Cirrosis Flashcards
Que es la cirrosis?
Formación de nódulo de regeneración y distorsión de arquitectura hepática secundaria a la fibrosis
La fisiopatología de la cirrosis es..
- Daño hepático por abuso de alcohol o hepatitis C u otras etiologías…
- Sobreactivacion de células estrellada (Célula ITO), la cual comienza a producir matriz extracelular, que causará compresion de los vasos por fibrosis.
- El cuerpo comienza a compensar produciendo ON para mejorar la oclusión. Esto dilatará a todo los vasos del cuerpo, disminuyendo el volumen arterial efectivo.
- Al no poderse mover la sangre por la oclusion por sistema portal se genera la hipertension portal y comienzan a aparecer las várices debido a la circulación retrógrada.
- Debido a la vasodilatacion se disminuye la perfusion renal, lo genera activacion del sistema RAA, favoreciendo la retencion de líquidos y sodio. Adicionalmente se presenta vasodilatacion esplacnica lo que genera una hipotensión generalizada y pancitopenia.
- Concomitantemente se presenta un déficit de productos hepáticos (Hipoalbuminemia) y aumento de productos toxicos como el amonio, produciendo encefalopatía o trastornos de la coagulación.
- De no tratarse puede llevar a carcinoma hepatocelular o requerimeinto de reemplazo hepatico
Cuales son las causas etiológicas de la cirrosis?
Ingesta de alcohol
Hepatitis autoinmune
Hígado graso no alcohólico
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis B + Hepatitis C
Enfermedad de Wilson
Hepatocarcinoma
¿Considerando que el hígado tiene funciones reguladoras en el organismo, que esperaría encontrar en un paciente cirrótico?
Ictericia
Aumento de estrógenos
Encefalopatía (Acumulación de amonio)
Coagulopatía (Déficit de factores II, VII, IX y X; proteína C y S = Riesgo de sangrado y trombosis)
Hipoalbuminemia
Caput de medusa se presenta por
Una recanalización del ligamento umbilical debido al flujo retrógrado.
Al auscultar se escucha soplo conocido como: CRUVEILHIER - BAUMGARTEN
Las bacteremias transitorias se producen por…
El sistema gastrointestinal se edematiza, favoreciendo procesos de traslocacion bacteriana.
Gold standard para cirrosis es…
Biopsia hepática
¿Qué es la elastografía? ¿Qué mostraría una ecografía hepática?
Fibroelastografía: Muestra por medio de ondas sonaras que tan fibrotico está.
Ecografía hepática mostrará un hígado reducido de tamaño, con nódulos y fibrotico
¿La escala CHILD permite ver qué?
Mortalidad perioperatorio y a largo plazo (1 a 2 años).
Una mnemotecnia para aprenderse lo que evalua el CHILD es la palabra BATEA, la cual corresponde a…
Bilirrubinas
Ascitis
Tiempo de protrombina e INR
Encefalopatía
Albumina
¿Puntaje mínimo del CHILD es cual? ¿Y que evalua?
5 pts
Evalua: Ascitis, bilirrubina, albumina, encefalopatía, tiempo de protrombina e INR.
¿MELDNa permite valorar qué? ¿Y qué evalua?
Mortalidad a 3 meses, y determinar si se han presentado o no cambios agudos (determinar eficacia de tratamiento establecido)
Evalua: Creatinina, bilirrubinas, INR y sodio
El manejo de la cirrosis hepática es netamente etiológica y controlar las complicaciones. Según la etiología el tratamiento sería:
1. Hepatitis autoinmune
2. Hemocromatosis
3. Sd. Wilson
4. Hepatitis B
5. Hepatitis C
6. Hepatocarcinoma
- Inmunosupresión
- Flebotomías
- Quelates de cobre y Zinc
- Tenofovir
- Antivirales directos
- Terapia por radiología intervencionista y transplante
¿Cada cuanto se hace una endoscopia en un paciente cirrótico?
Endoscopia anual si el paciente ya se le detectan varices. Si aun no las tiene se pueden hacer cada 2 a 3 años.
Pacientes con cirrosis y encefalopatía, siempre se deberá medir niveles de amonio y descartar que no presente concomitantemente una…
Peritonitis bacteriana
En cuanto al tamizaje para carcinoma hepatocelular, este se debe hacer cada…
Ecografía hepática cada 6 meses buscando cancer.
Siempre evitar nefrotóxicos. Por esto hay que tener cuidado con los medicamentos que se suministren, particularmente analgesicos como los opioides.
…
Se puede considerar el transplante hepático bajo las siguientes condiciones…
- MELD>15
- Carcinoma Hepatocelular
- Sd. hepatopulmonar o hipertensión portopulmonar
- Polineuropatía amiloide familiar
- Hiperoxaluria primaria
- Fibrosis quística
- Trombosis de arteria hepática en los primeros 14 días del transplante hepático
- Colangiocarcinoma hiliar
¿En las pruebas de elastografía cuales son los valores para considerar hipertension portal, aparicion de varices y riesgo de sangrado de varices?
> 10 mmHg Hipertensión portal
12 formacion de varices
14-15 sangado por varices
20 riesgo de sangrado de difícil control
¿A grandes rasgos cuantos grados tiene la ascitis?
Grado 1: Visible por ecografía
Grado 2: VIsible al examen físico
Grado 3: A tensión
Todo paciente que presente por PRIMERA VEZ una ascitis grado II o grado III se le debe realizar una paracentesis para estudio del líquido. Dentro de los estudios del líquido que se deben realizar está…
- Citológico y citoquímico
- Proteínas en líquido
- Colesterol
- GASA
- Gucosa
- Cultivo en botella de hemocultivo
El índice de GASA permite diferenciar en la ascitis…
<1.1 ascitis de origen no hipertensiva
>1.1 ascitis de origen hipertensiva
¿Se debe tener plaquetas por encima de 50.000 e INR para poder hacer una paracentesis?
Incluso con INR de 20 o plaquetas extremadamente bajas, estudios han demostrado que paciente se beneficia de la paracentesis. Pero todo depende de protocolos intrahospitalarios.
5 casusas de ascitis no hipertensiva son…
- Sd. nefrótico
- Pancreatitis
- TBC peritoneal
- Carcinomatosis peritoneal
- Serositis
- Insuficiencia cardiaca aguda
El manejo inicial para la cirrosis es con espironolactona, ya que el edema en pacientes cirróticos es principalmente por sobreactivación del sistema renina angiotensina aldosterona. Esta se inicia a dosis de…
Dosis inicial de 100 mg , y se va titulando cada 48-72 hrs
Max: 400 mg/dia
Furosemida se puede considerar en pacientes con cirrosis cuando estos presentan congestión periférica. Esta se debe administrar a dosis de…
40 mg y se titula cada 24 hrs.
Max: 160 mg /dia
¿Qué es la ascitis resistente?
Ascitis que al llegar a dosis de furosemida 160 por dia y espironolactona 400 por dia (dosis maximas), aun el paciente no mejora
¿Qué es la ascitis intratable con diuréticos?
Pacientes a quienes no se les alcanza a llegar a dosis máximas debido a que presentan efectos adversos que conllevan a su suspensión.
Alternativas de tratamiento para la ascitis refractaria está…
Midodrine o Paracentesis evacuatorias seriadas o TIPS (Poner un STENT transyugular derecha a nivel intrahepático)
Ascitis de gran volumen se considera cuando se extrae más de 5 litro en la paracentesis, y en estos casos se debe tener cuidado con un síndrome hepatorenal, por lo que hay que…
Administrar 8 gr de albumina (al 25%) por cada 1 litro extraído.
El problema con el TIPS es que al restaurar el flujo, aumenta el retorno venoso a corazón súbita y drástricamente, por lo que hay que tener cuidado con ciertas contraindicaciones…
- Child >11
- Bilirrubinas totales >3
- Plaquetas <75000
- INR >2
- Hipertensión pulmonar
- Encefalopatía WH II o III
- Disfunción sistólica o diastólica severa
- Insuficiencia renal progresiva
La peritonitis bacteriana se debe sospechar en toda descompensación y se define como…
Presencia de >250 PMN y presencia de bacterias en el gram.
. Si solo cumple con el criterio de PMN se considera neutroascitis.
. Si solo tiene bacterias en cultivo se considera bacterioascitis.
¿Cuando se considera una peritonitis bacteriana secundaria?
Presencia polimicrobiana en cultivo de líquido ascítico y mas de 250 PMN. O sospecharlo cuando haya un valor muy elevado de PMN
¿Cuando se trata la PBE?
Si hay clínica de PBE con bacteriascitis se trata, de lo contrario se hace nueva paracentesis a las 48 hrs y si aparece una neutroascitis ahí si se trata.
¿Cuales son los principales agentes causales de la PBE?
- E. Coli
- K. pneumoniae
- S. pneumoniae
- S. viridans
La PBE se trata con…
Cefalosporinas de tercera generación o PipTazo + Albumina 1 gr/kg al momento del Dx y a los 3 días
La PBE nosocomial se trata con…
Carbapenémicos + Vancomicina o Linezolid (Si hay sepsis)
¿A quien se le da tratamiento profiláctico para PBE?
- Sangrado variceal
- Proteinas menores a 1 gr/dl o 1.5 gr/dl en CHILD C
- Antecedente de PBE
- Bilirrubinas totales >3
Se hace uso de quinolonas (Norfloxacina 400 mg/día ó Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hrs ó TMP/SMX) hasta que el paciente se muera o reciba transplante
Paciente que tenga varices esofágicas ya se considera hipertension portal clínciamente significativa. El manejo de estas en un primer mundo se determina según respuesta al beta bloqueador por medio de cateterismo. Sin embargo, en Colombia, se hace uso directo de…
Uso de beta bloqueador buscando obtener FC menores de 60 lpm y manejo endoscópico en caso de sangrado variceal
¿Cuando se considera tratamiento dual en pacientes cirróticos con varices?
Solo se hace manejo dual con beta bloqueador y ligadura en prevención secundaria.
El beta bloqueador de elección en hipertensión portal y varices es…
Carvedilol
El beta bloqueador de segunda línea en hipertensión portal y varices es…
Propanolol
La meta de hemoglobina en pacientes cirróticos con sangrado variceal agudo es…
Hb entre 7 y 9. No se transfunde si no está por debajo de 7.
En caso de un sangrado variceal agudo se recomienda un vasoactivo para la circulación esplácnica como…
Terlipresina / Noradrenalina (Si pcte requiere reanimacion) - Somatostatina - Ocreotide
El manejo completo de un sangrado variceal agudo es…
- Reanimación hídrica con coloides
- Transfusión si <7
- Vasoactivos por 3-5 días
¿De que otro lugares, aparte de varices esofágicas, pueden provenir un sangrado en paciente cirrótico?
Úlcera péptica o varices gástricas o hemorrides
En estos pacientes la endoscopia se debe hacer antes de las 12 horas, y hay evidencia que se puede usar … para mejorar la motilidad gastrica y favorecer la visualizacion.
Eritromicina 250 mg EV
En caso de encontrarse varices esofágicas el paso a seguir es… / Y en caso de encontrarse varices gástricas el paso a seguir es…
- Ligadura
- Cianoacrilato
La dosis de la terlipresina es…
2 mg EV c/4 hrs por 24 hrs y continuar a 1 mg c/4 hrs hasta completar 3 a 5 días
Se considera que un paciente es candidato para un TIPS de rescate cuando…
- Gradiente hepático > 20 mmHg
- Child B con sangrado variceal
- Child C >13
Encefalopatía hepática se diagnostica cuando…
Se presentan alteraciones minimas en sueño y atención, desorientación y coma.
El amonio no es criterio diagnóstico!!!!
Para clasificar la encefalopatía hepática se utiliza la escala de:
West Heaven
¿Qué medicamentos se utilizan para el tratamiento de la encefalopatía hepática?
Lactulosa: Cambia pH gástrico, y actua como laxante disminuyendo absorción de amonio.
Rifaximina: ATB que actua de manera intraluminal, eliminando a las bacterias productoras de amonio.
LOLA: Hace uso del amonio para la conversion a glutamina.
¿Cual es la dosis de la rifaximina?
400 mg cada 8 hrs o 550 mg cada 12 hrs
¿Cual es la dosis de la lactulosa?
15 a 30 mL 2 a 4 veces al día y titular hasta conseguir 2 a 3 deposiciones diarias
¿Cuantas deposiciones debe hacer un cirrótico por día?
2 a 3 veces por día
En pacientes con síndrome hepatorenal, el manejo esencial está en suspender un grupo de medicamentos, entre los cuales encontramos cuales?
Diuréticos
Betabloqueadores
Nefrotóxicos
Cual es la forma de diagnosticar un síndrome hepatopulmonar?
Ecocardiograma con contraste (Burbujas) - En condiciones normales se debe observar las burbujas entrar a cavidad derecha y no salir por izquierda.
¿La disnea en esfuerzo es característico de qué en los pacientes cirróticos?
Cardiomiopatía cirrótica
¿Qué cantidad de sal puede consumir un cirrótico?
1 a 2 gr de sal por día, ya que la sal va a favorecer la retención de líquido
Una forma de saber que un paciente cirrótico está mejorando es mediante el peso, de esta manera las metas que uno espera encontrar son:
Pérdida de 0.5 kg/día sin no hay congestión generalizada
Pérdida de 1 kg/día si hay edema en miembros inferiroes
¿Cuándo suspender diuréticos en un paciente cirrótico?
- Potasio <3 y >6 mEq/L
- Sodio en sangre <120
- Sodio en orina <30 mEq/día
- Empeoramiento de la función renal
- Creatinina > 2 mg/dL
- Aumento de la creatinina basal de 0.3 a 0.5
¿Cuáles son banderas rojas en un paciente con cirrosis?
- Fiebre
- Hematemesis - Melenas
- Aumento perímetro abdominal
- Dolor abdominal - Distensión - Síntomas GI
- Cambios comportamentales
- Alteración del ciclo sueño-vigilia
- Intolerancia a la vía oral
- Ictericia
