Insuffisance surrénalienne Flashcards
Quels sont les 9 symptômes de l’insuffisance surrénalienne?
Causes mixtes
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- Fatigue, faiblesse
- Nausées / vomissements
- Douleurs abdominales
Déficit en glucocorticoïdes
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- Hypoglycémies
- Anorexie
Déficit en minéralocorticoïde
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- Hypotension / choc / orthostatique
- « salt craving » pour tenter de maintenir une tension relativement stable
Déficit en androgènes (femmes)
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- ↓ pilosité pubienne / axillaire
- ↓ Libido
Quels sont les 7 signes clinques de l’insuffisance surrénalienne?
- Anorexie (pds)
- Faiblesse musculaire généralisée
- Douleur abdominale (crampiforme)
- TAchycardie
- Hypotension, orthostatisme
- Anomalies de la thermorégulation
- Hyperpigmentation cutanée (IS primaire)
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Plis cutanés, ongles, gencives, genoux, cicatrices, zones exposées au soleil)
Quels sont les 5 grands principes du traitement du choc surrénalien?
- Réplétion volémique
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NaCl 0,9% (intravasculaire)
- Corticothérapie
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Solucortef 100mg IV (100mg/m2 péd)
50 mg IV 1 6-8h ensuite
- Correction hypoglycémie
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Dextrose IV si requis
- Traitement de l’hyperkaliémie
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Effet minéralocorticoïde du Solucortef
- Éviter solutés avec K+
- Traitement chronique lorsque situation stabilisée
* URGENCE MÉDICALE *
* Un élément déclencheur peut être à l’origine du choc surrénalien, il ne faut pas oublier de l’identifier et de le traiter (infection, trauma, etc.) *
Quels sont les 4 principes du traitement chronique de l’insuffisance surrénalienne?
- Remplacement glucocorticoïdienne
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Ex : Cortef 15 mg AM et 10 mg PM
- Réplétion minéralocorticoïdienne
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Ex : Florinef 0,1 mg po AM
Pas toujours requis si les surrénales centrales sont intactes
- Bracelet médic-alert (pour qu’il soit pris en charge rapidement par l’urgentologue s’il est amené à l’hôpital en choc)
- Enseignement
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↑ doses de cortisol 2-3x si fièvre ou maladie grave x24-48h
Consulter à l’urgence si vomissements qui l’empêhent de prendre sa médication (pour l’avoir en IV)
Quelles sont les 5 évaluations biochimiques intiniales lors d’un soupçon d’insuffisance surrénalienne?
Cortisol sérique
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N > 200-250 à 8h AM
> 500 en situation de stress toute la journée
Ions, gaz artériel
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Hyponatrémie
Hyperkaliémie
Acidose métabolique
Glycémie
ACTH (Sur glace et prend plusieurs jours)
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Distinguer les causes primaires et centrales
Anticorps
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Antisurrénales
Anti-21-hydroxylases
Différencier l’IS périphérique et centrale selon avec les résultats des tests biochimiques
Insuffisance surrénalienne périphérique
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- ↓ cortisol
- ↑ CRH et ACTH
Insuffisance surrénalienne centrale
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- ↓ CRH ou ACTH
Comment confirme-t-on le diagnostic d’insuffisance surrénalienne?
Avec les tests dynamiques
Quels sont les 2 tests dynamiques effectués pour confirmer l’insuffisance surrénalienne?
Cortrosyn 250mcg iv (test le plus pratique)
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- ACTH synthétique injecté au patient
- Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
- Cortisol < 500 nmol/L indique une insuffiance surrénalienne
- Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si elle est récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)
* Ne dit pas où est l’atteinte *
Hypoglycémie à l’insuline (« Gold standard »)
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- Vérifie intégrité de l’axe au complet
- Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline R iv
- Cortisol N < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
- Risque convulsions, MCAS, etc.
Quels sont les 2 types d’insuffisance surrénalienne primaire?
- Étiologie destructive
- Trouble de la synthèse
Nommer 8 causes destructives de l’insuffisance surrénalienne primaire
- Auto-immune (Maladie d’Addison)
- Syndromes polyglandulaires auto-immun (APS)
- Adrénoleucodystrophie
Autres causes destructives
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- Thromboembolique
- Hémorragique
- Infectieux (Tuberculose, CMV, VIH, histpplasmose)
- Néoplasique (métastases sein, poumon, GI, rein)
- Infiltratif (amyloïse, hémochromatose, sarcoïdose)
Nommer 6 causes de l’insuffisance surrénalienne primaire liées au trouble de la synthèse
- Hyperplasie congénitale des surrénales (Mutation bloc 21-hydroxylase)
- Médicamenteux
Autres causes d’anomalies de synthèse et résistance
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- Résistance au cortisol
- Déficience familiale en glucocorticoïdes
- Hypoplasie congénitale
Donner 4 caractéristiques étiologiques de la maladie dAddison (IS auto-immune)
- Cause la plus fréquente s’IS auto-immune
- 1/ 15-25000 cas
- 3 femmes pour 1 homme
- Diagnostic jeune adulte (30-40 ans)
Quelle est la physiopathologie de la maladie d’Addison?
Production d’anticorps dirigés contre la 21-hydroxylase (enzyme importante dans le schéma de synthèse du cortisol), ce qui entrâine une destruction progressive du cortex surrénalien
La destruction commence bien souvent avant le diagnostic. Les symptômes apparaissent lorsque > 90% du cortex est détruit. Le Le diagnostic est donc souvent précipité par une infection, un traumatisme ou un autre élément déclencheur
Décrire le syndrome polyglandulaire auto-immun (APS)
- Il s’agit d’une association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes
- Manifestations auto-immunes non endocriniennes
- Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années
Quels sont les 2 types d’APS?
APS type 1
APS type 2 (syndrome de Schmidt)
(APECED ou Autoimmune PolyEndocrinopathy Candidasis Ectodermal Dystrophy)
Quelle est la physiopathologie de l’APS type 1?
Mutation dans le gène AIRE qui régule les éléments auto-immun.
C’est un gène autosomal récessif diagnostiqué tôt dans l’enfance (< 10 ans)
Quelle est la triade classique (> 75% des cas) d’atteintes de l’APS type 1
- Candidase mucocutanée chronique (enfant ou bébé faisant des candidases répétées réfractaires)
- Hypoparathyroïdie
- Maladie d’Addison
Autres manifestations endocrines
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- Insuffisance ovarienne (50%)
- Hypothyroïdie (<10%)
- Diabète type 1 (<5%)
- Hypophysite (<1%)
Autres atteintes auto-immunes
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- Alopécie
- Hépatite
- Vitiligo
- Anémie pernicieuse
- Dysplasie ongles
- Kératoconjonctivites
Quelle est la physiopathologie de l’APS type 2
Il s’agit du type d’APS le plus fréquent
Étiologie polygénique (HLA) touchant principalement les femmes. Le diagnostic se fait à l’adolescence/âge adulte
Quelle est la triade classique d’atteintes de l’APS type 2
- Addison
- Hypothyroïdie
- Diabète type 1
Autres manifestation endocrines
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- Ins. Ovarienne (<50%)
- Hypoparathyroïdie (rare)
Autres atteintes auto-immunes
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- Vitiligo (4%)
- Anémie pernicieuse
- Myasténie grave
- PTI,
- Sjögren
- Arthrite rhumatoïde (<1%)
Résumer les différences entre l’APS-1 et APS -2
Qu’est-ce que l’adrénoleucodystrophie?
C’est une maladie dégénérative de la substance blanche (démyélinisation) liée à lamutation du gène X
Il s’agit de la 2ème cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez l’homme (1 / 25000 hommes)
Quelle est la physiopathologie de l’adrénoleucodystrophie?
C’est une anomalie de l’oxydation (ß-oxydation déficiente) qui cause une accumulation de longues chaîne d’acides gras (VLCFAs) toxiques. L’accumulation peut se faire au niveau du SNS’ des surrénales, des testicule ou du foie.
Quels sont les 4 spectres de présentation clinique e l’adrénoleucodystrophie?
- Asymptomatique
- Addison seul
- Adrénomyéloneuropathie (> 3 décennie)
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Trouble de l’équilibre
Déficit cognitif progressif
- Forme infantile sévère
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Paraplégie
Cécité, surdité
* 30% des patients présentent une atteinte surrénalienne avant les symptômes neurologiques. Le dépistage est donc requis chez tous les jeune homme présentant une insuffisance surrénalienne primaire *
Quelles sont les 2 méthodes de dépistage de l’adrénoleucodystrophie?
- Dépistage génétique
- Accumulation de chaînes C26:0 aux surrénales
Décrire l’hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)
Il s’agit d’une maladie génétique autosomale récessive qui implique un défaut de la synthèse des hormones corticostéroïdiennes
Il y a plusieurs sortes de CAH, mais que plus de 90% des cas sont causés par une mutation qui inactive l’enzyme 21-Hydroxylase. Cela entraîne :
↓synthèse cortisol et aldostérone
Accumulation du précusrseur 17-OH-progestérone
↑ Synthèse des androgène par refoulement
Il y a aussi augmentation de l’ACTH car le taux de cortisol sécrété est faible. À force de stimuler les surrénales, celles-ci augmentent en tailles et deviennent hyperplasiées
Décrire la physiopathologie du déficit en 21-Hydroxylase dans l’hyperplasie congénitale des surrénales
L’enzyme p450c21 (21-hydroxylase) est mutée, soit complètement inactive ou très peu actice. Tous les composés situés en dessous sont diminués, ce qui entraîne ultimement une diminution de cortisol et de l’aldostérone
En réponse à ces diminutions, l’hypophyse augmente la sécrétion d’ACTH pour stimuler d’avantage la surrénale.
Les précurseurs en amont vont s’accumuler parce l’enzyme n’est pas capable de métaboliser tout le substrat qui lui est présenté. Si on dose la 17-OH-Progesterone, elle sera très augmenté dans les formes sévère.
Cette accumulation de 17-OH-Progestérone est redirigée vers la voix des androgènes où il y aura une élévation de DHEA et d’androstènedione, et donc de testostérone ultimement.
QUelles sont les 3 formes d’hyperplasie congénitale des surrénales?
Classique - Salt wastin (80%)
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- Apparaît à la naissance
- Crise surrénalienne
- Hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose, déhydratation
- Ambiguité sexuelle chez les bébés filles
Classique - simple virilisante (20%)
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- Apparaît à l’enfance
- Pas de crise surrénalienne
- Virilisation, croissance rapide
- Ambiguïté sexuelle (F) et puberté précoce possibles
Non-classique (tardive)
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- Associé à des mutation plus légères (5% de l’activité de la 21-hydroxylase fonctionnelle, ce qui est généralement suffisant pour mener une vie relativement normale)
- Forme de la maladie la plus fréquente
- Apparaît chez la femme après la puberté
- Oligoménorrhée, hirsutisme, infertilité
* Formes variant selon la sévérité du blocage 21-hydroxylase *
Quelles sont les 3 méthodes utilisées pour poser le diagnostic de CAH?
Clinique (naissance, enfance)
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- Ambiguité sexuelle
- Crise surrénalienne
- Virilisation, hirsutisme
Laboratoire
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- 17-OH-Progestérone élevée
- Cortisol bas ou réponse au cortrosyn sous-optimales
- DHEA-s, androstènedione élevées
- Rénine, aldostérone
- Recherche mutations génétiques (meilleure méthode utilisée pour le dépistage)
Imagerie
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- Surrénales de taille augmentées (permet de trouver les formes un peu moisn sévères)
Quel est le traitement de la CAH?
Selon la sévérité du blocage, il y a remplacement :
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- Glucocorticoïdes (↑cortisol, ↓ACTH)
- Minéralocorticoïdes
* Le traitement avec les glucocorticoïdes permet de remplacer le manque de cortisol et d’aténuer la sécrétion d’ACTH qui stimule continuellement la surrénale et continue à fabriquer la 17-OH-progrestérone qui est transformée en androgène.
Le remplacement stabilise le patient et aide à contrer les symptômes d’hirsutisme, d’oligoménorrhée et de virilisation *
Décrire l’anomalie de la synthèse des corticostéroïdes par les médicaments
Inhibition de la synthèse (utilisés dans le traitement de l’hypercorticisme)
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Antifungiques (kétoconazole)
Inhibe le métabolisme
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- Anticonvulsivant
Antagoniste des MR
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- Spironolactone (utilisé en cardiologie ou en endocrinologie)
Quels sont les 5 effets de la corticothérapie chronique ?
1) Diminue la rétroaction négative au niveau central
2) Les cellules de l’hypothalamus et de l’hypophyse perdent leur sensibilité à fabriquer du CRH et de l’ACTH
3) Lorsque cette condition est maintenue sur une période prolongée (mois/années), il y a atrophie progressive surrénalienne
4) Cette cause d’IS centrale peut, au long cours, entraîner une IS primaire.
5) Autres effets secondaires possibles (ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gains de poids, dysglycémie, etc.)
* Se produit généralement lorsqu’il y a une prise de corticostéroïde pour > 3mois, mais possible si > 3 semaines.Lorsqu’on traite un patient, il faut une période de sevrage pour retrouver le cycle biologique naturel du crotisol *
Quelles sont les 9 causes d’insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire?
- Tumeurs SNC
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Macroadénome
Carcinopharyngiome
Dysgerminome, méningiome, gliome
- Radiothérapie
- Infiltration hypophysaire
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Sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose
- Corticothérapie (1ère cause)
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PO, IV, Inh, topique ou dépôt
- Inflammatoire
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Hypophysite lymphocytaire
- Vasculaire/hémorragique
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Apoplexie
AVC thalamique
- Trauma, fracture plancher sphénoïde
- Infectieux
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Tuberculose (autrefois)
- Congénitale
Quelles sont les 3 caractéristiques spécifiques à l’insuffisance surrénalienne centrale?
- Déficit CG isolé
- Déficit en MC absent (SRAA fonctionnel)
- Hyperpigmentation absente
Quelles sont les 3 méthodes permettant de faire le diagnostic d’IS centrale?
Bilan
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- Cortisol bas
- ACTH bas
- Absence de réponse au test dynamique à l’hypoglycémie à insuline
- Test au cortrosyn n’est pas fiable. Le cortrosyn peut être normale si l’IS est récente ou anormal s’il y a atrophie
Imagerie
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- IRM hypophyse
- IRM/TDM cérébrale
Rechercher la prise de corticostéroïdes (toutes formes confondues)
