Endocrinologia Flashcards
Qual o peso e tamanho normais da tireoide?
10-20g
4 cm de comprimento por 2cm de largura e 1,5/2 de profundidade
Qual substância as células parafoliculares (medulares) da tireoide secretam?
Calcitonina
Qual é a enzima tireoidiana, localizada no Polo apical da célula folicular, responsável pelo processo de formação dos hormônios tireoidianos e em que reações ela participa?
Peroxidase tireoidea, tireoperoxidase (TPO)
Atua na oxidação do iodo, iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina (formando iodotirosina, MIT e DIT) e acoplamento das iodotirosina (formação de T3 e T4)
Qual enzima retira o iodo na monoiodotirosina e da diiodotirosina?
Desiodase tipo I
Qual a proporção de secreção de T3 e T4 pela tireoide?
T4 20:1 T3
Quais as diferenças entre T3 e T4?
T3: maior responsável pela atividade em tecidos periféricos.
T4: convertido em T3 nos órgãos alvo pela desiodase tipo I (maioria dos tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom)
Qual a função da pendrina e qual é a síndrome associada à sua deficiência?
Forma um poro de passagem de iodo para o interior do colide permitindo sua organificação.
Sua falta causa síndrome de Pendred, que cursa com hipotireoidismo primário e surdez neurossensorial
Quais são os núcleos hipotalâmicos associados à produção de TRH?
Supraóptico e supraventricular
Qual a faixa média de TSH sérico?
0,5-5 mU/L.
É liberado na circulação de forma pulsatil (de 2 em 2 hrs) com pico entre 0 e 4hrs (não associado ao sono)
Cite substâncias que podem inibir a secreção de TSH.
Hormônios tireoidianos e análogos Dopamina e agonistas dopaminergicos Somatostatina e análagos Dobutamina Glicocorticoides IL-1beta e IL-6 TNF Bexaroteno (agonista do receptor retinoide) Fenitoína
O que sugere um quadro de TSH normal e T4 baixo?
Hipotireoidismo central com TSH anômalo
O que sugere um quadro de TSH normal e T4 alto?
Resistência aos hormônios tireoidianos
Anticorpos
Medicações
Outros interferentes
O que sugere um quadro de TSH baixo e T4 normal?
Disse supressiva L-T4
Tto inicial de hipert
Hipert subclínico
Medicações
O que sugere um quadro de TSH baixo e T4 baixo?
Tireotoxicose T3
Hipot central
Uso de T3/tiratricol
Doenças não tireoidianas
O que sugere um quadro de TSH baixo e T4 alto?
Hipert primário
Hipert iatrogênico
O que sugere um quadro de TSH alto e T4 normal?
Uso irregular de L-T4
Autoanticorpos
Anticorpos heterofilos
Hipot subclínico
O que sugere um quadro de TSH alto e T4 baixo?
Hipot primário
Hipot central com TSH anômalo
O que sugere um quadro de TSH alto e T4 alto?
Resistência aos hormônios tireoidianos Anticorpos Medicações Outros interferentes Tumor produtor de TSH
Que quantia de iodo deve ser diariamente ingerida e qual a quantia que leva à Hipot e bócio?
150 ug/dia
< 50 ug/dia
Como é chamado o fenômeno caracterizado pela inibição da organificação do iodo em Estados de excesso de iodo?
Wolf-chaikoff
De que maneira os hormônios tireoideanos circulam pelo plasma?
99,96% do T4 e 99,6% do T3 estão ligados a proteínas plasmáticas
70% ligados à TGB (globulina ligadora da tiroxina)
10% à TBPA (pré albumina ligadora de tiroxina - transtirretina)
15% à albumina
Quais os valores normais de T3 e T4 plasmáticos?
T3 livre: 0,2 - 0,52 ng/dl
T3 total: 70 - 190 ng/dl
T4 livre: 0,9 - 2 ng/dl
T4 total: 5 - 12 ug/dl
Situações que aumentam a TBG
Estados hiperestrogênicos (gravidez, estrogenioterapia, cirrose) Hepatite infecciosa aguda Porfiria intermitente aguda Heroína, metadona Clofibrato Congênita (rara)
Situações que reduzem a TBG
Estados hiperandrogênicos Corticoide em doses farmacológicas Desnutrição proteica Doença grave Síndrome nefrotica Insuficiência hepática L-asparginase (quimioterápico) Deficiência congênita (ligada ao X)
Cite drogas que reduzem a ligação dos hormônios à TBG.
Salicilatos Fenitoína Fenilbutazona Diazepam Hearina (aumento de ácidos graxos livres)
Todo T4 periférico é convertido em T3 pela desiodase 1 ou 2.
V ou F
F.
35% é convertido em T3 e 45% é convertido em T3r (reverso - inativo) pelo desiodase tipo 3.
Quais são os efeitos fisiológicos dos hormônios tireoidianos?
1 - desenvolvimento fetal (a partir da 11 semana, hipotireoidismo fetal e congênito resulta em cretinismo - retardo mental e nanismo)
2 - metabolismo (aumenta o consumo de O2 e produção de calor em todos os tecidos menos cérebro, baço e testículos)
3 - cardiovascular (melhora contratilidade e relaxamento distolico ativo miocárdicos. Aumenta receptores beta no coração - resultado: aumento do DC e da FC)
4 - contribui com a função cerebral e concentração, atividade neuromuscular, estimula indiretamente a produção de EPO, aumenta a motilidade intestinal
5- aumenta reabsorção óssea, o catabolismo proteico, a glicogenólise a lipólise e a gliconeogênese.
6- estimulam a degradação do colesterol por aumentar os receptores de ldl nos hepatócitos
Situações em que o T4 livre pode estar falsamente elevado?
Uso de fenitoína e propiltiouracil
Por que solicitar T3 na avaliação do hipertireoidismo?
Em 5% dos casos de hipert franco o T4 livre estão normal. O estado de hipert ocorre pela elevada conversão de T4 e T3 nos tecidos.
T3 total pode ser solicitado por que ele não sofre tanta variação com os níveis de proteínas transportadoras
No Hipot, o aumento de TSH aumenta mais a produção de T3 do que T4, não sendo um bom exame para dosagem
Qual é o exame de imagem mais sensível para avaliação da tireoide?
Ultrassonografia de alta resolução
Qual a diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose?
Hipert diz respeito à hiperfunção da glândula tireoide.
Tireotoxicose é qualquer estado clínico associado a excesso de hormônios tireoidianos (ex. Uso abuso de hormônio exógeno)
Qual a principal causa de hipert e sua porcentagem dos casos?
Doença de graves 60-90%
Cite achados típicos da doença de graves.
Bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia (mixedema pré tibial) e acropatia
Epidemiologia da doença de graves
9x mais comum em mulheres. 0, 5% da pop (e 2% das mulheres)
Pico de incidência entre 20 - 50 anos
Qual é a imunoglobulina associada à doença de graves?
Imunoglobulina estimuladora da tireoide (anticorpo antireceptor de TSH estimulante - Trab)
Cite citações que estão associadas a um aumento na incidência de doença de graves.
Dieta rica em iodo
Gravidez
Outras doenças imunes (DM 1, Addison, MG, LES…)
Características da tireoide na doença de Graves.
Simetricamente aumentada, macia, lisa, podendo chegar a 80g
Cite manifestações clínicas que indicam tireotoxicose.
Insônia, cansaço, agitação psicomotora Incapacidade de concentração Nervosismo Agressividade Sudorese Intolerância ao calor Hiperdefecação Amenorreia Perda pondera (pct pode engordar pela ingestão aumentada de alimentos) Pele quente e úmida Tremor fino Queda de cabelo Hipertensão sistólica. Hipertensão com PA divergente Taquicardia sinusal B1 hiperfonética, FA Pode haver cardiomiopatia (dilatada) por tireotoxicose Miopatia, desmineralização óssea, hipercalciúria, elevação da fosfatase alcalina
O que é hipertireoidismo apatético?
Tireotoxicose em alguns idosos, os quais não apresenta o manifestações adrenérgicas como Nervosismo, agitação, podendo apresentar manifestações CV (FA, IC) e astenia, fraqueza, depressão
Descreva manifestações clínicas da doença de graves.
Bócio difuso e simétrico
Pode haver sopro e frêmito na glândula por aumento da vascularização local
Oftalmopatia infiltrativa (curso clínico independente do hipert): exoftalmia, proptose bilateral, olhar fixo, retração palpebral, edema periorbitário, hiperemia de conjuntiva e eventualmente oftalmoplegia.
Tabagismo piora a oftalmopatia
Dermopatia (mixedema pré tibial - aspecto de casca de laranja, coloração violacea)
Acropatia (baqueteamento digital) 1%, associação com a dermopatia (20%)
O que define um hipert subclínico?
TSH diminuído com T3 e T4 normais
Cite alterações hematológicas e bioquímicas da doença de graves.
Anemia normo(micro)citica normocrômica
Leucopenia
Hipercalciúria, hiperbilirrubinemia
Aumento de transaminases, FA, GGT
Qual o anticorpo característico da doença de graves?
Anti TRAb (antireceptor do TSH) Sua pesquisa não é necessária na maioria dos casos
Cite citações em que é necessário solicitar a pesquisa de TRAb.
Graves em eutireoideos Hipert apatético Risco de recidiva após tto Quadros atípicos Gestantes eutireoidianas com passado de graves (níveis aumentados indicam chance de hipotireoidismo fetal e neonatal) DDX da tireotoxicose gestacional
Quando solicitar um exame de captação do iodo radioativo (o de 2hrs nos casos de hipert, I123)
Diferenciar graves com tireotoxicose das tireoidites subagudas (as quais apresentam captação desprezível)
Pode diferenciar, ainda, casos de hashitoxicose
Contraindicado na gravidez
Qual o TTO da doença de Graves?
BB (propranolol, atenolol), se contraindicados, diltiazem
Antitireoidianos (tionamidas): propiltiouracil (PTU, inibe a TPO e, em doses alta, a conversão de T4 em T3, pode causar Insuficiência hepática), metimazol (MMI, inibe a TPO, droga de escolha, contraindicado em Gestantes no 1° tri, crisetireotoxica) e carbimazol.
TSH demora em torno de 3 meses até um ano pra normalizar. Por isso, se monitora com o T4.
IODO: em excesso pode causar bloqueio temporário da produção dos hormônios tireoidianos
Radioablação com iodo 131: pelo risco de tireotoxicose durante o tto, recomenda-se tto com drogas Antitireoidianas 1 mês antes e suspensão 6 dias antes
Contraindicado na gravidez e amamentação
Pode exacerbar a oftalmopatia
Após 5 dias, reiniciar BB e Antitireoidianose manter por alguns meses
Hipotireoidismo pós ablação é esperado
Antes de indicar, fazer usg de tireoide
Tto cirurgico
Que classe de medicamentos edicamento deve ser evitada na oftalmopatia da doença de graves?
Tiazolidinedionas
Na falha da corticoterapia para tratamento da oftalmopatia da doença doença de graves, qual o próximo passo)
Injeção retro ocular de rituximab
Qual o principal diagnóstico diferencial da doença de graves em uma gestante que apresenta quadro de tireotoxicose?
Mola hidatiforme
Qual a meta do T4 livre na gestante com hipert?
Limite superior da normalidade ou levemente aumentado. Caso contrário, poderá haver maior risco de déficit cognitivo no feto
Principais causas de hipert na infância?
Autoimune, síndrome de McCune-Albright e adenoma tóxico
Qual o principal fator desencadeante de uma crise tireotoxica (tempestade tireoideana)?
Infecção
Descreva a escala de Herman para a crise tireotoxica.
I - Taquicardia >×150 BPM, arritmia, hipertermia, diarreia, tremor intenso, agitação
II - I mais distúrbios de consciência (estupor, sonolência, psicose, desorientação)
III - Coma
Qual a segunda causa mais comum de hipert?
Bócio multinodular tóxico
O que é a síndrome de Marine-lenhart?
Coexistência de BMT e graves
O que é fenômeno jod-basedow?
Piora da tireotoxicose ao se administrar iodo
Como é feito o diagnóstico do BMT?
Cintilografia tireoidiana
O que é a doença de Plummer?
Adenoma tóxico
Qual a apresentação de um adenoma tóxico?
Nódulo autônomo hiperfuncionante que produz quantidades suprafisiológicas de hormônios tireoidianos
Qual o tamanho mínimo da maioria dos nódulos tóxicos autônomos?
3 cm
Cite um tumor da genitalia interna feminina, não associado à gestação, que pode causar tireotoxicose.
Struma Ovarii (Teratoma ovariano que contém tecido tireoideo).
Qual a incidência de hipotireoidismo congênito e qual sua principal causa?
1:2000-4000 nascidos vivos
Disgenesia da tireoide
Avaliado no teste do pezinho
Qual a incidência de hipotireoidismo congênito e qual sua principal causa?
1:2000-4000 nascidos vivos
Disgenesia da tireoide
Avaliado no teste do pezinho
Cite medicamentos que aumentam o risco de desenvolvimento de Hipot.
Amiodarona
Lítio
Tionamidas
Qual o mecanismo por trás dos raros casos de hipotireoidismo associado a hemangiomas e fibromas?
Hipot de consumo (maior produção de desiodase 3 pelas células tumorais
O que é a síndrome de Sheehan?
Hipot central em Gestantes associado à necrose hipofisária por hemorragias no pós parto
Qual a causa mais comum de hipotireoidismo central em crianças?
Craniofaringioma (tumor hipofisário) que demonstra calcificações heterogêneas na região da sela turca
Quais são as manifestações gerais do hipotireoidismo?
Lentificação da voz (fica rouca) e dos movimentos
Intolerância ao frio
Ganho de peso (exceto obesidade mórbida! O ganho é discreto pois o apetite está preservado)
Manifestações cutâneas do hipotireoidismo.
Pele fria e pálida
Atrofia da camada celular da epiderme
Hipertrofia da córnea (hipeceratose, pele seca e quebradiça)
Hipoidrose
Cabelos e unhas quebradiços
Mixedema (casos graves, principalmente periocular)
Manifestações cutâneas do hipotireoidismo.
Pele fria e pálida
Atrofia da camada celular da epiderme
Hipertrofia da córnea (hipeceratose, pele seca e quebradiça)
Hipoidrose
Cabelos e unhas quebradiços
Mixedema (casos graves, principalmente periocular)
Manifestações hematológicas do hipotireoidismo.
Anemia normo normo (podendo ser macro)
Anemia megaloblástica quando anemia perniciosa concomitante
Doença de Von willebrand tipo 1 adquirida pode estar associada
Manifestações cardiovasculares do hipotireoidismo.
Queda do DC Bradicardia Hipocontratilidade Derrame pericárdico HAS por elevação da PD Hipercolesterolemia Hiperhomocieteinemia
Manifestações renais do hipotireoidismo
Redução da TFG
Discreto aumento da CR serica
Manifestações GI do hipotireoidismo
Constipação
Hipogeusia (redução do paladar)
Ascite (raro)
Associação com gastrite atrófica e doença celíaca
Alterações reprodutivos do hipotireoidismo.
Redução da libido Disfunção erétil Ejaculação retardada e oligospermia Em mulheres pode haver oligo/Amenorreia ou hipermenorreia/meborragia Hiperprolactinemia Galactorreia
Manifestações neurológicas do hipotireoidismo.
Déficit cognitivo (pensamento lentificado, déficit de concentração…)
Lentificação dos reflexos tendinosos profundos
Ataxia cerrbelar
Síndrome do túnel do carpo
Polineuropatia periférica
Coma mixedematoso (raro)
Manifestações neurológicas do hipotireoidismo.
Déficit cognitivo (pensamento lentificado, déficit de concentração…)
Lentificação dos reflexos tendinosos profundos
Ataxia cerrbelar
Síndrome do túnel do carpo
Polineuropatia periférica
Coma mixedematoso (raro)
Alterações músculo-esqueléticas do hipotireoidismo.
Artralgia, rigidez articular, mialgia, cãibra, aumento de cpk, fraqueza
Maior incidência de hiperuricemia e gota
O hipotireoidismo reduz o clearence de vários fármacos. Cite alguns dos principais.
Anticoagulantes Antiepilépticos Hipnóticos Opioides Obs.: Opioides é hipnóticos podem desencadear coma mixedematoso
Cite manifestações particulares do hipotireoidismo na infância
Persistência da icterícia neonatal
Choro rouco
Hérnia umbilical
Se o hipotireoidismo neonatal não é tratado nos primeiros 3 meses de vida, quais os principais prejuízos ao neonato?
Atraso na maturação óssea
Retardo mental
Achados que indicam cretinismo (pode vir acompanhada ainda de surdo-mudez, edema de face e de extremidades e anormalidades nos tratos piramidal e extrapiramidal
O que é a síndrome de Van Wyk Grumbach?
Hipotireoidismo infantil (não neonatal) grave que cursa com puberdade precoce isosexual. É reversível com o uso de levotiroxina
O teste do TRH é útil para diferenciar hipotireoidismo hipofisário de hipotireoidismo hipotalâmico?
Não. Muitos pacts com Hipot hipotalâmico apresentam resposta hipofisária anormal com TRH exógeno (pode haver Atrofia de tireotrofos)
Tto do hipotireoidismo
Levotiroxina (T4), de preferência pela manhã em jejum (1hr antes do café ou 2hrs após refeição)
Meia vida de 7 dias
Dosar TSH 4 a 6 meses após início do tto
Se Hipot central, controlar a dose pelos nives de T4 livre
Após se atingir a meta, Reavaliação em 6-12 meses
Em que situações as doses de levotiroxina podem necessitar aumento?
Síndromes de má absorção gi
Gravidez
Drogas que reduzem absorção (omeprazol, sulfato ferroso, colestiramina, carbonato de Cálcio, hidróxido de alumínio…)
Drogas que aumentam o metabolismo hepático do L-T4 (rifampcina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, setralina…)
Situacoes que diminuem a conversão de T4 em
T3 (amiodarona, deficiência de selenio, cirrose)
Situações em que a dose necessária de L-T4 pode ser menor.
Idosos (> 65)
Terapia androgênica em mulheres
Quando tratar um quadro de hipotireoidismo subclínico!
TSH > 10 mU/L
Gravidez ou planejamento de gravidez
Pcts com sintomas possivelmente associados à déficit de hormônios tireoidianos ou possuem anti TPO elevado
Manejo do hipotireoidismo na gestação.
Anti TPO + e TSH < 2 mUI/ml: solicitar TSH e T4 com 6 meses de gestação e acompanhar no pós parto
Anti TPO + e TSH entre 2 e 4 mUI/ml: tratar se T4 no limite inferior da normalidade
TSH > 4: tratar
O que é a síndrome do eutireoideo doente?
Anormalidades no TSH, T4 e T3 em indivíduos agudamente enfermos.
O padrão mais frequente é T3 total e livre baixos e T4 normal
Síndrome do T4 baixo.
Vista em pcts graves com prognóstico ruim
T4 baixo e T3 ainda mais baixo
Hormônios tireoidianos na doença hepática aguda
Elevação inicial de T3 e T4 total (não da livre) pela liberação aumentada de TBG.
Após um período variável, há queda dos dois hormônios
Hormônios tireoidianos na doença psiquiátrica aguda?
Aumento transitório de T4 total (e livre) com T3 usualmente normal
Hormônios tireoidianos na AIDS.
Inicialmente, elevação de T3 e T4. Posteriormente há diminuição de T3. TSH costuma estar normal
Hormônios tireoidianos na IR.
Baixo T3. T3r costuma estar normal
Quais os dois tipos de tireotoxicose associados ao uso de amiodarona?
Tipo I (fenômeno jod basedow) - cintilografia normal ou com alta captação
Tipo II - tireoidite por ativação lisossomal. Baixa captação na cintilo
Patogênese do coma mixedematoso.
Redução do drive ventilatorio causando hipercapbia e hipoxemia
Hipotermia
Pneumonia bacteriana frequentemente presente
Queda do DC
Hiponatremia (queda da reabsorção de Na e de excreção de água)
Hipoglicemia anemia
Lactato aumentado
Que dados laboratoriais falam a favor de mixedema no ddx com a síndrome do eutireoidiano doente?
Cpk aumentada (500 até 1000) às custas da fração MM Derrame pericárdico ao Ecocardio
Como é feito o TTO do coma mixedematoso?
Levotiroxina IV e hidrocortisona IV (evitar crise adrenal)
Em casos de deficiência de iodo e no bócio esporádica, como se encontra o TSH?
Normal
Descreva o sinal de Pemberton
Ao elevar os braços acima da cabeça o paciente sente tontura e fraqueza e apresenta sinais de congestão facial
Descreva o curso clínico geral das tireoidites
Fase inicial de tireotoxicose (destruição da glândula e liberação de hormônio estocado).
Segue fase de redução de produção de hormônios e, após queima do estoque, hipotireoidismo (geralmente subclínico e transitório)
Na tireoidite de hashimoto progride pra hipotireoidismo clássico
Qual a causa mais comum de tireoidite?
Tireoidite de hashimoto(tireoide crônica de hashimoto)
Quais os fatores ambientais mais associados à tireoidite de hashimoto?
Infecção viral (destaque para HVC) e consumo de iodo
A TH aumenta a chance de desenvolvimento de qual neoplasia?
Linfoma de tireoide
Qual o achado patognomonico de TH?
Células de askanazy (surgem em estágio avançado)
Quando indicar um paaf em caso de TH?
Dor local
Crescimento rápido
Presença de nódulos
Descreva o quadro clínico da tireoidite subagudas linfocítica.
Tireoidite indolor, períodos transitórios de tireotoxicose, seguido de hipotireoidismo autolimitado (50% dos casos evoluem para TH)
Descreva o quadro da tireoidite de De Quervain (tireoidite subagudas dolorosa ou tireoide de células gigantes ou granulomatosa)
Dor em região cervical anterior, garganta ou ouvidos associada ou não à tireotoxicose transitória. Início 1 - 3 semanas após infecção viral
Qual a origem da tireoidite de De Quervain?
Doença reativa pós viral (cocksackie, adenovirus, caxumba, sarampo, VSR)
Qual o TTO da tireoidite de De Quervain?
AINE. Se ausência de melhora em 48hrs, corticoide
Descreva o quadro de tireoidite pós parto.
Tireoidite autoimune indolor subaguda que se manifesta dentro do 1° ano pós parto
Semelhante à tireoidite linfocítica
Descreva o quadro da tireoidite aguda piogênica.
Dor aguda, geralmente unilobilar, calafrios, febre alta e sinais de flogose e supuração do lobo afetado.
Principalmente por s aureus, s pneumonie, estrepto pyogenes e H influenzae
Descreva o quadro da tireoidite tuberculosa e fúngica
Aumento bilateral, curso subaguda ou crônico. Se for p jiroveci pensar em AIDS
Descreva o quadro de tireoidite actínica
Dor tireoidiana e hipertireoidismo após primeiras semanas de aplicação de iodo radioativo
Tireoidite medicamentosa, descreva
Interferom ALFA (tto HBV e HCV) IL 2 (leucemias) Amiodarona
Tireoidite de Riedel, descreva
Tireoidite esclerosante, fibrótica, fibrótica invasiva, crônica produtiva, estoma de Riedel (sinônimos)
Causa desconhecida
Associação com fibrose de glândulas salivares, lacrimais, fibrose mediastinal e retroperitoneal
Na maioria das vezes eutireoideo, podendo ser Hipot
Diagnóstico confirmado por biópsia
Tto com tamoxifeno (rituximab em refratários)
Quais características clínicas aumentam a probabilidade pré teste para lesão maligna de tireoide?
1 - crescimento rapido
2 - fixação a tecidos adjacentes
3 - rouquidão
4 - adenomegalia
Fatores de risco para carcinoma papilífero
Exposição à radiação ionizante
HF
Fatores de risco para carcinoma folicular
Deficiência de iodo
Radiação ionizante
Obs.: não há associação com síndromes de Ca de tireoide hereditários
Fatores de risco para carcinoma medular
NEM 2 (2A e 2B) Carcinoma medular de tireoide familiar (não NEM)
Fatores de risco para carcinoma anaplásico
Antecedentes de neoplasia tireoidiana
Bócio multinodular
Fatores de risco para linfoma de tireoide
Tireoidite de hashimoto
Em caso de nódulo tireoidianos + diarreia qual é a suspeita principal?
Carcinoma medular
Descreva características do carcinoma papilífero
M 2:1 H
20-40 (30-50) anos
Mtx linfonodal > henatogênica
Prognóstico bom
Células com núcleos fissurados lembrando grãos de café
Corpos de psamoma (grupamentos de células calcificadas)
Diagnóstico possível por paaf
Apesar de comumente invadir linfonodos regionais, tal achado não indica pior prognóstico
Geralmente não encapsulado, crescimento lento
Metástases a distância do carcinoma papilífero
2-10% dos casos
Pulmão (70%)
Osso (20%)
SNC (10%)
Quais fatores indicam baixo risco prognóstico em casos de carcinoma papilifero?
Idade < 40 Sexo feminino Tumor confinado à tireoide Ausência de mtx < 2 cm Bem diferenciado
Obs.: mau prognóstico é o oposto (exceto tamanho, é > 4 cm)
Manejo do carcinoma papilifero
Lesões >/= 1cm ou com extensão extratireoidiana, mtx, exposição prévia à radiação = tireoidectomia total
Quando um carcinoma anaplásico é estadia do como T4?
TODOS carcinomas anaplásico são T4 (podem ser T4 A, intratireoidiano, ou B, extratireoidiano
Conduta após a tireoidectomia total em um caso de câncer de tireoide bem diferenciado
Radioablação com I 131 (não necessária se tumor, ou tumores, forem < 1cm e ausência de fatores de risco)
Principal complicação: sialoadenite
Terapia supressiva com L-T4
A presença de tireoglobulina após tireoidectomia total indica o quê?
Recidiva
Deve-se dosar juntamente anticorpo antitireoglobulina para evitar falsos negativos
Características do carcinoma folicular
Segundo ca de tireoide mais comum (10-15%)
40-60 anos
Não pode ser diagnosticado por paaf (alterações virtualmente idênticas ao adenoma folicular)
Necessita análise histiopatológica da peça cirúrgica
Disseminação hematogênica
MTXs do carcinoma folicular
Pulmões
Ossos
Fígado
Principalmente via hematogênica
Manejo do carcinoma folicular
Unilobilar = 2cm tireoidectomia parcial (provável lesão benigna)
Se histiopatológico demonstrar malignidade, nova cx para remover o resto
Lesões > 2 cm: tireoidectomia total e, se confirmado câncer, radioablação + supressão de TSH com levotiroxina
O que é o carcinoma de células de hurthle?
Uma variedade mais agressiva do Ca folicular
Células oxifilicas (oncócitos)
Mtx pra linfonodo com frequência
Características do carcinoma medular
5 - 10% dos ca de tireoide
Originado das células C (parafoliculares)
Geralmente unilateral
Associação com mutação no proto-oncogene RET
Quando associado à NEM, geralmente é bilateral, multicentrico
Suas células podem produzir prostaglandinas e ACTH, mas principalmente calcitonina
Diagnóstico por PAAF
Manifestações clínicas do carcinoma medular
Clássicos de tumor de tireoide +
Diarreia (30%) induzida por calcitonina
Se no contexto da NEM, HAS (feocromocitoma), hipercalcemia e cálculos renais (hiperparat)
Manejo do carcinoma medular
Tireoidectomia total sempre é indicada geralmente associada à ressecção de linfonodos de cadeia central junto com paratraqueais
Não é responsivo à radioterapia, radioablação ou terapia supressiva
Características do carcinoma anaplásico
Maior agressividade 1% dos ca de tireoide Crescimento rápido Disseminação linfática e hematogênica Mutações em p53 (15%) Tto com radioterapia + quimio (doxirrubicina)
Características do linfoma de tireoide
Maioria não hodgkin
TH é fator de risco
Linfoma B de grandes células é o mais comum
MALT em segundo
Complicações da tireoidectomia
Lesão do nervo laringeos superior causa rouquidão discreta e diminuição da modulação da voz
Lesões do laringeo recorrente (quando bilateral, estridor e oclusão respiratória alta)
Hipoparatireoidismo (hipocalcemia aguda no pós op)
Descreva a classificação de Bethesda
1 - não diagnóstico - repetir paaf
2 - benigno - seguimento a cada 6-18 meses
3 - atipia de signif indeter - repetir paaf
4 - Tumor folicular - Análise genética ou cx
5 - suspeito para malignidade - Análise genética ou cx
6 - nódulo maligno - cx
Fluxograma do nódulo de tireoide
1 - TSH suprimido: US + cintilo:
se quente, provável benigno.
Se frio é, na US, nódulo >/= 1 e /ou suspeito indicar paaf
2 - TSH normal ou alto: US.
nódulo >/= 1 e /ou suspeito indicar paaf
Qual o tipo de Ca de tireoide que não pode ser Originado de um cisto tireoglosso?
Medular
Qual o antitireoidiano indicado no 1° trimestre de gestação? E no 2 e 3° trimestres?
1° propiltiouracil (menos teratogenico nessa fase)
2 e 3° metimazol (maior segurança clínica)
A estabilização do níveis de glicemia e redução do apetite na cx de by passa gástrico está associada à qual substância?
Glucagon like peptide 1 (GLP-1)
É liberado no íleo junto com PYY
Qual o valor de glicemia que torna obrigatório usar insulina, ao menos momentaneamente, em qualquer paciente diabético?
> /= 300 mg/dl
Qual o passo seguinte em um paciente com duas glicemia de jejum indicando pré diabetes?
TOTG 75
Se glicemia > 200 após 2h, diagnóstico de DM
Paciente com deficiência de B1 exposta à quantidades significativas de glicose pode desenvolver qual quadro?
Encefalopatia de Wernicke (confusão mental, Ataxia de marcha, disfunção oculomotora)
Meta de glicemia antes das refeições é após refeições em paciente com quadro clínico agudo que apresenta hiperglicemia e como fazê-lo
Antes das refeições < 140
Depois < 180
Uso de insulina regular IV em bomba infusora
Descreva o transporte sanguíneo do cortisol
Cerca de 95% do cortisol circulante está ligado
a proteínas, especialmente à transcortina (globulina
ligadora de cortisol ou CBG), mas também
à albumina. A fração biologicamente
ativa é representada pelo “cortisol livre” (5% do
total), que é aquele cuja concentração é diretamente
regulada pelo eixo hipotálamo-hipofisário
Como avaliar laboratorialmente o hipercortisolismo?
Colesterol urinário de 24h
100% do colesterol urinário provém da fração livre
Qual a ação da 11-β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2? Que situações podem inativá-la e quais as consequencias disso?
Uma pequena fração do cortisol é metabolizada
no próprio rim, pelas células tubulares…
Neste caso, o cortisol é convertido em cortisona
(metabólito inativo) por ação da enzima
11-β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2
(11b-HD2), impedindo que, fisiologicamente,
o cortisol exerça efeito mineralocorticoide
renal (retenção de sódio e água/
secreção de K+ e H+).
Em certas situações, a 11b-HD2 pode ser
inibida, gerando um quadro de pseudo-hiperaldosteronismo
por efeito mineralocorticoide
do cortisol normal! É o que acontece, por
exemplo, após a ingestão de grande quantidade
de alcaçuz
Cite duas condições que diminuem a metabolização do cortisol
hepatopatias crônicas
hipotireoidismo
Cite um exemplo do pq é necessário repor hidrocortisona no coma mixedematoso
síndrome autoimune poliglandular
(ex.: tireoidite + adrenalite autoimune)…
Nestes casos, a manifestação clínica inicialmente
predominante é de hipotireoidismo (que
inclusive pode ser grave, até mesmo com coma
mixedematoso). A insuficiência suprarrenal não
se expressa num primeiro momento porque o
metabolismo do cortisol encontra-se diminuído
por conta do hipotireoidismo (e assim não ocorre
hipocortisolismo grave.
Caso o paciente
receba levotiroxina isoladamente, a taxa de
metabolização do cortisol endógeno aumenta
sobremaneira, e um deficit profundo de cortisol
pode surgir de maneira abrupta (o paciente
melhora transitoriamente do coma mixedematoso,
para logo em seguida evoluir com choque
circulatório refratário)… Assim, é mandatório
associar ao tratamento do coma mixedematoso
a reposição de hidrocortisona!
Qual a enzima responsável por limitar todo o processo de esteroidogênese?
StAR
O ACTH se liga a um receptor de membrana, ativando a primeira enzima da esteroidogênese (StAR ou regulador
agudo da esteroidogênese). Tal enzima cliva a cadeia lateral do colesterol, convertendo-o em pregnenolona (no interior da mitocôndria
Qual efeito do cortisol no metabolismo?
No metabolismo, o cortisol tem efeito catabólico
e hiperglicemiante (“contrainsulínico”).
Ele nos protege durante da hipoglicemia de
jejum, estimulando a degradação de proteínas
e lipídios para a geração de substratos da gliconeogênese
(síntese hepática de glicose).
Também estimula a glicogeniogênese (armazenamento
hepático de glicose)
Efeito do cortisol no sistema circulatório
o cortisol estimula a expressão
de receptores para catecolaminas no coração
e nos vasos sanguíneos! É o chamado efeito permissivo…
Sem ele, o sistema cardiovascular não
responderia adequadamente à ativação adrenérgica
aguda! Por exemplo: diante de um agravo
inflamatório/infeccioso sistêmico (que tende a
reduzir a pressão arterial ao promover vasodilatação
generalizada), mesmo na vigência de altos
níveis de catecolaminas, não haveria sustentação
da pressão arterial, pois sem o efeito permissivo
do cortisol, o coração e os vasos não
estariam “aptos” a responder às catecolaminas…
É por este motivo que muitos pacientes em choque
séptico (onde é comum o surgimento de insuficiência
adrenal “relativa” – ver adiante) necessitam
de glicocorticoide exógeno em associação à
reposição volêmica e aminas vasoativas
Como de estar a quantidade de cortisol plasmática à meia noite?
o cortisol plasmático
da meia-noite deve ser muito baixo ou
indetectável
Quais são os 3 componentes que participam do controle da secreção de aldosterona
(1) sistema renina-angiotensina;
(2) potássio;
(3) ACTH.
Diferencia a origem do sulfato de diidroepiandrosterona e da diidroepiandrosterona
Ao contrário da Diidroepiandrosterona (DHEA),
que tem origem nas gônadas, o Sulfato de DHEA
(S-DHEA) é quase que exclusivamente produzido
pela suprarrenal, servindo como marcador
específico da função dessa glândula!!!
MACETE:
“S” de suprarrenal
Qual o hormônio responsável pelo controle dos andrógenos produzidos na supra-renal?
ACTH
Qual a causa mais comum de síndrome de Cushing?
Iatrogenia
Descreva a porcentagem das PRINCIPAIS causas de síndrome de Cushing endógena
ACTH-Dependente 80%
“Doença de Cushing” (adenoma hipofisário - corticotropinoma) 68%
Secreção ectópica de ACTH 12%
Secreção ectópica de CRH < 1%
ACTH-Independente 20% Adenoma adrenal 10% Carcinoma adrenal 8% Hiperplasia adrenal micronodular (pigmentada)1% Hiperplasia adrenal macronodular <1%
Qual o sexo mais acometido pela DOENÇA de Cushing?
Feminino
8:1
Cite uma peculiaridade em relação ao feedback associada aos corticotropinomas
Apresentam sensibilidade reduzida a inibição de produção de ACTH, de forma que doses usualmente inibitórias em corticotrofos normais não são suficientes para inibi-lo. Altas doses de glicocorticoide exógeno, porém, pode inibir sua produção hormonal. Essa particularidade o diferencia dos tumores que secretam ACTH ectopicamente (na doeção de Cushing, há supressão do ACTH com o teste da dexametasona)
Cite a principal neoplasia não hipofisária secretora de ACTH (cite outras - opcional)
Até metade dos casos se relaciona ao carcinoma de pequenas células do pulmão (oat cell),
Outros:
Carcinoides brônquicos e tímicos, feocromocitomas,
melanoma, carcinoma medular de tireoide, próstata, mama, ovário e vesícula
Qual a apresentação clínica da síndrome de Cushing secundária à produção ectópica de ACTH por tumores agressivos?
evolução é rápida (< 1 ano),
sem que haja tempo hábil para o surgimento
de manifestações clássicas da síndrome (como
a facies cushingoide, por exemplo). Assim, de
um modo geral, predominam queixas de perda
ponderal, hiperpigmentação cutânea, hiperglicemia,
HAS e alcalose metabólica hipocalêmica,
além de sintomas de miopatia proximal
(fraqueza nas cinturas escapular e pélvica).
Principal etiologia da síndrome de cushing em crianças menores?
65% dos casos de síndrome
de Cushing possui etiologia adrenal!!! Destes,
cerca de METADE se relaciona ao carcinoma
adrenal, cujo curso clínico tende a ser
mais agressivo, com rápida instalação dos
sintomas… Tais pacientes, em geral, apresentam
um curioso comemorativo, que se soma
às manifestações do Cushing: hiperprodução
de androgênios adrenais, o que gera puberdade
precoce em meninos e síndrome de virilização
em meninas… Os carcinomas adrenais
infantis também são mais comuns em meninas.
virilização + lesão adrenal grande em paciente com cushing
carcinoma adrenal até se prove o contrário
hiperplasia nodular autônoma das adrenais micronodular (nódulos < 5 mm e pigmentados): cite a principal sídrome associada
síndrome de Carney,
uma entidade que, além do
Cushing por hiperplasia adrenal primária,
cursa com somatotropinoma (tumor hipofisário
secretor de GH), schwannoma, câncer testicular, mixoma cardíaco e lesões mucocutâneas
hiperpigmentadas (“sardas” na pele
e nas mucosas)
hiperplasia nodular autônoma das adrenais macronodular (nódulos > 5 mm não pigmentados): cite o principal mecanismo fisiopatológico
grande parte dos casos estudados
apresenta expressão ectópica (no tecido adrenal)
de receptores para hormônios tróficos de
outros tecidos… Por exemplo: as células adrenais
podem expressar o receptor de vasopressina
em sua superfície
O que é pseudo cushing?
Certas condições, por sinal bastante frequentes
na prática médica, podem induzir um certo
grau de hipercortisolismo (por hipersecreção
hipotalâmica de CRH) num paciente que já
tinha sinais e sintomas compatíveis com síndrome
de Cushing (ex.: obesidade, HAS e
DM), sem que haja, necessariamente, relação
entre uma coisa e outra.
O aumento do cortisol
nesses casos não passa de leve a moderado
(ex.: cortisol urinário livre no máximo três
vezes o valor de referência)! Os principais
exemplos são: doenças psiquiátricas (depressão,
ansiedade, síndrome do pânico, psicose),
alcoolismo e obesidade (principalmente do
tipo “central”, e também a síndrome dos ovários
policísticos)
Por que o cortisol total está aumentado na gestação?
A explicação para o aumento do cortisol total é o aumento da CBG (globulina ligadora de cortisol),
secundário ao hiperestrogenismo gestacional
Cite manifestações clínicas com especificidade aumentada para cushing
fraqueza muscular proximal (cintura escapular e pélvica), atrofia cutânea
estrias violáceas largas (> 1 cm de largura)
aumento do panículo adiposo na região supraclavicular.
Conjunto de sinais clínicos em crianças que obrigam a investigação de descarte de cushing
obesidade generalizada e retardo no crescimento
Quando um paciente com cushing desenvolve hiperpigmentação cutâneo mucosa?
hiperpigmentação cutâneo-mucosa só
acontece se houver aumento do ACTH (secreção
concomitante de hormônio melanotrófico
+ efeito direto do ACTH nos melanócitos),
No contexto da síndrome de cushing, qual a etiologia destaque associada à presença de virilização vista em mulheres?
Carcinoma adrenal
Cite os testes de primeira linha para demonstrar que o paciente apresenta hipercortisolismo
(1) Dosagem do cortisol livre na urina de 24h
(CLU);
(2) Teste da supressão com dexametasona em
dose baixa;
(3) Dosagem do cortisol plasmático ou salivar
à meia-noite.
Pelo menos dois dos três testes acima devem
ser positivos, a fim de confirmar a existência
inequívoca de hipercortisolismo
Quantas vezes acima do limite superior a dosagem de cortisol na urina deve estar para qque seja considerado inequivocadamente positivo?
O valor de referência do CLU varia
de acordo com o kit mas, para ser considerado
inequivocamente positivo, deverá estar acima
de três vezes o Limite Superior da Normalidade
(LSN). Valores anormais, porém, < 3x o
LSN, não são diagnósticos de síndrome de
Cushing, sendo, na realidade, sugestivos de
“pseudo-Cushing”…
Descreva o Teste da supressão com dexametasona em
dose baixa
O paciente toma 1 mg de dexametasona
às 23h e mede o cortisol plasmático às
8-9h da manhã do dia seguinte, em jejum. Valores
< 1,8 μg/dl (< 50 nmol/L) são “suprimidos”
(normais), enquanto valores > 1,8 μg/dl
(> 50 nmol/L) são “não suprimidos” (anormais)
Em que aspecto da sindrome de cushing se baseia o teste de dosagem do cortisol plasmático ou salivar
à meia-noite?
Nos portadores de Cushing endógeno,
o nadir fisiológico noturno simplesmente não
acontece! Como o cortisol salivar também reflete
diretamente os níveis de cortisol plasmático
livre – com a vantagem de poder ser coletado
de forma muito menos incômoda para o paciente
– valores elevados (> 130 nmol/L) podem ser
usados para demonstrar a presença de hipercortisolismo
Qual o segundo passo na investigação etiológica da síndrome de cushing?
Dosagem de ACTH
ACTH SUPRIMIDO aponta para…
patologia primária da suprarrenal.
Solicita-se então uma tomografia computadorizada
de abdome superior, com o intuito
de visualizar as glândulas. Não há vantagem
em solicitar uma RNM… Um tumor
< 3 cm provavelmente é um adenoma, enquanto
um tumor > 6 cm quase que com
certeza representa um carcinoma!
Cite um achado laboratorial que aponta para carcinoma adrenal no ddx com adenoma adrenal
Os níveis de S-DHEA plasmático e 17-cetosteroides urinários estarão aumentados no carcinoma suprarrenal (que cursa com hiperandrogenismo), mas não no adenoma...
ACTH AUMENTADO aponta para o diagnóstico
de…
patologia primária do eixo hipotálamo- hipófise, ou secreção ectópica de ACTH/ CRH. Solicita-se então uma RM da sela túrcica, à procura de um adenoma hipofisário (etiologia mais comum)
Descreva o teste de Liddle 2
um teste de supressão do ACTH realizado com
doses bem mais altas de dexametasona (2 mg
VO de 6/6h nas 48h que antecedem a coleta do
cortisol plasmático matinal). Seu objetivo é
diferenciar o corticotropinoma da secreção
ectópica de ACTH…
Seguindo a abordagem de uma síndrome de cushing com ACTH aumentado, se a RM de sela túrcica for normal, e não houver
supressão do cortisol plasmático com o
teste de Liddle 2, o provável diagnóstico é…
Secreção ectópica de ACTH
Como a principal etiologia é o ca de pulmão de pequenas células, o próximo exame é a TC de tórax e abdome. Se normal, TC de pescoço. Se normal, octreoscan.
Se a RM de sela túrcica for normal, mas o Liddle 2 suprimir o cortisol ,qual o provável diagnóstico? Qual a conduta a seguir?
`Provavelmente estaremos diante de um adenoma
hipofisário extremamente pequeno,
Deve-se empregar o cateterismo do seio petroso
inferior! Neste método, comparamos o ACTH
do sangue coletado por cateterismo com o
ACTH do sangue coletado na periferia
TTO da DOENÇA de cushing
Ressecção transesfenoidal do corticotropinoma
Principais complicações da cxs transesfenoidais
pan-hipopituitarismo
diabetes insipidus central
Quando lançar mão da adrenelectomia bilateral para tto da doença de cushing? Quais os pontos negativos
é uma opção maisradical para os casos de doença persistente após cirurgia e radioterapia.
O paciente se torna definitivamente dependente da reposição exógena de glico e mineralocorticoide..
Risco de síndrome de Nelson.
Descreva a síndrome de Nelson
Trata-se do surgimento de um macroadenoma
hipofisário localmente invasivo, que aparece
em indivíduos submetidos à adrenalectomia
bilateral. O mecanismo etiopatogênico é a perda
do feedback negativo exercido pelo hipercortisolismo
sobre os corticotrofos hipofisários
Quais são e quando usar os inibidores da esteroidogênese adrenal no tto da doença de cushing?
empregados no tratamento da doença de
Cushing para o preparo pré-operatório de casos
extremamente graves, e também enquanto se
aguarda a resposta à radioterapia.
As drogas mais utilizadas nos dias de hoje são: cetoconazol, metirapona ou mitotano, pela via oral,
ou etomidado IV (infusão contínua) em baixas
doses (não anestésicas)
TTO dos adenomas de supra-renal
geralmente adrenalectomia videolaparoscópica unilateral
Tumores > 6 cm (suspeita de
carcinoma) são preferencialmente abordados
pela. ..
via cirúrgica laparotômica tradicional
Diferencia o hiperaldosteronismo primário do secundário
Hiperaldosteronismo primário: Aldosterona alta e renina baixa
Hiperaldosteronismo secundário: Aldosterona alta e renina alta
Etiologia de hiperaldosteronimso primário
Adenoma Produtor de Aldosterona (APA)
Hiperplasia Adrenal Bilateral Idiopática (HAI).
Historicamente, o APA
(também chamado de aldosteronoma) era considerado
mais prevalente. No entanto, atualmente
se acredita que a HAI seja mais comum
que o APA, representando a principal etiologia
de aldosteronismo primário!
Outras causas menos frequentes são: hiperplasia adrenal
unilateral, carcinoma adrenal, produção ectópica
de aldosterona (por tumores de ovário),
hiperaldosteronismo supressível por glicocorticoides
e hiperaldosteronismo familiar
O que é a síndrome de Conn?
Quando o quadro de hiperaldosteronimso é secundário à presença de um aldosteronoma
IC, AVE e IRC em um quadro de hiperaldosteronismo estão associados apenas à HAS secundária ao aumento de aldosterona
V ou F
F
Complicações cardiovasculares (ex.: IC, AVE,
DRC) são mais frequentes no hiperaldosteronismo
primário do que na HAS idiopática,
mesmo para um nível idêntico de hipertensão
arterial… O motivo é o efeito tóxico direto da
própria aldosterona nos tecidos!
Por que um paciente com hiperaldosteronismo pode cursar com poliúria e polidipsia?
A deficiência de potássio secundária ao hiperaldosteronismo também provoca
lesão nos túbulos renais (proximal = nefropatia
hipocalêmica vacuolar/distal = diabetes
insípido nefrogênico), resultando em poliúria
e polidipsia
Quando a relação aldosterona/renina no plasma é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário?
quando >= 50
Descreva as interpretações possíveis da relação aldosterona/renina
• Relação < 30, com CAP > 12 ng/dl e ARP
> 1 ng/ml/h DESCARTA o diagnóstico;
• Relação > 50, com CAP > 20 ng/dl e ARP
< 0,1 ng/ml/h CONFIRMA o diagnóstico;
• Relação entre 30 e 50 indica a necessidade
de testes adicionais.
Cite os testes confirmatórios de HAP
Teste da sobrecarga ORAL de sódio: realizado
pelo acréscimo de 3 g de NaCl em cada
uma das três refeições diárias, por três dias
consecutivos. No terceiro dia, coleta-se uma
urina de 24h para dosagem de aldosterona,
sódio e creatinina… Aldosterona urinária > 12
mcg/24h, na presença de excreção urinária de
sódio compatível com “sobrecarga salina” (Na
urinário > 200-250 mEq) é compatível com
HAP
Teste da sobrecarga INTRAVENOSA de sódio:
realizado através da infusão de 2 L de SF
0,9% IV em quatro horas, com o paciente deitado.
A concentração de aldosterona plasmática
deve ser obtida antes e depois da expansão
intravascular… Em indivíduos normais, a expansão
volêmica promove queda na produção
de aldosterona (CAP < 5 ng/dl). Por outro lado,
nos portadores de HAP, a aldosterona plasmática
não se altera ou cai muito pouco (permanecendo
com a CAP > 10 ng/dl)
teste de supressão com captopril – no qual se administra 50 mg de captopril ao paciente deitado e mede-se a aldosterona e ARP basal e após duas horas.
O teste é positivo se ocorre ausência de supressão
da aldosterona (redução < 10% do
basal) ou aldosterona plasmática pós-teste
> 5 ng/dl;
teste com fludrocortisona – nesse
teste, administra-se 0,1 mg de fludrocortisona,
de 6/6h e durante quatro dias, medindo-
-se a aldosterona plasmática basal e após quatro dias. A ausência de supressão da aldosterona
é caracterizada pelos mesmos parâmetros
do teste com captopril.
TTO do APA
adrenalectomia unilateral por via laparoscópica
TTO da hiperplasia adrenal idiopática
O tratamento é medicamentoso. A droga recomendada
é a espironolactona (100-400 mg/dia).
Devido à sua ação antiandrogênica, a espironolactona
pode causar disfunção erétil, diminuição
da libido, ginecomastia e irregularidades
menstruais.
A eplerenona (100-200 mg/dia)
é um antagonista específico do receptor da aldosterona
que pode ser utilizado como alternativa
à espironolactona nos pacientes com intolerância.
A eplerenona não possui afinidade
pelos receptores androgênicos e não causa os
efeitos colaterais da espironolactona
descreva a síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária pós parto
Descreva as manifestações clínicas da doença de Addison
refletem a deficiência de glicocorticoides
(astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e
vômitos, hipotensão arterial etc.), mineralocorticoides
(avidez por sal, hipovolemia, hipotensão,
hipotensão ortostática, hiponatremia, hipercalemia
e acidose metabólica leve) e androgênios
adrenais (redução da pilificação axilar
e corporal em mulheres)
Achados laboratoriais possíveis na síndrome de addison
hiponatremia + hipercalemia + tendência à hipoglicemia, além de anemia normocítica normocrômica, eosinofilia,
basofilia e linfocitose relativa, bem como
uma discreta neutropenia
Causas de crise adrenal
pacientes com
doença de Addison expostos ao estresse de
infecções, cirurgia ou desidratação
indivíduos com hipotireoidismo
autoimune com insuficiência
adrenal primária, caso a reposição dos hormônios
tireoidianos seja feita sem a administração
concomitante do glicocorticoide
secundária à apoplexia suprarrenal (hemorragia
adrenal bilateral), como manifestação da
síndrome de Waterhouse-Friederichsen (necrose
hemorrágica associada à sepse por Gram-
-negativos ou à meningogococcemia) ou ser
secundária ao uso de anticoagulantes, trauma
ou cirurgia abdominal, leucemia, trombose de
veia adrenal, metástase ou venografia bilateral.
Uma das principais causas é a síndrome do
anticorpo antifosfolipídeo primária.
Manifestações da crise adrenal
febre alta (do hipocortisolismo), anorexia, náuseas,
vômitos, dor abdominal de forte intensidade
(pseudo-abdome agudo), fraqueza, apatia,
depressão, confusão mental (podendo evoluir
e chegar ao coma), hipotensão e choque. A
hiperpigmentação, quando presente, nos facilita
o diagnóstico. Na síndrome de Waterhouse-
-Friederichsen, podem estar evidentes petéquias
e equimoses.
Principais achados laboratoriais na doença de addison
Hiponatremia (88%). Hipercalemia (64%). Hipercalcemia (6%). Azotemia (55%). Anemia (40%). Eosinofilia (17%).
Aspectos clínicos diferenciais entre insificiência adrenal primária e secundária
• Não cursa com hiperpigmentação cutânea (a
secreção de ACTH é deficiente).
• A secreção de mineralocorticoides geralmente
é normal (portanto, o indivíduo não apresenta
sintomas de desidratação e hipercalemia).
Conduta diagnóstica inicial em caso de suspeita de insuficiência adrenal
O cortisol sérico plasmático deve ser o primeiro
exame a ser solicitado. Um valor do cortisol
plasmático às oito horas da manhã menor do
que 10 μg/dl é muito sugestivo, e um valor
inferior a 3-5 μg/dl é quase patognomônico de
insuficiência adrenal
Qual o teste mais importante para diagnóstico de insuficiência adrenal?
teste de estimulação rápida com ACTH.
Este teste consiste na administração
de um ACTH humano sintético
(cortrosina ou cosintropina), na dose de 250 μg
por via IM ou IV, seguida da dosagem do cortisol
sérico após 30 e 60 minutos. Este exame
pode ser realizado a qualquer hora do dia. Um
pico de cortisol ≤ 18-20 μg/dl confirma o diagnóstico
de insuficiência adrenal,
Que exame laboratorial pedir para diferenciar um IAP e uma IAS
dosagem do ACTH plasmático.
Na doença de Addison,
este hormônio caracteristicamente excede o
limite superior do normal (VR 10-60 pg/ml) e
usualmente está acima de 200 pg/ml.
Na insuficiência adrenal secundária, o
ACTH encontra-se baixo ou normal.
Meninos com insuficiência adrenal sem evidência
de adrenalite autoimune ou causas infecciosas
devem ser investigados para…
Adrenoleucodistrofia
Qual a etiologia de IA que necessita de reposição de mineralocorticoides?
Doença de Adisson
Qual a herança da Hiperplasia Adrenal Congênita? Qual sua principal etiologia?
distúrbio autossômico recessivo na esteroidogênese
adrenal, caracterizado por uma deficiência
de cortisol.
A deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) é
responsável por 90% dos casos
A deficiência de 11-β-hidroxilase (CYP11B1)
representa cerca de 5-8% dos casos de HAC
Qual o quadro clínico da forma completa da hiperplasia adrenal congênita?
na forma completa da síndrome
(deficiência enzimática profunda), ocorre
choque circulatório hipovolêmico e hiponatrêmico
nos primeiros dias após o nascimento
(deficiência de cortisol + aldosterona).
Como é feito o screening para deficiência de C-21 hidroxilase é durante o “teste do pezinho”?
dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17OHP)
Como avaliar o bom controle de terapeutico da HAC? O que níveis normais de 17ohp revelam
O bom controle terapêutico se reflete na ausência
de sinais de Cushing, velocidade de cresci- com a idade.
Laboratorialmente, o principal
critério indicador de bom controle terapêutico
é a normalização dos níveis de androstenediona
e testosterona, já que os níveis de 17-OHP
não se normalizam, apesar de um bom controle.
Isso tem importância terapêutica: diante de
valores normais de 17-OHP, podemos afirmar
que a dose de glicocorticoide usada está sendo
alta e o paciente poderá apresentar futuramente
sinais de Cushing. Devemos, portanto, reduzir
a dose do glicocorticoide nesses casos…
Quais as três formas de HAC por deficiência de 21hidroxilase?
forma clássica virilizante simples;
forma clássica perdedora de sal; e forma
não clássica.
A deficiência de 11 b hidroxilase cursa com que quadro clínico?
cursa com
hipertensão e hipocalemia
Poe que os feocromocitomas
extra-adrenais produzem apenas noradrenalina?
a maioria dos paragangliomas não possui
a enzima PNMT (Feniletanolamina N-Metiltransferase) que converte a noradrenalina em adrenalina
Descreva a regra dos 10 dofeocromocitoma
10% dos tumores são bilaterais.
10% dos tumores são extra-adrenais.
10% dos tumores extra-adrenais localizam-se no
tórax.
10% dos pacientes têm menos de 20 anos de idade.
10% são malignos (esse percentual aumenta se
incluirmos os paragangliomas) .
10% cursam sem hipertensão.
10% recidivam após a retirada cirúrgica.
10% se apresentam como incidentalomas adrenais
Cite os principais distúrbios hereditários que podem cursar com um feocromocitoma
NEM 2A
Feocromocitoma +
carcinoma medular da tireoide +
hiperparatireoidismo primário.
NEM 2B (3)
Feocromocitoma + carcinoma
medular da tireoide + neuromas
de mucosa e fenótipo marfanoide.
Síndrome de von-Hippel Lindau:
Feocromocitoma + angioma retiniano + hemangioblastoma cerebelar + cistos e carcinomas
renais (hipernefroma) + cistos pancreáticos + cistadenoma do epidídimo.
Neurofibromatose Hereditária tipo 1 (doença de von Recklinghausen):
feocromocitoma + neurofibroma + manchas café com leite
Como o pct com feocromocitoma costuma apresentar sua volemia?
Hipovolemia
Cite síndromes paraneoplásicas possíveis causadas por um feocromocitoma
ACTH - Síndrome de Cushing Interleucina 6 - Febre Eritropoietina - Policitemia Amina vasoativa - Hipotensão postural PTHrp - Hipercalcemia VIP - Síndrome de Verner- Morrison (diarreia aquosa + hipocalemia)
Pode secretar também dopamina
Qual o método mais sensível para o diagnóstico bioquímico do feocromocitoma?
dosagem plasmática de metanefrinas
fracionadas
Cite dois marcadores bioquímicos plasmáticos que, quando presentem, associam-se a maior chance de feocromocitoma maligno
Cromogranina A
Enolase neurônio específica
Qual a situação clínica que indica uma biopsia por paaf em suspeita de feocromocitoma?
a aspiração com
agulha fina está formalmente contraindicada
em uma lesão adrenal se a suspeita é de feocromocitoma, a PAAF pode desencadear uma
crise hiperadrenérgica fatal
Descreva os feocromocitomas no contexto da nem
feocromocitomas associados às NEM
são bilaterais, raramente malignos, intra-
-adrenais e secretam adrenalina.
O que são os incidentalomas?
São massas
adrenais > 1 cm assintomáticas, encontradas
por acaso em exames de imagem realizados por
algum motivo. A maioria dos incidentalomas
adrenais é benigna (adenoma) e clinicamente
não funcionante (60-85%)
Quais os tipos funcionantes mais comuns de incidentalomas?
adenoma produtor
de cortisol (causando, em geral, uma síndrome
de Cushing subclínica, devido aos baixos níveis
de cortisol secretados),
feocromocitoma e
adenoma produtor de aldosterona
Qual o tipo mais comum de incidentaloma
maligno?
MTX (pulmão, mama)
Quando operar um incidentaloma não funcionante?
a adrenalectomia é recomendada para tumores não funcionantes maiores do que 4 cm de diâmetro.
Lesões menores que 4 cm, mas com características
malignas, também devem ser operadas.
Sabe-se que crianças da região sul tem chance aumentada de desenvolver carcinoma adrenocortical, Quantas vezes mais chances elas têm? Qual a origem dessa incidência aumentada?
risco dez vezes maior
Quase 100% dos casos apresenta a mutação R337H
no gene TP53 (de etiologia desconhecida)
Quando lanças mão da paaf para confirmação de diagnóstico de carcinoma adrenocortical?
biópsia da lesão é contraindicada na suspeita de malignidade!!!
Tanto a PAAF guiada por imagem
quanto a biópsia laparoscópica rompem a cápsula
tumoral e contribuem para a disseminação
da doença.
A maioria dos casos de carcinoma adrenocortical é esporádica, porém ele pode estar associados à síndromes clínicas. Cite-as
Li-Fraumeni (câncer de mama, sarcomas, tumores cerebrais e carcinoma adrenocortical),
síndrome de Beckwith-Wiedemann (tumor de Wilms, neuroblastoma, hepatoblastoma e carcinoma adrenocortical),
NEM1 (Neoplasia Endócrina Múltipla
do tipo 1: tumores de hipófise, paratireoide,
tumores neuroendócrinos pancreáticos e adenomas
ou carcinomas adrenais)
síndrome SBLA (sarcoma, câncer de mama, câncer de
pulmão e carcinoma adrenocortical).
Qual é a forma biologicamente ativa da vit D?
1,25-hidroxivitamina D ou calcitriol
Como o cálcio plasmático circula?
ligado à albumina (40-50%)
livre/ionizado (50-60%)
ligado a outros ânions (5-10%).
Como calcular o cálcio total corrigido?
Cálcio “corrigido” = cálcio total medido + 0.8 x (4 - albuminemia do paciente)
Em média, a cada 1 g/L de variação
na albuminemia, temos uma alteração de
0,8 mg/dl na calcemia total. Assim, para cada 1
g/L de queda da albumina abaixo de 4 g/L, devemos
aumentar o cálcio em 0,8 mg/dl.
Como o pth induz aumento da calcemia?
(1) retirando cálcio do osso – reabsorção
óssea;
(2) reduzindo a excreção renal de cálcio;
(3) estimulando a produção do calcitriol ou
1,25 (OH)2 vitamina D pelas células renais, por
estimular a enzima 1-α-hidroxilase
Qual metabólito da vit D parece estar mais associado ao feedback negativo com o pth? Qual metabólito deve ser dosado para se avaliar carência de vit d?
25 (OH) vitamina D, que é formada
no fígado (25-hidroxilação hepática).
Além disso, é esse metabólito da vitamina D
que deve ser medido para se diagnosticar a
carência vitamínica, por sofrer menos variação
Qual o principal hormônio associado ao metabolismo do fósforo?
1,25 hidroxivit D, o calcitriol
Como o calcitriol aumenta o nível sérico de fosfato?
(1) aumenta a absorção intestinal de fosfato;
(2) inibe a produção de PTH. Como
veremos adiante, o PTH promove maior excreção
renal de fosfato (efeito fosfatúrico do PTH)
A depleção de mg pode causar que outras alterações eletrolíticas?
hipocalemia (aumento da perda renal de potássio)
hipocalcemia (supressão transitória da secreção de PTH)
Como fazer a conversão dos níveis de cálcio entre as unidades?
Para passar de mg/dl para mM é só dividir por 4.
Para passar de mM para mEq/L é só multiplicar por 2.
Como fazer a conversão dos níveis de fósforo entre as unidades?
Para passar de mg/dl para mM é só dividir por 3,1.
Para passar de mM para mEq/L é só multiplicar por 1,8.
Como fazer a conversão dos níveis de magnésio entre as unidades?
Para passar de mg/dl para mM é só dividir por 2,4.
Para passar de mM para mEq/L é só multiplicar por 2.
Quais os efeitos do pth no rim?
(1) aumenta a reabsorção de cálcio no túbulo
contorcido distal;
(2) aumenta a produção e liberação de 1,25 (OH)2 vitamina D (ou calcitriol) nas células tubulares proximais, por estimular a enzima alfa-1-hidroxilase;
(3) inibe a reabsorção de fosfato no túbulo proximal;
(4) inibe a reabsorção de bicarbonato no túbulo
proximal.
Como resultado final, temos: retenção
renal de cálcio, excreção renal de fosfato
(fosfatúria) e de bicarbonato (bicarbonatúria).
Qual a principal causa de hipercalcemia? Qual a
etiologia específica mais comum?
Hiperparatireoidismo (primário)
Adenoma solitário esporádico
Qual o único fator de risco conhecido para adenoma esporádico de paratireoide?
história de exposição à radiação ionizante
Quais as principais síndromes genéticas associadas ao hiperparatireoidismo?
NEM 1 (hiperpara em + de 90%)
NEM 2A
Síndrome de Hiperparatireoidismo-tumor de Mandíbula (adenoma cístico numa paratireoide, associado a fibromas ossificantes da mandíbula ou maxila, além de lesões renais)
Hiperparatireoidismo Familiar Isolado
Descreva a NEM 1
Autossômica dominante (mutações no gene MEN1)
Hiperparatireoidismo primário (90-100%).
Tumor de ilhota pancreática (gastrinoma 40%; insulinoma 10-35%; glucagoma 5%; VIPoma 2%).
Adenomas hipofisários (10-60%): \+ Tumores do córtex adrenal (adenomas em 20-40%); \+ Tumores carcinoides; \+ Lipomas; \+ Angiofibromas; \+ Colagenomas.
Descreva a NEM 2A (2)
Autossômica dominante (mutações no gene RET)
Carcinoma medular de tireoide (90%).
Feocromocitoma (40-50%).
Hiperparatireoidismo primário (10-35%).
Descreva a NEM 2B (3)
Autossômica dominante (mutações no gene RET)
CMT (> 90%).
Feocromocitoma (40-50%).
Hábito marfanoide (> 95%).
Neuromas de mucosa (quase 100%).
Causas de hiperpara secundário
casos em que algum fator sistêmico estimula a hipersecreção de PTH, como:
Hiperfosfatemia
Deficiência de vitamina D
Doença renal crônica (engloba os dois primeiros)
Descreva o hiperpara terciário
um hiperparatireoidismo
secundário em que o tecido glandular
cronicamente estimulado sofreu transformação
neoplásica, tornando a secreção de PTH
autônoma, isto é, mesmo que a doença de base
seja resolvida, o hiperparatireoidismo é mantido
e progride
Por que a DRC cursa com hiperpara?
(1) retenção renal de fosfato (a hiperfosfatemia inibe a enzima 1-alfa-hidroxilase presente nas células do túbulo proximal, responsável pela ativação da vitamina D);
(2) queda na produção renal de 1,25(OH)2D3 (a
forma ativa da vitamina D inibe a secreção de PTH; além disso, a vit. D promove absorção intestinal de cálcio, logo, existe uma tendência à hipocalcemia nesta situação, o que também estimula a secreção de PTH).
Qual o exame de escolha para dosagem do pth?
ensaio radioimunométrico
Por que no hiperpara pode haver hipomagnesemia?
a hipercalcemia diminui a reabsorção tubular renal de magnésio (efeito magnesiúrico).
O hiperpara pode cursar com acidose metabólica hiperclorêmica e hiperuricemia porque…
(1) bloqueio à reabsorção de bicarbonato
(ATR tipo 2); (2) aumento na reabsorção
de ácido úrico.
A qual exame de imagem não relacionado à região cervical todo portador de hiperpara deve ser submetido? por quê?
TC de abdome/pelve sem contraste, a
fim de pesquisar nefrolitíase/nefrocalcinose.
A presença de cálculos ou calcificação do parênquima
renal, mesmo no paciente assintomático,
é considerada motivo suficiente para se
indicar o tratamento cirúrgico do hiperpara!
Qual é o achado radiológico mais característico do hiperparatireoidismo?
Reabsorção subperiosteal
Costuma ser visualizada nas bordas das
falanges média e distal do 2º e 3º quirodáctilos.
Também pode ser observado na extremidade distal
das clavículas.
Achados Radiológicos da Osteíte Fibrosa Cística
1- Reabsorção superiosteal das falanges da mão
– achado mais específico.
2- Cistos ósseos – “tumor marrom”.
3- Crânio em “sal e pimenta”.
4- Coluna vertebral em “camisa rugger jersey” ou
“camisa de rugby”.
No carcinoma de paratireoide os níveis de PTH costumam estar acima de 1.000 pg/ml e também pode haver aumento de beta-hCG
V ou F
V
Indicações de paratireoidectomia
- Presença de sintomas de
hiperparatireoidismo.
SE O PACIENTE FOR ASSINTOMÁTICO: 2. Nefrolitíase/nefrocalcinose; 3. Idade < 50 anos; 4. Gravidez; 5. Cálcio sérico 1 mg/dl acima do LSN, acompanhado de calciúria > 50 mg/dia; 6. Calciúria > 400 mg/dia (independentemente do cálcio sérico); 7. Clearance de creatinina < 60 ml/min; 8. Osteoporose (T score inferior a -2.5 DP); 9. Fratura patológica; 10. Dificuldade em manter um acompanhamento clínico regular.
Principal complicação pos op da paratireoidectomia
HIPOCALCEMIA AGUDA secundária ao
hipoparatireoidismo, que costuma ser transitório
(“funcional”) mas pode ser permanente
(paratireoidectomia total ou lesão iatrogênica
do tecido glandular remanescente).
Descreva os dois tipos de doença poliglandular autoimune ou Síndrome de Deficiência Endócrina Múltipla
Tipo I – doença de Addison + hipoparatireoidismo
+ candidíase mucocutânea. Acomete
crianças com idade média em torno de
12 anos, tendo uma herança genética com
padrão autossômico recessivo. As outras
manifestações da síndrome estão dispostas
na Tabela a seguir, com os respectivos percentuais
de ocorrência. Geralmente a candidíase
mucocutânea (pele, unhas e, mais raramente,
esôfago) é a primeira manifestação
clínica, geralmente por volta dos cinco anos.
O hipoparatiroidismo tende a surgir na idade
de dez anos, e a doença de Addison, por volta
dos 14 anos.
Tipo II – doença de Addison + tireoidite de
Hashimoto + diabetes mellitus tipo 1. Acomete
indivíduos com idade média de 24 anos,
tendo uma herança genética com padrão autossômico
dominante ou recessivo e associação
documentada com o HLA DR3/DR4. As
outras manifestações da síndrome estão dispostas
na Tabela abaixo, com os respectivos
percentuais de ocorrência. Como você percebeu,
o tipo II não está associado ao hipoparatireoidismo.
A doença de Addison está
presente em 100% dos casos.
A síndrome de DiGeorge é…
A síndrome de DiGeorge é uma rara anomalia
congênita caracterizada por aplasia ou hipoplasia
do timo (levando à imunodeficiência celular
grave) e das paratireoides (levando ao hipoparatireoidismo),
frequentemente associada à
malformação cardiovascular, fenda palatina,
fácies anormal e microdeleções no cromossoma
22. É comum a deleção do cromossoma 22. O
óbito ocorre geralmente na infância precoce,
devido a infecções oportunísticas, hipocalcemia
com convulsões e complicações cardíacas.
que substancia pode mascarar a presença do sinal de chvostek e trousseau?
Hidantoína
A acidose, por reduzir a fração de Ca ionizado, pode precipitar os sintoma de hipocalcemia
V ou F
F
é a alcalose que faz isso
Por que pacientes com hipocalcemia podem desenvolver sintomas extrapiramidais, como distonias
Devido à predisposição a um processo de calcificação do núcleos da base
Descrevais sinais e sintomas da hipocalcemia
SNC – irritabilidade, depressão, psicose, edema cerebral, hipertensão intracraniana (papiledema):
Crônica: calcificação dos gânglios da base cerebrais – síndrome extrapiramidal e cerebelar;
Casos graves: convulsões tônico-clônicas generalizadas, coma.
Neuromuscular – parestesias nas mãos e pés, parestesias periorais, mialgias (pode causar dor torácica),
fraqueza muscular.
Tetania: espasmos musculares carpopedais (“mão do parteiro”), estridor laríngeo, cãibras.
Olhos – crônica: catarata bilateral.
Pele e fâneros – unhas quebradiças, alopecia, pele seca.
Coração – ECG com intervalo QT longo, alterações sugestivas de IAM, arritmias, insuficiência cardíaca.
Dentárias – hipoplasia do esmalte, defeitos da dentina, retardo da erupção dentária, cáries, encurtamento
das raízes, perda dentária.
Diagnóstico do hipopara primário
A presença de hipocalcemia e hiperfosfatemia,
com níveis baixos ou indetectáveis de PTH
(< 10 pg/ml), confirma o diagnóstico
*O PTH pode se
encontrar no limite superior da normalidade
ou elevado nos casos em que há resistência à
sua ação. Podem-se encontrar anticorpos contra
o receptor sensor de cálcio nos casos de
etiologia autoimune.
TTO hipopara
reposição de cálcio e de vitamina D
A depleção de qual eletrólito causa hipopara funcional?
Magnésio
A que se refere o termo pseudo hipoparatireoidismo?
conjunto de desordens hereditárias
(autossômicas dominantes) caracterizadas
por uma alta resistência periférica à ação do PTH
Qual doença é caracterizada
por baixa estatura, obesidade, face redonda,
pescoço curto e fundamentalmente o encurtamento
dos metacarpos e/ou metatarsos (geralmente
do 4o e 5o dedos) e calcificações subcutâneas
Osteodistrofia hereditária de Albright
Consequências da deficiencia de vit D
hipocalcemia + hipofosfatemia
+ doença óssea + miopatia
Como é chamada a osteopatia causada pela deficiência de vit D
raquitismo, quando ocorre na criança,
osteomalácia, quando no adulto
Descreva o aspecto patogênico da osteopatia por defic de vit D
O distúrbio ósseo é caracterizado
por uma deficiência exclusiva da mineralização
óssea, sem prejudicar a síntese do osteoide
(matriz óssea)
Deformidades ósseas possiveis no raquitismo
desde os seis meses de idade: abaulamento
do osso frontal
sulco de Harrinson (colapso lateral das paredes torácicas)
rosário raquítico (abaulamentos na região anterior dos arcos costais)
arqueamento do fêmur e da tíbia, com abaulamento das epífises
A administração de insulina para o tratamento da cetoacidose diabética ou da síndrome hiperosmolar diabética não cetótica é uma importante causa de
hipofosfatemia. O organismo está depletado de
fosfato pela poliúria osmótica e a insulina estimula
a glicólise e, portanto, o consumo de
fosfato
V ou F
V
A alcalose metabólica é uma
das causas mais comuns e importantes de hipofosfatemia grave. O aumento do pH intracelular
estimula uma enzima chave da glicólise
– a fosfofrutoquinase – aumentando o consumo
de fosfato. A alcalose respiratória não tem este
efeito, pois afeta menos o pH intracelular em
relação ao distúrbio metabólico.
V ou F
F
metabólica e respiratoria estão trocados
A síndrome de Fanconi (disfunção
tubular proximal) manifesta-se com…
deficiência na reabsorção tubular de glicose (glicosúria), aminoácidos (aminoacidúria), bicarbonato (bicarbonatúria) e fosfato (fosfatúria).
Estes pacientes também apresentam uma queda
na produção de calcitriol, e o resultado pode
ser o raquitismo/osteomalácia
Manifestações da hipofosfatemia grave
Agudamente, o paciente pode evoluir
com sinais de encefalopatia metabólica (confusão
mental, convulsões, coma),
fraqueza muscular generalizada (incluindo os músculos
respiratórios),
disfunção miocárdica,
rabdomiólise (grandes aumentos da CPK),
hipóxia tecidual (pela depleção do 2,3 DPG eritrocitário), acidose metabólica,
hemólise
e comprometimento da função leucocitária
Principais causas de hiperfosfatemia por liberação de fosfato celular
rabdomiólise,
trauma muscular extenso,
terapia citotóxica para tumores agressivos,
hipotermia grave
A principal consequência da hiperfosfatemia
aguda grave é a
hipocalcemia sintomática
Sinais e sintomas da hipermagnesemia. TTO dela
sinais e sintomas surgem assim que
a magnesemia torna-se maior que 4,5 mg/dl.
Inicialmente o paciente desenvolve:
hiporreflexia tendinosa.
O agravamento da hipermagnesemia pode levar à: arreflexia, fraqueza muscular, bradipneia e até mesmo à parada respiratória e cardíaca.
O tratamento da intoxicação
por magnésio deve ser feito de imediato com
gluconato de cálcio
Como o pH influencia nos níveis de cálcio?
Em situações de pH alcalino a avidez da albumina
pelo cálcio aumenta, diminuindo assim os
níveis da fração ionizada (livre), a responsável pelos
efeitos do cálcio. Na acidose ocorre o efeito inverso.
Efeitos da calcitonina
- Diminui a reabsorção óssea.
* Diminui a reabsorção tubular de cálcio.
tto da hipercalcemia
Hidratação com SF 0,9% + furosemida + calcitonina
+ bifosfonados + corticoide (nas doenças granulomatosas e nos linfomas).
Hormônios produzidos pela adenohipófise
GH (hormônio do Crescimento) Prolactina TSH (tireotrofina) ACTH (corticotrofina) LH (hormônio luteinizante) FSH (hormônio folículo-estimulante)
Por meio de qual hormônio o hipotálamo exerce efeito sobre a hipófise no sentido de liberar prolactina?
TRH (hormonio liberador de tireotrofina) - estímulo
Dopamina - inibição
Qual o único hormônio que tem sua produção aumentada em caso de perda de contato entre o hipotálamo e a adenohipófise?
Prolactina O lactotrofo normalmente recebe influência muito mais inibitória (pela dopamina) do que estimulatória do hipotálamo
Do que é composta a neurohipófise?
A neuro-hipófise não contém células! Esta
porção hipofisária é composta pelos axônios
derivados de neurônios hipotalâmicos, cujos
corpos celulares encontram-se nos núcleos
supraóptico e paraventricular.
Hormonios secretados pela neurohipófise
(1) ADH (Hormônio Antidiurético ou Arginina-
- Vasopressina);
(2) Ocitocina
A falência hormonal da hipófise anterior costuma
obedecer a uma sequência de deficiência
hormonal, descreva-a
GH> LH/FSH > TSH > ACTH > PRL. No adulto,
o quadro clínico inicial mais frequente é o hipogonadismo,
enquanto na criança o deficit de
crescimento é a apresentação habitual
Qual o quadro clínico inicial mais frequente do panhipopituitarismo em adultos? e em crianças?
Em adultos é o hipogonadismo,
Na criança o deficit de
crescimento é a apresentação habitual
Origem do craniofaringioma
O craniofaringioma é um tumor hipotalâmico
derivado dos remanescentes da bolsa de
Rathke.
Achado em exames de imagem
Há múltiplas calcificações suprasselares nos
exames de imagem
Qual a causa mais comum de pan-hipopituitarismo
Adenoma hipofisário
Tipo mais comum de adenoma hipofisário
prolactinoma
Descreva a síndrome da sela vazia
A síndrome da sela vazia primária é uma entidade
mais comum no sexo feminino, na qual
existe um defeito no diafragma da sela túrcica
que permite a herniação da membrana aracnoide
para a fossa hipofisária. Nos casos de longa
duração, ocorre o aumento da sela túrcica,
provavelmente devido à transmissão persistente
da pressão intracraniana. A hipófise fica
“achatada” no assoalho da sela e o pedículo
hipofisário fica estirado – explicando a hiperprolactinemia
em 15% dos casos. A síndrome
da sela vazia pode ser secundária à cirurgia,
radioterapia ou infarto hipofisário.
Descreva a apoplexia hipofisiária
A apoplexia hipofisária é definida como uma
hemorragia da hipófise que evolui para necrose,
levando ao pan-hipopituitarismo súbito. O
quadro clínico inicia-se com uma forte cefaleia,
associada a náuseas e vômitos. O paciente evolui
rapidamente com queda do estado de consciência,
choque refratário à reposição volêmica
e hiponatremia grave
Consequência da compressão do quiasma óptico por um tumor
hemianopsia bitemporal
Efeitos da prolactina
(1) induzir e manter a lactação (principal);
(2) inibir a função reprodutora, suprimindo o
hormônio liberador das gonadotropinas (GnRH)
hipotalâmicos e as gonadotrofinas hipofisárias;
(3) inibir o impulso sexual (libido).
Limite superior da prolactina nos quadros de hiperprolactinemia fisiológica
• As causas fisiológicas de hiperprolactinemia
cursam com prolactina < 50 mg/ml (exceto
gravidez).
Principal causa não fisiológica de hiperprolactinemia
• O uso de fármacos é a principal causa de
hiperprolactinemia não fisiológica.
Quando pensar em prolactinomas
• Níveis de prolactina > 150-200 ng/ml sugerem
prolactinomas
TTO medicamentoso do prolactinoma
Agonistas Dopaminérgicos
- Bromocriptina
Os principais efeitos colaterais
são: náuseas, cefaleia, tontura e fadiga.
É a droga de escolha na gravidez, pela maior
experiência desta droga durante a gestação;
Cabergolina
É a droga de escolha pela melhor eficácia,
melhor perfil de efeitos colaterais e
posologia mais adequada.
Achados laboratoriais que excluem e que confirmam o diagnóstico de acromegalia/gigantismo
Excluem
*GH randômico < 0,4 ng/ml e IGF-1 normal;
*Nadir do GH durante TOTG < 1,0 ng/ml e
IGF-1 normal.
Confirma
*Nadir do GH durante TOTG > 1,0 ng/ml e
IGF-1 elevado.
TTO para pacientes com acromegalia/gigantismo não elegíveis para a cirurgia transesfenoidal
Análogos da Somatostatina: representam
o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes
e agem através de sua ligação com receptores
específicos
Octreotide LAR (Long Acting Release) Lanreotide SR (Slow Release) Lanreotide Autogel
Qual cancer tem sua incidência caracteristicamente aumentada em pacientes com acromegalia?
Ca colorretal
