Pancreatite Aguda Flashcards
Definição?
Processo inflamatório agudo decorrente do extravasamento e ativação de enzimas pancreáticas dentro do próprio órgão e nos tecidos adjacentes
Duas principais etiologias de pancreatite aguda?
Colelitíase (biliar) – 40% dos casos
Alcoolismo (alcoólica) – 30% dos casos
Causas alternativas de PA?
Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Trauma Drogas Pós-CPRE Infecção (CMV, EBV, caxumba, ascaris, etc) Pancreas divisum Idiopática
Quando se torna importante considerar a etiologia farmacológica para pancreatite?
Nos pacientes em polifarmácia internados em CTI que apresentam pancreatite e foram excluídas as etiologias biliar e alcoólica
Clínica da pancreatite aguda? (6)
Dor abdominal
Náuseas e vômitos
Dor a palpação do andar superior
Plastrão epigástrico
Distensão abdominal não justificada e sem irritação peritoneal
Sinais de SIRS – febre, taquicardia, oligoanúria, sinais de choque, etc
Dois sinais clássicos de pancreatite aguda ao exame físico e significado de cada um
Sinal de Cullen: sinal de sangramento retroperitoneal
Sinal de Grey-Turner: sinal de pancreatite necro-hemorrágica
Ponto-chave do laboratório na pancreatite aguda?
Elevação de amilase e lipase pelo menos 3x o valor normal
Qual enzima é mais específica?
Lipase
Pancreatite e o achado no hematócrito
Normalmente, Ht está aumentado por causa da depleção do volume intravascular para o 3º espaço, causando hemoconcentração
Aumento das enzimas pancreáticas E hepáticas sugere? Qual o perigo disso?
Etiologia biliar. 10% das pancreatites biliares tem enzimas hepáticas normais – USG para todos!
Padrão ouro de imagem?
TC
Qual é e como é o escore tomográfico para avaliação de gravidade?
Escore Tomográfico de Balthazar Aspecto Tomográfico A: pancreas normal – 0 pt B: aumento do pâncreas– 1 pt C: inflamação pancreática ou da gordura peripancreática – 2 pt D: 1 coleção líquida peripancreática – 3 pt E: 2 ou + coleções peripancreáticas OU gás no retroperitôneo – 4 pt ––––––––––––––––––––– Intensidade da necrose A: sem necrose – 0 pt B: < 30% – 2 pt C: 30%-50% – 4 pt D: > 50% – 6 pt –––––––––––––––––––– Soma dos pontos 0-3: mortalidade de 3% 4-6: mortalidade de 6% 7-10: mortalidade de 17%
Qual é e como é o escore para estratificação de risco?
Escore de Ranson # Na admissão: Idade maior a 55 anos Leucócitos maior a 16000 células/mm3 Glicemia > 200 mg/dL AST/TGO sérico maior a 250 UI/L LDH sérico maior a 400 UI/L ––––––––––––––––––– # Após 48 horas: Calcemia < 8.0 mg/dL Redução de 10% do hematócrito PaO2 < 60 mm hg Aumento da uréia superior a +15mEq/dL BE > 4 mEq/L Sequestro de fluidos maior a 6 L
Pontos gerais do tratamento da pancreatite aguda (independente do tipo de lesão)
Dieta Reposicão volêmica Analgesia Pró-cinéticos Profilaxias CPRE com papilotomia
Como deve ser a dieta do paciente?
Zero por 48-72h
Quando estamos autorizados a reintroduzir dieta?
Quando paciente estiver sem dor, sem distensão, e enzimas e marcadores inflamatórios em queda
Qual é o tipo de dieta que devemos reintroduzir?
Hipolipídica
O que justifica a grande importância da reposição volêmica?
O grande sequestro de líquido intra-abdominal, com potencial de hipovolemia.
Como fazer a reposição volêmica? (dose, tempo, e fluido de escolha)
Dose de 5-10ml/kg/h –entre 2,5L e 4L
Maior intensidade de reposição nas primeiras 6h
Líquido de escolha é o Ringer Lactato – promover menos acidose
Por que devemos incluir os pro-cinéticos na prescrição da PA?
Com a inflamação, tem-se um quadro de gastroparesia que aumenta o risco de vômitos e broncoaspiração
Profilaxias na pancreatite aguda?
Profilaxia de TEV: primeira escolha é a compressão pneumática
Profilaxia de LAMG: pantoprazol
Pontos adicionais do manejo na pancreatite aguda grave
Suporte nutricional
Antibióticos
Indicações Cirúrgicas
CPRE com papilotomia
Qual é a via preferida para nutrir o paciente com PA grave e por que?
Preferencialmente devemos nutrir por sonda nasoentérica, posicionada no jejuno por endoscopia digestiva alta. A vantagem é uma nutrição mais fisiológica, que preserva a integridade da mucosa intestinal e diminui a intensidade da translocação bacteriana.
Quando apenas devemos lançar mão da NPT no suporte nutricional do paciente com PA grave?
Íleo paralítico metabólico (peristalse débil)
Distensão que não resolve
Resíduo gástrico ainda aumentado
V ou F: devemos lançar mão de antibioticoterapia para o pâncreas isoladamente necrosado.
Falso! A indicação para o uso de antibióticos na pancreatite aguda é a ocorrência de infecção do parênquima necrosado. Isquemia e necrose isoladamente não representam indicação.
Classe antibiótica de primeira escolha para o tratamento de necrose infectada
Carbapenêmicos
Paciente com necrose pancreática infectada + alergia à classe de antibióticos de escolha: alternativas?
Cefepime + metronidazol
Piperacilina + tazobactam
Principal achado sugestivo de infecção na tomografia?
Presença de gás: retroperitôneo ou dentro da coleção
Quais as duas indicações cirúrgicas que podem surgir no cenário da PA grave?
Necrose séptica e retropneumoperitôneo
Consideração especial no paciente com PA biliar ANTES da alta
PA por etiologia biliar confirmada torna mandatório a realização de colecistectomia VLP após resolução do quadro e antes da alta hospitalar.
Qual a única indicação de realizarmos CPRE com papilotomia no cenário da pancreatite aguda, independente da intensidade?
Ocorrência simultânea de icterícia obstrutiva
Janela de tempo para realização de CPRE com papilotomia em pacientes com pancreatite aguda leve vs grave + icterícia obstrutiva
Leve: realizar em até 72h
Grave: realizar em até 24h
Qual é a lógica de indicarmos uma CPRE com papilotomia no cenário da PA com icterícia obstrutiva?
Descomprimir a VB e tratar uma possível colangite associada
Caso a pancreatite biliar seja leve a moderada, mas SEM obstrução de VB, qual é o estudo indicado?
Colangiografia intraoperatória
