Insuficiência Cardíaca Aguda Flashcards
Definição?
IC de rápido início dos sintomas, OU mudança clínica dos sinais e sintomas de IC pré-existente (descompensação)
Duas fisiopatologias possíveis para ICA?
Sobrecarga de volume
Sobrecarga de pressão
Dois exemplos de sobrecarga de pressão + seu desfecho final
Condições de alta pós-carga: hipertensão grave, estenose aórtica, etc. Desfecho é a hipertrofia concêntrica do VE, sem dilatação expressiva
Dois exemplos de sobrecarga de volume + seu desfecho final
Condições que cursam com o aumento do stress de parede: insuficiência aórtica, miocardiopatia dilatada, etc. Desfecho é a hipertrofia excêntrica, para acomodar o volume
Qual é o problema do ponto de vista nutricional e microvascular do remodelamento cardíaco?
Ocorre aumento da massa de miócitos, sem que haja aumento correspondente no fluxo sanguíneo e oferta de oxigênio
Dois principais modelos de IC aguda
Modelo de disfunção vascular
Modelo de disfunção cardíaca
O que desencadeia o modelo vascular?
Sobrecarga de pressão
Modelo de disfunção vascular: pressão na admissão?
Normalmente elevada
Modelo de disfunção vascular: ponto-chave da fisiopatologia?
Pico hipertensivo, como causado por libação alimentar com grande ingesta de sal, com rápido início de congestão pulmonar e crepitações
Modelo de disfunção vascular vs ganho de peso
Não ocorre, tendo em vista que a sobrecarga de volume não faz parte da fisiopatologia
Modelo de disfunção vascular: como normalmente está a fração de ejeção?
Tipicamente preservada › sem clínica de baixo débito
Modelo de disfunção cardíaca: pressão na admissão?
Tipicamente normal
Modelo de disfunção cardíaca: padrão de evolução temporal? (comparar com o modelo vascular)
Ao longo de alguns dias/semanas › diferente do modelo vascular que se instala de forma muito menos gradual
Modelo de disfunção cardíaca vs ganho de peso?
Cursa com ganho de peso por sobrecarga hídrica progressiva
Modelo de disfunção cardíaca: manifestação principal da sobrecarga hídrica?
Edema de MMII
Modelo de disfunção cardíaca vs crepitações?
Não costuma ocorrer. A sobrecarga hídrica crônica com consequente pressão capilar pulmonar elevada por muito tempo provoca dilatação compensatória do sistema linfático, que drena melhor o pulmão congesto e o paciente não crepita.
Modelo de disfunção cardíaca: como normalmente está a fração de ejeção?
Tipicamente reduzida
3 classificações para IC aguda e suas respectivas frequências
ICA com PA elevada (50%)
ICA com PA normal (48%)
ICA com PA baixa (2%)
ICA com PA elevada: status volêmico e manifestações
Normalmente euvolêmico ou discretamente hipervolêmico. Manifesta-se por estertores, RX com congestão pulmoanar, mas SEM edema periférico (não há tempo para instalação)
ICA com PA elevada: como normalmente está a FEVE?
Normal na maioria dos casos
ICA com PA normal: sugere qual patologia?
IC crônica descompensada
ICA com PA normal: status volêmico e manifestações
Hipervolêmico. Chega à emergência com congestão pulmonar e edema de MMII
ICA com PA normal: tempo de instalação?
Ao longo de semanas e meses
ICA com PA normal: como normalmente está a FEVE?
Tipicamente diminuída
Apresentação clínica inicial do paciente com ICA com PA baixa?
Choque, sinais de hipoperfusão sistêmica
Qual é o critério utilizado para classificar a ICA no departamento de emergência?
Pressão arterial de admissão
Classificação de pior prognóstico?
IC com PA baixa
Quadro clínico geral + principal sintoma
Principal: dispneia em 89% dos pacientes
Crepitações – 32% não crepitam na admissão
Edema periférico – 34% não possuem
Além de classificar a ICA, qual é a grande importância da medida de PA na admissão? O que isso determina?
Possui grande valor prognóstico. Determina que, via de regra, quanto mais alta for a PA de admissão, melhor é o prognóstico e menor é a mortalidade.
Além do principal, qual é outro sinal de prognóstico ruim?
Balanço ureico-nitrogenado elevado
Além da pressão arterial, qual outro dado utilizamos para classificar a IC do paciente?
Fração de ejeção : ICFEN vs ICFER
Essencialmente, o que causa os sintomas da ICFEN?
Um distúrbio de enchimento do ventrículo
Por que o paciente com ICFEN crepita com mais frequência que o paciente com ICFER?
Ventrículo hipertrofia rápido › aumento da pressão capilar pulmonar, sem tempo para compensação linfática ›crepitação
Primeiro exame para os pacientes com ICA + principal objetivo?
ECOCG. Estabelecer a fração de ejeção do doente.
Uma vez sabendo a FEVE do paciente, quais os próximos passos?
Avaliar se normal ou diminuída. Se diminuída, iremos classificar o paciente quanto ao seu perfil clínico hemodinâmico.
Quais os dois parâmetros que devemos considerar para classificar o paciente quanto ao seu perfil clínico-hemodinâmico?
- Presença ou não de sinais de congestão pulmonar ou periférica: diz se o paciente está seco ou úmido
- Presença de sinais ou não de baixa perfusão: diz se o paciente está frio ou quente
Pior perfil clínico hemodinâmico da ICA
Frio e úmido
Melhor perfil clínico hemodinâmico da ICA
Quente e seco. É o perfil que devemos objetivar para nosso doente com a terapêutica instituída.
Relação perfil clínico-hemodinâmico vs terapêutica
Quem está frio ganha inotrópico
Quem está úmido ganha diurético
Perfil clínico-hemodinâmico mais comum de todos (67%-80% dos casos)
Quente e úmido
Sinais de congestão para avaliar se paciente está úmido
Ortopnéia ou dispneia paroxística noturna, TJP, ascite, edema, hepatomegalia dolorosa, refluxo hepatojugular, crepitações
Sinais de baixa perfusão para avaliar se paciente está frio
Hipotensão, extremidades frias, diminuição da pressão de pulso, sonolência, aumento das escórias nitrogenadas, hiponatremia
Dois parâmetros para avaliação de congestão pelo ecocardiograma
Diâmetro e colapso inspiratório da VCI
Relação E/E’
Quando o estudo ecocardiográfico da veia cava sugere o estado congesto?
Diâmetro aumentado da veia cava
Colapso inspiratório mínimo
Base do tratamento do modelo cardíaco
Vasodilatador + diurético
Missão principal no perfil clínico-hemodinâmico mais comum de todos
Descongestionar o doente
Quando apenas devemos suspender os ß-bloqueadores?
Choque cardiogênico
Perfil frio sem choque mas que não responde ao tratamento inicial
Inotrópico de escolha se uso concomitante de ß-bloqueador
Levosimendan
Inotrópico de escolha se hipertensão pulmonar importante
Milrinona
Determinamos o perfil, tratamos de acordo e o paciente não melhora – conduta?
Primeiro, lançamos mão do ECOCG. Esse determina com muita acurácia o perfil clínico hemodinâmico do doente. Se ainda incerto, devemos lançar mão de recursos de monitorização hemodinâmica como o Swan-Ganz para a aferição da POAP (quando elevada, sugere congestão).
Profilaxia importante no paciente com ICA + quem usar
TEV – escolha é pela HBPM
Paciente com ICA + edema agudo de pulmão – o que fazer?
VNI com preferência pelo BPAP
É um exame laboratorial realizado na sala de emergência para elucidar possíveis causas de uma dispneia…
Dosagem do peptídeo natriurético tipo B (BNP)
Como interpretamos o resultado do BNP?
BNP < 100 faz com que insuficiência cardíaca seja pouco provável, ao passo que o BNP elevado torna alta a probabilidade de IC aguda.
Além de sugerir etiologia, qual outra importante aplicabilidade do BNP?
Há valor prognóstico na relação BNP entrada vs saída – BNP em queda é sinônimo de bom prognóstico, ao passo que BNP alto que permanece alto ou aumenta até a alta é sinônimo de mal prognóstico.
Três critérios de resposta ao tratamento inicial
Melhora da dispneia
Diurese superior a 1,5ml/kg/h
Estabilidade hemodinâmica
