Ginecologia Flashcards
Quais as ISTs de notificação compulsória nacional?
Sífilis
HIV
HBV/HCV
Síndrome do corrimento uretral masculino
Qual o valor do PH vaginal normal?
3,8 a 4,2 (4-4,5)
Qual a faixa de pH encontrada em meninas pré puberes e mulheres na pós menopausa?
5-7
Por que na avaliação do pH vaginal a amostra deve ser obtida no terço médio à distal?
Para diminuir o risco de contato com o muco cervical, que apresenta pH em torno de 7
Qual as três causa mais comuns de corrimento vaginal no Brasil?
Vaginose bacteriana (46%) Cabdidiase vulvoganial (23%) Tricomoníase (20%)
Qual as alterações na microbiota vaginal associada à vaginose bacteriana?
Crescimento polimicrobiabo com aumento de: - anaeróbios estritos (ureaplasma urealyticum, bacterioides, mycoplasma hominis…)
- anaeróbios facultativos (Gardnerella vaginalis)
Quadro clínico da vaginose bacteriana
50% assintomáticas
Odor fétido (peixe podre)
Corrimento é homogêneo, branco, acinzentado (comum), amarelada (raro). Geralmente em pequena quantidade, não aderente (pode ser aderente), podendo formar microbolhas
Sintomas inflamatórios são incomuns
Quais são os critérios de Amsel?
- corrimento branco, acinzentado, homogêneo, fino
- pH vaginal > 4,5
- whiff test (das aminas) positivo
- clue cells no exame microscópico a fresco
O diagnóstico de VB é feito na presença de pelo menos 3 desses critérios
Segundo o CDC (2015) qual o exame padrão ouro para diagnóstico de vaginose bacteriana)
Coloração gram
Tratamento da vaginose bacteriana
Metronidazol VO 7dias
Metronidazol VV 5 dias à noite ao se deitar
2°: clindamicina VO
Gestantes: 1° trim clindamicina VO 7 dias
Após, metronidazol VO 7 dias
Obs: não recomendado tratar parcerias sexuais
Para puerpera o mesmo que pra Gestantes
Por que é preconizado abstinência de álcool no tto da VB com nitroimidazólicos?
Para reduzir o risco da reação dissulfiram-like
Esternder por 24hra após metronidazol e
Por 72 hrs após tinidazol
Quadro clínico da candidiase vulvovaginal
Prurido vulvovaginal, com piora à noite e exacerbado pelo calor
Queimação
Disúria
Dispareunia
Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado)
Hiperemia e edema vulvar
Escoriações de coçadura
Fissuras e maceração da vulva
Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acidentadas, aderidas à mucosa
Tende a aumentar na semana antes da menstruação (aumento da acidez)
Qual a definição de candidiase vulvovaginal recorrente?
4 ou mais episódios em um ano
Tto da candidiase vulvovaginal
Miconazo creme vaginal 7 dias
Nistatina 14 dias
2°
Fluconazol VO dose única
Itraconazol VO 1 dia
Gestantes: somente por via vaginal
VO contraindicado na gestação e lactação
Recorrente: 14 dias de tto por VV
Fluconazol VO nos dias 1, 4 e 7. Segue terapia de manutenção com fluconazol 1×semana por 6 meses
Quadro clínico da Tricomoníase
Homens:
Geralmente assintomáticos
Pode ter uretrite não gnocócica, epididimite ou prostatite
Mulheres:
Pode ser assintomática
Corrimento, geralmente abundante, amarelo/amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso
pH > 5 normalmente
Eritema vulvar e escoriações não são comuns
Sinais inflamatórios (ardência, hiperemia…) são frequentes
Pode Dispareunia e prurido ocasional
Achado específico: colpite focal ou difusa caracterizada por um colo em framboesa ou em morango (dilatação capilar e hemorragias puntiformes)
Na colpite difusa, colo de aspecto tigroide ao teste de schiller
Como o teste de whiff costuma se apresentar na Tricomoníase?
Positivo
Por que coletar nova citologia em 3 meses nas pacientes com alterações celulares morfológicas na vigência de Tricomoníase?
Porque a Tricomoníase pode alterar o resultado da citologia oncótica
Tto da Tricomoníase
Metronidazol 2g em dose única
Metronidazol 500 mg dia por 7 dias
Parcerias sexuais DEVEM ser tratadas com mesmo esquema
Por que é muito importante que Gestantes tenham seu quadro deTricomoníase tratado?
Essa IST está associada à rotura prematura de membranas, parto pré termo e baixo peso ao nascimento
No que consiste o efeito antabuse (dissulfiram-like)?
Mal estar, náusea, tontura, gosto metálico na boca, arritmias
Qual a conduta em paciente com Tricomoníase que apresenta alergia à metronidazol?
Dessensibilização ao metronidazol
Cite micro-organismo comumente associados à vulvovaginites inespecificas
Staphylococcus epidermidis, escherichia coli, bacterioides, enrerococcus
Quadro clínico de uma vulvovaginite inespecifica
Leucorreia de aspecto variável Prurido e ardência vulvares Escoriação, hiperemia e edema vulvar Disúria, polaciuria Sinais de má higiene
O que é a vaginose citolítica?
Corrimento vaginal com aumento excessivo de lactobacilus, citólise importante e escassez de leucócitos
Critérios diagnóstico da vaginose citolítica
- pH entre 3,5-4,5
- Ausencia de micro-organismo não pertencentes à microbiota vaginal normal
- raros leucócitos
- citólise
- Aumento significativo de lactobacilus
Tto da vaginose citolítica
Alcalinização do meio vaginal
Duchas vaginalis com bicarbonato
Quais os agentes etiológicos mais comumente associados à cervicite? E qual epitélio eles afetam?
Chlamydia trachomatis (bacilo gram negativo. D e K: genutourinaria. L1, L2 e L3 linfogranuloma venereo) e neisseria gonorrhoae (diplococo gram negativo) Epitélio glandular
Quadro clínico da cervicite
70-80% assintomáticas
Sintomas genitais leves (corrimento vaginal, Dispareunia, disúria)
Colo uterino edemaciado, sangramento fácil ao toque com espátula de ayre
Mnemônico da clamidia
C ervicite L infogranuloma venereo (L1, 2 e 3) A denite M ultiplos orifícios drenados I munofluorescência DI doxiciclina A zitromicina
Tto da infecção ano genital não complicada
1- cirpofloxacino 500mg dose única (resistência)
+
Azitromicina 500mg dose única
2 - Ceftriaxona 500mg IM DU
+
Azitromicina 500mg DU
Obs: em menores de 18, cirpofloxacino é contraindicado
Quando clínico da uretrite gnocócica
Prurido uretral seguido de ardência micional e corrimento mucoide, evoluindo para purulento
Quadro clínico da uretrite não gnococica
Corrimento mucoide diacreto
Disúria leve e intermitente
Quais são os agentes mais comuns de DIP?
Neisseria gonorrhoae 1/3
Chlamydia trachomatis 1/3
Quais as diferenças na etiologia da DIP entre mulheres HIV + e -?
Os AE são similares
Portadoras do HIV, porém, apresentam mais infecções concomitantes por mycoplasma hominis, Cândida, estreptococos, HPV
Quais mulheres tem maior probabilidade de desenvolver DIP causada por Actinomyces israelli?
Usuárias de DIU
Quais os momentos do ciclo menstrual a ascensão ee patogenos pelo orifício interno é facilitada?
Período perimenstrual
Período pós menstrual imediato
Quadro clínico da DIP
Descarga vaginal purulenta Dor abdominal infraumbilucal Dor em topografia anexial Dor à mobilização do colo uterino Febre
Outros (sintomas atípicas) Hipermenorreia/metrorragia Dispareunia Sintomas urinários Assintomáticas
Complicações da DIP
Infertilidade Gravidez ectopica Dor pélvica crônica Abscesso tubo-ovariano Infecção peritoneal Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Caracterize a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Fase aguda: exsudato purulento na cápsula de glisson, ausência de aderências
Fase crônica: aderências do tipo corda de violino (entre o fígado e a parede abdominal)
Pct pode desenvolver dor pleuritica e em hipocobdrio direito
Quais são os critérios maiores (mínimos) da DIP?
- dor abdominal infraumbilucal ou pélvica
- Dor à palpação dos anexos
- Dor à mobilização do colo uterino
Quais são os critérios menores (adicionais) de DIP?
- Temp. Axilar > 38,3
- conteúdo vaginal/secreção endocervical anormal
- massa pélvica
- leucocitose
- PCR ou VHS aumentados
- mais de 5 lecoci. por campo de imersão em secreção de endocervice
- comprovação de infecção por gnococo, clamidia ou mycoplasma
Quais os critérios elaborados da DIP?
- Evidência Histiopatológica de endonetrite
- Abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas (USG ou RM)
- VLSC com evidência de DIP
Como estabelecer o diagnóstico de DIP?
1 critério elaborado ou
3 maiores e 1 menor
Descreva a classificação de MONIF para DIP
Estágio I: endonetrite e salpingite aguda sem pertinite (tto ambulatorial)
II: Salpingite aguda e peritonite (tto hospitalar)
III: Salpingite aguda com oclusão tubaria ou comprometimento tubo-ovariano (tto hospitalar)
IV: abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade e abscesso > 10 cm (tto hospitalar e cirúrgico)
Tto da DIP ambulatorial
Ceftriaxona dose única \+ Doxiciclina 14 dias \+ Metronidazol 14 dia
2° Cefotaxima dose única \+ Doxiciclina 14 dias \+ Metronidazol 14 dias
Tto DIP hospitalar
Cefoxitina IV 14 dias
+
Doxiciclina VO 14 dias
2°
Clindamicina IV 14 dias
+
Gentamicina IV ou IM 14 dias
3°
Ampici/sulbactam IV 14 dias
+
Doxiciclina VO 14 dias
Parcerias sexuais de mulheres com DIP devem ser tratadas?
Sim
Parceiras sexuais dos últimos 2 meses devem ser empiricamente tratadas pra N. Gonorrhoae e C. trachomatis
Manejo da DIP em Gestantes
Internação e Antibioticoterapia parenteral
Classifique a sífilis
Sífilis adquirida recente (até um ano após infecção): pode ser primária, secundária ou latente recente
Sífilis adquirida tardia (mais de um ano): latente tardia ou terciária
Congênita: recente (manifestação até os 2 anos) e tardia (após 2 anos)
Caracterize o cancro duro (protossifiloma)
Coloração rósea, ulceradas, geralmente única e indolor, bordas bem delimitadas, endurecidas e elevadas, fundo liso e brilhante, secreção serosa escassa, acompanhada de adenopatia regional (geralmente unilateral, múltipla não supurativa, móvel, indolor, sem sinais flogisticos)
Quando a sífilis secundária costuma se manifestar?
Cerca de 4 a 8 semanas após desaparecimento do cancro duro (15% dos pcts apresentam lesão genital no momento do surgimento)
Cite lesões características da sífilis secundária
- Roseolas (lesões papulares ou planas eritematosas)
- Sifílides (lesões papuloerosivas, pustulosa e hipertróficas. Acometem a cavidade oral, genital, palmas e plantas)
- Condiloma plano (confluência de placas infectantes)
- placas mucosas
- alopecia irregular
- madarose (porção distal das sobrancelhas)
Caracterize a sífilis terciária
- granuloma destrutivo (tubérculos ou gomas)
- Neurológica (tabes dorsalis, mielite transversal e demência)
- CV (aneurisma ártico, estenose coronariana, insuf. aórtica)
- Articular (artropatia de charcot)
Obs.: neurossífilis pode ocorrer em qualquer fase da doença. Tabes dorsalis, por sua vez, só é visto na sífilis terciária
Padrão ouro para diagnóstico de sífilis primária?
Campo escuro
Cite situações em que o VDRL pode estar positivo em paciente que não tem sífilis
LES Síndrome antifosfolipideo Mononucleose Malária Chagas Leptospirose TB Doenças febris Hanseníase Vacinação Idosos Gravidez
O que é o fenômeno prozona?
Trata-se da ausência de reatividade em uma amostra que, embora contenha anticorpos não
treponêmicos, apresenta resultado não reagente quando é testada sem diluir – ou mesmo em
baixas diluições. Esse fenômeno decorre da relação desproporcional entre as quantidades de
antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos.
Ocorre nas amostras de pessoas com sífilis, em virtude da elevada quantidade de anticorpos
presentes.
O fenômeno de prozona não é observado nos testes treponêmicos.
Quais são os testes não treponêmicos?
VDRL, RPR e TRUST (quantificados em 1:2, 1:4, 1:8…)
Quanto maior a diluição reagente, maior a concentração de anticorpos
Reativos 3 a 6 semanas após aparecimento da lesão primária
Quais valores de títulos de um VDRL são sugestivos de infecção!
> 1:4
O que um achado de VDRL positivo em títulos < 1:16 pode significar?
- Sifílis muito recebte
- sífilis muito antiga
- cicatriz sorologica
Quais são os testes treponêmicos?
FTA-Abs MHA-TP TPI ELISA EQL TPHA testes rápidos
Comumente permanecem positivos após tto eficaz
Qual a conduta frente a positividade de um teste de triagem para sífilis em Gestantes e não Gestantes?
Não gestantes: coleta de sangue para realizar teste não treponêmico
Gestantes: tratar
O que é a reação de Jarisch-Herxheimer
Decorrente da eliminação de grande carga de antigenos treponêmicos na circulação, geralmente durante a sífilis recente
Febre, calafrios, mialgia, cefaleia, hipotensão, exantema e exacerbação das lesões cutâneas
Tto: sintomático (Involução espontânea em 12-48hrs)
Para prevenção, pode-se administrar 40mg de metilprednisolona 30min antes da penicilina
Tto da sífilis recente
Penicilina G benzatina
2,4 milhões de UI, IM
2° Doxiciclina por 15 dias
Ceftriaxona 8 a 10 dias
Tto sífilis tardia
Penicilina G benzatina
Três doses de 2,4 milhões de UI, IM, com intervalo de 1 semana
2°
Doxi 30 dias
Ceftriaxona 8-10 dias
Tto neurossífilis
Penicilina G cristalina 3-4 milhões de UI, IV, 4/4hrs por 14 dias
2° Ceftriaxona IM, IV 10 a 14 dias
Tto sífilis em Gestantes
Penicilina G benzatina
Doses de acordo com a fase
2°
Dessensibilização da penicilina, se alergia
Se impossível, ceftriaxona
Manejo dos pacientes com sífilis HIV +
Punção liquorica se pelo menos um dos seguintes critérios
- sinais ou sintomas neurológicos ou oftalmológicos
- sífilis terciária ativa
- sífilis latente tardia ou duração ignorada
- LT-CD4 < 350
- VDRL > 1:16 ou RPR > 1:32
- queda inadequada ou estabilização sem queda nos títulos de teste não treponêmico no seguimento
Seguimento do paciente tratado para sífilis
A cada 3 meses no primeiro ano
E, se ainda houver títulos, a cada 6 meses no segundo
Em Gestantes, mensalmente
Em tratados com Ceftriaxona, a cada 60 dias
No que consiste a tríade de Hochssinger?
Nariz em cela + fronte olímpica + gânglios epitrocleanos palpáveis
Patognomonico de sífilis congênita
Causador do cancro mole e suas características
Haemophilus ducreyi
Coco bacilo gram negativo
3-7 dias de incubação
Quadro clínico do cancro mole
Mulheres podem ser assintomáticas
Inicialmente, papula dolorosa com halo de eritema
Em até 48hrs, torna-se pustula, sofre erosão, e ulcera
Úlceras múltiplas, base amolecida, bordo irregular, contorno eritematoso, fundo irregular coberto por exsudato necrotico amarelado com odor fetido (quando removido revela granulação friavel)
Locais mais comuns de cancro mole no homem?
E nas mulheres?
Homens: frenulo e sulco balanoprepucial
Mulheres: furcula e face interna dos pequenos e grandes lábios
Como costuma se apresentar a adenopatia associada ao cancro mole?
Inicialmente dolorosa Unilateral (2/3) Com tendência a supuração (drenagem de pus de cor verde misturado com sangue) Quase exclusiva de homens 7-14 dias após a ulcera
Como é denominada a associação de cancro mole e duro?
Cancro misto de Rollet
Tto do cancro mole em Gestantes
Azitromicina ou Ceftriaxone
Tto do cancro mole
Azitromicina dose unica
Ceftriaxone dose unica
Qual o sexo mais acometido pelo linfogranuloma venereo?
Mulheres (3× mais)
Quadro clínico do linfogranuloma venereo
Lesão de inoculação:
Indolor
Papula, vesícula, pustula ou ulceracao isolada que desaparece sem sequela
Evolução insidiosa para úlcera, frequentemente não percebida
Em mulheres mais em furcula e parede vaginal posterior, homens mais em sulco coronal, frenulo e prepúcio
Disseminação linfática reginal:
Adenite podendo evoluir para buboes dolorosos
Com frequência rompem drenando líquido purulento (fecha um abre outro, bico de regador)
Em geral após 4 dias da lesão (podendo surgir até 6 semanas depois)
Sequelas do linfogranuloma venereo
Após alguns meses Obstrução linfatica crônica causa elefantiase genital Pode fístulas reais, Vaginais, vesicais Estenose retal Estenose uretral
Diagnóstico do linfogranuloma venereo
Clínico
Pode ser auxiliado por
ELISA (teste positivo após 4 semanas de infecção)
PCR
Cultura (células McCoy ou HeLa)
Esses dois últimos são indicados pela febrasgo
Tto do linfogranuloma venereo
Doxiciclina 21 dias
2°
Azitromicina uma vez por semana em 3 semanas (1° em Gestantes)
Títulos sugestivos de linfogranuloma vebereo
> 1:64
Agente etiológico da dobovanose e características
Klebissiella granulomatis (donovania granulomatis) Bacilo gram negativo Raramente cultivavel Imovel Parece pertencer à flora intestinal
Quadro clínico da dobovanose
Papula ou nódulo indolor, múltiplas ou única, de localização subcutânea
Evolui para ulceraçao de borda Plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granulomatoso, vermelho vivo e friavel (sangramento fácil ao toque)
Evllolui lentamente para lesão vegetante
Pode lesões satélites que confluem
Não costuma cursar com buboes, mas sim com pseudobubões (granulaçoes subcutâneas) quase sempre unilaterais
Diagnóstico da dobovanose
Corpúsculos de donovan em esfregaço com coloração de Wright, giemsa ou leishmania ou histiopatológico
Tto da dobovanose
Doxiciclina 21 dias Ou Azitromicina 1× sem por 3sem (Gestantes) Ou Ciprofloxacino 21 dias Ou SMX-TMP por pelo menos 21 dias
Não precisa tratar parceiro
0,25% carcinoma
Qua a doença ulcerativa genital mais frequente?
Herpes genital
Quadro clínico do Herpes genital
Lesão primária:
Prodromos incluem, prurido, ardência, hipersensibilidade e parestesia
Lesões sucedem os prodromos em hrs ou dias
O rompimento das vesículas resulta em ulcerações dolorosas, com bordas lisas e mínima profundidade
Posteriormente recobertas por crosta serohematica
Em 50% há adenopatia inguinal bilateral
Recorrentes
Costuma ser mais branda
Quais sao os exames mais sensíveis para o diagnóstico de herpes?
Cultura (é tb a mais específica) e estudo patológico (principalmente na fase de vesícula)
Quando está indicado o tratamento supressivo ao HSV?
Pcts qie apresentam 6 ou mais episódios no ano
Feito com aciclovir VO por seis meses a um anos
Qual o período que o feto é mais suscetível à ser infectado pelo HSV quando a gestante apresentam sua primoinfecção?
3 trimestre
Cite 2 malformações congênitas associadas ao HSV
Hidrocefalia
Coriorretinite
A qual neoplasia o HPV 16 está mais associado? E o 18?
16 células escamosas
18 adenocarcinoma
Qual o exame utilizado para identificar os HPVs de alto risco?
Captura híbrida
A amamentação é contraindicada para lactantes portadoras do HVB
V ou F
F
O metronidazol é outros derivados imidazólicos devem ser evitados em associaçao com qual antirretroviral?
Ritonavair
Qual a conduta diante de um caso de úlcera genital sem história de vesícula e sem exames laboratoriais disponíveis?
Penicilina G benzatina 2,4 milhões de UI
+
Azitromicina 1g
Se tiver mais de 4 semanas, tto tb para dobovanose
Quando a conduta é considerada adequada frente à uma gestante com sífilis?
Uso penicilina G benzatina
Tto concluído 30 dias antes do part
Parceiro tratado
Até que momento do trabalho de parto deve ser recomendada a cesarea na gestante com HIV positivo e CV desconhecida?
3-4cm de dilatação e bolsa integra
Quantos meses consecutivos de Amenorreia são necessários para se fazer o diagnóstico de menopausa?
12
Qual a definição de menopausa precoce?
Menopausa antes dos 40 anos
Conceito de período perimenopausa e pós-menopausa
Perimenopausa: se inicia antes da menopausa, com ciclos menstruais irregulares e termina 12 meses após a menopausa
Pós-menopausa: inicia 12 meses após a menopausa e vai até os 65 anos
Obs.: após 65 anos, senectude/senilidade
Qual substância é matéria prima para a esteroidogênese?
Colesterol
Qual a função da aromatase? Em quais tecidos ela é mais atuante?
Converte androgênios em estrogênios
Pele e tecido adiposo
Origem da testosterona na mulher
25% ovários
25% adrenais
50% conversão periférica de androstenediona
Ordem de potência dos estrogênios naturais
o 17 beta-estradiol é o mais potente,
seguido pela estrona e, então, pelo estriol
Quais hormônios influenciam na liberação de prolactina?
A dopamina é considerada o fator de inibição
da secreção de Prolactina (PRL).
O Hormônio Tireotrófico (TRH) é considerado o maior estimulador da síntese de PRL
Qual o efeito da melatonina e da serotonina na liberação de gonadotrofinas?
são neurotransmissores
que influenciam negativamente
a secreção de gonadotrofinas
Efeito do ácido aracdônico e de prostaglandinas na liberação de gonadotrofinas
favorecem a liberação de gonadotrofinas
e o uso de substâncias inibidoras de ac arac e prostag
ácidos graxos produz efeito contrário
Área hipotalâmica responsável pela liberação de GnRH
decapeptídeo secretado de forma pulsátil pela porção do hipotálamo conhecida como núcleo arqueado
ou infundibular cujos prolongamentos
axonais terminam na eminência mediana e na
haste infundibular
Ação do FSH
responsável pelo crescimento
folicular.
O FSH atua aumentando o
número de receptores de FSH e de LH (quanto
maior o número de receptores de LH, melhor
será o funcionamento do corpo lúteo) nas
células da granulosa
Qual as consequências da hiperprolactinemia para o ciclo menstrual?
Como a prolactina em níveis normais parece agir no ciclo menstrual
secreção acíclica de gonadotrofinas, galactorreia, anovulação e irregularidade menstrual.
Parece que a
PRL em doses fisiológicas atua mantendo os
receptores de LH no corpo lúteo, permitindo
adequada produção de progesterona na segunda
fase do ciclo.
Descreva a quantidade de folículos primordiais no ovário durante a fase fetal, nascimento e menarca
Durante a vida fetal, em torno da 20ª semana
de gestação, existem aproximadamente sete
milhões de folículos primordiais. Cada um
deles contém um oócito “paralisado” na prófase
da primeira divisão meiótica (diplóteno),
até que o processo de ovulação se inicie. Este
pool de folículos imaturos vai se reduzindo
dramaticamente, até que, ao nascimento,
cada ovário tem cerca de um milhão de
folículos primordiais
Por ocasião da menarca, eles se restringirão a
300.000 a 400.000 folículos em ambos os
ovários
Descreva a divisão funcional dos compartimentos do ovário
- Folicular: neste compartimento, o principal
produto de secreção é o estrogênio. A inibina
B também é produzida pelas células da
granulosa; - Corpo Lúteo: o principal produto é a progesterona.
A inibina A também é produzida pelo
corpo lúteo (células da granulosa luteinizadas); - Estroma: os principais produtos são os
androgênios.
Descreva o feedback + no ciclo menstrual
O estradiol produzido pelos
ovários é capaz de estimular a síntese de LH.
No meio do ciclo menstrual (14º dia), há
pico de estradiol (rápida elevação plasmática),
que culmina por elevar os níveis sanguíneos
de LH, resultando na ovulação propriamente
dita
O que são as ciberninas
São substâncias responsáveis pela regulação
do sistema HHO, ao lado de hormônios e
neurotransmissores.
As principais ciberninas são as inibinas e ativinas.
Breve resumo sobre as inibinas
Os dois tipos de subunidades beta definem a
inibina: α + βA= inibina A; α + βB= inibina B.
As duas formas inibem a liberação hipofisária
de FSH.
A inibina B é secretada principalmente pelas
células da granulosa de folículos maduros,
mediante o estímulo de FSH. Portanto, é a forma
predominante no líquido folicular. Ela se
eleva durante a fase folicular, diminui antes
do pico de LH, apresenta elevação dois dias
depois da ovulação e se mantém baixa durante
a fase lútea.
A inibina A aumenta na fase folicular tardia e
atinge sua concentração máxima no dia do
início do pico do LH. A inibina A é
secretada pelas células do corpo lúteo (células
granulosas luteinizadas) sob controle de LH
Breve resumo sobre as ativinas
São substâncias proteicas produzidas nas células
granulosas e, ao contrário da inibina, têm
ação positiva sobre a liberação de FSH. Ela
estimula a liberação do FSH pela hipófise e
potencializa sua ação no ovário
A duração do ciclo menstrual é determinada
pela…
variação na duração da fase folicular,
ou seja, o tempo necessário para que o folículo
se desenvolva e atinja sua maturidade.
Qual estrutura secreta o Hormônio Antimülleriano (HAM)? Qual sua ação?
secretado principalmente pelas
células da granulosa de folículos primários
e secundários
é considerado regulador contrário ao desenvolvimento
folicular inicial. Assim, sua presença inibe tanto o crescimento folicular inicial como a ação do FSH
A rotura folicular se acompanha de eliminação
do óvulo e do líquido folicular para a cavidade
peritoneal. Pode haver, como consequência…
uma irritação local e,
consequentemente, a dor abdominal (dor do
meio ou Mittelschmerz) referida por algumas
mulheres
Como o estrogênio afeta o muco cervical?
Filância: O muco cervical torna-se mais
fluido
Cristalização: começa a aparecer em torno do 8º dia do ciclo menstrual e se torna típica no período periovulatório. Possui como fator determinante o aumento da mucina e de cloreto de sódio no muco cervical, que ocorre por ação estrogênica
Dois fenômenos que precedem a ovulação e são necessários para que ela ocorra
Pico de estradiol (24h antes do pico de LH)
Feedback +
Pico de LH (12h antes da ovulação)
Como é calculado o índice de Pearl?
número de gestações em 100 mulheres utilizando
o método em um ano
Uma paciente que deseja realizar o método da tabela como forma de anticoncepção registrou seus ciclos menstruais nos últimos oito meses. O ciclo mais curto durou 26 dias e o mais longo 32 dias. Em que período ela deve se abster de relações sexuais?
• Diferença entre o ciclo mais longo e o mais
curto: 32 - 26 = 6 ⇒ O método pode ser usado.
• Cálculo do período fértil:
• Subtrai-se 18 do ciclo mais curto:
26 - 18 = 8 ⇒ Início do período fértil;
• Subtrai-se 11 do ciclo mais longo:
32 - 11 = 21 ⇒ Término do período fértil;
• O casal deve abster-se de relações sexuais
entre o 8º dia e o 21º dia do ciclo
menstrual.
O diafragma aumenta o risco de infecções geniturinárias. A síndrome de choque tóxico raramente ocorre com o uso deste dispositivo. Geralmente quando ocorre, deriva de cepas de Staphylococcus aureus. V ou F
V
Mecanismo de ação do DIU de cobre
1ª) Pelo fato de ser um corpo estranho, estimula
uma reação inflamatória pronunciada
no endométrio, tornando-o hostil e inóspito
à implantação embrionária
2º) O cobre aumenta acentuadamente a extensão
dessa reação inflamatória que, além de
atingir toda a cavidade uterina, penetra no colo
e, provavelmente, nas tubas uterinas
3ª) As alterações bioquímicas interferem no
transporte dos espermatozoides no trato genital,
bem como afetam a função e a viabilidade
dos gametas, alterando, portanto, os espermatozoides
e óvulos e, consequentemente, impedem
a fecundação ou diminuem as chances
de desenvolvimento de qualquer zigoto que
possa ser formado
4ª) O cobre altera a viabilidade dos espermatozoides
no muco cervical, diminuindo sua
chance de ascensão até as tubas uterinas e de
fertilização do óvulo.
Efeitos adversos do DIU
- Aumento da intensidade do sangramento
menstrual; - Piora da dismenorreia
Efeitos adversos do SIU liberador de levonorgestrel
– Sangramento irregular ou spotting nos primeiros
três a cinco meses; é a principal causa
de descontinuação do método;
– Cefaleia, náuseas, depressão;
– Queixas menos comuns são: acne, mastalgia,
ganho de peso.
Conduta frente a uma paciente com diu que engravidou
Se os fios do endoceptivo estão visíveis:
– A remoção é indicada devido ao risco de
infecção grave e existe um risco ligeiramente
maior da ocorrência de um abortamento
espontâneo;
– Se a paciente estiver de acordo, remova o
dispositivo ou encaminhe para remoção.
Se os fios do endoceptivo não estão visíveis:
– Existe um risco aumentado para aborto espontâneo
e infecção. A gravidez deve ser
acompanhada cuidadosamente.
Quanto tempo, após o parto, pode-se clocar um DIU?
Após o parto, pode ser introduzido preferencialmente
nos primeiros dez minutos após a
saída da placenta, ou a qualquer momento
nas primeiras 48 horas, ou após quatro semanas
deste. A inserção entre estes dois
períodos está associada a aumento do risco
de expulsão (categoria 3).
Mecanismo de ação dos contraceptivos combinados (orais, injetáveis, adesivos ou anel)
promovem a anovulação através do bloqueio do eixo hipotálamo hipofisário. Suprimem o Hormônio Luteinizante (LH) e o Hormônio Folículo Estimulante (FSH) basais e diminuem a capacidade da hipófise de secretar gonadotrofinas quando estimulada pelo GnRH, além de possuírem ação hipotalâmica.
Mecanismo de ação dos contraceptivos orais contendo apenas progestogênios (minipílula ou pílula progestínica)
promovem ciclos ovulatórios em 40%
dos casos e, eventualmente, há maturação do
folículo ovariano
atrofiando
Agem principalmente atrofiando o endométrio e tornando o muco cervical
mais espesso, alterando a motilidade tubária.
A pílula contendo somente desogestrel
0,075 mg (Cerazette®) é mais efetiva em inibir
a ovulação (97% das usuárias) e apresenta índice
de Pearl de 0,3 a 0,8 por 100 mulheres/
ano, o mesmo das pílulas combinadas
Quais derivados da progesterona apresentam efeito androgênico, antiandrogênico e antimineralocorticoide?
• Derivados da 19-nortestosterona – efeito
androgênico;
• Derivados da espironolactona e 17-hidroxiprogesterona
– efeito antiandrogênico (exceto
acetato de medroxiprogesterona – efeito
androgênico);
• Efeito antimineralocorticoide: gestodeno e
drospirenona.
A dosagem de estrogênio maior que…
ao dia aumenta o risco tromboembólico
35 mcg
Classifique os anticoncepcionais orais combinados
como de alta, média, baixa e muito
baixa dosagem, de acordo com a dose de estrógenos
contida em cada comprimido
Alta – > 50 mcg de etinilestradiol (em desuso).
Média – 50 mcg de etinilestradiol.
Baixa – 30 a 35 mcg de etinilestradiol.
Muito Baixa – 15 a 20 mcg de etinilestradiol
O índice de Pearl é menor quanto maior for a concentração de Etinilestradiol (EE) empregada no ACO
V ou F
F
O índice de Pearl é o mesmo independente
da concentração de Etinilestradiol
(EE) empregada no ACO
Apesar de os estrógenos terem papel mais definido na participação de fenômenos tromboembólicos, os progestógenos também podem contribuir com esse processo. Descreva o progestógeno de maior e de menor risco para TE
O de maior risco seria o desogestrel e,
o de menor risco, o levonorgestrel
Descreva o esquema de ingestão de pílulas referentes aos ACO combinados mais comumente utilizados
são compostos
de 21 comprimidos e devem ser iniciados
no primeiro dia da menstruação. Após 21
dias consecutivos, devem-se fazer sete dias de
pausa entre as cartelas, reiniciando no oitavo
dia
Contraindicações ao uso de ACOs combinados
Galeria (1° foto)
Cite medicamentos que diminuem a eficácia dos ACOs
rifampicina, alguns anticonvulsivantes
(fenobarbital, carbamazepina, fenitoína,
primidona…) e alguns antirretrovirais (nelfinavir,
ritonavir, lopinavir e nevirapina).
Outros
medicamentos têm sua ação diminuída
pelos ACO, como a metildopa, hipoglicemiantes
e a guanetidina.
Cite benefícios dos ACOs combinados
– Regularizam os ciclos menstruais.
– Promovem alívio da Tensão Pré-Menstrual
(TPM), melhora do hirsutismo e acne leve.
– Diminuem o risco para DIP (50%), gestação
ectópica e doença trofoblástica gestacional.
– Reduzem o risco de neoplasia de ovário e
endométrio, principalmente do primeiro.
– Diminuem o fluxo menstrual e a incidência
de dismenorreia, sendo também benéficos na
endometriose e na hemorragia associada à
miomatose uterina, além de diminuir a anemia
provocada pelo fluxo menstrual intenso.
– Impedem formação de cistos funcionais ovarianos
e melhora das doenças benignas da mama.
– Aumentam a densidade óssea.
– Parecem melhorar a artrite reumatoide e diminuir
o risco de miomatose e cisto de ovário.
– Previnem endometriose quando utilizados
continuamente
Cite efeitos adversos dos ACOs combinados
São atribuídos aos estrógenos: cefaleia, tonteira,
vômito, náusea, edema, irritabilidade
e cloasma.
Aos progestógenos são atribuídos: depressão,
cansaço, alterações da libido, amenorreia, acne
e ganho de peso.
Conduta em caso de esquecimento de pílula de ACO combinado
Se esquecer de tomar uma pílula:
- Tomar uma pílula (a esquecida) imediatamente
ao lembrar;
- Tomar a pílula seguinte no horário regular;
- Tomar o restante das pílulas regularmente,
uma a cada dia.
Se esquecer de tomar duas ou mais pílulas:
- Orientá-la a usar condom, espermicidas ou
evitar relações sexuais durante sete dias;
- Tomar uma pílula imediatamente;
- Contar quantas pílulas restam na cartela:
Se restam sete ou mais pílulas: tomar o restante,
como de costume. Se restam menos que
sete pílulas: tomar o restante como de costume
e iniciar uma nova cartela no dia seguinte
após a última pílula da cartela; neste caso, a
menstruação pode não ocorrer naquele ciclo.
Minipílula, composição e indicações
Tem uma dose de progestogênio de metade a
1/10 dos ACO combinados. É mais apropriada
para a lactação, visto que sua eficácia menor
pode ser compensada pelo efeito anticoncepcional
da lactação. A minipílula também pode
ser usada por mulheres que não amamentam,
principalmente em situações específicas, como
proximidade com a menopausa
Contraindicações à pílula de desogestrel 75 mcg
- História atual de TVP e TEP - 3
- Doença cardíaca isquêmica atual
ou passada (para continuação) - 3 - AVC: história ou atual (para continuação) 3
- Enxaqueca com aura (para continuação) 3
- Ca mama atual 4
- Passado Ca mama sem evidência por 5 anos 3
- Cirrose descompensada 3
- Tumor hepático maligno 3
- Tumor hepático benigno (adenoma hepatocelular) 3
- Uso de rifampicina e alguns
- anticonvulsivantes* 3
- LES com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos 3
- Uso de Inibidores de protease a//ssociados a ritonavir 3
- (Fenitoína, carbamazepina, barbitúricos,
primidona, topiramato e oxcarbamazepina).
Em relação aos anticoncep injetáveis trimestrais a depomedroxiprogesterona é a mais empregada (Acetato
de Medroxiprogesterona – AMPD). Cite o mecanismo de ação e indice de pearl
Uma dose trimestral de 150 mg intramuscular suprime
a ovulação, geralmente, por 14 semanas.
A ação do método consiste em inibir os
picos de estradiol e, consequentemente, os de
LH, evitando com isso a ovulação, além de
provocar espessamento do muco cervical, o
que dificulta a passagem dos espermatozoides
pelo canal cervical, e atrofia do endométrio
(Pearl de 0,3%).
Composição dos Contraceptivos na Forma de Adesivos
Transdérmicos
São compostos de etinilestradiol (liberação de
20 mcg/dia) e norelgestromina (liberação de 150 mcg/dia – metabólito ativo do norgestimato)
Quais são os métodos de contracepção de emergência?
Método de Levonorgestrel
Consiste no emprego de 0,75 mg de levonorgestrel
espaçados por 12h, ou em dose única
de 1,5 mg, que deve ser tomado em até cinco
dias da relação, porém preferencialmente em
até 72 horas desta.
Método de Yuzpe
Também deve ser usado em até cinco dias do
coito, assim como o método de levonorgestrel.
Para finalidade de anticoncepção de emergência,
é necessária a dose total de 0,2 mg de
etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel, dividida
em duas doses iguais, a cada 12 horas
DIU de Cobre
Deve ser inserido em até cinco dias do coito.
Está contraindicado em casos de estupro
com alto risco de DST (categoria 3). Apesar
de recomendado pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) para uso como método contraceptivo
de emergência, ele ainda não está
regulamentado no Brasil para este fim.
Quando é permitido esterilização definitiva?
Em homens e mulheres com capacidade
civil plena e maiores de 25 anos de idade ou,
pelo menos, com dois filhos vivos, desde que
observado o prazo mínimo de 60 dias entre
a manifestação da vontade e o ato cirúrgico,
período no qual será propiciado à pessoa
interessada acesso a serviço de regulação da
fecundidade, incluindo aconselhamento por
equipe multidisciplinar, visando desencorajar
a esterilização precoce.
- Risco de vida ou à saúde da mulher ou do
futuro concepto, testemunhado em relatório
escrito e assinado por dois médicos.
Definição da Amenorreia segundo
Critério Cronológico
Amenorreia Primária – Ausência de menstruação
aos 14 anos associada à falha
no desenvolvimento sexual (ausência de
características sexuais secundárias) ou ausência
de menstruação aos 16 anos, mesmo
com desenvolvimento sexual normal.
Amenorreia Secundária – Ausência
de menstruação por
seis meses ou pelo período
equivalente a três ciclos.
Por que os caracteres
sexuais são importantes
na definição da amenorreia
primária?
Porque a puberdade nas meninas respeita, em geral, uma determinada ordem de desenvolvimento das características clínicas, iniciando pela telarca (surgimento das mamas), pubarca ou adrenarca (surgimento de pelos pubianos, axilares e etc.), estirão de crescimento, mudança do padrão corporal e, por fim, a menarca (primeira menstruação).
Principais etiologias da amenorreia primária
galeria (2° foto)
Principais etiologias da amenorreia secundária
galeria (3° foto)
O trato urogenital interno
é derivado de dois conjuntos de ductos, os
ductos de Wolff (mesonéfricos) e ductos de
Müller (paramesonéfricos). Que estruturas serão originadas por ele no sexo feminino?
No sexo feminino, os ductos de Müller originam
as trompas de Falópio, útero e vagina
superior (2/3 superiores) e os ductos de Wolff
persistem na forma vestigial, podendo originar
os cistos de Gartner, remanescentes residuais
dos ductos mesonéfricos que podem
ser encontrados entre os folhetos do ligamento
largo
A formação do
fenótipo masculino está praticamente completa
com… de gestação, exceto
pela falta de descida do testículo para a
bolsa escrotal, a qual ocorre em estágio
mais avançado da gravidez
12 semanas
Hormônios responsáveis pelo fenótipo masculino
• O hormônio antimülleriano, uma glicoproteína
formada pelas células de Sertoli do
testículo fetal a partir de cerca de seis semanas,
leva à regressão dos ductos de Müller.
• A testosterona, secretada pelos testículos (cél de Leydig) a partir de cerca de oito semanas, estimula a
diferenciação dos ductos de Wolff em genitália
interna masculina.
• A di-hidrotestosterona formada pela 5-alfaredução
da testosterona leva ao desenvolvimento
da genitália externa masculina
Em relação ao desenvolvimento da genitália fetal, cite Cariótipo, Gônada, Produtos, Origem embrionária,
Genitália interna adulta, Origem embrionária, Genitália externa adulta
Galeria (4° foto)
Na ausência dos testículos, o desenvolvimento
fenotípico é feminino, mesmo na ausência
dos ovários;
V ou F
V
a principal causa de amenorreia
primária sem desenvolvimento sexual secundário
(hipogonadismo) com elevação das gonadotrofinas
é
a disgenesia gonadal
Causa mais comum de disgenesia gonadal
Síndrome de Turner
Principal causa de amenorreia primária com hipogonadismo hipogonadotrófico
hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático
Descreva o fluxograma propedêutico das amenorreias primárias
galeria (5° foto)
A hiperprolactinemia promove amenorreia pela…
Como tratar essa condução por meio de medicamnetos?
inibição da secreção pulsátil do GnRH.
Este efeito pode ser contornado com o uso de agonistas da dopamina, como a bromocriptina e a cabergolina
Quais são as duas causas mais comuns de hiperporolactinemia?
A causa mais comum corresponde ao uso de fármacos,
seguida dos adenomas produtores de prolactina
A exposição à ação estrogênica sem a oposição
natural da progesterona é fator de risco para
Ca de endométrio
Na ausência de sangramento após o teste da
progesterona, devemos suspeitar de
- causas relacionadas à produção estrogênica deficiente
- resposta endometrial inadequada
- fator obstrutivo do trato de saída
Qual a utilidade do teste de estrogênio + progesterona?
Avalia a resposta endometrial e a patência
do trato de saída
Qual a utilidade da dosagem de FSH na avaliação da amenorreia?
Se ocorreu sangramento no teste do estrgênio + progesterona, FSH:
• < 5 U/L causa hipotalâmica ou
hipofisária
• > 20 U/L causa ovariana
Se valores de FSH estão diminuídos, como diferenciar se a afecção reside no hipotálamo ou na hipófise?
Teste do GnRH Se positivo (aumento de 200% de FSH), problema hipotalâmico; Se negativo, problema hipofisário
Síndrome de Kallman
A causa desta síndrome é uma falha na migração
das células neuronais olfatórias e das células
produtoras de GnRH (derivadas dos placoides
olfativos) do epitélio nasal da placa cribiforme
do nariz até a área pré-óptica e hipotalâmica
durante a embriogênese.
Na mulher, caracteriza-se por amenorreia primária
por secreção deficiente de GnRH, infantilismo
sexual e anosmia ou hiposmia. Consiste
na tríade de anosmia (agenesia do bulbo olfatório)
ou hiposmia, hipogonadismo hipogonadotrófico
e cegueira para cores
Na mulher, caracteriza-se por amenorreia primária
por secreção deficiente de GnRH, infantilismo
sexual e anosmia ou hiposmia.
Ao exame físico, apresentam infantilismo sexual
e biotipo eunucoide, embora possa haver algum
grau de desenvolvimento mamário
Outros defeitos associados podem incluir fenda
labial e palatina, ataxia cerebelar, surdez
neurossensorial, agenesia renal unilateral (40%
dos casos), alterações no centro da sede e distúrbios
na secreção de vasopressina. O cariótipo
é normal.
Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl:
é hereditária
e caracterizada por amenorreia primária,
retardo mental, obesidade, baixa estatura, polidactilia
e braquidactilia.
Síndrome de Morgani-Stewart-Morel:
é também hereditária. Define-se como amenorreia
primária, hirsutismo e hiperosteose congênita
interna do frontal (alargamento da camada
externa do osso).
Síndrome de Frohlich:
caracteriza-se por
hipogonadismo hipotalâmico e obesidade,
com deposição típica de gordura nas mamas,
monte de vênus e cintura.
Síndrome de Simmonds
Corresponde a uma
desordem da hipófise que decorre de um trauma,
de lesões vasculares ou de tumores que
resultam em um quadro de pan-hipopituitarismo.
Por esta razão, verifica-se perda de função
tireoidiana e dos ovários, com consequente
envelhecimento prematuro, redução do metabolismo
e sintomas psíquicos
Síndrome da sela vazia
Corresponde a um defeito congênito no qual
a hipófise está deslocada para o espaço subaracnoideo
em função da ausência de diafragma
selar
O quadro clínico clássico da SOP (também
conhecida como anovulação hiperestrogênica
hiperandrogênica crônica)
irregularidade menstrual, hirsutismo,
acne, obesidade central, resistência à
insulina e infertilidade, que são as manifestações
do desequilíbrio endógeno da produção
de estrogênios e androgênios, que perpetuam
a disfunção do eixo neuroendócrino
Qual a origem dos cistos da SOP?
decorrentes do crescimento de folículos primários estimulado pelo FSH, que não atingem a maturidade e se acumulam na região subcapsular dos ovários
Qual a definição de disgenesia gonadal?
ausência de
células germinativas nas gônadas, as quais
ficam destituídas de atividade endócrina
Como fazer o diagnóstico definitivo da disgenesia gonadal
biópsia das gônadas
Cariótipo na Disgenesia Gonadossomática ou
síndrome de Turner
A maioria das mulheres afetadas possui cariótipo
45, XO (50%).
Outras apresentam cariótipo em mosaico (25%), isto é, 45,X / 46, XX; 45,X / 46, XY.
Descreva a síndrome de Swyer. Cite importante conduta em relação à genitália
A disgenesia gonadal em indivíduos
46, XY
Nesta síndrome, são observados anéis fibrosos
no lugar dos testículos, os quais são incapazes
de produzir testosterona ou Fator Antimülleriano
(MIF), o que torna a genitália interna e
externa fenotipicamente feminina
A remoção cirúrgica dos testículos
em indivíduos com cariótipo 46, XY está
indicada para evitar o desenvolvimento de
neoplasias de células germinativas
Qual a definição da falência ovariana precoce?
Insuficiência ovariana antes do 40 anos
Síndrome de Savage
resistência ou ausência
dos receptores ovarianos à ação das gonadotrofinas.
Pode ser primária ou adquirida. Nos
casos primários da síndrome, não há desenvolvimento
dos caracteres sexuais secundários. Nos
casos adquiridos, o desenvolvimento é normal
ou infantil dependendo da época de manifestação
do quadro
Qual é o tumor ovariano com atividade endócrina mais associado à amenorreia?
O arrenoblastoma é o tipo histológico mais associado à amenorreia.
Corresponde a um tumor das células de
Sertoli-Leydig, produtor de androgênios, que
causa simultaneamente um quadro de virilização
súbita
Como é feito o diagnóstico da deficiência de 5 alfa redutase?
relação testosterona/DHT
Cite diferenças entre os pacientes com insensibilidade aos androgênios dos com deficiência de 5 alfa redutase
Pacientes com deficiência de 5 alfa-redutase
diferem de pacientes com insensibilidade
aos androgênios pela ausência de desen-
volvimento de mamas na puberdade e pelos
normais. Além disso, possuem níveis baixos
de gonadotrofinas em virtude dos níveis
suficientes de testosterona para suprimir o desenvolvimento mamário e para permitir
que os mecanismos normais de feedback
permaneçam intacto
Descreva como a galactosemia pode afetar o sistema genital feminino
É causada pela ausência funcional de galactose-
1-fosfato uridiltransferase. Os metabólitos da
galactose parecem ter efeitos tóxicos sobre os
folículos ovarianos, causando sua destruição
prematura. Também há evidências de que os
portadores heterozigotos deste distúrbio
possam apresentar função ovariana insuficiente.
A mudança alimentar precoce pode retardar a
insuficiência ovariana
Descreva a síndrome de Morris
Representa o pseudo-hermafroditismo masculino.
Era anteriormente denominada síndrome
dos testículos feminilizantes. Atualmente, é
também denominada insensibilidade completa
aos androgênios
decorre
da insensibilidade periférica aos androgênios
em indivíduo com genótipo 46 XY. Em outras
palavras, genotipicamente são homens (XY),
mas têm um defeito que impede a função
normal do receptor androgênico, levando ao
desenvolvimento do fenótipo feminino.
Como se trata de paciente 46XY, os testículos
estão presentes e funcionantes, o que implica
na produção de hormônio antimülleriano e,
portanto, não há estruturas femininas internas
(müllerianas) como útero, dois terços superiores
da vagina e trompas
Faça um quadro comparativo entre agenesia Mulleriana e síndrome de Morris
galeria (6° foto)
Descreva a síndrome de Asherman
presença de sinéquias intrauterinas
decorrentes de agressão endometrial prévia,
geralmente causando amenorreia secundária
A síndrome apresenta-se como pontos de aderências
entre superfícies opostas do útero. Esta
complicação decorre de traumas na camada
basal com exposição da camada muscular,
onde os contatos entre as paredes opostas
formam traves entre si durante o processo de
cicatrização
A origem da amenorreia não é
obstrutiva e geralmente ocorre pela falha do
crescimento endometrial. Contudo, a presença
de sinéquias no nível do orifício interno pode
contribuir para o processo.
endocrinopatia mais comum na vida reprodutiva
da mulher e a causa mais comum de hiperandrogenismo,
anovulação crônica, hirsutismo
e infertilidade por fator ovulatório.
SOP
Qual é o aparente mecanismo fisiopatológico central da SOP?
Desregulação da enzima formadora de androgênios
nas adrenais e nos ovários (citocromo
P450c17 ou CYP 17).
Descreva o modelo explicativo para manutenção e instalação da SOP, correlacionando com os achados clínicos
galeria (7° foto)
No contexto da SOP, como a obesidade pode interferir nos mecanismos de ovulação
- Aumento da aromatização periférica de androgênios
em estrogênios (estrona); - Inibição da síntese hepática de SHBG, o que
resulta no aumento da fração livre de estradiol
e testosterona; - Aumento dos níveis de insulina que, por
sua vez, atua de forma sinérgica com as
gonadotrofinas (LH) e estimulam a síntese
de androgênios pelas células da teca no
estroma ovariano.
Hirsutismo vs hipertricose
Hirsutismo: presença de pelos
terminais escuros e ásperos
(grossos) em locais tipicamente masculinos.
Hipertricose: presença de pelos finos sem
padrão de localização definido (aumento
lanuginoso generalizado).
Como a resistência insulínica causa acantose nigricans?
insulina em excesso começa a se ligar em outro receptor no qual não encontra resistência, o receptor de outra molécula chamada IGF (insulin-like growth factor, do inglês: fator de crescimento semelhante à insulina). Pela ação nesse receptor, a insulina promove crescimento de diversos tipos de células da pele, resultando no aparecimento da acantose nigricans.
Causa mais comum de infertilidade secundária à anovulação
SOP
80-90%
Descreva a tabela contendo diagnósticos diferenciais de SOP, alterações esperadas em exames e que exames devem ser solicitados na propedêutica da SOP
Galeria (8° foto)
Descreva o algoritmo diagnóstico para mulheres com queixa de hirsutismo
Galeria (9° foto)
Descreva a gravidade/presença do hirsutismo de acordo com o score de Ferriman-Gallwey
Escore < 8 = normal;
- 8 a 16 = hirsutismo leve;
- 17 a 25 = moderado
- > 25 = grave
Descreva resumidamente o perfil endócrino na SOP
- Aumento da concentração de andrógenos
ovarianos e adrenais: aumento da testosterona
total e livre, androstenediona aumentada,
S-DHEA pode estar aumentado. - Anormalidades na produção de gonadotrofinas:
LH aumentado; FSH normal ou diminuído. - Aumento dos estrógenos (principalmente
estrona). - Resistência à insulina.
- Aumento da prolactina (às vezes).
- Diminuição da produção de SHBG pelo fígado
SÍNDROME HAIRAN
síndrome de acantose nigricante hiperandrogênica
resistente à insulina (HAIRAN, de
Hyperandrogenic-Insulin Resistant-Acanthosis
Nigricans) não é comum e se caracteriza
pela presença de hiperandrogenismo acentuado,
resistência insulínica e acantose nigricante.
Cite fenótipos exagerados da SOP
Hipertecose ovariana e síndrome HAIRAN
Descreva resumidamente o tto da SOP
galeria (10° foto)
Quais progestógenos devem ser evitados na SOP?
os derivados da 19-nortestosterona não
devem ser empregados devido a sua maior
ação androgênica
Cite um progestógeno com propriedades antiandrogênicas
Ciproterona
Nos casos de infertilidade, a droga de primeira
escolha é
citrato de clomifeno
Qual a diferença entre a Síndrome Pré-Menstrual (SPM) e o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM)?
SPM: sintomas leves e moderados, poucos dias antes do fluxo, com interferência menor na vida cotidiana.
TDPM: sintomas mais intensos, que duram
aproximadamente 14 dias e cessa a partir do
primeiro dia de fluxo
Sintomas da SMP
galeria (foto 11)
Descreva a Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), agenesia vaginal ou agenesia Mülleriana
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), agênese vaginal ou agenesia Mülleriana é uma anomalia congênita do aparelho reprodutor feminino caracterizada por uma falha no desenvolvimento dos ductos de Müller, resultando em um útero ausente e graus variáveis de hipoplasia vaginal.
definição de proiomenorreia
ciclos menstruais
mais curtos, que duram de 20 a 25 dias
Ciclo menstrual espaniomenorreico
Quando há intervalo de 2 a 3 meses entre os ciclos
polimenorreia
diminuição do intervalo entre os ciclos, com frequência ≤ 24 dias
o uso de pílulas combinadas reduz a incidência de câncer do cólon e reto em até 40% das pacientes que utilizam os ACO por um longo período e também previnem a Doença Inflamatória Pélvica (DIP) pela alteração que promove no muco cervical, dificultando a ascensão de micro-organismos, fator primordial para a ocorrência da DIP
V ou F
V
esteroidogênese
ovariana, analise os itens abaixo:
I - Os estrogênios são sintetizados principalmente pelo
estímulo do FSH, e os androgênios, pelo LH;
II - O recrutamento folicular ocorre no final da fase lútea
do ciclo anterior e está relacionado com a diminuição dos
níveis de inibina-A e estradiol, que permitirá a elevação
dos FSH;
III - O FSH induz receptores de LH nas células da granulosa
no folículo dominante;
IV - O folículo dominante é o que apresenta a maior atividade
da enzima aromatase, o maior nível estrogênico e
o maior número de receptores de FSH.
Quais estão corretas?
I, II, III e IV
Definição de climatério
período fisiológico que se inicia
desde os primeiros indícios de falha ovariana,
mesmo que os ciclos continuem regulares ou
até ovulatórios, e termina na senectude (senilidade).
Esta, por definição, se inicia aos 65
anos de idade.
Definição de perimenopausa
é o período “ao redor da menopausa”,
ou seja, é o período que compreende
os anos que precedem a menopausa (2-8 anos), já na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual
e os doze meses que se seguem após o
término das menstruações, até a confirmação
definitiva da interrupção das menstruações.
Definição de menopausa
é definida como a última menstruação
devido à falência ovariana. No entanto, esta
“última menstruação” só pode ser chamada de
menopausa após um ano de seu término. Assim,
seu diagnóstico é retrospectivo. A idade média
de ocorrência da menopausa é de 51 anos, sendo
que 10% das mulheres apresentam seu último
fluxo menstrual antes dos 45 anos.
É precoce se acontece antes dos 40 anos
Qual a diferença entre pós menopausa e senilidade?
Pós-menopausa é o período que se inicia 12
meses após a última menstruação e vai até os
65 anos de idade.
Senilidade é o período que se inicia a partir dos
65 anos de idade.
Cite alterações hormonais no climatério
1- Maior incidência de ciclos anovulatórios
→ antes dos 20 e após os 40 anos de idade.
2- A duração da fase folicular é o principal
determinante da duração do ciclo menstrual.
3- Diminuição das unidades foliculares e envelhecimento
das restantes → ↓ inibina → ↑
FSH → aceleração da perda folicular.
4- Envelhecimento das unidades foliculares
→ ↑ da resistência ao FSH para promover
o crescimento folicular → alongamento dos
ciclos → irregularidade menstrual.
Define-se clínico-laboratorialmente
menopausa quando encontramos
amenorreia associada a
valores baixos de inibina
e, principalmente, valores elevados de
FSH (> 35-40 UI/L).
Descreva o índice de maturação vaginal
Consiste no exame
citológico de uma preparação aquosa de
células da superfície do terço superior da
vagina. É a proporção de células parabasais,
intermediárias e superficiais em cada
100 células contadas no esfregaço.
Em mulheres com níveis adequados de estrogênio,
as células intermediárias e superficiais predominam,
e o índice de maturação verifica
tipicamente entre 40 a 70 células intermediárias,
30 a 60 superficiais e 0 parabasais.
Em mulheres com atrofia, observa-se um
aumento das células parabasais e uma diminuição
das superficiais. Na pós-menopausa
precoce, encontram-se 65 parabasais, 30
intermediárias e 5 células superficiais. Com
a progressão da idade, ocorre aumento das
células parabasais
Principais causas de Sangramento uterino anormal na pós menopausa
Estrogênios exógenos (TH) – 30%;
Endometrite/vaginite atrófica – 30%;
Câncer de endométrio – 15%;
Pólipos endometriais ou cervicais – 10%;
Hiperplasia endometrial – 5%;
Outras causas (ex.: câncer de colo, sarcoma
uterino, trauma) – 10%.
método padrão-ouro para diagnosticar osteoporose,
além de predizer o risco futuro de fratura e
monitorar a resposta terapêutica
densitometria de quadril e vértebras
Defina os portadores
de osteoporose e osteopenia pela DMO
São considerados portadores
de osteoporose: densidade
óssea representando 2,5
desvios-padrão ou mais abaixo do grupo de
mulheres adultas jovens (T-escore menor ou
igual a -2,5 DP).
São considerados portadores de osteopenia: densidade óssea representando de 1 a 2,49 desvios-padrão abaixo do grupo de mulheres adultas jovens (T-escore entre -1 e -2,5 DP).
Indicações de DMO
Pacientes do sexo feminino com idade > 65
anos.
Mulheres na transição menopausal com risco
aumentado de fraturas, como baixo peso ou
fratura anterior com mínimo trauma.
Adultos com história de fratura após os 50
anos de idade.
Adultos com alguma condição clínica associada
à osteoporose ou em uso de medicação
associada à perda de massa óssea (glicocorticoide
≥ 5 mg/dia por ≥ 3 meses).
Mulheres em terapia de reposição estrogênica
que deseje interromper o tratamento.
Avaliação da resposta terapêutica.
Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando
usar Terapia Hormonal, para auxiliar
esta decisão.
o uso de estrogênio, no climatério, sem
associação com progesterona aumenta o risco
de câncer de endométrio, e mesmo com a adição de
progesterona este risco não diminui
V ou F
F
A adição de progesterona diminui esse risco
A terapia de reposição estrogênica é o
tratamento de escolha para os sintomas
neurovegetativos do climatério
V ou F
V
Cálcio não deve ser utilizado isoladamente
como alternativa aos tratamentos tradicionais
da osteoporose (bifosfonatos, SERMs
ou estrogênio).
V ou F
V
O National Osteoporosis Foundation (NOF,
2008) recomenda o tratamento farmacológico
em todas as pacientes com:
- Fratura vertebral ou de quadril;
- T-escore ≤ -2,5 no fêmur, quadril ou vértebras,
após exclusão de outras causas; - Osteopenia (T-escore entre -1,0 e -2,5) e causas
secundárias associadas a alto risco de fraturas,
como uso de glicocorticoides ou imobilização
Descreva fluxograma para manejo de osteoporese/penia
Galeria (foto 12)
recomenda-se que toda paciente em uso de TH tenha um seguimento endometrial…, através de… ou ….
Espessura menor que… praticamente elimina
a possibilidade de neoplasia endometrial
(valor preditivo negativo de 99%) em
mulheres usuárias de TH combinada
contínua.
Anual
Biópsia endometrial ou ultrassonografia transvaginal
5mm
Em relação ao câncer de
mama, a associação de um progestógeno à terapia com estrogênio não
oferece qualquer benefício e, inclusive, parece
aumentá-lo.
V ou F
V
Descreva o conceito de “janela de oportunidade”, associado ao climatério
período
que engloba a transição menopáusica até os
primeiros dez anos da menopausa, quando o
início da TH parece estar associado à diminuição
dos riscos para doença cardiovascular
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS à TH no climatério
Antecedentes de câncer de mama e
endométrio recentes
Tromboembolismo agudo
Sangramento vaginal de origem
indeterminada
Doenças hepáticas ativas e graves
Porfiria
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS à TH no climatério
Tromboembolismo prévio Doença coronariana Hipertensão arterial Diabetes mellitus Mioma uterino e endometriose Doença da vesícula biliar Lúpus eritematoso sistêmico Melanoma
Qual tumor neurológico tem sua incidência aumentada com o uso de TH no climatério
Meningioma
O estudo WHI mostrou que resultados em relação ao uso de TH
O WHI mostrou haver aumento do risco de
câncer de mama, infarto do miocárdio, acidente
vascular cerebral e tromboembolismo
venoso.
De outra parte, mostrou que ocorreu
diminuição do risco de fraturas do quadril e
de câncer colorretal.
OBS.: Média de idade de 63,2 anos
Considerações importantes sobre o uso de TH no climatério
(1) A indicação primária de TH é para tratamento de sintomas menopáusicos moderados a intensos (vasomotores).
(2) Quando os sintomas forem somente vaginais,
dá-se preferência à terapia local de TH.
(3) Progestógeno deve sempre ser indicado em
mulheres com útero
(4) Jamais usar a TH apenas como prevenção
primária ou secundária de doenças cardiovasculares.
Não há evidência de benefício da TH
em doença cardiovascular instalada, mas existe
potencial para prevenção se iniciada na transição
menopáusica
(5) Ao se usar na prevenção da osteoporose,
recomenda-se sempre pesar os riscos-benefícios
e procurar terapias alternativas se a mesma
tiver de ser mantida por mais de cinco anos.
(6) A TH NÃO é indicada para prevenção de
demência ou Alzheimer.
(7) Deve sempre ser administrada no menor tempo
e dose necessários para alívio dos sintomas
(8) Sempre examinar por completo as pacientes
antes do início da TH, dando-se ênfase ao sistema
cardiovascular e à busca de um câncer de
mama oculto
O enchimento vesical é controlado pelo…,
enquanto o… controla o esvaziamento vesical.
Sistema Nervoso Simpático (SNS)
Sistema Nervoso Parassimpático (SNP)
Descreva a ação desencadeada pelo SNS nos diferentes receptores adrenérgicos da bexiga
Receptores do colo vesical e da uretra = alfa-
-adrenérgicos = ação alfa-adrenérgica predominante
na uretra = contração esfincteriana;
Receptores do corpo vesical = beta-adrenérgicos
= ação beta-adrenérgica no músculo
detrusor = relaxamento do músculo detrusor.
Ação do SNP na bexiga e receptores estimulados
controla a função motora vesical, através do estímulo
à contração do músculo detrusor, atuando
sobre receptores muscarínicos (M2 e M3)
Ação do sistema nervosa somático na micção
desempenha
apenas um papel periférico no controle neurológico
do trato urinário inferior, através da
inervação do assoalho pélvico e do esfíncter
externo da uretra
Descreva o mecanismo ativo (extrínseco) de continência urinária
O mecanismo extrínseco (ativo) é composto
pelas seguintes estruturas:
– Tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e
sua fixação à parede pélvica;
– Músculos elevadores do ânus;
– Conexão dos músculos elevadores do ânus
ao tecido conjuntivo pélvico subperitoneal;
– Coordenação da contração dos elevadores do
ânus nos momentos de aumento súbito da
pressão intra-abdominal (como na tosse, por
exemplo).
Estas estruturas formam uma rede em torno da
uretra, que permanece tensa em vigência de
aumentos da pressão intra-abdominal. Quando
esta sustentação torna-se deficiente por alguma
razão, a incontinência urinária de esforço se
desenvolve.
Descreva o mecanismo passivo (intrínseco) de continência urinária
O mecanismo intrínseco (passivo) é constituído
pelas seguintes estruturas:
– Inervação autonômica (sistema nervoso simpático)
e tônus uretral mediado por receptores
alfa-adrenérgicos;
– Musculatura estriada da parede uretral;
– Coaptação da mucosa uretral;
– Plexo vascular submucoso da uretra;
– Musculatura lisa da parede uretral e vasos
periuretrais;
– Elasticidade da parede uretral
A competência intrínseca pode ser afetada por
diversos fatores, a saber:
– Defeitos congênitos do desenvolvimento;
– Fibrose por trauma ou procedimentos cirúrgicos
repetidos e malsucedidos;
– Deficiência de estrogênio;
– Lesão neurológica.
Músculos que compõem o diafragma pélvico
Isquiococcígeo (cocígeo)
Levantador do Anus ( ileococcígeo, pubococcúgeo, puborretal)
INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)
Definição
Qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças, objetivamente
demonstrável, causando problema social ou higiênico.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE)
Definição
É a perda involuntária de urina, que ocorre após exercício físico, riso, tosse ou espirro.
É importante notar que a perda urinária só ocorre durante o esforço e, geralmente, em pequenas quantidades, embora suficientes
para molhar a roupa e trazer grande desconforto e constrangimento.
