Lithiase et complications Flashcards
Epidémiologie de la lithiase biliaire ?
- prévalence 20% de la population, augmente avec l’âge mais 80% asymptomatique à vie : PAS DE DEPISTAGE
20% de complication en cumulé : 2-4% de la pop
3 types de calculs ?
- calculs cholestéroliques (80%)
- calculs pigmentaires (20%)
- calculs mixtes
FdR de calculs cholestéroliques ?
- excès sécrétion : génétique / ethnique / grossesse
- Défaut de sécrétion du facteur solubilisant (Rc MDR3)
- Hypomotricité vésiculaire
- > Age, féminin, multiparité, surpoids
- > certaines ethnies
- > jeune prolongé (100% des nutris en parentéral à 1M)
- > HyperTG
- > Méd : fibrates, OE
3 étapes de formation : sursaturation / cristallisation (sludge) / agglomération
Lithiase déf ?
Présence de calculs dans les voies biliaires ou la vésicule biliaire
FdR de calculs pigmentaire ?
(bili déconjuguée = insoluble)
-> augmentation pdt de bile (hémolyse)
-> infections biliare (ascardiose ou distomatose)
-> Obstacle biliaire (sténose bénin ou malin)
_> origine géographique : Asie du Sud est
Calcul vésiculaire asymptomatique diag ?
80% des calculs resteront asympto
Decouverte fortuite / petits calculs plus sujet à migrer
Indication à cholecystectomie dans calcul vésiculaire asymptomatique ?
- Polypes > 1cm +++
(- vésicule porcelaine
- vésicule enfant avec hémolyse chronique
- certaines intervention
- infection chronique salmonella typhi malgré ATBth)
Calcul vésiculaire symptomatique = colique hépatique, physiopath ?
- PolyObstruction transitoire
colique hépatique clinique ?
Douleur épigastrique (2/3 des cas) ou Hypochondre droit
-> brutal , intense, permanent inhibe respiration, irradie épaule et FLD (vomissements fq)
- pas d’ictère (serait le reflet d’une rétention prolongée)
- pas de syndrome infectieux
- Pas de défense
inhibition de l’insipration profonde au point de Murphy
Biologie d’une colique hépatique ?
transaminases : élévation, possible élévation puis N en 48h (reflet d’une migration lithiasique)
GGT, PAL : généralement normal (serait le reflet d’une cholestase prolongée)
Echo dans la colique hépatique ?
Oui examen de référence
diag + : calculs vésiculaires (hyperéchogènes, cone d’ombre post, déclives et mobiles)
Murphy échographique
cherche complications : dilatation VBP ?
Pas urgent si diag évident et douleur disparue / mais si douleur tjs présente : échographie élimine complication
ttt d’une colique hépatique ?
Urgent
-> Antalgie IV +/- >AINS et antispasmodique (phloroglucinol / trimébutine)
A distance : cholecystectomie précoce attendre accouchement
Complications des lithiases vésiculaires ?
- cholecystite aigue
- angiocholite
- Pancréatite aigue
Cholecystite aigue physiopath ?
obstacle permanant > 6h du canal cystique -> occasione infection aigue de la vésicule
Cholecystite alithiasqieu étiologie ?
- Patient en réa
- défaillance MV
Clinique de la cholcystite aigue ?
- Sd infectieux avec fièvre / frissons associés à des douleurs HCD (+/- défense) > 24h
Pas d’ictère (car n’atteit pas les VBP sauf dans 10%)
Bio d’une cholecystite aigue ?
- NFS, CRP : sd inflamamtoire Hémocs Transaminases augmentées BHC, lipases : chercher cholestase (obstruction prolongée) ou réaction pancréatique (lipase >3N) BPO
Imagerie dans la cholecystite aigue ?
ECHO ABDO :
paroi vésiculaire épaissie en triple feuillet > 4mm
calculs vésiculaires
Murphy échographique
COmplications ? abcès, épanchement, dilatation VPB ?
Complication de cholcystite aigue ?
- péritonite biliaire par perforation vésiculaire
- Iléus biliaire par fistulisation
- Abcès sous hépatique (écho)
- Sd de Mirizzi (rare) : compression associée de la VBP
- Cholecystite chronique : possible dégénerescence
classification des cholecystite ?
classification TOKYO
grade 1 : gravité faible
grade 2 infection locale : abcès / (PNN> 18000) / >72h
grade 3 : sévère (réa)
ttt des cholecystite aigue ?
urgence médico chir
- VVP jeune,
- Remplissage + ATB IV prob BGN/anaérobies
C3G IV ou FQ + aminosides 2-3 j puis relais selon ATBg PO (plupart du temps arrêté après chir)
- Cholecystectomie à chaud sous coelio avec anapath et exploration systémique VBP
si lithiase VBP associé : tt soit chir soit CPRE
ttt iléus biliaire ?
Laparotomie, entérotomie, extraction du calcul, réparation dans un second temps
Angiocholite déf ?
Infection aigue de la VBP²
Etiologie de l’angiocholite aigue ?
- iatrogène (geste endoscopique : cholangiographie rétrograde
- calcul dans la VBP
- tumeur / ADP / pancréatite chronique
- Parasite : ascaris ++, douve
Clinique de l’angiocholite aigue ?
TRIADE DE CHARCOT sur 48h :
- DOULEUR -> FIEVRE -> ICTERE
sd infectieux sévère avec possible IRA organique, sepsis grave
Pas de défense (si défense : cholecystite assoicée?)
Biologie de l’angiocholite aigue ?
NFS CRP Hémoc (svt positives) Transaminases et bili conj : augmentées PAL GGT : cholestase Lipase : réaction pancréatique ? IOno, urée , créat
Imagerie de l’angiocholite ?
dilatation de la VBP > 8mm, calcul VBP
TDM que des signes indirects (dilatation des VB)
2 examesns mettent en évidenve avec Se > 90% le calcul dans VBP (mais peu disp ourg) : écho endo (peut être réalisée juste avant CPRE avec sphinctérotomie) Cholangio IRM (jus d’ananas)
Complication de l’angiocholite ?
choc septique
angiocholite ictéro urémigène : asso à IR parfois grave
Ttt angiocholite ?
URGENT
hospit en chir
controle sepsis / choc : ATBth (AUGMENTIN + AMINOSIDE ou C3G FLAGYL)
(si défaillance viscérale TAZO + aminosides)
- stop dilatation = CPRE avec sphinctérotomie endoscopique : drainage des VB en urgence
Si indispo : drainage percutanée des VB (cholécystostomie) si choc septique -> va sauver le patient
rq Si évolution fav sous ATB : endoscopie puis chir (cholecystectomie) ou chir cholecystectomie avec extraction
Complication de la CPRE ?
- pancréatite aigue
- hémorragie
- infection
- perforation duodénale
Lithiase VBP de découverte fortuite ttt
le plus souvent on opère : cholecystectomie avec désobstruction per op de la VPB ou sphinctéro endo
Lithiase intra héptique définition ?
présence de calculs dans les voies biliaires en amont de la convergence biliaire
complications des lithiases intra hépatique ?
- angiocholites : récidivantes
- ictères ou cholestase anictérique
- long cours : cirrhose biliaire secondaire
- atrophie du lobe / segment atteint
- cholangiocarcinome 10%
- même symptomes si migration
- peut être asympto
examen complémentaire dans lithiases intra hépatique ?
bilan hépatique
échographie / TDM
CHOLANGIO IRM examen de réf
Opacification voie rétrograde : COUVERTURE ATB avant injection du produit de contraste (possible infection chronique)
ttt de la lithiase intra hépatique ?
abstention dissolutionméd : acide ursodéoxycholique ttt endoscopique radio chir
