Oftalmologia Flashcards
O esfíncter da pupila
é inervado por fibras…
provenientes do…, quando contrai, desencadeia … pupilar.
O músculo radial da íris é inervado
por fibras … proveniente
do …, a sua contração provoca … pupilar
parassimpáticas (colinérgicas)
nervo oculomotor (III par craniano);
miose
simpáticas (adrenérgicas)
plexo simpático cervical;
midríase
O músculo
ciliar é inervado por fibras …;
quando um objeto se aproxima do olho e a visão
torna-se instantaneamente borrada, um arco reflexo
mesencefálico age para estimular o músculo
ciliar e acomodar o cristalino. Este reflexo
vem acompanhado de …
parassimpáticas
miose
Na …, surgem
neovasos na retina que infiltram o corpo vítreo,
mantendo-o ancorado à retina. Este fato
é o grande fator predisponente à … , dois eventos
que podem causar amaurose
retinopatia diabética proliferativa
hemorragia
vítrea e ao descolamento da retina
Para a OMS, cegueira é definida
quando a visão no melhor olho (com erro de
refração corrigido) é de …
Este indivíduo só enxerga vultos.
Existe também o critério de cegueira legal (para fins trabalhistas): troca-se o …
Este indivíduo consegue caminhar sozinho, mas não consegue realizar nenhum tipo de trabalho.
A cegueira total é aquela que o paciente não enxerga
absolutamente nada, nem vultos.
Há ainda a definição de baixa visão, ou visão subnormal: visão no melhor olho com refração corrigida de …
20/400
20/400 por 20/200
20/60 (três vezes pior que a visão normal de 20/20).
é um defeito do mecanismo de
acomodação do cristalino que se inicia após os
40 anos em quase todas as pessoas, progredindo
até os 60 anos.
é definida quando o indivíduo
começa a ter dificuldade com a visão de perto
(como o ato de ler um jornal), que se torna
borrada. Este fenômeno começa a ocorrer após
os 40-50 anos de idade e pode estar associado
à astenopia (fadiga, desconforto ocular e cefaleia
desencadeada pela leitura).
Presbiopia
A miopia patológica (miopia degenerativa) é
uma condição de miopia de alto grau (acima
de …), geralmente instalada tardiamente,
entre 30-40 anos, associada a um globo ocular
extremamente alongado (> 26 mm).
Este tipo raro de miopia cursa com o fenômeno da …, que pode acarretar perda gradual da visão. O paciente enxerga linhas retas distorcidas, além de ter um comprometimento da visão central e da visão de
cores.
A miopia patológica é um importante
fator de risco para o
-6,00D
neovascularização coroideana
descolamento de retina
Trata-se de uma rara doença da córnea, que
acomete 0,05-0,5% da população, e se desenvolve
geralmente entre 10-30 anos de idade.
De causa ainda desconhecida, é
uma alteração progressiva do formato da córnea,
como se fosse uma ectasia corneana, na qual a
córnea sofre um afinamento e deformação ganhando
a forma de um cone irregular
ceratocônia
é uma complicação do ceratocone avançado:
trata-se da rotura da membrana de Descemet, com
extravazamento do humor aquoso para o interior
da córnea, acarretando perda visual aguda e a
presença de um ponto esbranquiçado na córnea
hidropsia
considerada a causa
mais comum de cegueira (perda visual completa)
e de perda visual parcial no Mundo,
excluindo-se os distúrbios de refração (hipermetropia,
miopia, astigmatismo).
Catarata adquirida
No Brasil as causas mais comuns de cegueira nos adultos, por ordem decrescente de frequência, são
catarata, glaucoma, retinopatia diabética e trauma ocular
Principais fatores de risco para catarata
1- Idade avançada 2- Tabagismo 3- Exposição solar 4- Diabetes mellitus 5- Corticoides - Sistêmicos (>15 mg/dia de prednisona) - Inalatórios em altas doses - Colírio de corticoide
A catarata do tipo subcapsular anterior
está mais associada ao …
A catarata do tipo nuclear está mais associada ao …
diabetes mellitus e aos corticoides
Tabagismo
A catarata nuclear está associada a ocorrência de hipermetropia
V ou F
F
Como vimos na patogênese,
nas fases iniciais, especialmente na catarata
nuclear, surge um certo grau de miopia e correção
da presbiopia, fazendo o paciente se queixar
de borramento visual para longe (sinais de
trânsito, problemas para dirigir veículos à noite,
etc.), embora melhore a visão para perto (leitura).
Uma complicação rara, porém temida da catarata madura ou hipermadura é o
o glaucoma secundário (facoglaucoma).
*Existem três tipos, classificados
de acordo com o mecanismo:
(1) glaucoma facolítico: pelo extravasamento de proteínas do cristalino para o humor aquoso (através de uma cápsula anterior íntegra), bloqueando mecanicamente a sua drenagem, aumentando a
pressão intraocular,
(2) glaucoma facoanafilático: quando o mecanismo depende de uma reação imunológica local a essas proteínas, que extravasaram através de uma cápsula anterior rôta,
(3) glaucoma facomórfico: pela intumescência de uma catarata madura, bloqueando a pupila e fechando o ângulo iridocornean
**O glaucoma facolítico
e o glaucoma facomórfico manifestam-se
de forma aguda, com sintomas de olho vermelho,
dor ocular, cefaleia, borramento visual e
percepção de halos, com importante elevação
da pressão intraocular
Cerca de 1/3 das cataratas congênitas é …
e muitas delas possuem herança genética,
geralmente transmitidas por caráter autossômico
dominante. Os 2/3 restantes são associadas a
… (causa predominante no Brasil, especialmente a … ), metabólicas (galactosemia, hipoglicemia),
trissomias (síndrome de Down, Pateau
ou Edward), e outras doenças (hiperplasia persistente
primária do vítreo, distrofia miotônica,
lenticonus posterior, etc.). A síndrome de Marfan
não está associada à catarata congênita, mas sim
à ectopia ou deslocamento do cristalino… De uma
forma geral, as cataratas esporádicas tendem a
ser unilaterais; e as secundárias, bilaterais
esporádica
doenças infecciosas do grupo TORCH
rubéola congênita
O grande problema da catarata congênita é
o risco de …, especialmente quando
unilateral, tal como acontece no estrabismo
congênito permanente e nos altos distúrbios de
refração congênitos
ambliopia
*Mas o que é ambliopia? Conhecida popularmente
como “olho preguiçoso”, a ambliopia é
um mecanismo neurológico desencadeado por
uma importante diferença acuidade visual entre
os dois olhos em crianças de até 6 anos de
idade. Durante os seis primeiros anos de vida,
as estruturas de percepção visual do sistema
nervoso central (córtex visual dos lobos occipitais
e corpos geniculados laterais do tálamo)
apresentam uma exuberante aquisição de informações provenientes da visão. Quando um
dos olhos possui significativa queda da acuidade
visual, por qualquer mecanismo (reversível ou
não), as informações não chegam sistema visual
central, impedindo de se desenvolver e permitindo que se torne atrofiado. A visão no olho melhor
acentua este mecanismo, convertendo toda informação visual para um só lado do encéfalo. Se a
visão no olho ruim não for corrigida até 3 anos
de idade, este olho nunca mais terá uma visão
totalmente normal, e se a correção não ocorrer
até os 6 anos de idade, o déficit visual neste olho
será grave, podendo chegar a amaurose
Por que a acetazolamida tem aplicação no tto do glaucoma (apesar de não ser mais utilizada por ter apresentação VO)
As células do corpo ciliar secretam sódio,
cloreto e bicarbonato (HCO3) que carreiam água
por mecanismo osmótico.
Cerca de 70% do sódio secretado acompanha a secreção de bicarbonato que, por sua vez, secreção de bicarbonato depende da ação da anidrase carbônica, uma enzima intracelular que converte CO2 + H2O em H2CO3, que prontamente
se dissocia em H+ + HCO3.
A acetazolamida é um inibidor da anidrase
carbônica e, portanto, inibe a secreção de
bicarbonato pelo corpo ciliar, com isso reduzindo
a produção de humor aquoso e consequentemente
a pressão intraocular
O efeito beta-adrenérgico reduz
enquanto que o efeito alfa2-adrenérgico
aumenta a produção de humor aquoso. Por isso
que colírios beta-agonistas
alfa2-antagonistas são utilizados para reduzir a
produção de humor aquoso e assim baixarem a
pressão intraocular no glaucoma!!
V ou F
F
O efeito beta-adrenérgico aumenta
enquanto que o efeito alfa2-adrenérgico
reduz a produção de humor aquoso. Não é por
acaso que colírios de beta-bloqueadores e de
alfa2-agonistas são utilizados para reduzir a
produção de humor aquoso e assim baixarem a
pressão intraocular no glaucoma!! Os alfa2-
-agonistas também agem aumentando a drenagem
do humor aquoso
Em condições normais, cerca de 80-95% da
drenagem do humor aquoso ocorre no …
e os 5-20% restantes por uma “via
alternativa”, através do …
ângulo de filtração iridocorneano, a chamada “via convencional”,
fluxo úveo-escleral.
Agentes colinérgicos (mióticos), como o colírio
pilocarpina, aumentam a drenagem do humor
aquoso por esta via por aumentar a contração do
músculo ciliar e do esfíncter da pupila, provocando
tensão do esporão escleral e consequentemente
a “abertura” das trabéculas da rede
trabecular, deste modo reduzindo a pressão intraocular.
As fibras longitudinais do músculo
cilar ligam o esporão escleral ao estroma coroide,
daí o seu efeito de abertura trabecular
V ou F
V
Agentes que provocam midríase, como os colírios
cicloplégicos (usados em exames de refração
e de fundoscopia), podem desencadear uma
crise aguda de glaucoma independentemente do tipo de glaucoma que o paciente apresenta
V ou F
F
Agentes que provocam midríase, como os colírios
cicloplégicos (usados em exames de refração
e de fundoscopia), podem desencadear uma
crise aguda de glaucoma em pacientes que
apresentam o ângulo de filtração anatomicamente
pequeno (ângulo fechado), provocando
grandes aumentos da pressão intraocular!! Este
fenômeno não acontece nos indivíduos com
glaucoma de ângulo aberto
Os análogos da prostaglandina
Falfa, como o colírio de latanoprost, aumentam
o fluxo do humor aquoso por qual via?
Via alternativa
o aumento da PIO é definido quando acima
de …mmHg. Um dos problemas na confiabilidade
da medida da PIO é a sua variação
circadiana, com níveis … de manhã (entre
08h e 11h) e … de madrugada (entre 0h e
2h). O exame mais usado para medí-la é a tonometria
de aplainação
21
maiores
menores
O Glaucoma é o aumento da pressão intraocular
V ou F
F Glaucoma é uma doença de causa desconhecida caracterizada pela degeneração dos axônios da papila do nervo óptico, podendo levar à cegueira irreversível
Está na maioria das vezes associado ao aumento da
pressão intraocular, mas existe uma minoria de
casos de glaucoma (em torno de 15%) com
pressão intraocular normal… Ou seja, o glaucoma
é uma neuropatia da papila óptica
é a forma mais comum de glaucoma no Mundo
e no Brasil, sendo responsável por 90% de todos
os casos de glaucoma. É uma doença crônica de
causa desconhecida, definida pela presença de
quatro elementos em conjunto:
(1) neuropatia glaucomatosa, confirmada por alterações clássicas na fundoscopia e estudo do campo visual
(2) ausência de alterações estruturais obstrutivas no ângulo de filtração do humor aquoso,
(3) ausência de causas secundárias,
(4) início da fase adulta.
Glaucoma primário de ângulo aberto
**A GPAA é uma patologia de evolução insidiosa,
quase sempre bilateral, embora geralmente
assimétrica. É assintomática nas fases iniciais,
exigindo consultas preventivas no oftalmologista
para o seu diagnóstico precoce pois, caso
contrário, o surgimento dos primeiros sintomas
já pode significar uma perda irreversível de
grande parte da visão.
O … é a segunda causa
de cegueira entre adultos no Mundo, perdendo
apenas para a catarata, sendo esta última
uma causa de cegueira curável. Ele pode ser considerada a causa mais comum de
cegueira irreversível no Mundo. Os mesmos
dados valem para o nosso meio
glaucoma de ângulo aberto
Principais fatores de risco do GPAA
- aumento da pressão intraocular
- idade avançada
- raça negra
- história familiar positiva
Outros fatores: 5- Corticoides - Sistêmicos (>15 mg/dia de prednisona) - Inalatórios em altas doses - Colírio de corticoide (principal) 6- Diabetes mellitus 7- Hipertensão arterial 8- Baixa pressão de perfusão ocular diastólica 9- Miopia de alto grau 10- Pseudo-exfoliação
*O diabetes
mellitos e a hipertensão arterial são fatores
de risco possíveis, mas não comprovados para
glaucoma, pois a relação foi demonstrada em
estudos baseados em dados hospitalares e não
populacionais. Há de fato uma relação estatística
entre hipertensão arterial e aumento da
PIO, mas não necessariamente entre hipertensão
arterial e glaucoma
Os exames de escolha para o diagnóstico do glaucoma
são:
(1) estudo da morfologia da papila óptica (fundoscopia ou oftalmoscopia)
(2) estudo do campo visual (perimetria).
suas indicações são: 1- Aumento da pressão intraocular (> 21mmHg) 2- Brancos > 65 anos 3- Negros > 40 anos 4- História familiar positiva (parente de 1º grau) 5- Diabetes mellitus 6- Miopia de alto grau
Droga de escolha inicial para tto do GPAA
BB
Colinérgicos (mióticos): foram as primeiras
drogas tópicas utilizadas no tratamento do
glaucoma, desde 1870 e são as mais baratas
do mercado. Como vimos no início deste capítulo,
agem por aumentar a drenagem do humor
aquoso pela via convencional, ao contrair o
músculo ciliar e o esfíncter da íris (miose),
tracionando o esporão escleral e abrindo a rede
trabecular. No mercado existe a boa e conhecida
de todos, a pilocarpina 1-2% 3-4x/dia
(Pilocarpina, Isoptocarpine). O grande problema
do colírio colinérgico é
induzir a miopia
Principais fatores de risco para o glaucoma primário de ângulo fechado
1- Ângulo iridocorneano estreito (constitucional) 2- Idade > 40 anos 3- Sexo feminino (3:1) 4- Asiáticos 5- Esquimós 6- História familiar positiva (parente de 1o grau) 7- Hipermetropia 8- Diabetes mellitus 9- Íris plateau 10- Pseudo-esfoliação
O mecanismo mais comum do GPAF é
o
bloqueio pupilar
Pacientes com “íris bombe” frequentemente apresentam PIO normal. Porém, ficam propensos à crise de fechamento total do ângulo de filtração, desencadeando a crise aguda de glaucoma (glaucoma agudo de ângulo fechado). Esta crise geralmente
é precipitada por situações que provocam a …
meia-midríase (3,5-4 mm).
*Entre elas, estão o
estresse emocional, a meia-luz (ex.: cinema,
teatro, restaurante, etc.) e a aplicação de
colírios cicloplégicos (midriáticos) utilizados
para exames de fundoscopia ou de refração
O glaucoma crônico de ângulo fechado é
decorrente da
formação de sinéquias anteriores periféricas, ou seja, aderências entre a raiz da íris e a rede trabecular, causando a obstrução total permanente de parte da circunferência do ângulo iridocorneano.
*Tais sinéquias no glaucoma
primário são formadas pela aproximação
iridocorneana decorrente de um bloqueio pupilar
parcial crônico. Raramente, o glaucoma
crônico de ângulo fechado pode ser desencadeado
pelo uso crônico de colírios colinérgicos
(mióticos), como a pilocarpina
Sinais e sintomas da crise aguda do glaucoma
1- Dor ocular e retroorbitária 2- Cefaleia frontal 3- Fotofobia 4- Lacrimejamento 5- Náuseas e vômitos 6- Sudorese fria 7- Borramento visual 8- Visão de halos em volta de luzes Sinais 1- “Olho vermelho”, com injeção conjuntival perilímbica (em volta da córnea) 2- Haze corneano (certa opalescência da córnea decorrente do edema corneano) 3- Pupilas em meia-midríase, não fotorreagentes ou pouco fotorreagentes, devido à isquemia iriana 4- PIO extremamente elevada, entre 40-90 mmHg (quando possível medir)
TTO do glaucoma agudo
- Agentes osmóticos sistêmicos: fazer manitol
venoso 2,5-10 ml/Kg de uma solução a 20% (ex.:
70 Kg = 175-700 ml; na prática usa-se 250-500
ml). Alguns autores preconizam o uso do manitol
apenas nos casos em que a PIO não baixar para
o normal (< 21 mmHg) após 1h de terapia com
os demais medicamentos - Inibidores da anidrase carbônica sistêmicos:
fazer acetazolamida (Diamox) 500 mg VO,
seguido de 250 mg VO a cada 6h. Esta droga
reduz com alta eficácia a produção de humor
aquoso pelo corpo ciliar. A única contra-indicação
é a história de alergia à sulfa (já que a
acetazolamida é derivado de sulfa). - Colírio de Beta-bloqueador: fazer timolol
(Timolol) 0,5% 1 gota, repetindo 1h depois, se
necessário. Manter com 1 gota a cada 12h até
a realização da iridotomia a laser. - Colírio de Alfa2-adrenérgico: deve-se fazer
o colírio de apraclonidina (Iopidine) 1%
1-2 gotas, repetindo-se após 1h, se necessário.
Esta droga age reduzindo a produção de humor
aquoso pelo corpo ciliar e possui efeito aditivo
aos beta-bloqueadores. - Colírio de Colinérgico (Miótico): deve-se
fazer o colírio de pilocarpina 2% (em olhos
claros, ou 4% em olhos escuros) a cada 15-
30min, num total de 2-4 doses - Terapia adjuvante: (1) colírio de esteroide
(acetato de prednisolona 1%) 1 gota a cada
6h até a realização da iridotomia a laser. (2) analgésicos
sistêmicos, em caso de dor refratária de maior
intensidade; (3) antieméticos, para controlar
as náuseas e vômitos.
O olho não acometido pelo glaucoma agudo também deve ser tratado após uma crise de glaucoma agudo,
pois a chance deste olho apresentar uma
nova crise é alta nos próximos anos. Por isso,
a iridotomia a YAG laser deve ser realizada em
ambos os olhos
V ou F
V
É uma doença idiopática na qual a cápsula anterior
do cristalino “descama” um material que,
através da pupila, alcança a câmara anterior e
obstrui lentamente a rede trabecular. O diagnóstico
é feito no exame da lâmpada de fenda
quando o oftalmologista observa um material
algodonoso na borda da pupila. Estes pacientes
costumam evoluir para glaucoma de ângulo
aberto e devem ser tratados tal como o GPAA.
Eles apresentam uma resposta particularmente
excelente à trabeculoplastia a laser de argônio
Síndrome da pseudo exfoliação
