Pancitopenia Flashcards
¿Que es la pancitopenia?
Caída de las líneas celulares de la sangre
¿Cuales son los valores para considerar una pancitopenia?
Anemia = Hb<12 en mujeres y Hb<13 en hombres
Leucopenia (Neutros <1800)
Trombocitopenia (Plt <150.000)
En general, las causas de las bicitopenias son las mismas que las de las pancitopenias, entre estas encontramos la….
- Afección de la MO (Infiltración o reemplazo)
- Aplasia de la MO (Nutricional, autoinmune o infecciosa)
- Destrucción o secuestro celular (Autoinmune, esplenomegalia, etc)
Siempre que haya anemia y trombocitopenia pensar en…
Microangiopatías trombóticas (SHU, Sepsis, CID, PTT, Sd hemolítico urémico)
Dentro del abordaje inicial de las pancitopenias se debe…
Realizar una buena anamnesis y examen físico:
- Infección? Sangrado? Cancer? Tóxicos? Farmacológicos? Visceromegalia? Adenomegalia? Lesiones en boc a o piel?
Determinar requerimiento de manejo intrahospitalario (Pancitopenia no es igual a hospitalizacion porque aumenta el riesgo)
Todos requieren valoración por hematología a menos que se considere la causa por déficit de B12
¿Cuáles son los exámenes de entrada para todo paciente con pancitopenia?
- Hemograma con conteo diferencial
- Frotis de sangre periférica
- Conteo de reticulocitos
- Tiempos de coagulación
- Electrolitos (+calcio, fósforo y ácido úrico)
- Función renal + LDH
- Hemoclasificación
¿Cuáles son emergencias en las pancitopenias?
- Neutropenia profunda o neutropenia febril (≤500)
- Anemia sintomática
- Trombocitopenia <10.000 o <50.000 con sangrado
- Sospecha de microangiopatía trombótica (Esquistocitos en FSP y LDH elevada)
- Sospecha de leucemia aguda (blastos en sangre)
- Sospecha de anemia aplásica o algún otro sd de fallo medular
- Sospecha de Sd. hemofagocítico
- Urgencias oncológicas
¿Cuales son los criterios del Sd. Hemofagocítico?
- Fiebre
- Esplenomegalia
- Citopenias (Al menos 2 líneas)
- Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia
- Hiperferritinemia
- Valores de CD25 soluble >2.400
- Disminución/ausencia de actividad citotóxica NK
- Evidencia de hemofagocitosis en tejido
5 o más criterios cumplidos dan el Dx
¿Qué es una neutropenia febril?
Temperatura aislada de ≥38.5, o tres tomas de 38 dentro de un periodo de 24 hrs y separadas por al menos 4 hrs de diferencia en un paciente con un recuento de neutrófilos ≤ 500
A qué grupo de pacientes se les hace biopsia de MO?
Paciente a quien exámenes solicitados no arrojan causa etiológica
B. Pacientes a quienes se les sospeche desorden hematológico primario
OJO: medicamentos aplasiantes o procesos como leucemia aguda pueden alterar el resultado de la biopsia.
Mencione al menos 4 medicamentos que pudieran causar aplasia medular:
- Nitrofurantoina
- Indometacina
- Colchicina
- Furosemida
- Cloranfenicol
- Sulfonamidas
- Indometacina
- Carbamazepina
¿En el frotis de sangre periférica qué hallazgos pueden sugerir procesos de malignidad?
Blastos circulantes - Leucemia
Leucocitos displásicos - Mielodisplasia
Células mieloides inmaduras - Mieloproliferativo (promielocitos, mielocitos y metamielocitos)
Hallazgos de leucoeritroblásticos (mielofibrosis o mieloproliferativo)
¿En el frotis de sangre periférica qué hallazgos pueden sugerir hallazgos patológicos?
Neutrófilos hipersegmentados - Megaloblastosis (Déficit VitD o VitB19)
Linfocitos atípicos - Infecciones (VEB), supresión MO o esplenomegalia
Hallazgos leucoeritroblásticos - Infiltración de MO
Esquistocitos - Microangiopatía trombótica
¿Cuales son las principales anemias aplásicas adquiridas en niños? ¿Y en adultos?
Niños: Anemia aplásica y leucemia
Adultos: Anemia aplásica y megaloblástica
Todo paciente con alguna coagulopatía debemos buscar en un FSP esquistocitos, sospechando la presencia de una patología llamada…
Anemia hemolítica microangiopática
En caso de presentarse un síndrome hipoproliferativo, es importante descartar…
- Déficit de VitB12
- Déficit de VitB9
- Observar perfil ferrocinético
- Descartar asociación a alcohol
- Descartar infecciones
- Descartar consumo de medicamentos
¿Cuales son las principales causas de la esplenomegalia?
Cirrosis o hipertensión portal o Sd. hemofagocítico
Hepatitis virales - Malaria - Leishmaniasuis - Endocarditis
Neoplasias hematológicas - Talasemias - Autoinmunidad - Hemorragia o trombosis esplénica
Los tres exámenes que me permiten sospechar altamente en un Sd. hemofagocítico son…
- Bicitopenia o pancitopenia
- Hiperferritinemia
- Hipertrigliceridemia
¿Cuál es la causa más común de anemia aplásica adquirida en niños?
La anemia aplásica y la leucemia son las causas más comunes en niños.
¿Cuál es la causa idiopática de la anemia aplásica?
Se cree que la anemia aplásica idiopática es causada por la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas pluripotentes por los linfocitos T.
¿Qué se observa en el frotis de sangre periférica en la anemia aplásica?
Se pueden observar eritrocitos macrocíticos y otras líneas celulares con morfología normal.
¿Cómo se establece el diagnóstico de anemia aplásica?
El diagnóstico se establece mediante aspiración y biopsia de médula ósea, que muestran una reducción de la celularidad sin presencia de fibrosis ni células malignas.
¿Qué se debe excluir para concluir el diagnóstico de anemia aplásica?
Se deben excluir la ausencia o la coexistencia de hemoglobinuria paroxística nocturna, síndromes hereditarios de insuficiencia de médula ósea y síndrome mielodisplásico.
¿Qué se recomienda para el diagnóstico de anemia aplásica grave (SAA)?
Se recomienda realizar pruebas de secuenciación de próxima generación (NGS) para detectar mutaciones en los genes ASXL1 o DNMT3, ya que estos pacientes tienen una respuesta más pobre a la terapia inmunosupresora.
¿Qué medicamentos y radiación pueden causar anemia aplásica?
Medicamentos como benzene, fármacos quimioterapéuticos, AINE, esteroides y cloranfenicol, así como la radioterapia, pueden causar anemia aplásica.
¿Cuál es el mecanismo de aplasia causado por algunos medicamentos?
El mecanismo puede ser el efecto tóxico directo sobre las células madre o los mecanismos autoinmunes. La disminución de la actividad de la glicoproteína P puede contribuir a la acumulación de los fármacos en el citoplasma.
¿Cómo puede el abuso de alcohol afectar las células sanguíneas?
El abuso de alcohol puede afectar las tres líneas celulares sanguíneas y causar toxicidad directa en la médula ósea, aumento de la absorción de hierro, interferencia con la absorción de folato y formación de aductos de acetaldehído.
¿Qué tipos de medicamentos pueden causar anemia aplásica?
Toxinas como el benceno, fármacos quimioterapéuticos, AINEs, fármacos antiepilépticos, esteroides y cloranfenicol son conocidos por causar anemia aplásica.
¿Qué fármacos quimioterapéuticos pueden causar pancitopenia por toxicidad directa en la médula ósea?
Agentes como flurouracilo y capecitabina, especialmente en pacientes con deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa, pueden causar toxicidades graves y, a veces, fatales.
¿Cómo puede el abuso de alcohol afectar a las tres líneas celulares sanguíneas?
El abuso de alcohol puede causar toxicidad directa en la médula ósea, aumentar la absorción de hierro, interferir con la absorción de folato y formar aductos de acetaldehído con fosfolípidos de la membrana celular.
¿Cómo puede la radioterapia dañar las células madre hematopoyéticas y causar pancitopenia?
La radioterapia en dosis acumulativas superiores a 5 Gy puede causar hipoplasia de la médula ósea. La pancytopenia generalmente ocurre 1 a 4 semanas después del tratamiento y puede persistir durante meses.
¿Qué porcentaje de pacientes con pancytopenia se debe a infecciones virales?
Aproximadamente el 63,8% de los pacientes con fiebre y citopenias sin cáncer tienen una infección identificada, y alrededor del 45% de estos casos se deben a infecciones virales.
¿Qué virus puede atacar directamente a los proeritroblastos y causar aplasia?
El parvovirus B19 puede atacar directamente a los proeritroblastos, mientras que otros virus generalmente causan aplasia debido a mecanismos mediados por células T.
¿Qué agentes infecciosos se deben evaluar en una consulta de hematología por pancytopenia sospechosa de infección viral?
Hepatitis infecciosa (A, B y C), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), virus herpes humano 6 (HHV-6), parvovirus B19 y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
¿Qué se sabe sobre la resolución espontánea de la pancytopenia causada por infecciones virales?
La pancytopenia causada por virus suele ser transitoria y reversible con la resolución de la infección.
(Excepto aquella por hepatitis)
¿Cuál es el mecanismo propuesto para la HAA?
Se cree que se debe a la liberación de citocinas mediadas por células T.
¿Qué variante de anemia aplásica se produce después de un episodio de hepatitis aguda?
La anemia aplásica asociada a hepatitis (HAA) es una variante distinta que ocurre después de un episodio de hepatitis aguda.
¿Qué enfermedades, aparte de las infecciones virales, pueden causar supresión crónica de la médula ósea?
La leishmaniasis y la tuberculosis pueden causar supresión crónica de la médula ósea debido a su afecto directo en la médula ósea.
¿Cuándo es importante proteger una parte específica de la médula ósea durante la radioterapia?
En pacientes con cáncer ginecológico que reciben radiación en los huesos pélvicos, proteger la médula ósea dorsal (columna vertebral, costillas y pelvis) puede preservar una parte significativa de la actividad de la médula ósea.
¿La pancytopenia causada por la radioterapia es reversible?
En general, la pancytopenia causada por la radioterapia es reversible, pero puede ser profunda y prolongada en algunos pacientes.
¿Cuáles son las causas más comunes de los síndromes hereditarios de falla de médula ósea?
Anemia de Fanconi (FA), disqueratosis congénita (DC), síndromes asociados a GATA2 (como los síndromes de Emberger y MonoMAC) y síndrome de Shwachman-Diamond (SDS).
¿Qué pruebas se deben realizar para diagnosticar los síndromes hereditarios de falla de médula ósea?
Medición de la longitud de los telómeros para la disqueratosis congénita (DC) y pruebas de rotura cromosómica (con diepoxibutano o mitomicina C) para la anemia de Fanconi (FA).
¿Cuál es el único tratamiento curativo conocido para los síndromes hereditarios de falla de médula ósea?
Trasplante de células madre hematopoyéticas
¿Cómo se presenta la mielofibrosis primaria (PMF)?
Los pacientes suelen presentar pancytopenia, fatiga extrema y esplenomegalia y hepatomegalia debido a hematopoyesis extramedular. El frotis periférico muestra una reacción leucoeritroblástica (frotis mielofítico) con células en lágrima, desviación a la izquierda de los glóbulos blancos (WBC) y glóbulos rojos nucleados.
¿Qué se requiere para realizar un diagnóstico definitivo de la mielofibrosis primaria (PMF)?
Una biopsia de médula ósea (BMB) es necesaria para demostrar la fibrosis reticulínica y cumplir los criterios actuales de la Organización Mundial de la Salud para los trastornos mieloproliferativos.
¿Qué debe hacerse en el manejo de la mielofibrosis primaria (PMF) en otros grupos de riesgo?
El enfoque se centra en la atención de apoyo y no en el trasplante de células madre hematopoyéticas.
¿Qué células pueden ayudar a distinguir la mielofibrosis primaria (PMF) de otros trastornos mieloproliferativos?
Las células CD34+ circulantes pueden ayudar a distinguir esta entidad de otras formas de trastornos mieloproliferativos.
¿Qué es la mielofibrosis primaria?
La mielofibrosis primaria es una enfermedad crónica clasificada dentro de los trastornos mieloproliferativos. En esta condición, existe una proliferación clonal anormal de megacariocitos, lo que lleva a la fibrosis de la médula ósea y altera la producción normal de células sanguíneas.
¿Cuáles son algunas enfermedades sistémicas que pueden infiltrar la médula ósea y causar pancitopenia?
Leucemia, linfoma, fibrosis, enfermedades autoinmunes y granulomatosas.
¿Cuál es uno de los cánceres más comunes en la infancia?
Leucemia linfoblástica aguda (LLA).
¿Cuál es la forma más común de leucemia aguda en adultos?
Leucemia mieloide aguda (LMA)
¿Qué pruebas se realizan para el diagnóstico y pronóstico de las leucemias agudas?
Biopsia y aspirado de médula ósea, citometría de flujo, inmunofenotipado y estudios citogenéticos.
¿Cuáles son algunos tumores sólidos que frecuentemente hacen metástasis en la médula ósea en adultos?
Cáncer de próstata, cáncer de mama y cáncer de pulmón.
¿Qué enfermedad puede infiltrar la médula ósea y estar relacionada con el lupus?
Mielofibrosis autoinmune.
¿Qué deficiencias nutricionales pueden causar anemia megaloblástica y posiblemente pancitopenia?
Deficiencia de ácido fólico y deficiencia de vitamina B12.
¿Cuáles son las causas más comunes de deficiencia de vitamina B12?
Absorción ineficaz, cirugía gástrica, síndromes de malabsorción, ingesta excesiva de zinc y terapia de quelación.
¿Qué prueba de laboratorio puede ayudar a distinguir entre la deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia de ácido fólico?
La medición de los niveles de ácido metilmalónico, que se acumula solo en la deficiencia de vitamina B12.
¿Cuál es el criterio diagnóstico para el síndrome mielodisplásico?
Disminución en uno o más elementos sanguíneos, evidencia morfológica de displasia en el frotis sanguíneo y en la médula ósea, y presencia de formas blastoides <20% del conteo total de células de la médula ósea.
¿Qué pruebas genéticas pueden proporcionar información pronóstica en el síndrome mielodisplásico?
Medicamentos, infecciones, esplenomegalia, mielofibrosis autoinmune y rara vez HLH/MAS.
¿Cuáles son los trastornos reumatológicos asociados con un mayor riesgo de enfermedades linfoproliferativas en pacientes con lupus?
Artritis reumatoide, psoriasis y LES.
¿Cuáles son las principales enfermedades autoinmunes que pueden causar citopenias en síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS) y en la inmunodeficiencia variable común (CVID)?
Anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia inmune son más comunes que la neutropenia autoinmune en ambos trastornos.
¿Qué tipo de citopenias se pueden presentar en la leucemia linfocítica crónica (LLC)?
Corticosteroides.
¿Qué se considera cuando los pacientes no responden al tratamiento con esteroides en enfermedades autoinmunes con citopenias?
Quimioinmunoterapia y esplenectomía son alternativas razonables.
¿Qué se entiende por citopenias idiopáticas de significado indeterminado (ICUS)?
Citopenias sanguíneas que no se diagnostican a pesar de una evaluación adecuada y no tienen trastornos clonales conocidos.
Cuál es la causa de la pancitopenia en la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)?
Citometría de flujo con FLAER (Fluorescent AERolysin), un reactivo que se une al ancla GPI defectuosa en la HPN.
