilatéral
⇒
- Chirurgie (laparoscopie)
* Il ne faut pas nécessairement s’attendre que la résection de l’adénome normalise la situation clinique, surtout si l’adénome était présent depuis plusieurs années. Permet toutefois d’avoir un meilleur contrôle *
Hyperplasie bilatérale
⇒
- Traitement médicale (spironolactone, amiloride)
- Traitement de l’HTA
Savoir différencier l’aldostéronome de l’hyperplasie bilatérale
Décrire le phéochromocytome
- Il s’agit d’une tumeur endocrine dérivées des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines
Tumeur rare (1/100000 cas)
- Origine surrénalienne: 90% adultes, 70% enfants
- Règle des 10% (probablement sous-estimée)
⇒
10% Extra-surrénalien
10% bilatéral/multicentrique
10% Malin
10% Associé à syndrome héréditaire
- Age pédiatrique: plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
Décrire les paragangliomes
- Il s’agit d’une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques
- Les paragangliomes sont souvent non sécrétant, et le plus souvent malins et métastatiques
- Localisation
⇒
Cervicale haute (Tête/cou) → rarement sécrétant (non chromaffine)
Médiastinale, intra-abdominale, pelvienne → possiblement sécrétant
Quelle est la présentation clinique du phéochromocytome?
- Triade classique
⇒
Céphalées (80%)
Diaphorèse (70%)
Palpitations (60%)
- Parfois hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
- Peut être asymptomatique
(symptômes associés à la montée de la pression et à l’effet des catécholamines)
Nommer des élémets déclencheurs de la libération des catécholamines
Nommer 7 manifestation cliniques des phéocromocytomes par des peptides autres que les cotécholamines
Quel est le test utilisé dans le dépistage du phéochromocytome?
La collecte urinaire 24h de catécholamines et métanéphrines
⇒
- Il peut arriver que la collecte soit négative (surtout si les patients sont peu ou pas symptomatiques). Les patients peuvent donc débuter la collecte lorsque les symptômes se présentent
- Collecte considérée comme positive lorque les dosages de l’une ou plsuieurs catécholamines sont > 2x la normale idéalement à 2 reprises.
- Plusieurs sources d’erreur possibles (examen mal complété par le patient, antidépresseurs, opiacés, décongestifs, stress, tabac, insuffisance rénales, etc.)
* Normétanéphrine et métanéphrines sont des produits de dégradation. Elles peuvent donc être augmentées même si les cathécholamines sont normales *
Quelles sont les 2 méthodes d’imagerie utilisées dans le diagnostic du phéochromocytome?
CT-scan / IRM (premier choix)
⇒
- IRM très sensible (99%), 70% de spécificité
- Aspect hypervasculaire de la lésion
Médecine nucléaire à la scintigraphie MIBG (précurseur impliqué dans la synthèse des catécholamines)
⇒
- Sensibilité 85%
- 100% spécifique, 100 VPP
- Permet d’évaluer l’atteinte extra-surrénalienne et les métastases
Quel est le traitement des phéochromocytomes?
Surrénalectomie
préparation pré-opératoire essentielle
⇒
1) Blocage alpha-adrénergique (prazocin) → 2-4 semaines pré-op
(Les récepeurs sont responsables de la vasoconstriction et cause l’augmentation de la TA)
2) Hydratation → diète riche en sel et/ou soluté isotonique
(refaire le volume circulant efficace préalablement diminué par l’HTA)
3) Blocage Bêta-adrénergique → 3-5jours pré-op si tachycardie ou maladie cardiaque (étape pas toujours essentielle, pour protéger des effets chronotropes des catécholamines).
4) Autre alternative: bloqueurs calciques (pour patients asthmatiques)
* Il ne faut jamais utiliser les bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha bloqueurs, ce qui augmente le risque de poussée hypertensive (effets alpha non opposés) *
À quels 3 syndromes héréditaires les phéocromocytomes sont-ils associéé ?
- Syndrome néoplasies endocrines multiples (MEN)
⇒
MEN2A et MEN2B
Mutation oncogène RET
Autosomal dominant
Développement de multiples tumeurs dans les glandes endocrines
- Von Hippel-Lindau (vHL)
- Neurofibromatose de von Recklinhausen (NF-1)
* On pense à des phéchromocytome lorsque les patients sont jeunes ou lorsqu’il y a des atteintes qui se rapporte aux glandes MEN 2A ou MEN 2B *
* Le diagnostic se fait par dépistage génétique *
À quel syndrome héréditaire les paragangliomes peuvent-ils être associés? (1)
Mutations succinate déshydrogénase (SDH A-D)
Résumer les différences entre les phéchomocytomes et les paragangliomes
Qu’est-ce qu’un incidentalome surrénalien?
C’est une masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie
- 5-10% de la population a des masses surrénaliennes
- De plus en plus fréquent avec l’utilisation des techniques d’imagerie
- Généralement bénin et asymptomatique
Quels sont les 2 buts de l’évaluation de l’incidentalome surrénalient s’il s’agit majoritairement d’un problème bénin et asymptomatique?
Pour éliminer
⇒
- L’hypersécrétion d’hormones surrénaliennes par la masse
- Processus malin (carcinome) ou métastase
Quels sont les 2 moyens utilisés pour évaluer l’incidentalome surrénalien?
- Dosages et tests dynamiques
- Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
Quels sont les 6 critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie?
- Taille > 4cm
- Hétérogène
- Hyperdense
- Hypervascularisé
- Progression en taille rapide
- Âge du patient (plus malin en pédiatrie)
Quels sont les 5 test effectués lors du bilan d’investigation du nodule surrénalien
Révision de l’ensemble des hormones sécrétées par les surrénales
* Poursuivre les investigations si tests +
Refaire investigation à 12 mois si normal*
Quelle est la prise en charge de l’incidentalome surrénalien?
- Suivi recommandé 6-12 et 24 mois
⇒
Imagerie
Tests biochimiques (ad 3 ans)
- * La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée *
⇒
Histologie du cancer difficilement distinguable de normal
Risque de phéochromocytome: poussée hypertensive
Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
- Chirurgie recommandée si
⇒
Masse de >4 cm
Progression importante de la taille
Masse fonctionnelle
