P5 - gastro Flashcards
GER(refluks żoł-przeł) - jaką postać może przyjmować ?
bierne ulewania (regurgitacje) lub czynne wymioty
wynik niedojrzałości czynnościowej LES
ustępuje do 12 msc życia samoistnie(prawdopodobnie wynik przyjmowania pozycji pionowej, dojrzewania LES i spożywania pokarmów stałych)
GERD - czym się różni od GER ?
refluks powodujący wyraźne dolegliwości lub wywołujący powikłania
sam refluks jest zjawiskiem fizjologicznym (epizody do 3 min)
Co sprzyja wsytepowaniu refluksu u niemowląt ?(3)
- mała pojemnośc żołądka
- duża objętość przyjmowanego pokarmu
- LES osiąga pełną długość i siłę skurczow po 3 msc życia, a czasem rozwija się nawet do 18 msc
Objawy GERD u niemowląt (5)
- wymioty, ulewania
- słaby przyrost m.c.
- niepokój przy karmieniu
- zaburzenia połykania
- odgięciowa pozycja ciała
Objawy GERD u dzieci starszych (4)
- wymioty, regurgitacje
- zgaga, bóle zamostkowe
- bóle brzucha
- zaburzenia połykania
Objawy alarmowe GERD
- krew w zwracanym pokarmie, anemia, wymioty krwią -> wskazują na zapalenie przełyku
- niedożywienie, utrata m.c.
- zaburzenia połykania, zachłyśnięcia
- nocne napady kaszlu i duszności
- poczatek objawów >6msc życia lub utrzymywanie się objawów >1rż
Objawy pozaprzełykowe GERD (4)
- płucne
- astma
- przewlekłe zapalenie oskrzeli
- rozstrzenie oskrzeli
- włóknienie płuc - otolaryngologiczne
- przewlekły kaszel
- chrząkanie
- uporczywe zapalenie krtani, gardła, zatok
- globus histericus - ubytki szkliwa
- bezdech senny
Czynniki ryzyka GERD (6)
- wcześniactwo(szczególnie gdy BPD)
- otyłość
- MPD
- wady wrodzone PP(atrezja przełyku -> pooperacyjnie)
- znaczne skrzywienie kręgosłupa
- mukowiscydoza
Diagnostyka GERD (6)
- 24h pH-metria -> mierzony odsetek czasu z pH<4(norma = 4%)
- badanie pH-metryczne z impedancją(pozwala na ocenę również refluksu alkalicznego)
- endoskopia z biopsją (nadżerki, owrzodzenia, przełyk Barretta)
- terapia empiryczna- TYLKO DZIECI STARSZE
(ustępowanie dolegliwości po 2-4 tyg IPP) - badanie manometryczne (zaburzenia motoryki)
- RTG z kontrastem (wady anatomiczne, powikłanai refluksu - zwężenie przełyku)
Leczenie dietetyczne GERD (2)
- mieszanki mlekozastępcze -> wykluczenie alergii
- zagęszczenie pokarmów lub wprowadzenie mieszanek AR -> zmniejsza UJAWNIANIE refluksu ale nie wpływa na ilość epizodów w pH-metrii
Leczenie pozycyjne GERD
poprawa zapisu pH-metrycznego przy ułożeniu dziecka w 1.godzinie po karmieniu na PRAWYM boku -> LEWYM -> NA BRZUCHU z uniesieniem górnej cz. ciała pod kątem 30 stopni do płaszczyzny poziomej
ze wzgl. na hipotetyczny związek pozycji na brzuchu z nagłą śmiercią łóżeczkową nie jest zalecana w czasie snu do końca 1rż
Leczenie farmakologiczne GERD
brak skutecznych i bezp leków wpływających na motorykę
w zapaleniu błony śluzowej -> IPP
Leczenie chirurgiczne GERD - jakie, co stanowi pilne wskazanie do zabiegu
fundoplikacja laparo
pilne wskazanie do zabiegu stanowi występowanie zachłyśnięć prowadzących do niewydolności krążeniowo-odd
Powikłania GERD
- metaplazja błony śluzowej (15% chorych) -> dysplazja -> rak gruczołowy
- zwężenie przełyku (50% chorych z wieloletnim GERD)
- dystoniczne ułożenie głowy i szyi (zespół Sandifera)
- Stany rzekomo zagrażające życiu (ALTE)
Biegunka ostra - definicja, ile % zgonów z jej powodu, najczęstsza przyczyna
> =3 płynne/półpłynne stolce na dobe, względnie stolce zaw. krew, ropę, znaczne ilości śluzu, utrzymująca się do 2 tyg
przyczyna 10% zgonów niemowląt !!!
najczęstsza przyczyna: rotawirusy
Biegunka ostra enetrotoksyczna - przez co wywoywana, jaki ma chcarkter?
rota, kalciwirusy(Norwalk, sapowirusy), EPEC, ETEC, Gardia lamblia, cryptosporidium
sekrecyjna, wodnista, bez LEU w kale
Biegunka ostra zapalna - przez co wywoływana, jaki charakter
EIEC, EHEC
Shigella dysenteriae, Salmonella enetritidis
C. difficile
Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica
zmiany zapalne -> uszkodzenie błony śluzowej JG z obecnością krwi i granulocytów w kale
Biegunka ostra inwazyjna - przez co wywoływana, jaki charakter
Salmonella typhi, Shigella sonei, Shigella flexneri
Yersinia enterocolitica
Campylobacter
wnikanie drobnoustrojów do błony śluzowej -> uszkodzenie enetrocytów jelita krętego -> obecnośc LEU jednojądrzastych
Biegunka ostra - wskazania do ab
- biegunka u niemowląt <3 msc życia przy podejrzeniu sepsy
2. T >39C + krew, LEU lub laktoferryna i kalprotektyna w kale
Czy stosujemy ab w biegunce o etiologii wirusowej ?
NIGDY bo opóźniają wyleczenie !!!
Odwodnienie u dzieci - czerwone flagi (6)
- zły/pogarszający się stan ogólny
- rozdrażnienie/ senności i apatia
- zapadnięte gałki oczne
- tachykardia
- tachypnoe
- obniżone napięcie skóry
te dzieci mają wysokie ryzyko rozwinięcia wstrząsu !
Odwodnienie niewielkiego stopnia:
- ubytek m.c.[%]
- napięcie gałek ocznych
- błona śluzowa jamy ustnej
- rozprostowanie fałdu skórnego
- świadomość
- pragnienie
- tętno
- HR
- RR
- CRT
- temperatura kończyn
- diureza
- <5%
- prawdiłowe
- wilgotna
- szybkie
- norma
- norma
- norma
- norma
- norma
- norma
- ciepłe
- prawidłowa/zmniejszona
Odwodnienie umiarkowanego stopnia:
- ubytek m.c.[%]
- napięcie gałek ocznych
- błona śluzowa jamy ustnej
- rozprostowanie fałdu skórnego
- świadomość
- pragnienie
- tętno
- HR
- RR
- CRT
- temperatura kończyn
- diureza
- 5-10%
- umiarkowanie zapadnięte
- sucha
- powolne
- niepokój, pobudzenie
- silne, łapczywe
- prawdiłowe lub osłabione
- prawidłowa lub lekko przyspieszone
- N lub przyspieszony
- wydłużony
- zimne
- zmniejszona
Odwodnienie znacznego(ciężkiego) stopnia:
- ubytek m.c.[%]
- napięcie gałek ocznych
- błona śluzowa jamy ustnej
- rozprostowanie fałdu skórnego
- świadomość
- pragnienie
- tętno
- HR
- RR
- CRT
- temperatura kończyn
- diureza
- > 10%
- wyraźnie zapadnięte
- b. sucha
- b. powolne
- senność, nieprzytomne, wiotkie
- słabe, niezdolne do picia
- osłabione lub ledwo wyczuwalne
- tachy lub brady
- głęboki
- wydłużony
- zimne
- minimalna lub całkowite zatrzymanie moczu
Biegunka ostra - leczenie
- nawadnianie i dieta
- probiotyki (lactobacillus GG i saccharomyces boulardii(
- ab(azytromycyna, ceftraikson, kotrimoksazol, metronidazol, ryfaksymina)
- preparaty kaolinowo-pektynowe(węgiel, atapulgit, diosmektyn)
Kiedy szybkie nawadnianie jest ok a kiedy nie ?
ok - wstrząs
nie ok - po urazie czaszki, w niedożywieniu i kwasicy ketonowej
Biegunki ostre - czemu nie stosować leków p/biegunowc i p/wymiotnych ?
- nieskuteczne
- mogą przedłużać usuwanie bakterii ze stolcem
- mogą mieć d/n
- odwracają uwagę od leczenia doustnego
Biegunka ostra - wskazania do hospitalizacji (7)
- wstrząs
- ciężkie odwodnienie (>9% m.c.)
- zaburzenia neurologiczne(senność patologiczna, drgawki)
- nieustępujące wymioty treścią żółciową
- nieskuteczne nawadnianie doustne
- podejrzenie ch. wymagającej leczenia chirurgicznego
- brak możliwości bezpiecznego leczenia w domu i wizyt kontrolnych
Biegunka ostra - powikłania(4)
- zaburzenia wodno-elektrolitowe
- sepsa( gdy etiologia bakteryjna)
- HUS (EHEC)
- wtórny zespół złego wchłaniania
Najczęstsza przyczyna biegunki u dzieci <5rż(głównie 6-24 msc)
rota
Najczęstsza przyczyna ciężkiej biegunki (gorączka, ciężkie odwodnienie, patologiczna senność, zaburzenia metaboliczne)
rota
Biegunka rota - kieyd najczęściej, skąd najczęściej, która grupa głównie patogenna, jaką drogą, zakaźność
jesień -zima
główna przyczyna zach - zakażenia szpitalne, epidemie w żłobkach i przedszkolach
gł. grupa A
droga fekalno-oralna i kropelkowa
wydalanie na kilka dni przed i tydzień po ustąpieniu objawów
Biegunka rotawirusowa - objawy (5)
- intensywne wymioty (90%)
- wodnista biegunka
- gorączka
- nieżyt GDO(20-40%)
- przejściowa nietolerancja laktozy
Biegunka rotawirusowa - dgn i profilaktyka
szybkie testy (ELISA lub aglutynacji lateksowej )
możliwe szczepienie ochronne(dzieci do 6msc)
Biegunka rotawirusowa - leczenie (3)
- nawadnianie - DPN(doustny płyn nawadniajacy) z glukozą i elektrolitami, schłodzony
- żywienie - prawidłowe, regularne żywienie NIE STOSOWAĆ GŁODÓWEK!
- probiotyki
Biegunka przewlekła
większa liczba stolców, czasem zaw. krew/śluz/ropa, trwający >2tyg, często proewadzący do niedożywienia
Biegunka przewlekła osmotyczna - przyczyny, o co chodzi
zaburzenie między ilością spożytych węglowodanów a możliwością ich strawienia -> fermentacja -> osmotycznie czynne krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
najczęściej przez niedobór disacharydaz(zwłaszcza laktazy) pierwotny lub wtórny
Biegunka przewlekła osmotyczna - cechy charakterystyczne stolca, reakcja na wstrzymanie karmienia
- pH <6
- obecnośc substancji redukujących >0,5% lub glukozy
- wartości luki osmotycznej >140 mOsm/l
Ustępuje przy próbie wstrzymania karmienia
Biegunka przewlekła sekrecyjna - etiologia (5)
- toksyny bakteryjne
- niesprzężone kwasy żółciowe
- guzy hormonalnie czynne
- wrodzone defekty sekrecji i absorbcji (biegunka chlorowa, sodowa, atrofia kosmków)
- autoimmunizacja
Biegunka przewlekła sekrecyjna - patomechanizm
czynnik drażniący -> pobudzenie cyklazy adenylowej i guanylowej LUB kinazy białkowej C -> zwiększone wydalanie wody i elektrolitów do światła jelita
Biegunka sekrecyjna - cechy charakterystyczne stolca, reakcja na wstrzymanie karmienia
- [Na] w stolcu >70mmol/l
- niska wartość luki osmotycznej
- stolce obfite i wodniste
nie ustępuje przy próbie wstrzymania karmienia
Pierwotna alergia pokarmowa - w jakim wieku, w jakich okolicznościach, na co najczęściej ?
objawy już po 1. ekspozycji na dany pokarm
objawy zależne od czynnika sprawdczego i wieku dziecka
- niemowlęta -> mleko, jaja, orzeszki ziemne
- starsze dzieci - orzeszki ziemne, orzechy, ryby, owoce morza
Wtórna alergia pokarmowa - jaki mechanizm, jakie objawy
uczulenie krzyżowe
łagodniej niż pierwotna reakcja alergiczna na pokarmy - często tylko świąd jamy ustnej bez objawów ogólnych
Typowo alergia IgE- NIEzależna - ile czasu po spożyciu pokarmu, jakie objawy
kilka godzin po spożyciu pokarmu, zwykle jako objawy ze strony PP
Alergia pokarmowa IgE - zależna - przykład i objawy
bezpośrednia alergia na bb mleka krowiego
reakcja umiarkowana: pokrzywka, świąd skóry, obrzęk twarzy
ciężka reakcja: świsty, stridor, bóle brzucha, wymioty, biegunka, wstrząs, zapaść
testy skórne SILNIE DODATNIE
alergia pokarmowa niezależna od IgE - przykład, objawy
nietolerancja białek mleka krowiego
luźne stolce, złe przybieranie na masie
testy skórne NEGATYWNE
eliminacja z diety mleka krowiego -> ustąpienie objawów
Niealergiczna wrażliwość na pokarmy - przykład, objawy
przejściowa nietolerancja laktozy
biegunka, wymioty u dotychczas zdrowego dziecka -> wodniste stolce przez kilka tyg
badanie stolca - brak wzrostu flory patogennej, test na substancje redukujące DODATNI
Alergie i nietolerancje pokarmowe - czynniki predysponujące (5)
- rodzinne wyst. chorób alergicznych
- podwyższone całkowite lgE (>0,5 IU/ml) we krwi pępowinowej
- karmienie dziecka od urodzenia preparatami mleka krowiego
- infekcje PP (biegunki wirusowe i bakteryjne)
- zaburzenia odporności
Alergie i nietolerancje pokarmowe - objawy (7)
- skórne(AZS, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy)
- oddechowe(astma, nieżyt nosa)
- UN(nadopobudliwość, apatia, zaburzenia snu, chwiejność emocjonalna)
- pokarmowe (brak łaknienia, wymioty, biegunki, kolki, bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia)
- miejscowe(obrzęk, świąd, pieczenie w jamie ustnej)
- przewlekła anemia lub jelitowa ucieczka białka (z obrzękami i hipoproteinemią)
- uczuleniu na białko zwykle towarzyszy nietolerancja węglowodanów(uszkodzenie rąbka szczoteczkowego)
Łagodne alergiczne zapalenie JG - czym sie charakteryzuje, diagnostyka, leczenie
Obecność luźnych pasm krwi na stolcach.
Endoskopia: zaczerwienienie z pojedynczymi nadżerkami
błony śluzowej prostnicy lub całego jelita grubego.
Mikroskopowo: nacieki komórek kwasochłonnych.
Szybka poprawa po eliminacji mleka z diety matki
lub po wprowadzeniu hydrolizatów do diety dziecka.
Przewlekła biegunka ze zmianami zanikowymi - czym sie charakteryzuje, diagnostyka, leczenie
Zmiany zanikowe i owrzodzenia błony śluzowej jelita cienkiego.
Pogorszenie stanu ogólnego z wymiotami i biegunką z domieszką krwi.
Eozynofilia, hipoalbuminemia, dodatnie wyniki RIST i RAST.
Mikroskopowo: nacieki komórek kwasochłonnych, ropnie kryptowe.
Szybka poprawa po włączeniu diety bezmlecznej.
Alergie i nietolernacje pokarmowe - dgn (5)
- RIST, RAST (przeciwciała IgE w surowicy),
- testy skórne (u niemowląt ujemne nie wykluczają alergii),
- czynnik hamujący migrację makrofagów = MIF (nadwrażliwość komórkowa),
- test karencji i ekspozycji (eliminacja szkodliwego czynnika na 4 tygodnie i ponowne wprowadzenie),
- test prowokacji z podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo
(podanie liofilizatu pokarmu oraz placebo, a następnie ocena zgłaszanych dolegliwości).
Pokarmowe reakcje pseudoalergiczne - przez co mogą być wywołane
Mogą być wywołane przez histaminę, tyraminę, fenyloetyloaminę lub kofeinę zawartą w pokarmach lub wydzielaną pod ich wpływem, bez udziału mechanizmów immunologicznych.
Pokarmowe reakcje pseudoalergiczne - jakie pokarmy ?
truskawki, pomidory, czekolada, białka jaj, wieprzowina, skorupiaki, surowe ananasy, ekstrakty drożdżowe, kapusta kiszona, ryby, sery, wina, orzechy włoskie, banany, kawa, napoje energetyzujące.
Pokarmowe reakcje pseudoalergiczne - objawy (6)
- napadowy rumień skóry,
- pokrzywka,
- spadek ciśnienia tętniczego krwi,
- bóle brzucha,
- biegunka,
- skurcz oskrzeli.
Alergie i nietolerancje pokarmowe - leczenie dietetyczne i farmakologiczne
Leczenie dietetyczne:
- u niemowląt i małych dzieci - mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy,
- u dzieci starszych - dieta eliminacyjna.
Leczenie farmakologiczne:
- probiotyki (zmniejszenie przepuszczalności śluzówki jelita),
- GKS (w ciężkiej alergii),
- kromoglikan sodowy (Nalcrom).
Choroba Hirschsprunga - definicja, u kogo częściej
Wrodzony defekt unerwienia końcowego odcinka jelita grubego prowadzący do zwężenia tego odcinka i utrudnienia pasażu, z wtórnym rozdęciem proksymalnie znajdujących się odcinków okrężnicy.
W 75% przypadków zmiana jest ograniczona do odbytnicy i esicy, ale w 10% przypadków zajęte jest całe jelito.
1:5000 dzieci, częściej u chłopców i w zespole Downa.
Choroba Hirschsprunga - patogeneza
Mutacja genu RET albo genu receptora dla endoteliny B
↓
zaburzona migracja komórek nerwowych do ściany jelita grubego
↓
upośledzenie zwojów podśluzówkowych i mięśniowych
↓
toniczne obkurczenie jelita (najczęściej odbytnicy).
Choroba Hirschsprunga - objawy w okresie noworodkowym (8)
- zaburzenia oddawania smółki - !!!
- wymioty,
- pogarszanie się stanu ogólnego
- powiększenie i rozdęcie brzucha,
- utrata łaknienia z postępującą dystrofizacją,
- zaparcia naprzemiennie z biegunkami,
- duże zaleganie mas kałowych i gazów,
- pusta bańka odbytnicy w badaniu per rectum
(po badaniu często wytryskuje duża ilość mas kałowych i gazów).
Choroba Hirschsprunga - objawy u dzieci starszych (2)
- zaparcia,
- nieproporcjonalnie małe brudzenie bielizny
w stosunku do dużej ilości zalegającego kału
Choroba Hirschsprunga - dgn (3)
- Wlew kontrastowy jelita grubego - znaczne zwężenie jelita w dystalnej części z jego rozdęciem powyżej.
- Manometria odbytu - brak relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu.
- Badanie hist-pat z biopsji ssącej - brak zwojów podśluzówkowych, w badaniu histochemicznym zwiększona aktywność acetylocholinesterazy -> DECYDUJE O ROZPOZNANIU
Choroba Hirschsprunga - leczenie (3)
- Chirurgiczne (usunięcie bezzwojowego odcinka odbytnicy).
- Leki osmotycznie czynne (gdy po operacji utrzymują się problemy z defekacją).
- W lżejszych przypadkach do pewnego stopnia
mogą być skuteczne leki przeczyszczające.
IBS - kryteria rozpoznania (3)
wszystkie poniższe objawy w ciągu 2 msc przed ustaleniem rozpoznania
- ból brzucha przez >=4 dni w miesiącu związany co najmniej z jednym z następujących objawów:
- związek z wypróżnieniem
- zmiana częstotliwości
- zmiana konsystencji - u dzieci z zaparciem ból utrzymuje się po ustapieniu zaparcia (jeżeli ustąpi ból -> rozpoznaj zaparcie czynnościowe a nie iBS)
- brak innej diagnostyki
