Pathologie du fer Flashcards
Hémochromatose HFE - 1 épidémiologie
maladie génétique la plus fréquente en Europe
hétérozygote mut C282Y du gène HFE = 10/100
homozygotes 3/100 (bretagne prévalence plus élevée)
gène HFE situé sur le chromosome 6 (6 syllabes dans hémochromatose : mnémo)
quantité totale de fer dans l’orgniamse ?
3-4g
physiopath de la mut C282Y ?
hyper absorbtion duodénale du fer
classification de l’hémochromatose ?
5 stades de sévérité : selon : -> CST -> ferritnémie -> pronostic fct -> pronostic vital
élevation du CST reflète ?
surcharge sanguine
élévation de la ferritinémie reflète ?
surcharge viscérale
Remarque sur l’évolution des homozygotes C282Y ?
1% evolue vers stade 4
diagnostic de l’hémochromatose ?
3 étapes
- > évoquer
- > rechercher une augmentation du CST (>65%)
- > confirmer par mutation C282Y
Evoquer le diag d’hémochromatose ?
Homme 30-60 ans (femmes protégées par saignées)
- forme mineure :précoce asympto :
- > asthénie,
- > trouble cutanéo phanérien (mélanodermie)
- > ostéo articulaire (arthropathie sous chondrale des métacarpo phalangiennes 2 et 3 : signe de la poignée de main douloureuse) et chondrocalcinose articulaire : genou poignet et symphyse pubienne
- forme majeure : atteinte viscérale :
- > hépatique : hépatomégalie (lobe gauche ++) avec foie dur et gros -> cirrhose -> CHC
- > Diabète insulino requérant
- > Hypogonadisme hypogonadotrope (homme impuissance, atrophie testiculaire)
- > atteinte cardiaque : cardiomyopahtie dialtée (trouble du ryhtme)
Biologie :
fer sérique > 20µmol/L
Ferritinémie > 200 / très élevée > 1000
Anomalie hépatique : cytolyse mais inf à 3N
forme mineure moyen mnémo ?
il n’a que la peau sur les os et ca le fatigue
devant une chondrocalcinose articulaire il faut éliminer ?
hémochromatose
hyperparathyroidie
coeficient de saturation de la transferrine et hémochromatose ?
si CST inf à 45% permet exclure le diag hémochromatose génét (diag diff)
Si ferritine haute évoque :
-> stéatose hépatique NASH / acéruléoplasminémie
si CST > 45% -> recherche de mutation
recherche de mutation C282Y et H63D homozygote sur HFE 1
info et consentement écritpatient
test par PCR
Si patient homozygote / hétérozygote composite : confirmae diag
Si hétérozygote simple / pas de mut : 2nd test génét / PBH
Diag de gravité et extension de l’hémochromatose ?
- surcharge en fer : clinique / ferritinémie / IRM : hyposignal hépatique -> concentration hépatique en fer
- retentisseme,t viscéral (systématique stade 2, 3 et 4)
examen clinique
examen complémentaire :
-> pancréatique : gly à jeun
-> hépatique : BHC + écho : PBH non systématique
-> cardiaque = ECG systématique et échocardiaque
-> gonadique
Osseuse : ostéodensitométrie
évaluer la fibrose hépatique dans hémochromatose ?
- si absence hépatomégalie / ASAT normale / ferritinémie risque de fibrose significatif nul-> PBH inutile
Si non : PBH (sauf cirrhose évidente)
Histologie hépatique et hémochromatose ?
- dépots de fer intra hépatocytaire (pole biliaire des hépatocytes
avec le temps : sidéronécrose péri portale -> activation macrophagique : fibrose et redistribution vers cell non parnechyme
Cirrhose
Surcharge en fer secondaire ?
- transfusionnelles
- hépatopathie : NASH, hépatite virale ou alcoolique
- surcharge alimentaire
Dépisatge familial d’hémochromatose ?
Indications : parents 1 er degré, dès jeune adulte
Bilan martial
-> si perturbé : recherche génétique
-> si normal : surveillance du bilan martial ou recherhce génétique d’emblée
Règles hygiéno diététiques hémochromatose ?
- Arrêt de l’alcool
- pas de vitamine C (pas de régime pauvre en fer
Si atteinte hépatique penser hépatoprotection
Pas d’alcool
Pas de médicaments hépatotoxique
contrôle du poids
vaccinations : VHB VHA
ttt hémochromatose ?
stade 0 et1 : pas de ttt
stade 2-4 : ttt déplétif par saigné (jusqu’à 7mL/kg sans dépasser 550mL)
-> phase d’induction : saignée hebdomadaire : poursuivre jusqu’à ferritinémie Phase d’entretien : saignée tout les 2- 3- 4 mois maintenir la ferritinémie inf à 50µg/L
Suivi du stade 0 et suivi du stade 1
Stade 0 : tout les 3 ans / stade 1 : tout les ans
examen clinique / ferritinémie CST
suivi du stade 2 et suivi du stade 3-4 ?
stade 2 : à chaque saignée : examen clinique
phase d’induction : début de ttt controle mensuel de la ferritinémie lors des saingées : seuil de 300-200 : en dessous controle tout les 2 saingées
Phase d’entretien : controle de la ferritinémei toute les 2 saingées. controle de l(Hb 8j avant la saignée
- suspendre les saignée si Hb
Saignée CI ?
CI absolue : anémie sidéroblastique, thalassémie majeure, cardiopathie sévère hors HC
CI temporaires : hypotension, tachy ou brady, anémie
Alternatives aux saignées ?
- erythraphérèse
- Chélateur du fer : DEFEROXAMINE indiqué si saingée CI
- > EI : allergie, réaction au point de ponction
PEC des complications ?
- diabète
- > metformine, sulfamides, rapidement insulino dépendant NE PAS SURVEILLER HbA1C +++ : Fructosaminémie éventuellement (saignée ++)
Hypogonadisme : substitution par testostérone
Bénéfice des saingées ?
atteintes réversibles
- asthénie / mélanodermie / cytolyse hépatique / hépatomégalie / hépatalgie
atteintes irréversibles :
- cirrhose / cardiopathie / diabète / hypogonadisme : arthralgies
Hyperferritinémie causes ?
- état de lyse cellulaire
- > cytolyse hépatique
- > hémolyse
- > Rhabdomyolyse
- augmentation de la synth de ferritiné
- > sd inflammatoire
- -> alcoolisme chronique
Si hyperferritinémie et CSt inf à 45 %
hépatosidérose dysmétabolique
Si hyperferritinémie et CST > 45%
Quelles causes à éliminer ?
- cirrhose : élévation du CST et transferrine basse par insuffisance hépatocellulaire
- Dysérythropoièse (hyperabso réactionelle du fer) et transfusions massives
Si hémochromatose est éliminer à 2eme ou 3eme étape que faire ?
IRM : évaluer la concentration hépatique en fer
Principal diag diférentiel de l’hémochromatose ,
Hépatosidérose dysmétabolique
Définition de l’hépatosidérose dysmétabolique ?
- CHF augmentée
- au moins 1 critère du sd métabolique
- absence autre cause de surcharge
s’intègre dans la NASh
- 60% stéatose
- 30% inflammation
- 10 % fibrose / cirrhose
Hémochromatose génétique vs cause secondaire histologie ?
- surcharge parenchymateuse : hémochromatose génétique
- surcharge mésenchymateuse : origine secondaire
4 anomalies bio hépatiques ?
- cytolyse chronique
- cytolyse aigue
- cholestase
- augmentation isolée gamma GT
remarques sur la cytolyse
destruction des hépatocytes peut entrainer une hépatite fulminante
Importance de la cytolyse non corrélée à la gravité de la pathologie hépatique
Cholestase définition / manifestations ?
- ensemble des manif en rapport avec arrêt / diminution de la sécrétion biliaire (augmentation gamma GT, PAL, et si prolongée : bilirubine conjuguée
- conséquences :
- > prurit
- > ictère avec anorexie et dénutrition
- > baisse du TP avec baisse des facteur vit K dép
- ostéopénie
- > cholestase prolongée entraine une fibrose hépatique qui peut évoluer vers la cirrhose : cirrhose biliaire secondaire
Cytolyse chronique définition ? Etiologie ?
cytolyse > 6 mois
- Hépatite chronique virale
- médicaments
- hémochromatose
- alcool
- NASH
( plus rare : budd Chiari / foie cardiaque / maladie générales coeliaque, dysthyroidie, insuff surrénale, diabète déséq, amylose hépatique, lymphome)
Auto immun : maladie de wilso, / maladie parasitaires
Hépatite chronique et alcool ?
- selon OMS risque si > 20g/j chez femme et > 30g/j chez l'homme alcool peut induire : -> stéatose -> hépatite alcoolique aigue \+/- associée à fibrose
Evocateur : ASAT/ALAT > 1 et augmentation gamma GT associé
également : macrocytose / éléévation IgA, élévation des triglycérides
NASH et hépatite chronique ?
- insulinoresistance
Diagnostique formel de NASH histologique : lésions = patients alcoolique sans conso alcool
arguments :
- absence de consoOH, autre causes de cirrhose
- sd métabolique
- foie hyperéchogène à l’écho
Budd Chiari
définition :
- obstruction des gros troncs veineux sus hépatique
dilatation / nécrose préd centrolobulaire
causes :
- compression extrinsèque
- invasion néoplasique de la lumière des veines sus hépatique
- affections thrombotique
clinique : ascite ++++
diag : écho ou sconner et/ou IRM hépatique
Foie cardiaque paraclinique ?
ascite riche en protide
echo : dialtation des veines sus hépatique et VCI
Hépatites auto immunes caractéristiques, terrain, paraclinique, histo ?
- lésions hépatocytaires nécrotico inflamamtoires / présence Ac / sensibilité CTC
- terrain : femme pic à 20 ans et ménopause
- association autre MAI / Pas alcool / pas d’hépatite virale
- hypergamma sur l’EPP, présence d’auto Ac :
- > FAN et anti muscle lisse spé pour actine HAI 1
- > Ac anti LKM1 pour HAI 2
histo : nécrose hépatocytaire parcellaire et péri portale, infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire
Maladie de wilson génétique, terrain, clinique, paraclinqiue ?
- AR
- terrain : homme jeune
- extra hépatique : sd extra pyramidal avec manifestation psy / chambre antérieur lampe à fente : Kayser Fleischer
Céruléoplasmine effondrée
Parasitose donnant une cytolyse chronique ?
- toxocarose
- distomatose
- ecchinococcose alvéolaire
Causes de cytolyse aigues (>10N)
- hépatite virale aigue
- toxique (amanite phalloide, solvants, drogues)
- auto immune
- migration lithiasique ( cytolyse rapidement régressive)
- hépatite méd
- ischémie hépatique = foie de choc
Diag d’une migration lithiasique ?
- présence d’une lithiase vésiculaire à l’échographie abdominale (signe indirect)
- mise en évidence d’un calcul de la voie bilaire / écho endo / bili IRM
- svt rétrospectif
Hépatite méd
cytolyse
Gamma GT augmenté
2 types
- immuno allergique : sans relation dose / fq des manif allergiques associées
-> toxique dose dépe, pas de manif allergique associée
Médicamens : - antiépileptiques paracétamol ATB anti tuberculeux antifongiques anesthésique
Ischémie hépatique déf, arguments ?
- sur du bas débit
- état de choc récent, patients de réa,
insuffisance rénale associée +++
causes d’augmentation isolée de la gamma GT ?
- alcool
- médicaments
- stéatose
augmentation ggt et méd ?
- tous les médicaments inducteurs enzymatiques
- Antiépileptique
- rifampicine
- CTC
- griséofulvine
- antirétroviraux
- millepertuis
stéatose et ggt ?
stéatose : surcharge hépatocytaire en lipides réversible avec ttt de la cause
causes :
-> obésité
-> alcool
-> plus rarement : nutrition parentérale, VHC, hyperTG, dénutrition
Echo hépatique : foie hyperéchogène
Echo : dilatation des veines sus hépatiques et VCI
anomalie du bilan hépatique
interrogatoire examen clinique ECHOGRAPHIE -> signe de cirhose ? -> lésion intra hépatique ? (tumeurs) -> si cholestase : dilatation voies biliaires, lésions pancréas, lithiase ?)
hyperechogénécité ârenchyme hépatique : évoque stéatose
