Pancreatite Aguda Flashcards
1
Q
Etiologia
A
- litíase biliar (45%): principalmente cálculos < 5mm
- alcoólica (35%)
- idiopática
- metabólicas (hipercalcemia, hipertrigliceridemia)
- medicamentosas (sulfa, metronidazol, diuréticos, AAS, azatioprina)
- virais (CMV, cocksakie)
- infestação por áscaris
- vasculites/autoimunes
- trauma = forma grave
- pós CPRE
- tumores pancreáticos obstrutivos
- hereditária (fibrose cística)
- veneno escorpião
- intoxicação por organofosforados (agrotóxicos)
2
Q
Fisiopatologia
A
Ativação das enzimas pancreáticas ainda no interior do órgão (autodigestão)
3
Q
Quadro clínico
A
- dor abdominal súbita, forte intensidade, em faixa (epigastro com irradiação para dorso), constante, posição em prece maometana + náuseas e vômitos
- febre é raro
Casos graves:
- derrame pleural (mais comum à E)
- SIRS
- hipovolemia (edema pancreático e sequestro retroperitoneal)
- equimose periumbilical (sinal de Cullen)
- equimose nos flancos (sinal de Grey)
- perda súbita da visão (retinopatia de Purtscher)
4
Q
Exames Laboratoriais
A
- amilase: 2,5-3x valor normal após 2-12h de dor e permanece elevada por 3-6 dias.
Se > 1000, sugere etiologia biliar.
Baixa especificidade: se eleva também com úlcera perfurada, isquemia mesentérica, colecistopatias, peritonite, aneurisma, insuficiência renal, neoplasias, queimaduras, TCE, entre outros. - transaminases: 3x valor basal sugere etiologia biliar.
- hipocalcemia: tetania e espasmo carpo-pedal
- dosagem triglicérides: pode dar pancreatite aguda com amilase normal. Pode-se dosar a amilase urinária nesse caso.
- lipase: permanece elevada por mais tempo, maior especificidade.
Pode se elevar: IR grave, CCA, obstrução/perfuração intestinal. - PCR
- determinantes de gravidade: hemograma completo, glicemia, DHL, transaminases, ureia, creatinina, eletrólitos, Ca sérico e gasoA.
5
Q
Exames complementares
A
- USG e USG endoscópico: etiologia biliar
- TC abdome: estadiamento da pancreatite. Após 48h do início dos sintomas.
Indicações: APACHE>8, dúvida dx, PCR>150
6
Q
Diagnóstico (Atlanta)
A
Pelo menos 2 dos seguintes:
- dor abdominal típica
- amilase/lipase > 3x normalidade
- imagem compatível (TC com contraste ou RNM)
7
Q
Critérios de Atlanta
A
Classificação segundo gravidade:
- leve (80-90%): geralmente intersticial ou edematosa. Restrita ao pâncreas, apresenta evolução favorável.
- grave: necrosante.
Pancreatite grave se pelo menos 1 dos critérios abaixo: 1. Disfunção orgânica PAS < 90 ou pO2 < 60 ou creat > 2 ou sangramento TGI > 500 mL/24h 2. Complicações locais Necrose, abcesso ou pseudocisto 3. Complicações sistêmicas CIVD (plaq < 100 mil, fibrinogênio < 100), Ca < 7,54 4. Outros scores: Ranson > ou igual a 3 APACHE II > 8 Marshall > ou igual 2 5. PCR > 150 48h após início quadro
8
Q
Escore de Ranson
A
Calcular na admissão e em 48h. Depende se é biliar ou não biliar, respectivamente. Admissão: L - leucócitos > 18 mil ou > 16 mil E - enzimas = AST > 250 G - glicose > 220 ou > 200 A - idade > 70 anos ou > 55 anos L - DHL > 400 ou > 350
Em 48h: F - déficit fluidos > 4L ou > 6L E - déficit base > 5 mmol/L ou > 4 C - Ca < 8 H - queda Ht > 10 O - pO2 não é avaliada// pO2 < 60 U - BUN > 2 ou BUN > 5
9
Q
APACHE II
A
- idade e estado de saúde prévio
- temperatura
- PAM
- FC
- FR
- gradiente alvéolo-arterial de O2
- pH ou Bic arterial
- Na, K
- creatinina
- Ht, leucócitos
- Escala de Glasgow
10
Q
Critérios de Baltazar modificados
A
Pela TC: Grau A (0 pts) - pâncreas de aparência normal Grau B (1 pt) - aumento focal ou difuso do pâncreas Grau C (2 pts) - anormalidades pancreáticas acompanhadas por alterações inflamatórias peripancreáticas leves Grau D (3 pts) - coleção fluida em uma única localização usualmente nos limites do espaço pararrenal anterior. Grau E (4 pts) - duas ou mais coleções fluidas próximas ao pâncras ou presença de gás.
0 = sem necrose 2 = 1/3 necrose 4 = metade 6 = mais da metade
11
Q
Outros marcadores de pior prognóstico
A
- sangramento digestivo
- IMC > 30
- idade > 70
- pós operatório
- PCR > 150 após 48-72h
12
Q
Diagnósticos diferenciais
A
- CCA
- abdome agudo perfurativo (úlcera perfurada)
- isquemia mesentérica
13
Q
Tratamento Clínico - Leve
A
- Jejum
- Analgesia e anti-eméticos
SNG se vômitos importantes e distensão. - Correção DHE (alcalose hipoclorêmica, hipocalemia, hipocalcemia)
Em graves, itens acima + os seguintes:
4. Reposição volêmica com cristaloides
diurese deve ser > 0,5 mL/kg/h
5. Internação em UTI
6. Suporte nutricional - SNE para pancreatite grave após 72h de internação (menor translocação, menos sepse)
7. ATB (necrose infectada - aprox 20 dias após início do quadro)
1a escolha - iminepem
2a escolha - cipro + metronidazol
8. Considerar CPRE nas primeiras 48-72h se colangite ou obstrução mantida da via biliar
14
Q
Tratamento Cirúrgico
A
- colecistectomia na mesma internação para evitar recorrência em casos leves.
Moderados a graves - após 6 semanas. - tratamento de complicações: necrosectomia com colocação de drenos, drenagem percutânea
15
Q
Complicações
A
TC idealmente a partir do 3o-5o dia:
- Coleção fluida aguda (30-50%)
- na suspeita de infecção (raro): punção dx e terapêutica. Se confirmado, associar ATB. - Necrose pancreática e peripancreática
- hipoatenuantes na TC.
- pode infectar (20-35%) -> sepse grave.
- geralmente nas 1as 3-4 semanas - febre e leucocitose persistenses.
- Cd: expectante se possível.
Se piora importante: ATB (cipro + metro).
Se ainda ruim, tentar ampliar ATB.
Em última instância: punção percutânea.
Se tiver gás na TC, já entrar com ATB. - Pseudocisto pancreático (15%)
- não apresenta revestimento epitelial, mas sim fibrina e tecido de granulação.
- abcesso = pseudocisto infectado.
- geralmente 4-6 semanas após início do quadro.
- maioria dos intrapancreáticos em corpo e cauda.
- abordagem cirúrgica se: aumento progressivo, sintomáticos, hemorragia, ruptura, abcesso.
Cd: stent no Wirsung ou drenagem direta por cistogastrostomia ou cistoduodenostomia.
