Doenças Orificiais

Question 1

Anatomia plexos hemorroidários

Answer 1

• Plexo hemorroidário superior: acima da linha pectínea.
  Submucoso e drena para v. porta.
• Pleno hemorroidário inferior: subcutâneo e drena para v. cava.

Question 2

Definição de doença hemorroidária

Answer 2

Dilatação patológica dos plexos hemorroidários.

Question 3

Epidemiologia

Answer 3

• pico incidência dos 45 aos 65 anos.

- H 2:1 M

Question 4

Fatores predisponentes

Answer 4

• idade avançada
• gestação
• constipação crônica
• diarreia
• hereditariedade
• dieta pobre em fibras

Question 5

Quadro clínico

Answer 5

• sangramento baixo = hematoquezia, normalmente após a evacuação (não se mistura com as fezes), pinga no vaso ou sai no papel.
• prolapso
• prurido
• dor no caso de complicações

Question 6

Classificação

Answer 6

• internas ou externas (de acordo com plexo) ou mistas
  As hemorroidas internas podem ser divididas em:
  Grau I - ausência de prolapso (sem projeção além da linha pectínea).
  Grau II - retorno espontâneo
  Grau III - retorno com redução manual
  Grau IV - não podem ser reduzidas. Mais sujeitas a trombose.

Question 7

Diagnóstico

Answer 7

Clínico (história e exame proctológico).

Question 8

Exame proctológico

Answer 8

Decúbito lateral esquerdo.

• inspeção estática/dinâmica
• tônus esfíncter
• parede
• conteúdo
• anuscopia (ver fístulas, hemorroidas internas)
• retossigmoidoscopia rígida.

Question 9

Deve-se realizar colonoscopia?

Answer 9

Sim, para todos os pacientes para descartar lesão neoplásica de cólon.

Question 10

Diagnósticos diferenciais

Answer 10

• plicomas
• papila anal hipertrófica
• fissura anal
• prolapso mucoso
• procidência retal pequena
• condilomas
• pólipos pediculados
• tumores
• varizes anorretais
• hemangioma
• melanoma anal

Question 11

Tratamento

Answer 11

Grau I: dieta, higiene com lenços umedecidos, duchas. Banhos de assento em caso de muitos sintomas, anestésicos tópicos.

Grau II: ligadura elástica, crioterapia, escleroterapia.

Grau III ou IV: tratamento cirúrgico.

1. Hemorroidectomia = ligadura dos 3 ramos da a. retal superior, ressecando o tecido hemorroidário.

• aberta (Miligan-Morgan) - retirada dos botões, sem fechamento primário da ferida operatória.
• semi-fechada
• fechada (Ferguson) - grande risco de deiscência.

2. Hemorroidopexia mecânica = grampeador circular
   Só retira tecido redundante. Excisão é feita acima da linha pectínea = menos dor no PO.
   Mas método caro e precisa de maior seguimento no PO.

Question 12

Complicações pós operatórias

Answer 12

• muita dor
• sangramento precoce
• infecção

Tardias: estenose anal, incontinência.

Question 13

Doença hemorroidária e dor

Answer 13

• trombose: mamilo fica arroxeado.

T: medida locais ou trombectomia.

Question 14

Fissura anal - definição

Answer 14

Úlcera linear no epitélio escamoso do canal anal, entre a margem anal e a linha denteada.

Question 15

Fisiopatologia e quadro clínico

Answer 15

• fase aguda: trauma do canal anal, geralmente por bolo fecal sólido e volumoso.
• fase perpetuação: hipertrofia do esfíncter anal interno.

Dor anal que persiste mesmo após evacuações (até 2h), sangramento, evacuações difíceis.
As crônicas são normalmente acompanhadas por um plicoma sentinela.

Question 16

Tratamento

Answer 16

• medidas gerais
• nitratos tópicos, bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem tópico), toxina botulínica.
• cirúrgico em casos graves = esfincteroplastia
  Técnica aberta de Parks ou fechada de Notaras.

Question 17

Abcessos Anorretais

Answer 17

Processos supurativos agudos com formação de coleções purulentas em região perianorretal.
Acredita-se que se formam no ducto das glândulas anais de Chiari - obstrução das criptas.

Question 18

Classificação

Answer 18

• perianal (45%)
• isquiorretal
• interesfincteriano
• submucoso
• supraelevador

Question 19

Quadro clínico

Answer 19

• dor perianal ao sentar, levantar, evacuar
• toxemia, febre, queda do estado geral
• abaulamento perianal hiperemiado com dor e calor local, flutuante.

Question 20

Tratamento

Answer 20

Anestesia local + drenagem cirúrgica (dreno penrose siliconado ou de látex a depender do tamanho da loja)
ATB (cipro + metronidazol)
AINEs
Orientar sobre possível evolução para fístulas (26% dos pacientes pós incisão e drenagem)

Question 21

Fístulas Anorretais

Answer 21

Podem ter diversas etiologias: criptoglandular, TB, DSTs (donovanose), neoplasias, DII.

Question 22

Classificação de Park

Answer 22

• tipo I: interesfincteriana
• tipo II: transesfincteriana
• tipo III: supra-esficteriana
• tipo IV: extra-esfincteriana

Podem ser simples ou complexas (trajetos erráticos)

Question 23

Quadro clínico

Answer 23

Presença de orifício de drenagem de secreção purulenta ou sero-purulenta com odor fétido pela região perineal, associado a desconforto anal.

Question 24

Investigação

Answer 24

• fistulografia

- RM e USG para complexas

Question 25

Tratamento

Answer 25

Lei de Goodsall-Salmon:

• anteriores: trajeto retilíneo, orifício anterior.
• posteriores: trajeto errático, orifício pode estar anterior ou posterior.
• simples: cateterismo + fistulotomia (abertura e curetagem) ou fistulectomia (ressecção trajeto fistuloso).
• complexas: fistulectomia em 2 tempos (com sedenho)

Question 26

Investigação complementar em fístulas complexas ou recidivantes

Answer 26

• sorologias
• colonoscopia
• USG endoanal
• RM
• eletromanometria