Hematologia Flashcards
Até os 5 anos de idade, todos os ossos têm uma medula que consegue produzir células sanguíneas. Na idade adulta, a medula de muitos deles sofrem degeneração gordurosa e apenas a medula de alguns ossos mantém a função hematopoiética. Que ossos mantém essa função?
1 - Ossos da pleve 2 - Esterno 3 - Ossos do crânio 4 - Arcos costais 6 - Vértebras 7 - Epífises femorais é umerais
Descreva a linhagem de produção mieloide.
Cel Tronco > CFU-Mieloide > CFU-G/M ou CFU-E/Mega
- CFU-G/M > Mieloblasto (futuro netro/eosino/basofilo) ou Monoblasto (futuro monócito e, nos tecidos, macrófago)
- CFU-E/Mega > Eritroblasto (reticulócitos e depois hemácia) ou Megacarioblasto (mrgacariócito e depois plaquetas)
Descreva a linhagem de produção linfoide.
Cel tronco > CFU-Linfoide > Pró T (maturação no Timo e posterior Linfócito T) ou Pró B (maturação na própria medula e posterior Linfócito B)
Quem produz as células vermelhas durante os diferentes estágios de desenvolvimento embrionário e fetal?
- Primeiras semanas de vida: saco vitelínico
- Segundo trimestre: fígado (principal), baço e linfonodos
- Estágios finais da vida fetal: medula ossea (principal).
Até que estágio do seu desenvolvimento o Eritroblasto possui um núcleo?
Até a forma Eritroblasto ortocromátio. Posteriormente há perda do núcleo e formação do reticulócito.
Qual organela é responsável pela produção da hemoglobina?
Mitocôndria
Em que estado o ferro da hemoglobina consegue se ligar ao oxigênio e quantas moléculas de O2 a hemoglobina pode carrear?
Estado ferroso (FE+2). 4 moléculas de O2.
Descreva os tipos de hemoglobina do adulto e sua porcentagem.
- Hemaglobina A1 (duas cadeias alfa e duas beta): 97%
- Hemoglobina A2 (duas alfa e duas delta): 2%
- Hemoglobina F, fetal (duas alfa e duas gama): 1%. É a principal Hb da vida fetal.
Qual a concentração normal de Hb em homens e mulheres? E o hematócrito?
Concentração de Hb:
Homens: 13,5 a 17 g/dl (13,2 a 16,7)
Mulheres: 12 a 15 g/dl (11,8 a 14,8)
Hematócrito:
Homens: 39 a 50%
Mulheres: 36 a 44%
Em geral, o hematócrito é 3x o valor da [Hb ]
Quais são as principais adaptações fisiológicas vistas em um estado de anemia para redução da hipóxia tecidual?
1 - Aumento do DC
2 - Aumento do 2,3 DPG (difosfoglicerato) na hemácia. Ele reduz a afinidade da Hb pó O2, facilitando a liberação de O2 para os tecidos
Classifique as anemias quanto ao tamanho e coloração.
Anemia microcítica - VCM < 80 fl
Anemia Macrocítica - VCM > 100 fl
Anemia normocítica - VCM de 80 a 100
Anemia hipocrômica - HCM < 28 pg e CHCM < 32 g/dl
Anemia normocrômica - HCM de 28 a 32 pg e CHCM de 32 a 35 g/dl.
Cite as causas de anemia microcítica hipocrômica.
1 - Anemia ferropriva
2 - Talassemia
3 - Anemia de doença crônica de longa duração (VCM não < 75 fl)
4 - Anemia sideroblástica (forma hereditária)
5 - Anemia do hipertireoidismo
Cite 9 causas de anemia Macrocítica
1 - Anemia megaloblástica (VCM mais acentuado 110 a 140 fl. As demais costumam er VCM < 110). Causada por deficiência de folato e/ou cianocobalamina (B9 e B12)
2 - Síndromes mielodisplásicas (inclui a sideroblástica adquirida
3 - Etilismo
4 - Hepatopatia crônica
5 - Medicamentos (AZT e metotrexato)
6 -Anemia aplásica
7 - Anemia do hipotireoidismo
8 - Anemia hemolítica (exceto talassemia), tem reticulocitose importante
9 - Anemia hemorrágica, tem reticulocitose importante
Cite 11 causas de anemia normocítica normocrômica.
1 - Anemia ferropriva (inicial) 2 - Anemia de doença crônica 3 - Anemia da DRC 4 - Anemia da Hepatopatia crônica 5 - Anemia aplásica 6 - Anemias mielodisplásicas 7 - Anemia do hipo/hipertireoidismo 8 - Anemia por ocupação medular (Câncer metastático, leucemias, infecção, mielofibrose idiopática) 9 - Anemia da hemorragia aguda 10 - Anemia hemolítica 11 - Deficiência múltipla (ex.: deficiência de ferro e B12)
Cite achados sugestivos de anemia ferropriva
Anemia microcítica hipocrômica com trombocitose associada e rdw de 16%.
Qual a denominação do achado de formas jovens granulocíticas associada a Eritroblastos na periferia e qual o seu significado clínico?
Leucoeritroblastose. Significa ocupação medular patológica.
Qual o valor normal de reticulócitos e como calcular o índice de reticulócitos corrigido?
40 000 - 100 000 cel/mm3.
Hb/15 (ou Hemat/40) x %reticulócitos
Como calcular o índice de produção reticulocitária e qual o seu significado clínico?
IPR = hb/15 (ou ht/40) x %reticulócitos / 2
Serve para avaliar anemias hipo e Hiperproliferativas quando o ht está abaixo de 30. Se IPR > 2% (ou 2,5%) a Anemia é Hiperproliferativa.
O que é poiquilocitose (pecilocitose)?
Hemácias com formas incomuns
Qual porção do Intestino é responsável pela absorção de ferro e qual a porcentagem do ferro ingerido é absorvida?
Duodeno e terço próximal do jejuno. 10 - 30% média, não ultrapassando 50%.
Qual proteína tem estreita relação com a quantidade de ferro total no organismo, sendo o principal marcador de déficit ou excesso de ferro?
Ferritina (no plasma, quando não está ligada ao ferro, chama-se, na verdade, apoferritina). Normal de 20 a 200 ng/ml; em homens, média de 125 ng/ml. Em mulheres, média de 55 ng/ml.
O que é e qual a função da transferrina (siderofilina) ?
Glicoproteína sintetizada no fígado responsável pelo transporte plasmático de ferro. Cada transferrina tem a capacidade de ligar dois ferros.
Por que pacientes com adenoma hepático podem apresentar uma Anemia ferropriva refratária à ferroterapia?
Porque esse tumor pode fazer hipersecreção de hepcidina, um hormônio que se liga a ferroportina e inibe o transporte de ferro pela membrana basolateral do enterócito em direção ao plasma.
O que é a hemossiderina e qual sua função?
É um derivado da ferritina. Também armazena ferro, mas o libera de forma mais lenta
Como é feita a eliminação corporal de ferro?
O organismo humano não é capaz de eliminar ativamente o ferro. Por isso pacientes cronicamente transfundidos podem apresentar intoxicação por ferro. Fisiologicamente, o ferro é eliminado de forma passiva pela descamação da mucosa intestinal. Uma causa não natural de perda de ferro é o sangramento.
Cite 3 doenças que aumentam a absorção intestinal de ferro.
1 - Hemocromatose primária
2 - Anemia sideroblástica
3 - Talassemias
O que representa a saturação de transferrina e como calculá-la?
Representa a saturação da massa total de transferrina sanguínea e não apenas uma molécula de transferrina.
Sat da transferrina = fe sérico/TIBC
Sat normal: 30 - 40%
O que representa o TIBC!
Representa o somatório de todos os sítios de ligação de ferro de todas as moléculas de transferrina. Indica a capacidade total de transporte plasmático de ferro.
Qual as causas mais comuns de anemia ferropriva em idosos?
Sangramento crônico por:
1 - hemorroidas
2 - doença péptica ulcerosa
3 - ca de cólon
Em uma criança a termo, até que idade seu estoque de ferro ao nascimento poderia ser suficiente caso ela não ingerisse mais ferro?
6 meses
Qual o período após o nascimento de maior vulnerabilidade à Anemia ferropriva?
6 - 24 meses devido ao:
1 - pico de crescimento
2 - esgotamento de estoques do nascimento
3 - desmame sem suplemento de ferro
Cite os sinais e sintomas da ferropenia.
1 - glossite (ardência da língua, despapilização)
2 - Queilite angular
3 - unhas quebradiças coiloníquia (unhas em colher)
4 - esclera azulada
5 - esplenomegalia (15%)
6 - perversão alimentar (pagofagia)
7 - Síndrome de plummer-vinson ou Paterson-Brown-Kelly (disfagia secundário à membrana fibrosa formada entre a hipofaringe e o esôfago).
- Em crianças anorexia e irritabilidade são comuns.
Cite 4 condições clínicas que aumentam o ferro sérico.
1 - Hemocromatose primária e secundária
2 - Talassemia
3 - ACO à base de progesterona
4 - Doença hepática aguda
Cite uma situação que o ferro sérico está inadvertidamente elevado e uma que está inadvertidamente reduzido.
Elevado: Anemia hemolítica
Reduzida: soros lipêmicos
Cite situações em que a transferrina está aumentada.
1 - Anemia ferropriva (Obs.: saturação costuma estar diminuída)
2 - Gestação
3 - ACO à base de progesterona
Cite situações em que a transferrina está reduzida.
1 - Anemia de doença crônica (ferritina pode estar aumentada)
2 - Hemocromatose (Obs.: saturação da transferrina e ferritina costumam estar aumentadas)
3 - Síndrome nefrotica
4 - Hipertireoidismo
5 - Desnutrição
Cite um dado importante do hemograma para diferenciar Anemia ferropriva de anemia por talassemia minor.
Na Anemia ferropriva o RDW costuma estar aumentado, enquanto que na talassemia minor costuma estar normal
Quando exames convencionais não são suficientes, qual é o próximo passo para diferenciar uma anemia ferropriva de uma anemia por doença crônica?
Aspirado de medula óssea (mielograma). Na doença crônica pode-se ver um aumento dos depósitos de ferro, estes corado com azul da Prússia.
Outra forma, não muito utilizada no Brasil, é dosagem da proteína receptora da transferrina. TRP elevado: ferropriva
TRP reduzido: doença crônica
Qual a forma dos poiquilócitos (pecilócitos) em quadros avançados de anemia ferropriva?
Charruto
Qual a diferença no padrão de eritropoiese vista em uma anemia ferropriva leve/moderada e grave?
Leve/moderada: padrão hipoproliferativo. Relação M/E (mieloide/eritroide) normal ou alta.
Grave: padrão de eritropoiese ineficaz. Relação M/E diminuída por hiperplasia do setor eritroide. Apesar disso, a produção de reticulócitos continua baixa. O que acontece é que o excesso de hemácias disformes recém formadas é destruído na medula.
Como é feito o tratamento da Anemia ferropriva?
200-300 mg de ferro elementar ( cerca de 1000mg de sulfato ferroso) em adultos.
5 mg/kg/dia dividido em três tomadas para crianças.
Tomar de estômago vazio e associado a vit C facilita a absorção
Quanto tempo a terapia da anemia ferropriva deve durar?
3 - 6 meses após normalização do hematócrito (costuma normalizar 2 meses após o início do tto).
Quais são as indicações de ferro parenteral?
1 - Síndromes de má absorção dudodenojejunal (ex.: Anemia ferropriva)
2 - falha/intolerância da terapia oral
3 - necessidade de reposição imediata dos estoques de ferro
Como calcular a dose parenteral de ferro?
(15 - Hb) x peso x 2,3 + 1000 homens
(15 - Hb) x peso x 2,3 + 600 mulheres
Resultado em mg
Cite as principais causas de anemia de doença crônica.
1 - Infecções subagudas ou crônicas (TB, endocardite, osteomielite, empiema, DIP, pneumonia bacteriana prolongada…)
2 - Doenças inflamatórias não infecciosas (LES, AR, Sarcoidose, trauma importante, vasculites Sistêmicas, DII)
3 - Neoplasias malignas
4 - idiopática
Qual a fisiopatologia da anemia de doença crônica?
Liberação de várias citocinas que resultam em:
1 - redução da vida média das hemácias pra cerca de 80 dias;
2 - Redução da produção renal de eritropoietina;
3 - Menor resposta à eritropoietiba;
4 - Aprisionamento do ferro em seus locais de depósito (hepcidina)
Destaque para IL6 (estimula o fígado a produzir hepcidina), IL1 (estimula os polimorfonucleares a sintetizarem de lactoferrina - compete com a transferrina e não libera fe para medula), IFN gama (diminui a resposta à eritropoietina e antagoniza outros fatores Pró hematopoiéticos) e TNF.
Qual o valor do hematócrito que torna pouco provável o diagnóstico de anemia de doença crônica?
< 25%
Caracterize laboratorialmente a anemia de doença crônica.
1 - normocítica normocrômica (mais comum)
2 - Ferritina normal ou aumentada
3 - Ferro sérico diminuído
4 - TIBC normal ou diminuída
5 - Saturação da transferrina pouco baixa
6 - TRP - baixa
Descreva o tto da anemia de doença crônica.
Tto da doença base apenas se a anemia não for grave.
Em caso de anemia grave (ht < 25%), excluindo-se deficiência de ferro, indica-se eritropoietina recombinante humana (lembrar de administrar fe parenteral também)
Com que taxa de filtração glomerular a anemia da IRC costuma aparecer?
30 - 40 ml/min
Cite os fatores associadas à deficiência de eritropoietina na gênese da anemia da IRC.
1 - toxinas urêmicas que inibem a eritropoiese medular
2 - Alterações enzimáticas e eletrolíticas nas hemácias que reduzem sua vida média (60 - 70 dias)
3 - Ação do PTH que inibe a eritropoiese e causa mielofibrose leve a moderada
Caracterize laboratorialmente a anemia da IRC.
1 - normocítica normocrômica
2 - esfregaço de sangue pode revelar equinócios (hemácias crenadas) e esquizócitos em capacete (fragmentos de hemácias)
Quando o tratamento deve ser iniciado na Anemia da IRC e em qual faixa a Hb deve ser mantida?
Iniciar quando a Hb < 10. Manter entre 10 - 12 g/dl. Não aumentar a Hb além disso pelo risco aumentado de eventos cardiovasculares
Cite os mecanismos fiaiopatológicos que podem estar envolvidos na Hepatopatia crônica.
1 - hemodiluição (anemia relativa)
2 - Redução da vida média das hemácias (20 - 30 dias). Pode ser por hiperesplenismo, alterações no metabolismo ou na composição lipídica das hemácias.
3 - Redução da resposta à eritropoietina. Pode ser por efeito do álcool (Hepatopatia alcoólica), anemia megaloblástica (falta de folato), anemia ferropriva (sangramento crônico), possível queda da produção hepática de eritropoietina
Descreva a síndrome de Zieve
Episódios autolimitados de anemia hemolítica aguda em estilistas crônicos com doença hepática leve ou incipiente. Quadro clinico: esplenomegalia, icterícia e hiperlipidemia.
Caracterize laboratorialmente a anemia da Hepatopatia crônica.
1 - Normo ou Macrocítica
2 - Hiperproliferativa
3 - Macrocitose não costuma exceder 110 fl
4 - macrócitos finos (60%), hemácias em alvo e acabtócitos (5%) são indicativos
Descreva o quadro clínico e laboratorial da anemia por ocupação medular.
1 - sinais e sintomas da doença base (neoplasia maligna, infecção…)
2 - Pancitopenia
3 - Anemia normocítica ou Macrocítica (menos comum)
4 - Leucoeritroblastose
Cite causa de anemia por ocupação medular.
1 - Neoplasia hematológicas (leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, metaplasia mieloide agnogênica…)
2 - Neoplasias malignas não hematológicas (Crcinoma metastático de mama, pulmão, próstata, estômago)
3 - Infecções granulomatosas disseminadas (TB miliar, micoses profundas)
4 - Doenças inflamatórias não infecciosas (LES, Sarcoidose)
Cite duas alterações bastante relacionadas à anemia megaloblástica.
1 - Macrocitose acentuada (110 - 140 fL)
2 - Hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos
A qual molécula a vitamina B12 está ligada dutante a sua absorção (99% da absorção total) no íleo?
Fator intrínseco, secretado pelas células parietais no fundo gástrico.
Qual o principal transportado plástico de B12?
Transcobalamina I (TC-1)
Descreva a bioquímica do folato.
Sua função principal é metilar (doar metileno) para purinas e pirimidinas). O faz sob forma de tetraidrofolato (THF), sendo convertido em diidrofolato (DHF). Para o DHF ser convertido em THF, é necessário a ação da enzima diidrofolato redutase.
Descreva a bioquímica da vit B12.
1 - é cofator da reação que converte a forma circulante do folato (metiltetraidrofolato - MTHF) em THF pela enzima metionina sintase.
2 - Na reação acima, o grupo metil do MTHF é transferido para a homocisteína, gerando metionina. Na falta de B12 (ou B9) a hiperhomocisteínemia é lesiva ao endotélio, estando associada à ateroesclerose.
3 - É cofator da conversão do metilmalonil CoA em succinil CoA. Na deficiência de B12, o aumento de metilmalonil CoA está associado ao quadro neurológico (por alterações nos lipídios neuronais e na formação da bainha de mielina). Os níveis séricos e urinários de ácido metilmalônico estão aumentados.
Descreva o quadro clínico da deficiência de vit B12.
1 - Anemia megaloblástica, eventualmente trombocitopebia
2 - Glossite e atrofia de papilas, Queilite angular.
3 - Parestesias em extremidades (polineuropatia), diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória), desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg, fraqueza, espasticidade nos membros inferiores (babinski, hiperreflexia profunda), déficits cognitivos, psicose
Obs.: Acometimento da sensib. profunda (cordão posterior da medula) + trato piramidal = mielinose finicular = síndrome dos sistemas combinados = deficiência de B12.
Qual a fisiopatologia da anemia perniciosa?
Desenvolvimento de autoanticorpos que atacam células do corpo e fundo gástrico reduzindo a produção de suco gástrico, pepsina e fator intrínseco. O resultado é a ocorrência de uma anemia megaloblástica por deficiência de B12. É a causa mais comum de deficiência de B12 no nosso meio. É fator de risco para adenocarcinoma gástrico.
Quando suspeitar de anemia sideroblástica?
Quando houver a coexistência paradoxal de hipocromia com ferro sérico alto, ferritina elevada e saturação de transferrina elevada.
Obs.: talassemia maior e intermediária também podem causar esse padrão. Eletroforese de hemoglobina descarta essas entidades
O que são os corpúsculos de Pappenheimer?
São hemácias no sangue periférico que retém mitocondrias sideróyicos por um breve período.
Obs.: sideroblastos em anel aparecem no aspirado da medula
Como é estabelecido o diagnóstico de anemia sideroblástica?
Mielograma: > 15% de Eritroblastos do tipo sideroblastos em anel
Cite causas reversíveis de anemia sideroblástica.
Alcoolismo, isoniazida e pirazinamida (raro), clorafenicol, deficiência de cobre.
Qual é a definição de anemia aplásica?
Estado de pancitopenia associado à um mielograma com menos de 30% do espaço medular ocupado por células hematopoiéticas.
Cite as causas de anemia aplásica adquirida.
1 - Idiopática 50%
2 - radiação ionizante
3 - benzeno é outros produtos químicos (inseticidas)
4 - clorafenicol, fenilbutazona, quimioterápicos citotóxicos
5 - Infecções virais do tipo hepatite (vírus não identificado), mononucleose (epstein barr) ou HIV
6 - Reação transfusional enxerto vs hospedeiro
Cite causas hereditárias de anemia aplásica
1 - Síndrome de Fanconi - de herança autossômica recessiva, cursa com instabilidade genômica. Paciente pode apresentar nanismo, manchas café com leite, anomalias renais, etc…há risco aumentado de Cá, especialmente de cabeça e pescoço e leucemias
2 - Disceratose congênita - autossômica dominante ou recessiva.
Caracterize o quadro clínico da anemia aplásica.
Tríade astenia, hemorragia e febre. Hepatoesplenomegalia falam contra anemia aplásica
Caracterize aplásica grave e muito grave.
Grave: 2 dos 3 seguintes:
Reticulocitopenia < 20000/mm3 ou menor que 1% na contagem corrigida
Plaquetopenia < 20000/mm3
Neutropenia < 500/mm3
Muito grave: Neutropenia < 200/mm3
Como é feito o tratamento medicamentoso do paciente com anemia aplásica não candidato à transplante de medula!
Globulina antitimócito (ATG) + Ciclosporina
O que são drepanócitos?
Eritrócito similar à foice. Típico da anemia falciforme
O que são dacriócitos?
São hemácias em lágrima. Indicam eritropoiese extramedular, podendo ser vistos em doenças infiltrativas da medula, sendo clássicos da mielofibrose
O que é e qual a função da haptoglobina?
É uma proteína plasmática que tem por função primordial quelar a hemoglobina. Em casos de anemia hemolítica, principalmente se hemólise intravascular, seus níveis estão diminuídos.
Qual é a anemia aplásica mais comum da infância?
Eritroblatopenia transitória da infância. Parece ser autoimune e com frequência sucede um quadro viral. Ocorre recuperação em 1 a 2 meses.
O que é a síndrome de pearson?
É uma forma de anemia aplásica congênita resultante de um distúrbio mitocondrial. Caracteriza-se por uma anemia severa associada à Insuficiência pancreática
Descreva a síndrome de Diamond-Blackfan.
Anemia macro ou normocítica associada a altos níveis de adenosina-deaminase nas células vermelhas e Hb F elevada. Concomitantemente, há depleção ou ausência de elementos eritroide na medula.
Descreva a síndrome de Schwachman-diamond.
Baixa estatura, Insuficiência pancreática e Neutropenia. Mais de 1/3 dos pcts evoluem para anemia aplásica, mielodisplasia ou LMA até os 30 anos
Qual o valor de corte da Hb para considerar anemia em crianças de 6 meses a 5 anos?
11 g/dl
Em relação à ferritina, ferro sérico, VCM e Hb, qual a ordem de normalização durante o tto da anemia ferropriva?
Hb, VCM, ferro sérico e Ferritina
Cite uma verminose que pode causar anemia megaloblástica e qual vitamina está deficiente.
Difolobotríase, causada pelo diphyllobothrium latum. Deficiência de B12.
A isoforma de LDH elevada na hemólise é a…,
em vez da… elevada na megaloblastose.
A… é uma enzima que também se eleva
em diversas condições não hematológicas (ex.:…).
LDH-2
LDH-1
LDH-1
IAM e TEP, pela necrose de células miocárdicas
e do parênquima pulmonar, respectivamente
A haptoglobina, uma alfaglobulina sintetizada
pelo fígado, é capaz de se ligar à fração globina
da hemoglobina. Na hemólise, os níveis séricos de
haptoglobina… ou tornam-se…
diminuem
Indetectáveis
*Na presença de hemólise
(intravascular ou extravascular), as cadeias
de globina liberadas unem-se à haptoglobina;
este complexo é rapidamente “clareado”
pelos hepatócitos.
Achados laboratorias que indicam hemólise intravascular
1) Hemoglobinemia
Quando a coleta de sangue é realizada sem lesão
traumática das hemácias (ou seja, sem hemólise
artefatual), esperamos encontrar níveis baixíssimos
de hemoglobina no plasma (< 1 mg/dl).
Na hemólise intravascular, encontramos hemoglobinemia real. Com um valor acima de 50 mg/
dl, o plasma torna-se avermelhado.
2)Hemossiderinúria
Na presença de hemólise intravascular, muitas
vezes a capacidade de ligação da haptoglobina
é excedida, fazendo com que a hemoglobina
seja filtrada pelos rins e reabsorvida pelo túbulo
proximal. Nas células tubulares, a hemoglobina
é catabolizada e o ferro do heme é armazenado
nas proteínas de depósito: hemossiderina
e ferritina. As células epiteliais tubulares
normalmente descamam, e a hemossiderina é
identificada na urina quando empregamos o
corante azul da Prússia.
3)Hemoglobinúria
Quando a destruição das hemácias no interior
dos vasos é ainda mais intensa, ocorre uma
saturação da hemossiderina presente nos túbulos.
Nesta situação, a hemoglobina filtrada não
é reabsorvida e surge na urina a hemoglobinúria.
Uma quantidade expressiva de hemoglobina
livre na urina provoca uma espécie de “colúria”:
urina vermelho-acastanhada
*É importante lembrarmos que a hemossiderinúria e hemoglobinúria, quando mantidas, podem levar à depleção das reservas de ferro no organismo, acrescentando ao quadro um componente de anemia ferropriva.
4) Hemopexina e Metemalbumina
A hemoglobina liberada no plasma, que não
pôde se ligar à haptoglobina, sofre logo oxidação,
transformando-se em metemoglobina.
O heme é prontamente desligado desse composto,
ligando-se em parte a uma proteína
chamada hemopexina e, em parte, à albumina,
formando metemalbumina. Veja o resultado
final: (1) redução dos níveis de hemopexina
livre; (2) aumento dos níveis do complexo
hemopexina-heme; (3) aumento dos níveis de
metemalbumina. Esses achados são altamente
sugestivos de hemólise intravascular
Associe o tipo de pecilócito com possíveis etiologias
- Microesferócitos:
Esferocitose hereditária;
Anemia imuno-hemolítica. - Eliptócitos:
Eliptocitose hereditária. - Células afoiçadas (Drepanócitos):
Anemia falciforme;
Variantes falcêmicas. - Hemácias em alvo (Leptócitos):
Hemoglobinopatia SC;
Talassemias;
Hepatopatia. - Esquizócitos (fragmentos de hemácia):
Microangiopática;
Prótese valvar;
Queimadura. - Acantócitos:
Insuficiência hepática grave;
Abetalipoproteinemia.
Anemia leve a moderada (raramente grave),
micro ou normocítica, com hemácias tipicamente
HIPERcrômicas (aumento do CHCM),
além de reticulócitos e microesferócitos no esfregaço
de sangue periférico. É a causa clássica de
anemia hipercrômica
Esferocitose hereditária
Na dúvida quanto à presença de microesferócitos,
o… é classicamente
indicado! Sua positividade indica
microesferocitose em grande número de hemácias.
Os microesferócitos, por terem uma área
de superfície pequena em relação ao volume
eritrocítico, são exageradamente sensíveis à…
*OBS: pela acurácia sub-ótima desse teste, um novo método laboratorial vem sendo
empregado para diagnóstico dos defeitos
da membrana eritrocitária. É a Ektacitometria.
Um aparelho chamado viscômetro de
difração por laser permite uma análise quantitativa
e precisa da deformabilidade das
hemácias em função da variação na osmolaridade
do meio de suspensão. As hemácias
dos portadores de esferocitose e eliptocitose
hereditária fornecem curvas de
ektacitometria bastante características, bem
diferentes daquelas observadas nas hemácias
cuja membrana é normal…
Teste de Fragilidade Osmótica
hipo-osmolaridade
Tratamento da esferocitose
O tratamento recomendado é a esplenectomia,
exceto para os pacientes com anemia leve ou
com hemólise compensada. A esplenectomia
(ao remover o principal sítio de hemólise) previne
a anemia e as demais complicações da
doença, embora não elimine os esferócitos do
sangue periférico. Em crianças, ela deve ser
evitada antes dos quatro anos de idade, período
de maior risco de sepse fulminante por
germes encapsulados (ex.: pneumococo e hemófilo).
A vacina antipneumocócica deve ser
administrada a todos os indivíduos antes do
procedimento, e o uso de penicilina profilática
após a cirurgia é controverso. De qualquer forma,
é necessária uma suplementação constante
com ácido fólico (1 mg/dia), a fim de evitar
a crise megaloblástica. A crise aplásica deve
ser prontamente tratada com hemotransfusão
é uma desordem
autossômica dominante, caracterizada por
um distúrbio na síntese da espectrina ou da
proteína 4.1, afetando as “forças horizontais”
do citoesqueleto da membrana eritrocítica.
A maioria dos indivíduos é assintomática,
apresentando hemólise leve, não acompanhada
de anemia ou esplenomegalia. O sangue
periférico revela ovalócitos e eliptócitos, os quais não possuem correlação
com o grau de hemólise
Eliptocitose hereditária
é um distúrbio autossômico
recessivo muito raro. Tem como manifestação
clínica uma anemia hemolítica grave (necessitando
de esplenectomia) e presença de poiquilócitos
bizarros, além de hemácias fragmentadas no
sangue periférico. A anemia é microcítica. A
anormalidade estrutural também consiste em um
defeito na síntese de espectrina. Em laboratório,
essas hemácias fragmentam-se quando aquecidas
a 45ºC em vez de 49ºC, como é o normal
piropoiquilocitose hereditária
Trata-se de uma doença de caráter autossômico
dominante. O defeito de membrana permite
que haja grande influxo de sódio e água para o
interior da hemácia. Esta torna-se edemaciada
com uma redução de sua hemoglobina corpuscular
média. A hemácia super-hidratada é vista
no sangue periférico com uma área de palidez
central semelhante a uma boca.
A maioria dos pacientes possui esplenomegalia
e anemia hemolítica. A esplenectomia deve
ser evitada, pois se associa à ocorrência de
eventos tromboembólicos graves (possivelmente
devido à trombocitose secundária, que
se desenvolve após a retirada do baço). Devemos
memorizar que o… pode
estar presente em afecções adquiridas e não
relacionadas à hemólise, como o alcoolismo
e doença hepática.
Estomatocitose hereditária
…estomatócito
Fisiopatologia por trás da doença causada pela deficiência de G6PD
O paciente se apresenta com “crises hemolíticas”,
sempre precipitadas por algum estresse
oxidativo. O mais comum é a INFECÇÃO,
por ativar neutrófilos que produzem radicais
livres de oxigênio. Diversas DROGAS ou
substâncias com potencial oxidante também
costumam desencadear as crises*.
Diversas moléculas são oxidadas: proteínas, lipídios
da membrana e a própria hemoglobina.
O ferro oxidado forma metemoglobina, incapaz
de se ligar ao oxigênio. A desnaturação oxidativa
da cadeia de globina produz precipitados
intracelulares de hemoglobina desnaturada, os
corpúsculos de Heinz. Tais corpúsculos
se ligam à banda 3 da membrana eritrocítica,
formando agregados dessa proteína.
Esses agregados tornam-se “neoantígenos”,
promovendo a ligação de autoanticorpos IgG na
superfície das hemácias. Ao passar pelos cordões
esplênicos, os macrófagos retiram os corpúsculos
de Heinz, deixando uma série de hemácias
“com um pedaço arrancado”, as famosas “células
mordidas” (Figura 5) e “células bolhosas”.
Além da hemólise esplênica (extravascular),
destaca-se também a hemólise INTRAVASCULAR decorrente da rotura da membrana, resultado da peroxidação de seus lipídios.
*Sete drogas comprovadamente iniciam hemólise
nos portadores de deficiência de G6PD:
dapsona, fenazopiridina (Pyridium), primaquina,
nitrofurantoína, azul de metileno,
azul de toluideno e rasburicase. Logo, qualquer
uma delas está terminantemente proibida
nesses indivíduos… Outras têm associação
mais ou menos controversa, devendo-se, de
um modo geral, evitá-las: sulfonamidas, ácido
nalidíxico e naftaleno (“bolinhas de naftalina”).
No caso do AAS, vitamina C e vitamina K,
embora haja relatos de precipitação de crises
hemolíticas, elas só acontecem numa forma
bastante grave e rara da síndrome…
Clinicamente, o paciente com deficiência de G6PD se apresenta com hemólise
intravascular aguda, associada a febre,
lombalgia, palidez e icterícia, precipitada por
uma infecção (ex.: Escherichia coli, estreptococo
beta-hemolítico, hepatite viral) ou pela
administração de uma das drogas listadas acima…
O quadro clínico se instala geralmente 2-4 dias após o fator precipitante.
A intensa hemoglobinúria pode lesar os…, levando à… com…, que pode ser grave e necessitar de suporte…
Em casos mais agressivos, o colapso vascular pode sobrevir, decorrente de uma anemia aguda muito grave.
túbulos renais
necrose tubular aguda
insuficiência renal aguda oligúrica
dialítico
Assim como acontece em diversas hemoglobinopatias,
como a anemia falciforme e
as talassemias (ver adiante), a deficiência
de G6PD protege seus portadores contra
formas graves de malária! Isso explica porque
esta condição é tão frequente em negros
e outras etnias originárias de locais com
alta endemicidade daquela infecção… Assim
que o Plasmodium invade a hemácia, ele
produz radicais livres de oxigênio. Logo, as
hemácias deficientes em G6PD acabam
sendo rapidamente destruídas, o que impede
o surgimento de altos níveis de parasitemia!
Além disso, existem evidências de
que portadores de deficiência de G6PD
também têm menos doença coronariana,
além de uma menor incidência de neoplasias.
A explicação para estes dois últimos
achados não foi totalmente elucidada, mas
possivelmente justifica uma maior expectativa
de vida para esses indivíduos
Assim como acontece em diversas hemoglobinopatias,
como a anemia falciforme e
as talassemias (ver adiante), a deficiência
de G6PD protege seus portadores contra
formas graves de malária! Isso explica porque
esta condição é tão frequente em negros
e outras etnias originárias de locais com
alta endemicidade daquela infecção… Assim
que o Plasmodium invade a hemácia, ele
produz radicais livres de oxigênio. Logo, as
hemácias deficientes em G6PD acabam
sendo rapidamente destruídas, o que impede
o surgimento de altos níveis de parasitemia!
Curiosamente, existem evidências de
que portadores de deficiência de G6PD
também têm menos doença coronariana,
além de uma menor incidência de neoplasias.
A explicação para estes dois últimos
achados não foi totalmente elucidada, mas
possivelmente justifica uma maior expectativa
de vida para esses indivíduos
V ou F
V
De uma forma geral, as esplenomegalias... são as principais condições associadas ao hiperesplenismo na prática médica. Duas causas assumem grande importância: (1)... (2)... Nessas entidades, a instalação da... determina a esplenomegalia
congestivas
(1) Cirrose Hepática;
(2) Esquistossomose Hepatoesplênica.
hipertensão portal
Mais importante do que a própria anemia hemolítica
é a… do hiperesplenismo
trombocitopenia
Esta anemia se desenvolve em 5% dos pacientes
com cirrose hepática avançada, especialmente
a cirrose alcoólica. São pacientes que já possuem
um prognóstico reservado pela sua doença de
base (mortalidade de 90% em um ano).
A hepatopatia avançada aumenta o teor de colesterol
e lecitina na membrana eritrocítica, gerando
as “famosas” hemácias em alvo (leptócitos),
como vimos no Vol. I (“anemia da hepatopatia
crônica”). Quando o teor de colesterol supera o
de lecitina, surge um tipo morfológico de hemácia
chamado… (spur cell).
Há outras causas (raras) dessa anemia: uma doença hereditária autossômica recessiva chamada abetalipoproteinemia, também conhecida por síndrome de Bassen-Kornswig, além de outra desordem genética, chamada “coreia com...”.
anemia hemolítica com acantocitose
…acantócito
…acantocitose
Nesse tipo de anemia hemolítica, os autoanticorpos são do tipo IgG. Eles se ligam à superfície do eritrócito
na temperatura corpórea. Os anticorpos IgG são fracos ativadores do sistema complemento: a ativação só é possível quando duas moléculas de IgG estão bem
próximas entre si na superfície da hemácia.
Veja o resultado: quando há um pequeno número
de anticorpos IgG revestindo a hemácia,
a opsonização depende exclusivamente da
interação macrófago-anticorpo; mas se houver
um grande número de anticorpos na membrana
eritrocítica, o complemento é ativado e
então a hemácia passa a ser revestida tanto
por IgG quanto por C3b – isso aumenta a intensidade
da opsonização e a gravidade da
hemólise no sistema reticuloendotelial.
Os autoanticorpos
IgG são habitualmente dirigidos
contra antígenos do sistema Rh (D, C, E, c,
e). O principal local de hemólise é no baço
Anemia hemolítica por anticorpos quentes (IgG)
Nesse tipo de anemia, os autoanticorpos são do tipo
IgM e reagem com as hemácias em baixas
temperaturas (0 a 10 °C).
Apesar de não servirem como agentes “opsonizantes”
diretos, os anticorpos IgM são potentes ativadores
do sistema complemento. Uma única IgM
já pode desencadear a formação de C3b. Na
prática, algumas poucas moléculas de IgM se
ligam à membrana eritrocítica, ativando o complemento,
o que resulta na ligação de uma
grande quantidade de moléculas de C3b à superfície
das hemácias. A hemólise extravascular
é mediada pela “opsonização” dependente
do complemento. Os macrófagos hepáticos
(células de Kuppfer) são os grandes responsáveis
pela destruição das hemácias revestidas
por C3b. Raramente, um número grande de
anticorpos IgM se liga à membrana das hemácias.
Nesse caso, a ativação do complemento
é tão intensa, que pode-se formar o chamado
“complexo de ataque à membrana” (C5b-C9),
provocando hemólise intravascular. Isso acontece
pouco na prática, pois os anticorpos “frios”
têm pouca atividade na temperatura corporal.
Anemia hemolítica com anticorpos frios (IgM)
Principais causas de AHAI IgG mediada
- 50% idiopática
- principais: alfametildopa, LES, leucemia linfocítica
crônica e linfomas não Hodgkin. - outras: esclerodermia, artrite reumatoide,
retocolite ulcerativa, mieloma múltiplo, timoma, cisto dermoide de ovário, sarcoma de Kaposi, carcinomas,
infecções do tipo tuberculose, CMV e a doença agamaglobulinemia hereditária
A forma idiopática da AHAI IgG é mais comum
em… e predomina na faixa etária entre…
Em mulheres jovens, a doença pode se acentuar na… por efeito…
Mulheres
50-60 anos
gestação
estrogênico
A associação AHAI por IgG com a PTI (Púrpura Trombocitopênica Autoimune) é conhecida como
síndrome de Evans
Exames laboratoriais e métodos diagnósticos da AHAI por IgG
Os achados laboratoriais incluem anemia de
variada intensidade, reticulocitose (10-30%) e
um VCM que pode ser normal (normocítica)
ou aumentado (macrocítica). Este último caso
é justificado pela reticulocitose acentuada (média
de 28%) e pela presença das “shift cells”
na periferia. Como vimos, pode haver bicitopenia,
ou mesmo pancitopenia. O esfregaço do
sangue periférico pode ser idêntico ao da esferocitose
hereditária, com presença de microesferócitos
(cap. 1) e reticulócitos. A formação
dos microesferócitos pode ser explicada pela
fagocitose parcial no baço, retirando “pedaços”
de membrana eritrocitária.
O diagnóstico é confirmado pelo teste de Coombs direto. Este é um dos
principais exames da hematologia que devem
ser bem compreendidos pelo clínico… Alguns
autores preferem chamá-lo de Teste da Antiglobulina
Direta. Este teste identifica a
presença de anticorpos ou complemento
ligados à superfície das hemácias do paciente.
A hemólise clinicamente significativa na AHAI por IgG deve ser tratada com…
A preferência deve ser para a… na dose de 1-2 mg/kg/dia ou 40 mg/m2 de superfície corporal
glicocorticoides
prednisona
Cerca de 20-40% dos indivíduos com AHAI por IgG, mostram-se refratários à corticoterapia, ou necessitam de altas doses de prednisona para manter a doença
em remissão. Tais doses, como sabemos, provocam uma série de efeitos adversos em longo prazo. Para os pacientes que não respondem ou não toleram a terapia com corticoide, atualmente se recomenda o emprego de… ou a…
rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20, que depleta linfócitos B com taxa de resposta de 80% na AHAI)
esplenectomia
Não se deve esquecer de prescrever… para todos os pacientes que apresentam
hemólise crônica.
ácido fólico
Na AHAI por IgG, a transfusão de sangue ABO e
Rh compatível é permitida, mesmo com a
“prova cruzada” mostrando aglutinação
V ou F
V
O que é a doença da crioaglutinina?
AHAI por IgM idiopática
Trata-se de uma expansão clonal de linfócitos
B, levando à produção excessiva de uma IgM
monoclonal (produzida por apenas um clone
linfocitário) com atividade de crioaglutinina.
Essa entidade é mais comum em adultos velhos
e idosos (entre 50-70 anos)
Na AHAI por IgM, a aglutinação transitória de hemácias nos vasos da derme ou dos dígitos pode provocar … e …
por exposição ao frio. Pode se relacionar
com doenças linfoproliferativas, como os
linfomas não Hodgkin e a macroglobulinemia
de Waldenström. O LES pode também raramente
se associar à doença das crioaglutininas
livedo reticularis e acrocianose
Quando uma causa específica de AHAI por IgM é identificada, a mais comum é…
a infecção por Mycoplasma pneumoniae.
*O paciente apresenta
um quadro de pneumonia atípica, evoluindo
com discreta anemia e icterícia após a
primeira semana da doença. Outros agentes
infecciosos relacionados são: vírus Epstein-
-Barr (mononucleose infecciosa), caxumba,
CMV. Quando associada a infecções, a crioaglutinina
é policlonal (produzida por diversos
clones linfocitários).
Diagnóstico da AHAI por IgM
O laboratório é típico… Um simples exame à
beira do leito pode revelar o diagnóstico: colhemos
o sangue do paciente em um tubo contendo
anticoagulante (para hemograma); em seguida,
colocamos o tubo na geladeira (temperatura de
4oC); na presença de crioaglutininas em títulos
satisfatórios, formar-se-ão diversos grumos na
parede do tubo, que logo se desfazem após o
aquecimento à temperatura corpórea (na mão).
Os grumos representam, na verdade, a aglutinação
macroscópica de hemácias.
Como o exame à beira do leito pode falhar
(falso-negativo), devemos buscar o diagnóstico
através do já descrito Teste de Coombs
Direto e pela pesquisa dos Títulos Séricos de
Crioaglutinina.
O teste da crioaglutinina é obtido observando-
-se a diluição (título) máxima do soro do paciente
capaz de aglutinar, na temperatura de 0oC,
hemácias ABO compatíveis e fator I positivo. Na
infecção por micoplasma, os títulos superam
1:32, enquanto que na forma idiopática monoclonal,
os títulos excedem 1:1.000.
Tto da AHAI por IgM
Atualmente, a droga de escolha para tratar a
doença da crioaglutinina é o rituximab (taxa de
resposta = 60%). Nos demais casos, pode-se
tentar imunossupressores ou agentes alquilantes
como o clorambucil. Se o paciente possuir um
linfoma, este deverá ser tratado de forma específica.
Lembre-se que, como as hemácias são
destruídas no fígado, não há resposta aos corticosteroides
e muito menos à esplenectomia… A
exposição ao frio deve ser evitada!
Este anticorpo é colocado como um subitem
à parte, por apresentar características especiais
e estar relacionado a uma síndrome
diferente das que já foram descritas. Apesar
de ser um autoanticorpo da classe IgG, possui
características de um anticorpo “frio”,
apresentando atividade máxima em temperaturas
entre 0 a 10oC. Sua especificidade é
contra o antígeno P da membrana eritrocitária.
Foi descrito inicialmente associado à
sífilis terciária.
Trata-se de uma potente hemolisina, na verdade uma “crioemolisina”. Sua notável capacidade de ativar o sistema complemento (apesar de ser da classe IgG), permite a formação do “complexo de ataque à membrana” (Cb5-C9), provocando hemólise no espaço INTRAVASCULAR (pela súbita entrada de água na célula).
Essa rara entidade é mais comum em crianças,
após infecções virais, manifestando-se
com um quadro hemolítico leve a moderado
(às vezes, grave), associado à hemoglobinúria
(daí chama-se essa síndrome de “crioemoglobinúria
paroxística”). O anticorpo se
liga à membrana do eritrócito quando ele
passa pela circulação periférica (baixas temperaturas)
e depois ativa o complemento,
promovendo hemólise intravascular. O curso
costuma ser autolimitado.
nticorpo de Donath-Landsteiner
Quais são os mecanismos possíveis por trás da anemia imunoinduzida por drogas
(1) Tipo Autoimune: tem como protótipo o uso
de alfametildopa (mais comum) e levodopa. A
droga altera a estrutura do complexo antigênico
Rh, tornando-o um autoantígeno. Autoanticorpos
da classe IgG (anticorpos “quentes”) se ligam
à superfície das hemácias, situação idêntica
à encontrada na AHAI por IgG idiopática. É
interessante notarmos que 10-25% dos pacientes
que utilizam alfametildopa por mais de 3-6 meses
tornam-se positivos no teste de Coombs
direto, enquanto que anemia hemolítica é vista
em 0,8% dos casos.
(2) Tipo Hapteno: quando uma molécula não
proteica, ao se combinar com uma proteína do
organismo, forma um complexo antigênico, passa
a ser denominada hapteno. Existem dois subtipos
de hemólise do tipo hapteno: (1) “tipo penicilina”;
e (2) “tipo quinidina”. O primeiro é
descrito após a administração de altas doses de
penicilina G cristalina (10-20 milhões de unidades por dia). Forma-se um complexo antigênico
penicilina-proteína na membrana do eritrócito,
provocando a ligação de anticorpos da classe IgG.
Esse fenômeno pode também ocorrer com a cefalotina.
No segundo tipo, a quinidina se liga
fracamente à glicoproteína da membrana, tempo
suficiente para que se liguem anticorpos IgM e
ocorra a ativação do complemento. Depois que
o processo foi desencadeado, a quinidina se desloca
da membrana, atuando como um “espectador
inocente”, enquanto o sistema complemento se
encarrega de promover hemólise intravascular
(geralmente grave). Esse fenômeno também é
descrito com as sulfas e a clorpromazina.
As hemolisinas são substâncias (anticorpos ou
peçonhas) capazes de ativar o sistema complemento
até a formação do “complexo de ataque
à membrana” (C5b-C9), de modo a induzir
rotura da membrana do eritrócito pela súbita
entrada de água na célula. Existem duas hemolisinas
extremamente potentes:
(1) os anticorpos do sistema ABO;
(2) o veneno da aranha marrom (Loxosceles sp.). O veneno loxoscélico é a esfingomielinase-D,
com atividade sobre os constituintes das membranas
das hemácias e do endotélio vascular.
Por ativar o sistema complemento (e talvez
por efeito direto), o veneno provoca intensa
hemólise intravascular. O envenenamento
manifesta-se com necrose no local da picada,
seguida por um quadro de anemia hemolítica
aguda, icterícia, urina vermelho-acastanhada
(hemoglobinúria) e insuficiência renal aguda
oligúrica. O quadro pode ser fatal. O soro
antiaracnídeo deve ser administrado prontamente
na dose de dez ampolas, associado à
prednisona 1 mg/kg/dia.
Em nosso meio existe uma parasitose que se
comporta como uma clássica causa de hemólise
intravascular:
Malária.
A rotura dos eritrócitos
é mecânica, pela divisão e proliferação
celular da fase esquizogônica. A forma mais
grave de malária é a por Plasmodium falciparum.
Outras causas infectoparasitárias de hemólise
intravascular são: babesiose, bartonelose,
infecção grave pelo Clostridium perfrigens
(ação de uma toxina).
é uma desordem adquirida da célula-tronco
(stem cell) que tem como principal característica
a produção de subpopulações de granulócitos,
plaquetas e hemácias hipersensíveis ao
sistema complemento.
O clone mutante da stem cell produz progenitores
“defeituosos” que originam hemácias,
plaquetas e granulócitos alterados – as chamadas
células HPN. Estas células, especialmente
as hemácias, possuem extrema sensibilidade
à lise pelo complemento, o que
explica uma desordem hemolítica intravascular
crônica.
É conhecida a associação entre anemia aplásica
e essa doença. Cerca de 15-30% dos pacientes com anemia aplásica adquirem a doença em questão.
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Por que pacientes com HPN apresentam maior propensão à trombogênese?
as plaquetas “se defendem”
do “complexo de ataque à membrana”
(C5b-C9) removendo-o em pequenas vesículas
de membrana. A superfície dessas vesículas atrai
o fator V e o fator Xa, promovendo a formação
da trombina. A trombina é, por sua vez, um potente
ativador plaquetário. Como as plaquetas
dos pacientes com HPN estão mais propensas
ao ataque pelo sistema complemento, a “vesiculação”
acentua-se, resultando num estado de
hipercoagulabilidade e ativação plaquetária
(trombogênese), capaz de explicar a grande propensão
destes pacientes aos eventos trombóticos
além de citopenias
e trombose, portadores de HPN apresentam
ainda uma maior incidência de
espasmo esofagiano e disfunção erétil
A base fisiopatológica desses achados parece ser a
deficiência de óxido nítrico: sabemos que na
hemólise intravascular a hemoglobina liberada
“consome” o óxido nítrico circulante…
O óxido nítrico é um importante regulador da
motricidade do esôfago e dos vasos penianos
Síndrome caracterizada por trombose das veias supra-
hepáticas, evoluindo com hepatomegalia
congestiva, ascite e hipertensão portal
Síndrome de Budd-Chiari
Qual a origem do nome hemoglobinuri paroxística noturna
A hemoglobinúria, um sinal clássico da síndrome,
é referida como queixa inicial em somente
25% dos casos. O paciente relata urina de tonalidade
escura pela manhã, pois os episódios de
hemólise ocorrem mais frequentemente à noite,
durante o sono. Acredita-se que a explicação para
este fenômeno seja a seguinte: durante o sono,
o pH sanguíneo tende a cair discretamente (isto
é, ocorre uma tendência à acidose). Pequenas
diminuições do pH já são capazes de acelerar a
ativação do complemento e a lise de hemácias…
Outras causas, que nestes indivíduos propiciam
uma destruição acelerada das hemácias, incluem
infecções e exercício físico extenuante.
Diagnóstico da HPN
citometria de fluxo, que
identifica subpopulações de células sanguíneas
deficientes em CD59 e/ou CD55.
TTO da HPN
Quando necessário,
medidas de suporte como a hemotransfusão
devem ser indicadas. Sabemos que
as hemácias transfundidas têm boa sobrevida
nos pacientes com HPN, e a correção dos valores
de hemoglobina inibe a liberação de formas
jovens e defeituosas de eritrócitos pela medula…
Os corticosteroides reduzem a taxa de hemólise
por um mecanismo pouco compreendido,
porém, NÃO são indicados de rotina. A reposição
de ferro deve ser empreendida em todo
doente com depleção dos estoques corporais
deste elemento. O ácido fólico também deve ser
suplementado na vigência de hemólise crônica.
Um novo medicamento foi aprovado para o
tratamento da HPN: o anticorpo monoclonal
anti-C5, chamado eculizumab (Soliris®). Ao
inibir a cascata do complemento a partir de
C5 (evitando a formação do “complexo de
ataque à membrana”), o eculizumab reduz a
taxa de hemólise intravascular, diminuindo a
necessidade de hemotransfusões! Esta droga
também reduz a ocorrência de tromboses, por
evitar a vesiculação das plaquetas. Seu principal
efeito colateral é o aumento no risco de
infecção por Neisseria meningitidis (meningococo).
Pacientes com indicação de eculizumab
(isto é, hemólise grave e/ou trombose) devem
receber vacina antimeningocócica antes de
iniciar o tratamento.
Qual o aparente mecanismo por trás da hemólise nas anemias microangiopáticas
O processo que geralmente
desencadeia a fragmentação eritrocitária
é a deposição de fibrina decorrente de lesão
endotelial. A malha de fibrina na microcirculação
faz com que as hemácias passem com
mais dificuldade e, muitas delas, pela força da
corrente sanguínea, acabam por se fragmentar.
O consumo plaquetário na formação dos microtrombos
acarreta trombocitopenia
Principais entidades clínicas associadas à anemia microangiopática
(1) Síndrome hemolítico-urêmica.
(2) Púrpura trombocitopênica trombótica.
(3) CIVD, ou coagulação intravascular disseminada.
(4) Gestações complicadas (eclâmpsia, síndrome
HELLP).
(5) Hipertensão arterial maligna.
(6) Crise renal da esclerodermia.
(7) Carcinomatose disseminada.
(8) Presença de hemangiomas gigantes (síndrome
de Kasabach-Merrit
Cite causas de hemólise por efeito tóxico direto nas hemácias
(1) Queimaduras extensas.
(2) Exposição a altas temperaturas (> 49 °C).
(3) Lise osmótica (infusão de água destilada).
(4) Agentes químicos (dapsona, fenazopiridina,
nitrato de amila, nitrato de isobutila, nitrato de
potássio, fenacetina).
(5) Doença de Wilson (intoxicação pelo cobre).
(6) Ingestão de sulfato de cobre.
Qual a causa da anemia falciforme?
a substituição do ácido glutâmico pela valina, na posição 6 da cadeia de β-globina, cria uma molécula de hemoglobina com comportamento totalmente anômalo: a hemoglobina S (“s” de sickle, ou foice
em inglês).
Descreva os diferentes espectros da doença falciforme
Anemia Falciforme (HbSS ):
- Homozigose para o geneβS
- Doença mais grave, pior prognóstico
Traço Falcêmico (HbAS)
- Heterozigose com o gene βA, que representa a cadeia β normal
- Manifestações sutis, bom prognóstico
Hemoglobinopatia SC
- Heterozigose com o gene βC (hemoglobina C)
- Gravidade intermediária entre a anemia falciforme e o traço falcêmico
HbS/β-talassemia
- Heterozigose com alguma forma de β-talassemia (β0 ou β+)
- Gravidade intermediária entre a anemia falciforme e o traço falcêmico
HbS/HPFH
- Heterozigose com o gene da HPFH
- Indivíduo assintomático
*HPFH = Persistência Hereditária da Hemoglobina Fetal.
Por que indivíduos com traço falcêmico apresentam uma vantagem adaptativa contra a malária?
Quando o Plasmodium invade a hemácia
portadora do traço falcêmico, a HbS
presente nessa célula se desnatura de forma
extremamente rápida. Tal fenômeno se acompanha
de uma modificação antigênica na membrana
plasmática: agregação da proteína
banda 3. Autoanticorpos anti-banda 3, fisiologicamente
presentes na circulação, opsonizam
a superfície externa das hemácias parasitadas,
aumentando a taxa de eritrofagocitose (remoção
de hemácias pelo baço). O rápido clearance
dessas células impede o surgimento de altos
níveis de parasitemia, dando tempo ao sistema
imune para se adaptar e atingir o controle espontâneo
da infecção!
Indivíduos com a doença falciforme apresentam proteção ainda maior do que portadores do traço falcêmico contra a malária
V ou F
F
Vale dizer que os portadores de HbSS (anemia
falciforme), em oposição ao “traço falcêmico”,
têm maior chance de morrer quando
infectados pelo Plasmodium… A explicação
é: ainda que a mesma modificação
antigênica na membrana também ocorra
nesses indivíduos (agregação da banda 3),
a presença de ASPLENIA (perda da função
do baço – maiores detalhes adiante) inviabiliza
o aumento no clearance das células
parasitadas! Assim, portadores de HbSS exacerbam sua taxa básica de hemólise
quando acometidos por malária, o que agrava
tanto a anemia crônica quanto a malária
aguda… De fato, a malária é a principal
causa de óbito em crianças falcêmicas nas
áreas endêmicas!
Fisiopatologia por trás da anemia falciforme
1: BAIXA SOLUBILIDADE
A troca do ácido glutâmico pela valina resulta
em perda de eletronegatividade e ganho de
hidrofobicidade. A menor carga elétrica negativa
da cadeia βS, aliada à sua maior “repulsa
pela água”, gera uma tendência à autoagregação,
que pode culminar na súbita formação de
polímeros de hemoglobina S no interior do
citoplasma (perda de solubilidade), polímeros
esses que, por constituírem fibras alongadas e
rígidas, alteram o formato da célula (afoiçamento),
prejudicando sua deformabilidade. Os
polímeros de HbS não carreiam oxigênio.
2: “INSTABILIDADE MOLECULAR”
A HbS é uma molécula “instável”, no sentido
de que ela tende a sofrer oxidação com mais facilidade do que a hemoglobina normal. A HbS
possui uma taxa de auto-oxidação espontânea
moderadamente alta (cerca de 40%). No entanto,
o que chama a atenção é sua absurda instabilidade
perante o contato com os fosfolipídeos
da membrana celular: a oxidação aumenta em
340%, levando à formação de macromoléculas
“desnaturadas” compostas por fragmentos de
globina, ferro (separado dos grupamentos
heme, que são destruídos) e fosfolipídeos
No portador de anemia falciforme, o afoiçamento
de hemácias raramente acontece de forma espontânea, se tornando extremamente exacerbado na vigência de um ou mais dos seguintes fatores: (1) hipóxia; (2) acidose; (3) desidratação celular.
V ou F
F
No portador de anemia falciforme, o afoiçamento
de hemácias acontece de forma espontânea em graus variados, não sendo um evento raro
Todas as células vermelhas no sangue de um falcêmico (e não só aquelas com formato de foice) apresentam níveis aumentados de estresse oxidativo
V ou F
V
O aumento episódico na exposição de fatores
adesiogênicos pelas células endoteliais (aliado
a um aumento no afoiçamento de hemácias)
explica o fenômeno da vaso-oclusão capilar
que caracteriza as crises falcêmicas agudas (ex.:
crises álgicas). Já a lesão crônica da parede vascular,
em associação à hipercoagulabilidade,
explica a vasculopatia macroscópica subjacente
a certas complicações, como o AVE isquêmico
e a hipertensão pulmonar.
V ou F
V
A Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
não é útil na anemia falciforme! As hemácias
falcêmicas não formam rouleaux, logo, a VHS
é sempre baixa nesses doentes, mesmo quando
existe inflamação sistêmica importante.
V ou F
V
os níveis de HbA2 são praticamente normais na anemia falciforme
e no traço falcêmico. Se um paciente que tem HbS na eletroforese de hemoglobina apresentar também
níveis elevados de HbA2 (> 3%) isso indica a existência de heterozigose com alguma forma de
β-talassemia! Para definir o tipo de β-talassemia, olhamos para a HbA1: se esta for detectável, a heterozigose
só pode ser com β+-talassemia!!!Caso contrário (ausência de HbA1), a heterozigose só pode ser
com β0-talassemia. Lembre-se: a HbA1 é composta por 2 cadeias α e 2 cadeias β. Na anemia falciforme
não há cadeias β “normais”, logo, não há como formar HbA1. Na p resença do gene β+ ocorre alguma formação
de cadeias β (e, consequentemente, de HbA1).Já o gene β0 não determina a formação de cadeias
β, logo, não há HbA1 se este gene estiver presente em homozigose (betatalassemia major) ou em heterozigose
com o gene βS.
V ou F
V
Nas gestações onde existe risco de HbSS no
concepto (ex.: HbSS ou traço falcêmico em
ambos os pais) pode-se realizar o diagnóstico
pré-natal da doença por meio da… coletada entre 8-10 semanas de gestação e submetida à análise genética
biópsia de vilo coriônico
Tabela com os resultados possíveis dos padrões de hb no teste do pezinho
- FA: Apenas HbF e HbA (Padrão Normal)
- FS: apenas HbF e HbS (Anemia Falciforme; HbS/β0 talassemia; HbS/HPFH)
- FAS: presença de HbF, HbA e HbS, sendo que há
mais HbA do que HbS (Traço Falcêmico) - FSA: presença de HbF, HbS e HbA, sendo que há mais HbS do que HbA (HbS/β+-talassemia)
- FC: HbF e HbC (Hemoglobinopatia C)
- FSC: HbF, HbS e HbC (Hemoglobinopatia SC)
- FAC: HbF, HbA e HbC, sendo que há mais HbA do que HbC (Traço C)
- FCA: HbF, HbC e HbA, sendo que há mais HbC do que HbA (HbC/β+-talassemia)
*Na heterozigose HbS/β0-talassemia não há formação de hemoglobina A normal, pois não existem cadeias
βA. O diagnóstico dessa variante falcêmica deve ser cogitado quando um dos pais não for portador de anemia
falciforme nem de traço falcêmico… Na HbS/HPFH níveis elevados de HbF persistem após os primeiros
6 meses de vida, fazendo com que o indivíduo não desenvolva sintomas de anemia falciforme. O diagnóstico
definitivo, em ambos os casos, só pode ser dado pela análise genética.
Os principais “órgãos-alvo” da anemia falciforme são:
(1) baço;
(2) ossos;
(3) rins;
(4) cérebro;
(5) pulmões;
(6) pele;
(7) coração
Quadro contendo a Terapia Modificadora de Doença na Anemia Falciforme
Galeria (foto 1)
Existem duas modalidades básicas de hemotransfusão
na AF: (1) transfusão simples; (2)
transfusão de troca parcial (exsanguinitransfusão
parcial). Ambas podem ser realizadas de
maneira episódica, mas quando é necessário
transfundir cronicamente o paciente indica-se
apenas a…
transfusão de troca parcial, já que com
este procedimento o risco de sobrecarga de
ferro é menor
Na transfusão simples, as bolsas de hemácias
são ministradas conforme a necessidade. Lembre-
se que cada bolsa, num adulto médio, eleva
a hemoglobina em cerca de 1 g/dl (o que
equivale a um aumento de 3% no hematócrito).
Tal estratégia, em falcêmicos, deve trazer a Hb
e o Ht até um máximo de…
10 g/dl e 30%, respectivamente.
Valores de Hb/Ht acima desses
limiares produzem hiperviscosidade sanguínea
na presença de HbS…
Na transfusão de troca parcial, parte das hemácias
falcêmicas é removida da circulação em
troca de hemácias normais. Isto pode ser feito
sequencialmente, através de uma flebotomia
(retirada de 10 ml/kg de sangue) seguida pela
transfusão de hemácias. Também se pode realizar
a troca de forma concomitante, por meio de
um aparelho automatizado. Os alvos de Hb e Ht
são os mesmos: 10 g/dl e 30%. No entanto, além
de aumentar Hb e Ht, a transfusão de troca possui
uma vantagem adicional:
redução na quantidade de HbS circulante.
Neste procedimento, objetiva-se manter a proporção de HbS < 30%.
Não existem evidências de que os falcêmicos
talvez se beneficiem da reposição das
vitaminas A, C, D e E ou de outros agentes
imunoestimulantes e antioxidantes como zinco
e acetilcisteína
V ou F
F
Existem evidências crescentes de que os falcêmicos
talvez se beneficiem da reposição das
vitaminas A, C, D e E, além de outros agentes
imunoestimulantes e antioxidantes como zinco
e acetilcisteína…
O transplante de células-tronco hematopoiéticas
representa a única chance de CURA da AF.
O transplante, no entanto, não é indicado de
rotina devido à…
O transplante pode ser indicado nas crianças HbSS
que têm fenótipo mais agressivo, com anemia
profunda refratária à HU e múltiplas disfunções
orgânicas precoces.
dificuldade em se obter doadores
compatíveis e também – principalmente –
devido à elevada morbimortalidade do procedimento
em si! Segundo a literatura atual sua
taxa de mortalidade na AF gira em torno de
10%. Nos 90% restantes, a sobrevida livre de
eventos adversos é de cerca de 80% num período
de mais ou menos cinco anos…
é o sintoma inicial da AF em > 25% dos casos, e representa o principal motivo que leva esses doentes a procurar auxílio médico
Crise álgica
*A forma mais comum de crise álgica é a
“crise esquelética”, sendo seu mecanismo causal
a vaso-oclusão no interior da medula óssea
produzindo infarto ósseo.
**Em crianças com menos de dois anos de idade
a primeira crise álgica costuma ser a síndrome
mão-pé (dactilite falcêmica). Ocorre
dor e edema nas extremidades, em consequência
à isquemia/infarto dos pequenos
ossos das mãos e pés.
Um dado importantíssimo
que ajuda a afastar a existência de abdome
agudo “cirúrgico” no contexto da crise
abdominal falcêmica é…
presença de peristalse ao exame clínico
A hidratação é outro ponto essencial no manuseio
da crise álgica, devendo ser feita preferencialmente
pela via oral (60 ml/kg/dia). A
hidratação venosa passa a ser indicada nos
casos em que a hidratação oral não é adequada
ou não pode ser garantida, tendo em mente que
todo cuidado é pouco a fim de evitar a hipervolemia
iatrogênica (particularmente em falcêmicos
adultos, que costumam apresentar
disfunção cardíaca crônica). O grau de hidratação
pode ser objetivamente avaliado através
da…
monitorização diária do EAS, que deve ter
a densidade urinária mantida < 1.010.
A hemoglobina pode cair de 1 a 2 g/dl na vigência de uma crise álgica. Tal achado, em geral, não indica a necessidade de hemotransfusão V ou F
V
CRISE APLÁSICA: caracterizada por uma
interrupção transitória na proliferação dos precursores
eritrocitários na medula óssea, cursa
como um quadro de queda súbita nos níveis
de hemoglobina acompanhada de reticulocitopenia.
Em crianças, a causa mais comum é…
Em adultos, por outro lado, as principais causas de crise aplásica são:
a infecção pelo Parvovírus B19 (68% dos casos), um vírus que invade especificamente os eritroblastos da medula promovendo uma “parada” em sua maturação.
infecções por pneumococo, Salmonella, outros estreptococos e o vírus Epstein-Barr e infartos ósseos extensos, que comprometem o funcionamento
da medula óssea
A ocorrência de infarto extenso de medula
óssea é sugerida pela combinação de
- crise aplásica (queda da Hb com reticulocitopenia)
- crise álgica intensa
- febre
- leucoeritroblastose no sangue periférico (presença de formas jovens de hemácias e leucócitos na circulação).
- O tratamento é feito com hemotransfusões
simples de acordo com a necessidade.
Descreva as CRISES DE “SEQUESTRO” (ESPLÊNICO,
HEPÁTICO ou PULMONAR).
Nas crises de “sequestro” ocorre obstrução aguda
da rede de drenagem microvenular de determinados
órgãos, em consequência à vaso-oclusão
local, culminando em represamento de sangue
no interior do órgão (que acaba funcionando
como uma verdadeira “esponja” de sangue,
com risco, inclusive, de ruptura e hemorragia
interna fatal). O órgão mais frequentemente
acometido é o baço, devido à maior propensão
ao afoiçamento de hemácias nos cordões esplênicos.
No entanto, o sequestro também pode
ocorrer nos sinusoides hepáticos e na circulação
venocapilar pulmonar… O que caracteriza o
“sequestro” é a queda súbita nos níveis de
hemoglobina acompanhada por um aumento
da reticulocitose.
Costuma haver também plaquetopenia,
e o paciente pode apresentar sinais de hipovolemia…
No caso do sequestro esplênico o baço
aumenta rapidamente de tamanho, enquanto no
sequestro hepático ocorre hepatomegalia aguda
dolorosa. No sequestro pulmonar pode haver
hemorragia alveolar (com hemoptise) e insuficiência
respiratória. As crises de sequestro
podem ser desencadeadas por infecções, mas
também podem ser espontâneas.
Na AF o sequestro esplênico só acontece
nos primeiros anos de vida (em geral
em menores de cinco anos, já tendo sido
relatado numa idade tão baixa quanto
cinco semanas): após esse período, a
maioria dos pacientes já completou o processo
de autoesplenectomia, secundário à destruição
do parênquima esplênico em decorrência
de múltiplos infartos teciduais cumulativos.
O baço de um falcêmico adulto é
absolutamente atrófico e fibrosado.
Já na hemoglobinopatia SC e na heterozigose
HbS/β+-talassemia, as crises de
sequestro esplênico podem aparecer em
adultos, uma vez que nestas condições não
ocorre a autoesplenectomia!
Cerca de 30% das crianças falcêmicas vão
desenvolver sequestro esplênico. Em até 15%
das vezes o episódio inicial é fatal… A taxa de
recidiva é de 50%. Por este motivo, após o
primeiro episódio, já se indica a esplenectomia
cirúrgica profilática. O tratamento agudo das
crises de sequestro consiste na reposição volêmica
com hemotransfusão.
A principal crise hiper-hemolítica da AF é a
Reação Hemolítica Tardia
*Sabemos que até 30%
dos falcêmicos tornam-se aloimunizados após
algumas hemotransfusões, desenvolvendo
aloanticorpos contra antígenos de grupos
sanguíneos “menores” (Kell, Duffy, Kidd).
Esses aloanticorpos podem desaparecer da
circulação com o tempo, sendo novamente
produzidos diante da reexposição ao sangue
incompatível (resposta amnéstica tardia).
Quando isso acontece, um paciente que, a
princípio, teve prova cruzada compatível com
o sangue doado, apresenta uma queda inexplicada
dos níveis de hemoglobina após 4 a
10 dias, acompanhada por sinais laboratoriais
de agravamento da hemólise (piora dos níveis
de LDH, bilirrubina indireta, haptoglobina e
surgimento de hemoglobinúria). Curiosamente,
hemácias do próprio paciente também
podem ser destruídas, devido ao efeito bystander
(lise de células não dotadas do antígeno
“alvo”), o que resulta numa anemia ainda
mais profunda do que aquela que motivou a
hemotransfusão
Outra causa clássica de crise hiper-hemolítica
é a… que pode coexistir com a AF
e só se manifestar quando o paciente é exposto
a algum medicamento indutor de hemólise.
deficiência de G6PD (glicose 6-fosfato desidrogenase),
Nos falcêmicos, o resultado final do hipoesplenismo causado por repetidas microoclusões é
a perda da habilidade em remover bactérias que atingem a circulação sistêmica, além de uma queda na capacidade de sintetizar e secretar opsoninas (deficit de opsonização).
O risco de infecções invasivas por germes encapsulados, como pneumococo e Haemophilus, torna-se extremamente aumentado!
Quadro com principais infecções e seus agentes etiológicos na AF
Galeria (foto 2)
Em face do elevado risco de infecções
invasivas em crianças falcêmicas, todo
episódio de febre acima de 38,5ºC
neste subgrupo deve ser abordado
como um caso de bacteremia pelo pneumococo
até prova em contrário. Desse modo, é
mandatório hospitalizar o paciente e iniciar
antibioticoterapia empírica (droga de escolha
= ceftriaxone) após coleta de culturas (sangue
± liquor). Em locais onde o pneumococo já
adquiriu um alto grau de resistência, a droga
de escolha para a terapia empírica passa ser a
vancomicina.
V ou F
Em face do elevado risco de infecções
invasivas em crianças falcêmicas, todo
episódio de febre acima de 38,5ºC
neste subgrupo deve ser abordado
como um caso de bacteremia pelo pneumococo
até prova em contrário. Desse modo, é
mandatório hospitalizar o paciente e iniciar
antibioticoterapia empírica (droga de escolha
= ceftriaxone) após coleta de culturas (sangue
± liquor). Em locais onde o pneumococo já
adquiriu um alto grau de resistência, a droga
de escolha para a terapia empírica passa ser a
vancomicina.
V ou F
V
Além da maior incidência de AVE isquêmico, é importante ter em mente que a AF também
predispõe ao AVE hemorrágico (que pode
cursar como hemorragia subaracnoide, intraparenquimatosa
e/ou intraventricular). O mecanismo
costuma ser
a ruptura de aneurismas, os quais têm incidência aumentada na AF
- A explicação para a maior ocorrência de dilatação
aneurismática nessa doença é: existe um processo
multifatorial de “enfraquecimento” da telial
crônica, oclusão falcêmica dos vasa-vasorum
(que promove isquemia da parede arterial)
e estresse mecânico mediado pelo próprio
fluxo sanguíneo, que se torna turbulento nas
regiões onde existe lesão endotelial subjacente
A… pode ser encontrada
em até 30% dos falcêmicos. Trata-se
de uma hiperproliferação de pequenos vasos
colaterais a partir de uma grande artéria
cerebral estenosada, lembrando, na
angiografia, o aspecto de uma “nuvem de
fumaça saindo da ponta de um cigarro”
(significado da expressão… em
japonês).
Este emaranhado de vasos colaterais tende a ser friável, sofrendo ruptura e/ou trombose com uma
certa facilidade. Assim, portadores dessa doença estão sob risco aumentado de AVE hemorrágico, isquêmico, crises convulsivas e/ou deficit cognitivo.
doença de Moyamoya
expressão Moyamoya
Até 1/3 dos AVE’s em falcêmicos se manifesta
como…, logo, tal
evento deve motivar a realização de exames de
neuroimagem
crise convulsiva isolada
Existem evidências consistentes de que um programa de... reduz em > 90% a chance de um primeiro AVE nos pacientes de alto risco, restabelecendo a média de 1% ao ano
transfusão de troca parcial crônica (mantido indefinidamente)
O programa de exsanguineotransfusão parcial
crônica, além de prevenir o AVE, acaba protegendo
também contra a ocorrência de crises
álgicas, infecções bacterianas, síndrome torácica
aguda e hospitalizações em geral.
V ou F
V
Como grupo, as…
constituem a principal causa de óbito em falcêmicos
na atualidade
complicações pulmonares
Em falcêmicos, Infiltrados pulmonares novos nos exames de imagem, que se associam a pelo menos um dos seguintes achados: febre, tosse, dor torácica,
secreção purulenta, dispneia e/ou hipoxemia, caracterizam a chamada
Síndrome torácica aguda
Em crianças a STA costuma ser precedida por
febre, sugerindo que o fator etiológico mais
importante nesta faixa etária seja…
Em adultos, na maioria das vezes
a STA é precedida por uma… ,
sugerindo que a principal etiologia deve
ser…
Infecções respiratórias
crise álgica esquelética
a embolia gordurosa secundária ao infarto
da medula óssea
Manejo da STA
medidas de suporte
conforme a necessidade (ex.: analgesia, suplementação
de O2 (se SpO2 < 92%) ou ventilação
mecânica) além de antibioticoterapia empírica
com cobertura contra germes “típicos” (ex.:
pneumococo e Haemophilus) e “atípicos”
(Mycoplasma, Chlamidophyla e Legionella).
Exemplos de esquemas antimicrobianos empíricos
são: (1) fluoroquinolona respiratória em
monoterapia; (2) betalactâmico + macrolídeo…
A transfusão de troca parcial (visando Hb =
10 g/dl, Ht = 30% e HbS < 30%) está indicada
para os pacientes que evoluem com desconforto
respiratório intenso e/ou hipoxemia refratária
à suplementação de O2 (com pO2 mantida
< 70 mmHg).
HIPERTENSÃO PULMONAR. Sua prevalência
aumenta em função da idade, sendo
encontrada em até 60% dos falcêmicos adultos.
Diversos mecanismos etiopatogênicos parecem
operantes, como o tromboembolismo pulmonar
crônico (episódios subclínicos) e a descompensação
cardíaca progressiva secundária à própria
anemia de base. Não obstante, acredita-se que
o fator de maior impacto em sua gênese seja…
a depleção do óxido nítrico endotelial secundária
à hemólise intravascular contínua
História prévia de STA é fator de risco para hipertensão pulmonar no futuro
V ou F
F
História prévia de STA não é fator
de risco para HP no futuro
espécie de “hepatite isquêmica microvascular”
caracterizada por um aumento leve
a moderado das enzimas (AST em torno de 300
U/l) e da bilirrubina sérica (que não ultrapassa
15 mg/dl). O quadro se resolve espontaneamente
dentro de 3-14 dias, devendo ser abordado
com as mesmas medidas de suporte comuns às
demais crises vaso-oclusivas (hidratação, analgesia).
No entanto, nos casos que evoluem com
indícios de falência hepática (ex.: encefalopatia),
deve-se realizar a transfusão de troca parcial
(objetivando uma HbS < 30%).
Crise hepatocelular aguda
Os níveis de creatinina sérica são
bastante sensíveis para detectar IR precoce em falcêmicos, sendo indicados como método de rastreamento a partir dos 35 anos de idade
F
Os níveis de creatinina sérica são
curiosamente pouco sensíveis para detectar este
problema: além de terem menos massa muscular,
falcêmicos secretam mais creatinina no túbulo proximal, o que faz com que este marcador
demore muito a refletir a queda na TFG!
Sinais de lesão renal estrutural, como HAS,
hematúria, proteinúria e uma piora inexplicada
da anemia (pela carência de eritropoietina) são
indícios muito mais fidedignos do que a creatininemia
para identificar os pacientes com
probabilidade de já possuir IRC avançada.
AF é uma das causas clássicas de insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal ou aumentado
V ou F
V
Uma alteração invariavelmente presente, inclusive
nos portadores de traço falcêmico, é a
hipostenúria (perda da capacidade de concentração
urinária máxima). Na vigência de deprivação
hídrica esses indivíduos desidratam com
mais facilidade, já que não conseguem evitar
a perda de água pela urina. O resultado é uma
tendência à hipernatremia e à hipovolemia,
eventos que podem desencadear as crises vaso-
-oclusivas em falcêmicos.
V ou F
V
*A origem da hipostenúria
é a seguinte: a medula renal é um ambiente
altamente propício à ocorrência de
afoiçamento, por se tratar de uma região pouco
vascularizada, com baixas tensões de oxigênio,
além de ser naturalmente mais acidótica e hiperosmolar
que o plasma. Falcêmicos e portadores
de traço apresentam afoiçamento ininterrupto
na microcirculação medular renal, justificando
o surgimento de múltiplos infartos teciduais
que comprometem as estruturas aí
presentes (como os túbulos coletores responsáveis
pela concentração urinária).
Entre 20-30% dos falcêmicos desenvolve
proteinúria, sendo que uma fração desses
indivíduos evolui com franca síndrome nefrótica.
A lesão glomerular tipicamente associada à
AF é a
glomeruloesclerose segmentar focal (GESF secundária)
existe associação entre traço falcêmico e carcinoma de medula renal, porém tal associação não é observada na anemia falciforme V ou F
V
Manejo do priapismo na AF
- após 2h de ereção involuntária o paciente deve procurar a emergência, recebendo hidratação venosa e analgesia.
- Se o quadro persistir por mais de 4h deve-se proceder à aspiração percutânea dos corpos cavernosos, podendo-se instilar agonistas alfa-adrenérgicos em seu interior.
- Priapismos refratários e com > 12h de duração devem ser tratados com exsanguinitransfusão parcial (visando
uma HbS < 30%)
Todo indivíduo falcêmic deve realizar… para acompanhamento, indicando-se a… para os casos com indícios de retinopatia falcêmica.
Na presença de neovascularização (retinopatia
proliferativa) está indicada a…
fundoscopia anual
angiografia com fluoresceína
panfotocoagulação a lase
Nas gestantes falcêmicas, as hemotransfusões devem ser realizadas conforme as indicações habituais, acrescidas das seguintes indicações específicas:
(1) antes da cesária;
(2) pré-eclâmpsia;
(3) gestação gemelar;
(4) história prévia de morte perinatal.
*Se a hemoglobina estiver entre 8-10 g/dl (ou
nas situações em que transfusões repetitivas
são necessárias), o método transfusional deve
ser a exsanguineotransfusão parcial.
Em termos clínicos, portadores de traço falcêmico
são essencialmente assintomáticos, não
apresentando anemia ou crises vaso-oclusivas.
Sua expectativa de vida é idêntica à da população
geral, e não se esperam múltiplas disfunções
orgânicas progressivas. Assim, a princípio
não há necessidade de qualquer tipo de tratamento,
mas existem certos cuidados especiais
que não podem ser negligenciados
V ou F
V
*se um portador de traço for submetido
a um ambiente com baixa tensão atmosférica existe risco de sequestro esplênico
(mesmo na vida adulta). Tal evento já foi
bem documentado em pacientes que realizaram
escaladas ou voos despressurizados a altas altitudes
(acima de 10.000 pés, ou 3.000 metros).
Voos comerciais geralmente têm pressão de O2
dentro da aeronave compatível com uma altitude
de 8.000 pés, e por isso não representam
risco para portadores de traço
**É válido relembrar que, mesmo ao nível do mar,
portadores de traço – assim como os falcêmicos
– desenvolvem lesão isquêmica da medula renal
(região fisiologicamente hipóxica, acidótica e
hiperosmolar do rim). A lesão medular renal se
expressa pelo achado de hipostenúria no EAS
(perda da capacidade de concentrar a urina maximamente)…
Raramente estes indivíduos evoluem
com necrose de papila renal, o que tende
a ocorrer quando algum insulto orgânico promove
hipoperfusão renal transitória (ex.: sepse)…
é a forma mais comum de
talassemia no Brasil, sendo a terceira hemoglobinopatia
registrada (menos prevalente que a
anemia falciforme e a hemoglobinopatia SC).
Betatalassemia
Classifique os diferentes tipos de betatalassemia de acordo com os alelos do portador
- os homozigotos para o gene
β0 (genótipo β0/β0) não produzem absolutamente
nenhuma cadeia beta, e os duplos heterozigotos
(genótipo β0/β+) produzem pouquíssima
cadeia beta. O paciente desenvolve a betatalassemia
major (anemia de Cooley), um quadro
de extrema gravidade e letalidade, dependente
de hipertransfusão para a sobrevivência
(este é considerado o fenótipo mais grave da
doença) - os heterozigotos
para o gene β0 ou β+ (genótipo β0/β ou β+/β)
apresentam a chamada betatalassemia minor
ou “traço talassêmico”. Um gene (ex.: o gene
paterno) produz cadeia beta normalmente, enquanto
o outro (ex.: o gene materno) não produz
ou produz menos esta cadeia… Estes indivíduos
são totalmente assintomáticos, embora
tenham típicas alterações nos índices hematimétricos
do hemograma
Os homozigotos para o gene β+ (genótipo β+/
β+) costumam dar origem à betatalassemia
intermedia, um quadro moderadamente grave
de talassemia, mas não dependente da hipertransfusão.
Raramente, o genótipo heterozigoto
β0/β pode cursar com uma espécie de betatalassemia
intermédia “mais branda”, assim
como o genótipo β+/β+ também pode se apresentar
como uma betatalassemia major “menos
grave” que a β0/β0 e a β0/β+, especialmente
quando o gene β+ é do tipo mediterrâneo
O que acontece quando a cadeia beta está em
quantidade reduzida ou ausente nas células
eritroides?
Duas consequências sobrevêm:
(1) diminui a síntese de hemoglobina, promovendo
microcitose, hipocromia e anemia;
(2) sobram cadeias alfa no citoplasma do eritroblasto.
As cadeias alfa livres são completamente
insolúveis e precipitam no citoplasma
da célula. O seu efeito tóxico culmina na
destruição dos eritroblastos na própria medula
óssea, um processo chamado eritropoiese
ineficaz.
Os poucos que sobrevivem originam hemácias
“defeituosas”: além de microcíticas e hipocrômicas,
estas hemácias contêm corpúsculos de
inclusão (remanescentes de cadeia alfa), que
as tornam suscetíveis aos macrófagos do baço,
explicando a hemólise extravascular crônica.
- Ainda há um outro problema… A eritropoiese
ineficaz acaba estimulando (por um mecanismo
desconhecido) a absorção intestinal de ferro,
levando à hemossiderose (ou hemocromatose),
mesmo na ausência da reposição inadvertida
de sulfato ferroso. Este é o fenômeno da hemocromatose
eritropoiética
Com até os 3-6 meses de idade a hemoglobina
predominante é a HbF (α2γ2), não ocorrendo hemólise significativa.
A partir dessa faixa etária, a doença se instala
com anemia grave (Hg entre 3,0-5,0 g/dl) e
icterícia. O ritmo acelerado de destruição de
células eritroides (tanto na medula, quanto na
periferia) estimula fortemente (por intermédio
da eritropoietina renal) a proliferação e maturação
dos eritroblastos (hiperplasia eritroide).
Como consequência, há uma grande expansão
da medula óssea (mais do que em qualquer
outra anemia), levando às clássicas deformidades
ósseas talassêmicas, a saber: proeminência
dos maxilares (“fácies talassêmico” ou “fácies
de esquilo” – Figura 1), aumento da arcada
dentária superior, com separação dos dentes e
bossa frontal.
Enquanto as reservas metabólicas são utilizadas
para a expansão do eritron, outras funções, como
o crescimento, desenvolvimento e resposta imunológica
ficam prejudicadas. Por isso, baixa
estatura torna-se uma regra, bem como disfunção
endócrina, inanição e suscetibilidade a infecções.
Pela hemólise crônica, as crianças talassêmicas
estão sujeitas à litíase biliar (cálculos
de bilirrubinato de cálcio) e a úlceras maleolares.
A hepatoesplenomegalia é um achado clássico.
As talassemias estão entre as causas de esplenomegalia de grande monta… O aumento
dessas vísceras se dá (1) pela hemólise crônica
(hiperplasia reticuloendotelial); e (2) pela eritropoiese
extramedular (o intenso estímulo à
hiperplasia dos eritroblastos faz com que o baço
e o fígado retomem a sua produção de células
eritroides, tal como na vida fetal).
Betatalassemia major (anemia de cooley)
Na betatalassemia major, a radiografia de crânio pode revelar os aspectos clássicos da expansão medular…
Na radiografia de mão, notamos adelgaçamento cortical, com expansão dos espaços entre as trabéculas ósseas.
adelgaçamento da cortical, alargamento da cavidade
medular e a imagem do “hair-on-end”,
ou “cabelos na extremidade”.
Laboratório da betatalassemia major
- anemia grave, microcítica e hipocrômica, com VCM
entre 48-72 fL e CHCM entre 23-32 g/dl. - As alterações características de hemólise extravascular encontram-se presentes: hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da haptoglobina, reticulocitose.
Como a anemia
não é exclusivamente pela hemólise, o índice
de reticulócitos é de apenas 5-15%, menor do
que o esperado para a gravidade da anemia.
- O hemograma pode apresentar leucocitose neutrofílica, mas a plaquetometria está normal.
- O esfregaço do sangue periférico é bastante rico. Há anisopoiquilocitose, com predomínio
de hemácias microcíticas e hipocrômicas
e de hemácias em alvo (leptócitos). A
eritroblastose é marcante, decorrente da hiperplasia
eritroide exagerada.
Os eritroblastos na periferia (“hemácias nucleadas”),
correspondem a mais de 10% da
contagem leucocitária, ou mais de 200/mm3.
Eventualmente, o hematologista se surpreende
com a contagem extrema de 50.000-100.000
eritroblastos por mm3. A hematoscopia também
pode revelar hemácias com pontilhado
basofílico (tal como na anemia sideroblástica
e no saturnismo).
O paciente com betatalassemia minor é assintomático, sendo o seu problema descoberto acidentalmente no seu hemograma. Alguns possuem uma anemia discreta
(Hg > 10 g/dl), outros não apresentam
anemia. Os grandes marcadores desta entidade
são
microcitose (VCM entre 60-75 fL) e
hipocromia (HCM entre 18-21pg).
*O sangue periférico contém hemácias em alvo e pontilhado basofílico.
Nas betatalassemias, como há menos cadeias
beta (ou simplesmente não há), as hemoglobinas
formadas por outras cadeias não alfa sobressaem,
como a HbA2 e a HbF. Valores de
HbA2 entre… são característicos
3,5 a 8%
O percentual de HbF depende do grau de deficiência
da cadeia beta: na forma major, esse
percentual pode ultrapassar…, enquanto que
na forma minor…
90%
pode ser normal ou levemente
elevado.
