Cirrhose et complications Flashcards
définition de la cirrhose
définition histologique par désorganisation diffuse de l’architecture du foie avec fibrose annulaire délimitant des nodules hépatocytaire appelés nodules de regénération
Cirrhose clinique ?
signe d’Insuffisance hépatocellulaire
- > angiomes stellaires
- > erythrose palmaire, ongles blancs
- > inversion du Rythme nycthéméral / astérixis
- > ictère
- > Foetor hépatique (haleine)
- > hypogonadisme : gynecomastie / stérilité
signe hypertension portale
- > Ascite
- > circulation veineuse collatérale abdominale
- > Splénomégalie
- > HMG irrégulière
Cirrhose biologie ?
prothrombine, FV diminués INR élevé Transaminases : normales ou hautes bilirubine : augmentée EPPS : bloc Béta gamma, hypoalbu NFS, Pq ; macrocytose / hypersplénisme Ferritinémie : élevée, CST normal Urée, créat, iono EAL
Cirrhose imagerie ?
Echo 1er intention
- > foie irrégulier bosselé
- > dysmorphie : atrophie / hypertrophie
- > circulation veineuse collatérale
- > présence d’ascite, splénomégalie
- > dépistage CHC
IRM et TDM en 2nd intention
FOGD systématique :
-> varices oesophagiennes, gastropathie HTP systématique évaluation initiale
Cirrhose histologie ?
- biopsie percutanée si
-> FV > 50%, Pq > 50G/L, pas d’ascite abondant, non nécessaire si diag évident
VOie transjugulaire alternative
Méthode non invasives cirrhose ?
Fibrotest (biologique)
fibroscan (élastométrie impulsionelle) validé pour VHC seuelement
Bilan du terrain cirrhose ?
ORL et stomato (fumeur), bilan CV
Etiologies / bilan de première intention devant cirrhose ?
- OH chronique -> ATCD, ASAT/ALAT>2, histologie
- Hépatite B et B/D -> Ag HbS, PCR virale
- Hépatite c -> sérologie, PCR virale
- NASH -> IMC, TT, EAL, glycémie (+histologie)
- Hémochromatose -> Ferritine, CST
Etiologie / bilan 2nd intention devant cirrhose ?
- cirrhose biliaire primitive -> Ac anti mitochondrie, histologie
- cholangite sclérosante primitive -> cholangite en imagerie, colite inflammatoire (asso RCH)
- Cirrhose biliaire secondaire -> obstacle prolongé des VB
- Hépatite auto immune -> Ac anti tissu, hyper gamma, histologie
- Budd Chiari -> terrain prothrombotique, obstruction doppler
ttt de la cirrhose grandes lignes ?
- mesures générales
- ttt étiologique
- mesures hépatoprotection
- ttt symptomatique et préventif
- surveillance
- indication de la transplantation hépatique
Mesures générales dans la cirrhose ?
ALD 100 PEC multidisciplinaire A vie asso de malade soutien psychologique
ttt étiologique dans la cirrhose ?
- OH : arrêt de l’alcool, prévention DT CTC si Maddrey > 32 (40mg 4 semaines)
- VHB ttt antiviral
- VHC : pas d’INFa + ribavirine au stade cirrhose décompensée
- NASH : perte pondérale, ttt de la dyslipidémie, controle du diabète
- Wilson : D pénicillamine, acétate de zinc
- cirrhose biliaire primitive : acide urso desoxycholique
mesures hépatoprotection dans la cirrhose ?
- pas d’OH
- éviction des hépatotox
- PEC métabolique : diabète / lipides surcharge pondérale
- Vaccinations : VHB, VHA grippe, pneumocoque
- éducation
ttt sympto et préventif de l’ascite et oedèmes ?
- ponction évacuatrice sous couvert expansion volémique albumine si > 3L
- régime désodé 3g/j
Diurétiques : spironolactone +/- furosémide (arrêt si possible)
Remarque ascite réfractaire :
- ponction ascite évacuatrices itératives
- shunt PC voie TJ
- transplantation hépatique
ttt sympto et préventif de l’encéphalopathie chronique ?
- prévention des FD ; infection, hémorragie, IRA, sédatifs, hyponatrémie
- Laxatifs osmotiques / transplantation
- CI absolue : hypnotiques et sédatifs
Eviter les hypoglycémies
ttt sympto et préventif d’hémorragie dig ?
facteurs prédictifs de rupture : taille des varices / signe rouge / sévérité de l’IHC
Prévention primaire ;
-> surveillance endoscopique : /3an si RAS et /1an si varices grade 1
-> Bbloquant (propranolol obj inf à 55bpm) en 1er intention varices II et III
Ligature élastique en 2nd intention (mauvaise observance / signe rouge)
Prévention secondaire :
- > pas de prophylaxie : BB / si prophylaxie ant : ligatures
- > surveillance : endoscopique /6mois à 1 an (reformation ?)
dépistage du CHC chez cirrhotique ?
échographie hépatique tout les 6 mois (plus d’AFP fait +++)
Comorbidité chez cirrhotique ?
Bilan ORL et CV !!
Surveillance du cirrhotique ?
clinique : OH, pod, signe IHC et HTP
biologique : bilan hépato cellulaire, coagulation, albumine, créatinémie , glycémie, bilan lipidique
SCORE Pronostique : CHILD PUGH et MELD
Indication de la transplantation hépatique chez le cirrhotique ?
- child PUGH C (>10)
- CHC de petite taille : 1 nodule inf à 5cm , ou 3 nodules inf à 3cm
complications sévères : ictère, ascite réfractaire, encéphalopathie chronique, hémorragie répétées
Complications de la cirrhose ?
- hémorragie digestives
- encéphalopathie
- infection du liquide d’ascite
- sd hépato rénal
- CHC
Hémorragie digestive dans cirrhose, étiologie ?
- rupture de varice +++
- gastropathie HTP (jamais massif)
- Ulcère gastroduodénal
Hémorragie digestive dnas cirrhose, clinique, gravité, diagnostic, PEC ?
- hématèmèse, mélèna, anémie aigue, paleur CM,
Gravité : gravité de l’anémie
diagnostic : gastroscopie en urgence quand HD stable et VAS protégées
PEC :
- réa
- 2VVP, erythromycine en préparation à la gastroscopie
- biologie : NFS, groupe, RAI, coag
- remplissage vasculaire par cristalloide +/- transfu >7g/dL et PAM = 80 (pas plus car saignement)
ttt vasoactif : terlipressine, ocréotide SMS 2 à 5 j puis relais BB
(IPP forte doses ?)
prévention de l’infection liquide d’ascite : antibioprophylaxie FQ 7jours
- prévention de l’encéphalopathie : laxatifs osmotiques (évacuer le sang car transfo en urée)
- FOGD diag et thérapeutique : ligature élastique, sclérose encollage
si échec : 2eme endoscopie
si reéchec
- > tamponnement OE (sonde de blackmore)
- > shunt porto cave IH par voie transjugulaire
Encéphalopathie facteur déclenchant, ttt ?
facteur déclenchant :
- > hémorragie
- > infection
- > prise de sédatifs
- > insuffisance rénale
- > hyponatrémie profonde
ttt :
-> étiologique, arrêt du FD
-> pose de SNG, position 1/2 assis voir IOT et ventilation : prévention de l’inhalation
ATB non adsorbés +/- laxatifs osmotiques
Infection du liquide d’ascite, tableau, diag ?
fièvre, douleur abdo, diarrhée, hyperleucocytose, encéphalopathie
diag : ponction évacuatrice :
-> PNN>250 /mm3 : infection
-> culture + : infection (attention si polymorphe, possible piqure dans le colon)
ttt du l’infection de liquide d’ascite ?
- ATB (céféxime, augmentin, ofloxacine 7j IV)
- perf d’albumine 3j (à J1 et à J3 ++++)
- prévention secondaire : norfloxacine à vie (à vérifier)
surveillance : ponction d’ascite de controle +++ -> chute des PNN/2 à 48h
Remarque pas de diurétique ? à vérifier (sd hépato rénal)
sd hépato rénal tableau , diagnostic?
- insuffisance rénale allure fonctionelle non corrigée par le remplissage vasculaire
diag : oligurie, créat augmente
urée haute
nitrurées effondrée
sd hépato rénal pronostic / traitement
mauvais pronostic, surive qq semaines
ttt : terlipressine, noradrénaline + perfusion d’albumine
transplantation hépatique
scores pronostic de la cirrhose ?
Score de Chils PUGH : “TABAC”
- > Taux de prothrombine
- > Albumine
- > Bilirubine
- > Ascite
- > enCéphalopathie
score de MELD
- > bilirubine
- > INR
- > créatinine
- > étiologie
PEC au long cours du cirrhotique ?
- ttt étiologique : attet de l’OH et prévention du DT
- mesures associées : vaccins / CI des hépatotox AINS et sédaifs / perte pondérale / PEC diabète / dyslipidémie
- prévezntion
-> des hémorragies digestives : surveillence endoscopique ou BB
-> de l’ascite : régime désodé, arret des diurétique si ascite controlé
->surveillance : du sevrage / des score
dépistage du CHC / 6mois
comorbidités
Physiopath de l(hypertension portale ?
foie fibreux-> ralenti la traversée sanguine - > dvpt de collatérle pour shunter le foie
- sang shunte le foie : amoniac pdt par tube dig non éliminé -> encéphalopathie
- collatérale fragile sous pression -> hémorragie dig
ttt préventif prévenant les conséquences de l’HTP ?
- ttt médical préventif
- > BBloquant (alvocardil) qui baisse la FC, baisse la mise sous pression des varices
- > ligature des varices oesophagiennes
- ttt chirurgical préventif : sclérose des varices par colle biologique / ligature portale ?
ttt curatif de l’HTP ?
- ttt curatif de l’HTP
- > dérivation porto systémique : anastomose porto cave inférieure chir / TIPS anastomose intra hépatique entre veine hépatique et veine cave (voie transjugulaire, KT chenal VSH - VP guidé par radio
- Transplantation hépatique
Rationnel du ttt du malade Child C
Malade Child C (IHC +/- encéphalopathie)
- > PAS de TIPS ou anastomose -> va aggraver
- > reste la transplantation hépatique
CI au TIPS ?
- thrombose porte (inefficace de ponter)
- insuffisance cardiaque (hausse de la pré charge -> hausse du travail)
- présence d’un CHC ( TIPS modifie hD -> risque de dissémination)
3 signes biologique d’IHC ?
- trouble de la coagulation : TP, INR, FV
- hypo albuminémie
- bilirubinémie
tests non invasifs
fibrotest : biologique
fibroscan : elastométrie impulsionelle
TIPS efficace sur ?
- ascite réfractaire
- hémorragie résistante à 2 FOGD, et sonde blackmore
3 méd CI en cas d’insuffisance hépatique
- AVK
- AINS
- Neuroleptique
Peut on mettre des BZD en sevrage DT dans cirrhose ?
Oui si cirrhose compensée : préférer oxazepam en ttt court (non métabolisé par le foie)
Non si insuffisance hépatique sévère , benzo CI car risque important encéphalopathie
sd hépato rénal épidémio ? diag / prévention / ttt ?
- 18% à 1 an chez le cirrhotique avec ascite
- diag
:
-> cirrhose
-> créat > 133 - hors état de choc
-> hors maladie parenchyme rénal
-> hors prise de néphrotox
-> non réponse à l’albumine et arret des diurétiques
prévention : pas de néphrotoxiques / si ponction évacuatrice > 3 L remplir / si infection du liquide d’ascite expansion par albumine
ttt : albumine + terlipressine
TIPS
transplantation
stadification de l’encéphalopathie hépatique ?
1) inversion du rythme nycthéméral / astérixis
2) confusion mentale / ralentissment psychique
3) somolence
4) coma / décérébration
prévention : éviter tout médicamet sédatifs
Prévention en cas d’hémorragie dig
ttt : tttt du FD, lactulose
