Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny (ALL/LBL)

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

ALL: 80% dzieci, 20% dorośli
szczyt 2-7 rż.
ALL i LBL uznawane są za jedną jednostkę chorobową
ALL ≥20% blastów w szpiku
LBL<20% blastów w szpiku, zazw. T-kom.

Question 2

Typy

Answer 2

B-ALL (75%) (nieokreślone lub z powtarzalnymi zmianami genetycznymi np. BCR-ABL)
T-ALL (25%)

Question 3

Czynniki ryzyka

Answer 3

Benzen, butadien
Promieniowanie jonizujące
CTH, RTH
EBV, HTLV-1, HHV-6, pvB19
ch, uwar. gen. (z. Downa, Klinefertera, niedokrwistość Fanconiego, zespół ataksja-teleangiektazja)

Question 4

Co zasiedlają kom. nowotworowe

Answer 4

ALL - szpik i krew
LBL - wch. i tk. pozawęzłowe

Question 5

Objawy ogólne

Answer 5

gorączka/stany podgorączkowe
spadek masy ciała
osłabienie
bóle kostno-stawowe
powiększenie węzłów i śledziony
wzmożona potliwość
objawy niedokrwistości, małopłytkowości i neutropenii - mniejsze nasilenie niż w AML
częstsze zajęcie OUN niż AML

Question 6

Objawy niedokrwistości

Answer 6

osłabienie
bladość
kołatania serca
duszność

Question 7

Objawy skazy krwotocznej

Answer 7

wybroczyny
wylewy podskórne
krwawienia z śluzuwek, ppok i do OUN

Question 8

Objawy neutropenii

Answer 8

zakażenia
bolesne afty
owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej

Question 9

Objawy zw. z naciekiem innych narządów

Answer 9

hepato i splenomegalia
objawy ze strony OUN
w T-ALL często powiększenie grasicy i zajęcie jąder

Question 10

Leukostaza

Answer 10

spowodowana hiperleukocytozą>100k
zaburzenia mikrokrążenia z powodu nadmiernej lepkości krwi
zaburzenia funkcji OUN (ból głowy, zab. widzenia)
duszność
DIC
niedokrwienie MS/kończyn
priapizm

Question 11

Powikłania

Answer 11

gorączka neutropeniczna
zespół lizy guza
zespół SVC
powikłania krwotoczne
zakażenie, sepsa

Question 12

Morfologia krwi

Answer 12

leukocytoza z limfocytozą
anemia
neutropenia
trombocytopenia
limfoblasty w rozmazie

Question 13

Rozpoznanie szczeklik

Answer 13

Badanie morfologiczne + immunofenotypowe
Obecność limfoblastów w krwi/szpiku lub tk. pozaszpikowych + stwierdzenie ≥2 antygenów specyficznych liniowo
Ustalenie podtypu B: cytogenetyczne i molekularne

Question 14

Rozpoznanie

Answer 14

Biopsja aspiracyjna szpiku: ⩾20% limfoblastów w we krwi, szpiku lub narządach pozaszpikowych
lub stwierdzenie klonalnego rozrostu kom. limfoidalnych we krwi, szpiku, materiale biopsyjnym

Question 15

Badanie PMR

Answer 15

• u wszystkich dzieci z ALL
• u ok 5% zajęcie OUN: >5 blastów/1ml

Question 16

Blasty w LBL

Answer 16

może być <20-25%

Question 17

Niekorzystne czynniki rokownicze

Answer 17

• wiek >35lat, wiek <2 i >10 lat
• gorszy stopień sprawności (ECOG>1)
• wysoka leukocytoza (B-ALL >30k, T-ALL>100k)
• niekorzystny immunofenotyp np. BCR-ABL, chromosom Ph
• brak całkowitej remisji hematologicznej po 8-15 dniach indukcji
• mała wrażliwość na sterydy
• choroba resztkowa(MRD) po indukcji
• zajęcie OUN

Question 18

Etapy leczenia

Answer 18

1. Przedleczenie 5-7 dni
2. Indukcja remisji 4-8 tyg.
3. Konsolidacja remisji kilka tyg.
4. Podtrzymanie remisji

Question 19

Etapy leczenia wg pediatrii

Answer 19

1. indukcja remisji
2. konsolidacja
3. reindukcja
4. leczenie podtrzymujące remisję

Question 20

Ocena odpowiedzi

Answer 20

Cytometria przepływowa lub PCR
pomiar MDR po indukcji, konsolidacji i potem

Question 21

Całkowita remisja (CR)

Answer 21

<5% blastów w szpiku
brak blastów w krwi obwodowej
brak zmian pozaszpikowych
Neu⩾1000/ul
PLT⩾100 000/ul
brak nawrotu przez 4 tygodnie

Question 22

Leczenie

Answer 22

TKi: imatynib, dazatynib (w chromosomie Ph)
allo-HCT (w niekorzystnych czynnikach prognostycznych lub nieudanej indukcji/konsolidacji)
auto-HSCT

Question 23

Chromosom Philadelphia

Answer 23

• t(9:22)
• czynnik niekorzystny rokowniczo
• 30% ALL, częstość rośnie z wiekiem
• w leczeniu od początku inhibitory kinazy tyrozynowej

Question 24

Przedleczenie

Answer 24

deksametazon
przy T-ALL dodatkowo cyklofosfamid

Question 25

Podtrzymanie remisji

Answer 25

• grupa dużego ryzyka - allo-HCT
• pozostali - leczenie podtrzymujące CTH ok. 2 lata +/- auto-HCT z kontrolą MRD

Question 26

Profilaktyka/leczenie zmian w OUN

Answer 26

• dokanałowe podawanie cytostatyków ᵃ
• dożylne podawanie leków penetrujących do PMR
• napromienianie przed HSCT

ᵃmetotreksat, cytarabina, deksametazon

Question 27

Rokowanie

Answer 27

• u dorosłych CR >70%
• u dzieci CR >90%
• dorośli ALL Ph(-) - długoletnie przeżycia >50%
• Dzięki wprowadzeniu TKI do leczenia ALL Ph(+) CR uzyskuje się obecnie u >92%, a 5-letnie przeżycia u ~50% chorych.

Question 28

Najczęstszy typ ALL u dzieci

Answer 28

wczesna pre-B 55-60%

Question 29

Zespoły genetyczne z większym ryzykiem ALL

Answer 29

• Downa
• Klinefertera
• ataksja-teleangiektazja
• anemia Fanconiego