Colecistopatias Flashcards
Composição dos cálculos
- colesterol (65%) - concentração CT, sais biliares, pH e temperatura da bile -> cristalização
pouco sal biliar - Crohn, resseção ileal (não consegue reabsorver sal biliar (recirculação entero-hepática) - pigmentos biliares (15%) - excesso de BT (hemólise crônica, ex. anemia falciforme)
- mistos (20%)
- outros
Também: hipomotilidade da vesícula biliar, estase da bile para haver o processo de nucleação e crescimento do cálculo.
Fatores de risco
- idade maior que 40 anos
- sexo feminino
- obesidade
- multiparidade
- história familiar
- outros: uso de anticoncepcionais orais, estase vesícula (jejum, NPP), cirrose, anemias hemolíticas, resseção/doenças íleo terminal
Quadro clínico colecistopatia calculosa crônica
- assintomático
- cólica biliar = obstrução episódica e transitória do cístico
Dor em cólica em HD, com irradiação para ombro D, desencadeada por alimentos gordurosos (aprox 1h após), duração 1-6h, acompanhada de náuseas e vômitos.
Diagnóstico
- USG abdominal: cálculos, barro biliar, espessamento e retração da vesícula.
- DD: disfunção do esfíncter de Oddi, estenose benigna da papila ou colecistite crônica acalculosa.
Tratamento CCC
- colecistectomia eletiva nos sintomáticos ou se:
- vesícula em porcelana = paredes calcificadas pela inflamação crônica
- pólipos de alto risco (idade> 60 anos, > 1 cm, crescimento documentado na USG seriada)
- cálculos grandes (> 2,5-3cm)
- vesículas com anomalias congênitas
- anemias hemolíticas, ex. anemia falciforme
- obesidade mórbida, DM em casos selecionados
Colecistite Aguda
- impactação no ducto cístico
- QC: dor em HD > 6h, com náuseas e vômitos, sinal de Murphy positivo (parada da inspiração durante palpação do ponto cístico = intersecção linha hemi clavicular com linha traçada entre umbigo e EIAS esquerda), pode haver febre.
outros - Kehr = dor referida no ombro ou Boas = dor referida na ponta da escápula D - labs: leucocitose, aumento discreto de BT e canaliculares (se houver), GGT e FA, enzimas hepáticas e amilase.
- Dx: clínico + USG
mais sensível: cintilo 99m-Tc-HIDA
No USG: cálculo impactado, dilatação vesícula, espessamento das paredes, Murphy ultrassonográfico, hiperecogenecidade da gordura perivesicular, líquido perivesicular, delaminação das paredes. - tratamento: internação + jejum + ATB (ceftriaxone, associar metro se icterícias, idosos ou pacientes de alto risco) + colecistectomia laparoscópica precoce (24-72h)
Complicações CCA
Em 10-20% dos casos de colecistite aguda.
1. Empiema vesicular
Pus no lúmen vesicular.
2. Gangrena + perfuração (abcesso perivesical, peritonite séptica generalizada ou fístula colecistoentérica)
Isquemia do fundo vesicular (mais susceptível)
Se houver fístula, pode evoluir com íleo biliar (migração de um cálculo que obstrui TGI).
3. Colecistite enfisematosa (Clostridium perfringens)
mais comum em DM e idosos.
Rx simples - ar dentro da vesícula.
4. Íleo biliar na presença de fístulas
tríade de Rigler (radiológica): abdome agudo obstrutivo + aerobilia + cálculo ectópico
Síndrome de Mirizzi
- obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um grande cálculo impactado no cístico ou no infundíbulo.
- raro (0,7-1,8%)
- tipo I (sem fístula), tipo II (envolve até 1/3 da circunferência do hepático), III (até 2/3) e IV (toda circunferência)
- pode estar relacionada com câncer de vesícula
- QC: síndrome colestática de curso progressivo, com episódios recorrentes de colangite.
- Dx: USG pode sugerir, mas confirmação com CPRE.
- tratamento:
tipo I - colecistectomia, exploração VB e colocação dreno Kehr
tipo II e III - coledocoplastia (colecistectomia “parcial”com reconstrução do colédoco)
tipo IV - anastomose bilioentérica.
Coledocolitíase
- cálculo no colédoco
- QC: icterícia obstrutiva (1o esclera, colúria, acolia fecal), dor em HD com náuseas e vômitos.
- labs: aumento importante BD, leucocitose e aumento de transaminases discretas.
- Dx: clinico + USG (dilatação das VB intra e extra hepáticas)
padrão ouro = CPRE
colangioRM - tratamento:
CPRE com extração do cálculo por basket
CPRE com papilotomia endoscópica (preferencial para cálculos residuais pós colecistectomia)
+ colecistectomia laparoscópica
Se dx durante intra-operatório: colecistectomia VLP +
- exploração cirúrgica do colédoco - pode ser via transcística (basket) ou coledocotomia (sempre colocar dreno de Kehr para garantir anastomose e permitir realização de novas imagens no pós op)
- ou CPRE intraoperatória
Em casos mais graves: derivação biliodigestiva.
- ATB somente se sintomas de colangite.
Quais as indicações de CPRE ou colangiografia intraop para pacientes que vão realizar colecistectomia?
Deve ser avaliado o risco de coledocolitíase:
Preditor muito forte: clínica de colangite, BT > 4, cálculo no colédoco no USG
Forte: dilatação colédoco > 6 mm, BT 1,8-4
Moderado: alt enzimas hepáticas, idade > 55a, pancreatite biliar.
risco alto = 1 muito forte ou 2 fortes
intermediário = pelo menos 1 forte ou moderado
baixo = sem preditores.
Se intermediário ou alto, deve ser investigado.
Complicações CPRE
- pancreatite aguda
- sangramentos
- perfuração
- colangite
Em idosos, melhor fazer colangioRM antes.
Complicações colecistectomia
Principalmente pós CCA:
1. PO imediato: fístula biliar
dor, distensão abdominal, vômitos, dreno bilioso.
Cd: imagem + reabordagem cirúrgica.
- PO tardio, quadro arrastado: estenose cicatricial
icterícia progressiva pós colecistectomia
CD: USG, colangioRM
Dreno por CPRE ou transparietohepático para tratar colestase.
T: derivação biliodigestiva. - Coledocolitíase residual
até 2 anos após cirurgia - icterícia flutuante e episódica.
Complicações colestase
- hepatopatia
- distúrbios da coagulação (menor absorção vit K = lipossolúvel)
- colangite
- esteatorreia
- preciso
Colangite
- agentes: E coli, Klebsiella, Enterobacter
- QC: tríade Charcot = icterícia + febre alta + dor biliar
tétrade Dargan = Charcot + IRA
penta Reynolds = Charcot + sintomas SNC (confusão) + hipotensão —-> sepse (colangite supurativa) - labs: leucocitose neutrofílica (> 15 mil) com desvio, aumento BT, transaminases, FA e gGT.
- Dx: clínico
Pode-se pedir USG para ver coledocolilíase. - tratamento: internação + jejum + ATB (ceftriaxone + metronidazol ou ampicilina + genta + metronidazol)
Se 2ária à manipulação da VB ou se com prótese biliar -> ceftazidima ou cefepime para cobrir Pseudomonas.
+ CPRE + colecistectomia VLP/ dreno transparieto-hepático
