DRGE Flashcards
Fisiopatologia
- relaxamento transitório do EIE anormal
(primário, tabagismo, esclerodermia, medicamentos como anticonérgicos, BCC) - retardo clareamento gástrico e esofágico
(gastroparesia DM) - hérnia hiatal
outros fatores:
- aumento da p intra abdominal (gravidez, ascite, obesidade)
- diminuição produção saliva (Sjogren)
Tipos de hérnia
- tipo I: deslizamento - apenas EIE acima do diafragma.
- tipo II: para-esofágica - EIE se mantem fixo enquanto que há projeção do fundo gástrico para cima do diafragma.
- tipo III: mista - EIE e fundo para cima do diafragma.
- tipo IV: volvo gástrico - estômago e outros órgãos acima do diafragma.
Principal complicação: encarceiramento (isquemia)
Quadro clínico
Manifestações típicas:
- Pirose (geralmente associada à alimentação)
- Regurgitação
Atípicas:
- globus, tosse crônica, pneumonias de repetição, broncoespasmo, rouquidão
obs: se tiver disfagia, suspeitar de estenose péptica, adenoca, etc
Investigação diagnóstica
O dx é CLÍNICO.
- EDA: possibilita ver complicações como esofagite erosiva, hérnia hiatal e excluir neoplasias.
Somente em pacientes > 45 anos na presença de sinais de alarme ou na falha terapêutica. - pHmetria = padrão-ouro
Somente em casos de dúvida dx ou falha ttmento clínico.
Mas não funciona se o refluxo for levemente ácido ou alcalino (t: quelantes sal biliar).
Nesse caso -> impedâncio pHmetria (RGE líquido, gasoso e misto) - Teste terapêutico com IBP (20 mg/dia por 4-12 sem)
Para pacientes < 45 anos sem sinais de alarme.
Pode ser em dose dobrada por 8-12 sem se sintomas atípicos. - Manometria e EED
SEMPRE que o ttmento for cirúrgico para investigar distúrbios de motilidade associados + hérnia hiatal e estenose
Sinais de Alarme
- idade > 45 anos
- ausência de resposta a IBP
- Anemia
- Bilirrulina (icterícia)
- Cirurgia (gastrectomia parcial prévia)
- Disfagia
- Emagrecimento
- Familiar (AF)
- Gânglio (linfonodomegalias)
Classificação de Los Angeles
Para úlceras esofágicas: LA A: uma ou mais erosões < 5 mm LA B: > 5 mm, não coalescentes. LA C: coalescentes, ocupando < 75% da luz. LA D: coalescentes, ocupando >75% luz.
Complicações
Estenose péptica de esôfago
- disfagia progressiva por obstrução mecânica
- geralmente acompanhado por Barrett
Úlcera esofágica (acomete até camada muscular)
- odinofagia e hemorragia
- geralmente sobre epitélio colunar (Barrett)
Esôfago de Barrett
- substituição do epitélio esofágico (escamoso estratificado) por epitélio intestinal (colunar) - metaplasia intestinal (na bx: céls caliciformes)
- dx: achados sugestivos na EDA (mucosa cor salmão) com biópsia
- lesão precursora de adenoca (risco 0,5%/ano)
Medidas comportamentais
- elevar cabeceira
- não deitar após comer
- evitar alimentos gordurosos ou refeições copiosas
- perder peso
- evitar xantinas e consumo de álcool.
Tratamento Medicamentoso
- IBP Omeprazol 40mg 1xd Lansoprazol 30 mg 1xd Pantoprazol 40 mg 1xd Repetir EDA após ttmento nos casos de esofagite grave.
- Inibidores H2
Mas, taquifilaxia (cada vez maiores doses para controle sintomático) - Hidróxido de alumínio/Mg
- Pró-cinéticos (antagonistas dopaminérgicos)
bromoprida, metoclopramida, domperidona 10mg VO 15-30 min antes das refeições.
Efeitos colaterais: liberação extra-piramidal, arritmia (principalmente bromoprida)
IBP
Em dose plena por 4-12 semanas.
Se insucesso, repetir tratamento por 8-12 semanas em dose dobrada, considerar investigação.
- atua por 16hs (quando dobrar a dose, melhor 2xd do que 1xd)
- quanto mais antigo, maior interação medicamentosa (varfarina, ACO)
- efeitos colaterais (uso crônico): deficiência Fe, Ca e Mg (menor absorção), demência secundária a deficiência de B12 (menor acidez, menor FI), superprodução bactérias.
- não usar: pacientes com doença renal, em uso de clopidogrel, anticonvulsivantes em altas doses
Tratamento cirúrgico - indicações
- com complicações (estenose, úlcera, adenocarcinoma)
- manutenção de sintomas (principalmente atípicos) com IBP, intolerância ou piora após suspensão da medicação
- alternativa ao tratamento contínuo com IBP (principalmente em < 40 anos)
Tratamento cirúrgico
- hiatoplastia com fundoplicatura a Nissen (360 graus).
- confirmar dx com pHmetria e realizar manometria e EED
Complicações pós operatórias
Se no PO imediato: vômitos, dor torácica súbita, taquicardia = fazer EED para investigar migração da válvula.
Tratamento esôfago Barret
- sem displasia: acompanhar com EDA + bx seriada a cada 3-5 anos
- displasia baixo grau: ablação endoscópica ou EDA anual.
- displasia alto grau ou adenocarcinoma in situ: ablação endoscópica.
- adenocarcinoma invasivo: ressecção cirúrgica com margem + linfadenectomia.
- inconclusiva: otimizar IBP 3-6 meses e repetir EDA após.
Todos devem ser tratados com IBP 1x/dia.
Diagnóstico diferencial
- sd coronariana
- espasmo esofágico
- pirose funcional
