Nefrologia Flashcards
o folheto interno da cápsulade Bowman é formado pelos …
podócitos,
- são células especiais situadas junto às alças glomerulares.
Estas células emitem prolongamentos que se
orientam em sentido radial, denominados primários
que, por sua vez, originam prolongamentos
secundários, os quais “abraçam” meticulosamente
as alças capilares de forma análoga
aos tentáculos de um polvo. Os prolongamentos
secundários, ao se cruzarem, delimitam
importantes espaços alongados – as
fendas de filtração.
Como as células endoteliais são fenestradas, e
o folheto visceral da cápsula de Bowman apresenta
estas fendas de filtração, a única estrutura contínua que separa o sangue glomerular do espaço de Bowman é
a membrana basal das alças glomerulares
A estrutura da Membrana Glomérulo-capilar, através da
qual o plasma é filtrado, originando o fluido
tubular (futura urina), constitui-se do …
endotélio fenestrado + membrana basal + fendas de filtração dos podócitos (epitélio visceral).
As arteríolas aferentes, antes de se capilarizarem
em glomérulos, apresentam uma modificação
da camada média onde passam a exibir
células especiais que, pela localização, são
chamadas de …
células justaglomerulares
O túbulo contorcido distal, em determinado
ponto de seu trajeto, aproxima-se da arteríola
aferente (do mesmo néfron), exatamente
ao nível das células justaglomerulares. Neste
local sua parede se modifica, formando
uma estrutura conhecida como…
mácula densa
O conjunto de células justaglomerulares com
a mácula densa forma o …
Aparelho Justaglomerular.
- Esta estrutura
histológica é fundamental para permitir um
“meio de comunicação” entre o fluido tubular
e a arteríola aferente – o chamado feedback
tubuloglomerular, importante para a regulação
da filtração glomerular.
Os glomérulos estão interpostos
no sistema arterial periférico dos rins, e, assim,
são as … que, em última
análise, nutrem o parênquima do córtex
renal com sangue arterial. Além disso, elas
também originam arteríolas secundárias que
se projetam para irrigar a medula renal …
arteríolas eferentes
os vasos retos
A vascularização da …é extremamente
escassa, tornando esta região muito
sensível a pequenas alterações de perfusão. Como
a estrutura anatômica do tecido renal mais distante
da origem destes vasos é a …, entendemos
o motivo da existência da entidade patológica
conhecida como …
medula
Papila
“necrose de papila renal”
TFG normal
90 - 120 ml/min
Descreva resumidamente os mecanismos de autorregulação da TFG
(1) Vasoconstricção da arteríola Eferente: esta
arteríola contém mais células musculares do que
a arteríola Aferente, tendo uma propensão maior
a se contrair. Em resposta à liberação local ou
sistêmica de Angiotensina II, a arteríola Eferente se contrai em condições de baixo fluxo renal,
fazendo aumentar a pressão intraglomerular,
evitando assim que a TFG seja reduzida. O baixo
fluxo renal estimula as células justaglomerulares
a produzirem um hormônio chamado Renina
que, por sua vez, transforma o Angiotensinogênio
em Angiotensina I. Esta última, por ação
da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina),
é convertida em Angiotensina II.
(2) Vasodilatação da arteríola Aferente: os
mesmos estímulos para o aumento intrarrenal
da angiotensina II – um vasoconstrictor potente
da arteríola Eferente – também acabam liberando
substâncias vasodilatadoras da arteríola Aferente,
como a PGE2, as cininas e o óxido nítrico.
A dilatação desta arteríola aumenta o fluxo sanguíneo
renal e a pressão intraglomerular
(3) Feedback Tubuloglomerular: Ao comunicar o túbulo contorcido distal à arteríola Aferente, esta estrutura é capaz de ajustar a filtração glomerular de acordo com
o fluxo de fluido tubular. O mecanismo depende da reabsorção de cloreto pelas células da mácula densa. Veja: caso haja uma pequena redução inicial da TFG, menos NaCl chegará à mácula densa e, portanto, menos cloreto será reabsorvido neste segmento tubular. A queda na reabsorção de cloreto é “sentida” pelas células justaglomerulares da arteríola Aferente,
promovendo uma vasodilatação arteriolar que logo corrige o desvio inicial da TFG. Um aumento inicial da TFG terá um efeito exatamente oposto: mais NaCl chega à mácula densa, mais cloreto é reabsorvido, levando à vasoconstricção da arteríola Aferente.
(4) Retenção Hidrossalina e Natriurese: o baixo fluxo renal e a redução da reabsorção de cloreto na mácula densa são importantes estímulos para a secreção de renina pelas células justaglomerulares. Como vimos, a renina contribui de forma crucial para a formação de angiotensina II. Finalmente, esta substância estimula
a produção e liberação de aldosterona pelas suprarrenais, um hormônio que estimula a retenção de sódio e água pelos túbulos renais. A retenção volêmica contribui para a restauração do fluxo renal e TFG. Por outro lado, condições de alto fluxo renal (ex: hipervolemia) exercem efeito oposto, desativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esse fato, somado à liberação do Peptídeo Natriurético Atrial (PNA) nos estados hipervolêmicos, induz um efeito
natriurético, reduzindo a volemia e retornando a TFG para o normal.
A reabsorção de sódio precisa ser acompanhada
pela reabsorção de ânions, de forma a manter o
equilíbrio eletroquímico no lúmen tubular (cargas
positivas = cargas negativas). Na primeira
porção do TCP, o principal ânion reabsorvido é
o …, enquanto na segunda porção do TCP, este ânion passa a ser o ….
bicarbonato (HCO3-)
cloreto (Cl-)
- A reabsorção de bicarbonato segue uma via indireta, pois a célula tubular não possui um carreador específico para este ânion. Para penetrar na célula, o bicarbonato luminal precisa ser convertido em CO2 + H2O, utilizando para isso o H+ secretado pelo túbulo em troca do Na+ reabsorvido e a enzima anidrase carbônica luminal
** A acetazolamida (Diamox), tem o seu efeito
baseado na inibição da anidrase carbônica.
Com isso, a reabsorção de bicarbonato é inibida
junto com a reabsorção de sódio no TCP. O
resultado é natriurese e bicarbonatúria (isto é,
alcalinização urinária).
São reabsorvidos no TCP os seguintes solutos:
Na, K, Cl, bicarbonato, glicose, aminoácidos, fosfato e ácido úrico
A alça de Henle é responsável pela reabsorção
de 25% do sódio filtrado. Este segmento tubular
é fundamental para o controle da osmolaridade
urinária. Nela, um fenômeno chamado
…é responsável pela formação e manutenção de um interstício hiperosmolar e um fluido tubular hiposmolar
Mecanismo de Contracorrente
- A porção descendente da alça de Henle promove
o aumento da tonicidade do fluido tubular, por
ser permeável à água mas impermeável aos solutos
** Já na porção ascendente ocorre o contrário:
não há reabsorção de água, porém ocorre a saída de solutos, que penetram na célula tubular através
do carreador Na-K-2Cl, impulsionados pelo
gradiente de concentração, gerado ativamente
pela bomba NaK-ATPase da membrana basolateral.
Esse mecanismo faz com que, ao final do
trajeto, haja uma urina hiposmolar, com um interstício
renal hiperosmolar
Esta porção do néfron é responsável pela reabsorção
de 5% do líquido e sódio filtrados. Na
membrana luminal das células tubulares deste
segmento existe o carreador Na-Cl, passível
de inibição pelos diuréticos tiazídicos. Além
desta ação, tem mais duas importantes
funções: (1) contém a mácula densa, uma parte
do túbulo que compõe o aparelho justaglomerular;
e (2) é o principal sítio de regulação da
reabsorção tubular de cálcio, sob ação do PTH
Túbulo contorcido distal
Apesar de reabsorver, em média, apenas 10%
do líquido e sódio filtrados, podemos dizer que
o Néfron Distal (TCD + TC) é encarregado dos
“ajustes finos” da reabsorção e secreção tubular, respondendo
à ação de vários hormônios reguladores
do equilíbrio hidroeletrolítico
- O TC pode ser dividido em porção Cortical
e porção Medular. O TC Cortical é o segmento
do néfron responsivo à Aldosterona, hormônio
que controla a reabsorção distal de
sódio e a secreção de potássio e H+. A reabsorção de sódio dependente de aldosterona
ocorre por um processo diferente de
todos os outros segmentos do néfron – é uma
reabsorção de sódio eletrogênica. Isso significa
que o sódio é reabsorvido sem nenhum
ânion o acompanhando, gerando assim um
potencial negativo intraluminal (eletronegatividade).
Com o lúmen mais negativo, os cátions
K+ e H+ são atraídos para o fluido tubular,
estimulando a sua secreção
** o interstício que
banha a alça de Henle é o mesmo que banha o
TC Medular. Este interstício vai se tornando
mais concentrado à medida que se aproxima da
papila renal, quando apresenta uma osmolaridade
de 1.200 mOsm/L. As células do TC respondem
à ação do Hormônio Antidiurético (ADH
ou Vasopressina). O ADH age aumentando a
permeabilidade à água neste segmento, fazendo
a célula tubular expressar mais canais luminais
de H2O. Na presença de altos níveis plasmáticos
deste hormônio, a água luminal é reabsorvida
em direção ao interstício hiperosmolar. Quando o ADH
está suprimido (em níveis mínimos), praticamente
não há reabsorção de água no TC.
A osmolaridade urinária de uma pessoa normal
pode variar entre …
50 mOsm/L (ADH suprimido – urina maximamente diluída)
e
1.200 mOsm/L (ADH elevado – urina maximamente concentrada).
As doenças renais crônicas costumam apresentar
rins com tamanho reduzido, à exceção
da
1) Diabetes Mellitus
2) Doença Policística
3) Amiloidose
4) Anemia falciforme
5) Esclerodermia
6) Nefropatia obstrutiva
7) Nefropatia pelo HIV
presença de papila necrótica ao exame
macroscópico limita o diagnóstico a cinco doenças
principais:
1) Diabetes Mellitus
2) Obstrução
3) Anemia Falciforme
4) Nefropatia Analgésica
5) Pielonefrite Grave
a presença de deformidade calicial (cicatrizes
fibróticas) quase sempre indica
pielonefrite crônica
Caracterize a síndrome nefrítica
O paciente que desenvolve síndrome nefrítica é
aquele que se queixa de urina “presa” e “vermelho-
-acastanhada”, correspondentes à oligúria e à
hematúria, e desenvolve hipertensão arterial
e edema por congestão hídrica. O sedimento
urinário mostra dismorfismo eritrocitário, piúria
e cilindros celulares (hemáticos e leucocitários),
e a urina de 24h revela proteinúria em níveis de
150 mg a 3,5 g (subnefróticos).
OBS.: hematúria é o sinal mais característico e
mais comum da síndrome nefrítica
Achados eritrocitários que indicam origem glomerular da lesão
- hematúria dismórfica
- cilindros hemáticos
- A hematúria de origem glomerular resulta da
migração de hemácias através de “rupturas” ou
“fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos “inflamados” – as hemácias vão do interior
dos glomérulos para o sistema tubular, e se
deformam ao passarem por estes poros estreitos
** Além do dismorfismo eritrocitário e da presença
de cilindros hemáticos, o sedimento urinário da
síndrome nefrítica comumente revela piúria (leucocitúria) e cilindros leucocitários, deixando
evidente a natureza inflamatória do processo… A
eliminação destes cilindros celulares na urina é
um indício importante de que a lesão renal se
localiza no parênquima renal (glomérulos ou túbulos).
No caso dos cilindros hemáticos, a localização
da injúria, até que se prove o contrário,
é glomerular.
*** Diariamente, células epiteliais que compõem
a parede da alça de Henle secretam uma
proteína conhecida como “glicoproteína de
Tamm-Horsfall”. Esta proteína segue o fluxo
urinário e acaba se depositando nos túbulos
contorcidos distais e túbulos coletores, originando
uma superfície “pegajosa” em seu
interior. Como consequência, diversas substâncias,
partículas ou mesmo células podem
se aderir a estas proteínas, moldando um
corpo cilíndrico-tubular potencialmente
“descamável”. Qualquer condição que determine
a presença de elementos celulares
(epitélio tubular, hemácias e/ou leucócitos)
no interior do sistema tubular do néfron
pode ser acompanhada pelos cilindros celulares
no exame de sedimento de urina
(EAS). Os cilindros são classificados em
função de sua composição, mas podem ser
divididos basicamente em dois tipos: os
celulares (epiteliais, hemáticos e leucocitários),
sempre patológicos, e os acelulares
(como os hialinos), que podem ser encontrados
em indivíduos normais. Os cilindros
hemáticos indicam quase sempre uma doença
glomerular ( são vistos menos frequentemente com a doença tubulointersticial), enquanto os cilindros leucocitários, apesar de serem encontrados com
frequência nas glomerulopatias, estão mais
associados às nefrites intersticiais
acredita-se que sejam a evolução natural de um cilindro granuloso patológico. Apresentam uma cor amarelada e um alto índice de refração, sendo facilmente visualizado na sedimentoscopia. Estes
cilindros indicam disfunção renal avançada, pois são formados apenas quando o fluxo tubular é baixo.
Cilindros céreos
destacam-se por terem um diâmetro bem maior que os outros cilindros, tendo geralmente o aspecto granular ou céreo. São formados pela
dilatação dos túbulos coletores, característica da insuficiência renal avançada.
Alguns autores os denominam “cilindros da insuficiência renal crônica”.
Cilindros largos
são cilindros birrefringentes que denotam a presença de
gotículas de gordura e são característicos dos estados de lipidúria, como a síndrome
nefrótica.
Cilindros graxos
podem evoluir para cilindros granulosos, pela degeneração celular. A sua presença indica lesão tubular renal, como a necrose tubular aguda
e as nefropatias tubulointersticiais
cilindros epiteliais
A necrose tubular aguda é uma causa clássica
de cilindros … , que costumam ser do tipo pigmentares. Uma pessoa normal raramente pode apresentar um ou outro – neste caso, o aspecto granular deve-se à agregação de proteínas aos cilindros hialinos.
granulosos
Doenças primárias do groméluro que cursam com síndrome nefrítica
! Doença de Berger ! GN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar) - GN Proliferativa Mesangial - GN por “imunocomplexos” idiopática - GN antimembrana Basal Glomerular - GN pauci-imune (ANCA positivo)
Embora possa acometer indivíduos
de qualquer idade, a GNPE é tipicamente
uma doença de crianças e adolescentes, ocorrendo
mais frequentemente entre …
O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve…
os pacientes sintomáticos em geral
apresentam os sinais e sintomas clássicos de
uma síndrome nefrítica! A apresentação típica se
faz com o início abrupto de …
acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), e dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal. O paciente refere urina “presa” e
“escura”
2 e 15 anos
deposição de imunocomplexos nos glomérulos
do paciente, o que ativa a cascata do complemento resultando em inflamação local.
hematúria macroscópica, oligúria, edema e hipertensão arterial,
Apesar de representar o grande protótipo das
glomerulonefrites agudas, sabe-se hoje em dia
que a maioria dos portadores de GNPE é na
realidade assintomática
V ou F
V
Em relação às manifestações clínicas da GNPE, a hematúria é um achado sempre
presente na GNPE sendo, na maioria das vezes, macroscópica.
A oligúria é detectada em até 50% dos pacientes,
sendo inferior a 200 ml/dia em 15% dos casos.
O edema é muito comum (cerca de 2/3 dos casos) e tende a ocorrer precocemente na evolução do quadro (na maioria das vezes o paciente já tem edema quando procura o médico). Inicialmente é periorbitário e matutino, mas pode se tornar grave e evoluir para anasarca.
A hipertensão arterial também é comum, ocorrendo em
50-90%. Como já dito, é volume-dependente. É
considerada grave em 50% e pode evoluir para
encefalopatia hipertensiva em um pequeno percentual
(5-10%). A congestão volêmica sintomática, levando ao edema agudo de pulmão, é outra complicação temida da GNPE.
A hipercalemia pode ocorrer em alguns pacientes, pelo
hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
V ou F
F
a hematúria é um achado sempre
presente na GNPE, porém, na maioria das vezes
é apenas microscópica. Apesar de ser considerada
um achado típico, a hematúria macroscópica
só é observada em 30-50% dos casos.
A queda do complemento (C3 e CH50) constitui
achado laboratorial bastante sensível (90%) para o
diagnóstico de GNPE, porém é importante reconhecer
que se trata de uma alteração inespecífica
V ou F
F
A queda do complemento (C3 e CH50) constitui
achado laboratorial obrigatório para o
diagnóstico, porém é importante reconhecer
que se trata de uma alteração inespecífica
A grande utilidade da dosagem de complemento sérico na GNPE reside em …
seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é
uma forma autolimitada de GNDA, sendo
esperada a normalização do complemento em,
no máximo, oito semanas (na maioria dos
casos o complemento normaliza antes de duas
semanas)!
* As demais formas de GNDA que também consomem complemento de um modo geral são glomerulopatias crônicas em que o complemento permanece reduzido por mais de oito semanas
Indicações de biópsia renal na suspeita de GNPE segundo a SBP
1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h.
2) C3 baixo que não melhora em até oito semanas.
3) Proteinúria > 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica
na criança) por mais de quatro semanas.
4) Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica
por mais de seis semanas.
5) Azotemia “acentuada” ou “prolongada”.
*Indicações clássicas de biópsia renal na suspeita de GNPE
1) Oligúria por mais de uma semana.
2) Hipocomplementemia que não melhora em
até oito semanas.
3) Proteinúria > 3,5 g/24h em adultos ou > 50
mg/kg/24h na criança (faixa nefrótica).
4) Evidências clínicas ou sorológicas de doença
sistêmica.
5) Evidência clínica de Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP), como anúria ou um
aumento acelerado das escórias nitrogenadas.
6) Ausência de evidências laboratoriais de infecção
estreptocócica.
7) Complemento sérico normal.
A glomerulonefrite membranoproliferativa deve ser suspeitada em um quadro inicialmente considerado GNPE caso haja …
proteinúria na faixa nefrótica, ou persistência da hipocomplementemia por mais de oito semanas
Manejo da GNPE
- Repouso e Restrição Hidrossalina (fundamental)
- Diuréticos de Alça
- Vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário)
- Diálise (se necessário)
A antibioticoterapia precoce é fundamental no tto de infecções causadas por E. Pyogenes, uma vez que previne o aparecimento de GNPE
V ou F
F
A antibioticoterapia precoce, em um quadro de infecção estreptocócica, não previne o aparecimento
de GNPE
Está indicado o tratamento com antibióticos
para aqueles que se apresentam com GNPE?
SIM.
A antibioticoterapia não previne nem influencia
o curso de uma GNPE, mas deve ser indicada
em todos os portadores de GNPE que têm evidências
de colonização persistente pelo estreptococo
beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura
de pele ou orofaringe positiva no momento do
diagnóstico). O objetivo não é solucionar nem
melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas
sim eliminar da orofaringe (ou pele) as cepas
“nefritogênicas” do estreptococo, evitando uma
possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão
para contactantes suscetíveis
Existe, assim como na febre reumática, a
necessidade de utilizarmos antibioticoprofilaxia desenvolveram um episódio de GNPE?
NÃO.
Indivíduos com história pessoal de GNPE
não estão sob maior risco de desenvolver um
novo episódio do que a população geral, e a
GNPE, ao contrário da febre reumática, não
deixa sequelas… Logo, um segundo ou terceiro
episódios teriam a mesma expectativa
de morbidade que o primeiro, não havendo
benefício confirmado na literatura com a
antibioticoprofilaxia…
as alterações do sedimento urinário, especialmente a hematúria microscópica e a proteinúria, persistem por no máximo 1 ano após um quadro de GNPE. Sua permanência por tempo maior indica investigação de o outras causas
V ou F
F
as alterações
do sedimento urinário, especialmente a hematúria
microscópica e a proteinúria, PODEM
persistir por até 1-2 anos e 2-5 anos, respectivamente,
como achados laboratoriais isolados
- De uma forma geral podemos
descrever a história natural da GNPE destacando
o tempo máximo esperado para a reversão
de cada achado: - Oligúria: até 7 dias.
- HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas.
- Hipocomplementenemia: até 8 semanas.
- Hematúria microscópica: até 1-2 anos.
- Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou
7-10 anos, segundo alguns autores).
Infecções mais frequentemente envolvidas na GNDA não etreptocócica:
a endocardite bacteriana subaguda, as infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite), o shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado, pneumonia por micoplasma, a hepatite viral e a mononucleose infecciosa.
Se um paciente com … for submetido à biópsia
renal na fase precoce, provavelmente se encontrará
a formação dos chamados Crescentes
em mais de 50% dos seus glomérulos renais.
Os crescentes são formações expansivas que se estabelecem no interior da cápsula de Bowman e rapidamente invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando toda a arquitetura do corpúsculo de Malpighi. Sabe-se hoje que eles são
formados pela migração de monócitos (macrófagos)
através de alças capilares intensamente lesadas
para o interior da cápsula de Bowman – podemos considerar a lesão capilar glomerular o evento inicial deflagrador dos crescentes
glomerulonefrite rapidamente progressiva
A GNRP pode ser classificada em 3 tipos
- Tipo I - Depósitos de Anticorpo Anti-MBG (10% dos casos) MBG = Membrana Basal Glomerular
* Doença de Goodpasture
* Glomerulonefrite Anti-MBG idiopática (GN
Crescêntica Idiopática Tipo I) - Tipo II - Depósitos de Imunocomplexos (45% dos casos)
Renais Primárias
- Doença de Berger (Nefropatia por IgA)
- GN Membranoproliferativa
- GN Crescêntica Idiopática Tipo II
Infecciosas/Pós-Infecciosas
- GNPE
- Endocardite Infecciosa
- Hepatite Viral B ou C
- Outros
Não Infecciosas Sistêmicas
- Lúpus Eritematoso Sistêmico
- Púrpura de Henoch-Schönlein
- Crioglobulinemia
- Tumores
Tipo III - Pauci-imunes (pouco ou nenhum depósito)
(45% dos casos)
* Granulomatose de Wegener (c-ANCA positivo)
* Poliarterite Microscópica (p-ANCA positivo)
* Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-imune
Idiopática (Tipo III)
V ou F
V
- Três exames sorológicos também auxiliam na
classificação da GNRP:
1) Anticorpo anti-MBG elevado: Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture).
2) C3, CH50 (complemento sérico) reduzido: Tipo II (GN por imunocomplexos).
3) ANCA positivo: Tipo III (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas). ANCA é o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.
No caso da Glomerulonefrite Antimembrana
Basal Glomerular, a imunofluorescência indireta demonstra um padrão …, representando
os depósitos de anticorpo na membrana basal
glomerular.
Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos,
este exame revela um padrão ….
Finalmente, nas Glomerulonefrites Pauci-imunes, a IFI mostra …
LINEAR
GRANULAR
POUCO ou NENHUM depósito imune
acomete basicamente
homens jovens (especialmente entre
20-30 anos), com uma relação masculino/feminino
de 6:1. Está associada ao marcador
genético HLA-DR2 e há nítida relação com
história de tabagismo, infecção respiratória
recente ou exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes). A hemorragia pulmonar geralmente
precede a glomerulite por semanas a
meses. A hemoptise é o sintoma predominante.
A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar
bilateral difuso, correspondendo à hemorragia
alveolar generalizada.
O diagnóstico diferencial deve
ser feito com as outras causas da chamada Síndrome
Pulmão-Rim (hemoptise + glomerulite),
como a leptospirose e algumas vasculites
sistêmicas
Síndrome de Goodpasture
*O componente renal da síndrome se manifesta
como uma GNRP clássica, na verdade, a de
evolução mais fulminante e de pior prognóstico!
A pesquisa do anti-MBG no soro é positiva
em > 90% dos casos, sendo um importante
método diagnóstico. Agora cuidado:
cerca de 40% dos pacientes também apresentam
o ANCA positivo, o que pode indicar a
coexistência de uma vasculite sistêmica
** A terapia deve ser feita com Plasmaférese
(troca de plasma) diária ou em dias
alternados, até a negativação do anti-MBG no
soro. Este é o pilar do tratamento da síndrome
de Goodpasture. Juntamente com a plasmaférese,
devemos acrescentar Prednisona (1 mg/
kg/dia) e um imunossupressor, que pode ser a
Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina
(1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada
principalmente após a remissão, na terapia de
manutenção.
Em quais das glomerulonefrites abaixo há queda do complemento?
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica
Glomerulonefrite Infecciosa não Pós-Estreptocócica*
Glomerulonefrite do LES ou da Crioglobulinemia
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Glomerulonefrite da Doença de Berger
Glomerulonefrite da Doença de Goodpasture
(ou Glomerulonefrite Anti-MBG)
Glomerulonefrite das Vasculites em geral
(ou Glomerulonefrite Pauci-imune)
* Alguns
- Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica: SIM (por oito semanas)
- Glomerulonefrite Infecciosa não Pós-Estreptocócica: SIM
- Glomerulonefrite do LES ou da Crioglobulinemia: SIM
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa: SIM
- Glomerulonefrite da Doença de Berger: NÃO
- Glomerulonefrite da Doença de Goodpasture: NÃO
(ou Glomerulonefrite Anti-MBG)
Glomerulonefrite das Vasculites em geral: NÃO
(ou Glomerulonefrite Pauci-imune)
* Alguns
A síndrome nefrótica deve ser entendida como
o conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais
que se desenvolvem quando, por alguma
razão, ocorre aumento patologicamente
exagerado da permeabilidade dos glomérulos às
proteínas, levando à proteinúria maciça. Define-se a proteinúria na “faixa nefrótica”
como aquela superior a
3,5 g/1,73 m2/24h, o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50 mg/kg/24h na criança.
A proteinúria maciça é o estigma da síndrome,
e resulta nos demais achados clinicolaboratoriais
da síndrome nefrótica: (
a) hipoalbuminemia;
(b) edema;
(c) hiperlipidemia;
(d) lipidúria.
- Embora não façam parte da definição da síndrome,
as alterações do sedimento urinário do
tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros
hemáticos podem ser detectadas em algumas
glomerulopatias nefróticas. A função
renal costuma estar relativamente preservada
no momento da apresentação e geralmente não
há oligúria. A hipertensão arterial é um achado
variável, dependendo do tipo de glomerulopatia,
não fazendo também parte da síndrome
Principais proteínas perdidas na síndrome
nefrótica e suas repercussões.
Albumina - Edema
Antitrombina III - Hipercoagulabilidade (Trombose Venosa)
TBG - Altera exames de função tireoideana
Proteína fixadora do colecalciferol - Hiperparatireoidismo Secundário
Transferina - Anemia hipo-micro (resistente à reposição
de Ferro)
Imunoglobulinas - Maior suscetibilidade às Infecções
- na síndrome nefrótica a perda urinária
de IgG provoca hipogamaglobulinemia, que,
aliada à perda de dois fatores da via alternativa
do complemento (fator B e properdina),
predispõe à infecção por bactérias encapsuladas,
especialmente o Streptococcus pneumoniae.
Apesar de uma queda expressiva da
IgG, outras imunoglobulinas (IgM, IgA) podem
estar até elevadas na síndrome nefrótica
Em relação à hiperlipidemia, na maioria das vezes, o paciente com síndrome nefrótica desenvolve …
O mecanismo da hipercolesterolemia é …
hipercolesterolemia, com aumento da lipoproteína LDL, a mais aterogênica de todas
o aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia
- A hipertrigliceridemia é causada muito
mais pela redução do catabolismo do VLDL
(perda urinária da enzima lipoproteína-lipase,
que degrada o VLDL). Por razões desconhecidas,
pacientes com certas formas de síndrome nefrótica
não desenvolvem hiperlipidemia, como em
muitos casos de lúpus eritematoso e amiloidose
Cite duas classes importantes de complicações da síndrome nefrótica
(1) fenômenos tromboembólicos;
- especialmente das veias renais
(2) infecções.
- a perda de antitrombina
III pela urina é o principal fator determinante
da hipercoagulabilidade, mas existem
outros: redução dos níveis e/ou atividade das
proteínas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento
da fibrinólise e ainda maior agregação
plaquetária.
As veias renais são particularmente suscetíveis,
sendo obrigatória a suspeita de Trombose
de Veia Renal (TVR) em todo paciente com
síndrome nefrótica que desenvolva subitamente
as seguintes manifestações clínicas
(a) dor nos flancos ou na virilha;
(b) varicocele do lado esquerdo – lembrar que a
veia testicular esquerda drena diretamente na
veia renal;
(c) hematúria macroscópica;
(d) aumento significativo da proteinúria;
(e) redução inexplicada do débito urinário;
(f) edema renal, com assimetria do tamanho e/ou função dos rins (urografia).
A anticoagulação plena está sempre indicada
em pacientes nefróticos que tiveram alguma
complicação tromboembólica documentada.
Porém, não há, até o momento, indicação de anticoagulação profilática
V ou F
V
Uma infecção bastante comum em pacientes
nefróticos é a… que acomete os pacientes com
ascite.
… é o agente mais comum,
responsável por metade dos casos, seguido …
peritonite bacteriana espontânea,
O pneumococo
pela Escherichia coli.
As duas principais causas de síndrome
nefrótica secundária a doenças sistêmicas
são …
o diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética)
amiloidose (glomerulopatia amiloide)
Causas de sind nefrótica por doença primária renal
1- GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR
25 35% (> 50% em negros)
2- GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
25-30%
3- DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA (DLM)
10 a 15%
4- GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
5 a 15%
5- GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL
5 a 10%
Tipo Histológico Incidência em Adultos*
* Em crianças a maioria dos casos é representada pela DLM 85%.
O curso da DLM é marcado essencialmente
por duas características básicas:
(1) períodos de “remissão” e “atividade”;
(2) a resposta dramática à corticoterapia
Condições associadas à DLM
Linfoma de Hodgkin (principal)
Drogas
- AINE (derivados do ácido propriônico)**
- Ampicilina
- Rifampicina
- Alfainterferon
**Fenoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno.
Exaems laboratoriais nna DLM
- A proteinúria costuma ser seletiva (mais albumina).
- Não há consumo de Complemento.
- Pode haver hematúria microscópica em até 20%
dos casos. - Os níveis de IgG costumam estar bastante reduzidos,
mas os de IgM, aumentados. - O EAS não revela sinais de glomerulite
Em 85-95% das crianças
com DLM idiopática (e 75-85% dos
adultos), observa-se melhora da proteinúria
nas primeiras semanas após o início da corticoterapia.
Se a proteinúria persistir por mais
de … semanas, em crianças, o paciente é
classificado como “resistente aos corticoides”.
Um adulto será considerado “resistente aos
corticoides” somente se a proteinúria não remitir
após … semanas de tratamento (é esperado
que a resposta à corticoterapia em adultos
seja comparativamente mais tardia)… Nos casos
ditos “resistentes”, em crianças, a biópsia
renal estará indicada, e com frequência revela
um padrão de GEFS ou proliferação mesangial.
oito
16
embora possa surgir em qualquer faixa etária (incluindo
crianças), a maioria dos pacientes tem entre
25-35 anos de idade. Nas últimas décadas sua
incidência vem aumentando em todas as raças
e, hoje, no Brasil, ela representa a principal
forma de síndrome nefrótica primária em
adultos (independentemente da raça)!
MAS ATENÇÃO: referências internacionais
afirmam que, nos EUA, a glomerulopatia
membranosa representa a forma mais comum
de síndrome nefrótica primária em brancos,
sendo a GEFSi a forma mais comum somente
em negros e hispânicos
Glomeruloesclerose focal segmentar primária
Na GEFS a proteinúria é do tipo …
Não seletiva
Na GESF idiopática o nível de complemento está …
normal
Os … são drogas capazes de
reduzir em até 40% a proteinúria dos pacientes com GEFS, reduzindo assim a progressão para
falência renal crônica.
Inibidores da ECA
- Ao inibir o efeito constrictor
da angiotensina II na arteríola eferente,
o IECA reduz a pressão de filtração glomerular,
diminuindo a proteinúria e o efeito “esclerosante”
da hiperfiltração. Os Bloqueadores dos
Receptores de Angiotensina II (BRA) apresentam
efeito semelhante ao IECA na proteinúria,
servindo como alternativa nos casos de
intolerância aos IECA.
** Segundo estudos recentes, o uso de Estatinas
nos pacientes nefróticos com hipercolesterolemia
também contribui para frear a perda da
função renal, além de reduzir o risco cardiovascular
global
caracteriza-se, como o nome revela, pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa cerca de 5-10% de todas as causas de síndrome
nefrótica idiopática.
O comprometimento glomerular é quase sempre
uniforme, apesar de haver alguma acentuação
segmentar de hipercelularidade. Na forma idiopática,
a proliferação mesangial está associada
a depósitos esparsos de IgM e C3, ao contrário
das glomerulites mesangiais secundárias (LES,
pós-infecciosas), em que predominam os depósitos
de IgG e C3. Apesar disso, os níveis séricos de complemento estão quase sempre normais
Pode ser IDIOPÁTICA, secundária a LES, Vasculites
Crioglobulinemia essencial, Endocardite infecciosa
Esquistossomose, HIV
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
GN mesangial é a causa mais comum
de proteinúria isolada (proteinúria com o restante
do sedimento urinário normal), correspondendo
a 10-40% dos casos
V ou F
F
GN mesangial é a causa mais comum
de proteinúria isolada (proteinúria com o restante
do sedimento urinário normal), correspondendo
a 30-70% dos casos
No Brasil, a … atualmente é a segunda forma
mais comum de síndrome nefrótica primária
em adultos. A alteração histopatológica que
caracteriza esta condição é o espessamento da
Membrana Basal Glomerular (MBG), na ausência
de proliferação celular. Ao contrário da
esclerose focal, a GM apresenta comprometimento
uniforme dos glomérulos (padrão difuso
e homogêneo).
Glomerulopatia Membranosa idiopática (GMi)
Causa infecciosa mais associada à glomerulopatia membranosa
Hepatite B
- outras:
- Hanseníase
- Sífilis
- Esquistossomose
- Malária por P. malariae
- Outras: hepatite C, filariose, hidatidose
Medicação mais associada à glomerulopatia membranosa
Captopril
- outras:
- Sais de ouro
- D-penicilamina
- Fenoprofeno
MO: Espessamento difuso das alças capilares,
sem qualquer hipercelularidade.
MIF: Depósitos imunes de IgG e C3 ao longo
da superfície subepitelial de todas as
alças capilares glomerulares, determinando
um padrão GRANULAR difuso.
ME: Depósitos eletrondensos em uma disposição
exclusivamente subepitelial,
com apagamento dos processos podocitários
sobrejacentes.
Esses achados indicam
glomerulopatia membranosa
A … na verdade não representa uma
doença específica, mas sim um padrão característico
de lesão glomerular, que pode ocorrer
de forma primária ou idiopática, ou complicar
o curso de diversas doenças sistêmicas (formas
secundárias).
Independente da origem, todas exibem um denominador em comum: um grande aumento da
celularidade mesangial (proliferação mesangial),
com intensa proeminência destas células
por entre as alças capilares e o epitélio visceral
(podócitos). Esta interposição confere o aspecto
mais característico dessa patologia: a observação,
à luz da microscopia óptica, de um espessamento
em “duplo-contorno” da parede capilar
glomerular
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
(GNMP), também conhecida como Mesangiocapilar,
A GNMP primária está classicamente associada
a uma síndrome … que cursa com hipocomplementemia persistente e atinge crianças e adultos jovens. Isso a torna um dos mais importantes
diagnósticos diferenciais da…
“mista” (elementos nefríticos e nefróticos)
GNPE (GN pós-estreptocócica).
Autores modernos têm ressaltado que, através
da análise por imunofluorescência da biópsia
renal, podemos dividir a GNMP em causas
associadas à deposição de imunocomplexos
(imunoglobulinas + complemento), que geram
os subtipos I e III de lesão, e causas associadas
à deposição de complemento (com pouca ou
nenhuma imunoglobulina), que geram GNMP
tipo II. Neste último caso é comum a detecção,
no soro do paciente, do chamado …
fator nefrítico C3 – um autoanticorpo anti-C3 convertase
- O anti-C3 convertase “estabiliza” a C3 convertase, aumentando sua meia-vida, o que promove a geração sustentada e exagerada de “fragmentos” do C3 (anafilotoxinas).
A consequência final é uma HIPERATIVAÇÃO
do complemento, com deposição
de seus produtos nos glomérulos renais, induzindo
inflamação
Não devemos esquecer que a GNMP, junto com
a GM e a amiloidose, é uma das formas de
síndrome nefrótica mais associadas à …
trombose de veia renal
Em relação aos exames complementares na GNMP, chama a atenção a frequente associação de…
É característico o complemento …, que, ao contrário
da GNPE, persiste por ….
Nos pacientes com GNMP tipo II pode-se detectar o autoanticorpo …
hematúria e proteinúria (esta última nefrótica
em mais da metade dos casos)
baixo
mais de oito semanas
“fator nefrítico C3” (anti-C3 convertase).
É importante frisar que, antes de se pensar no
tratamento imunossupressor para GNMP, é mandatória a investigação de uma CAUSA SECUNDÁRIA,
em especial quando a GNMP é do tipo I!! Deve-
se sempre buscar o diagnóstico de hepatite …
C crônica
Dentre as cinco formas de síndrome
nefrótica primária, quais apresentam queda do complemento?
glomerulonefrite membranoproliferativa
É a mais frequente entre
todas as patologias glomerulares primárias,
sendo responsável pela maior parte dos casos
de hematúria macroscópica recorrente de origem
glomerular.
Na maioria das vezes, o início dos sintomas
ocorre entre 10-40 anos, e há predominância
no sexo masculino (2:1) e em indivíduos de
origem asiática. Ou seja, a doença deve sempre
ser considerada em homens jovens com hematúria
recorrente
pode ser considerada uma
forma monossintomática (restrita aos rins) da
condição sistêmica conhecida como púrpura
de Henoch-Schönlein (uma forma de vasculite
leucocitoclástica). A nefrite lúpica classe II
(nefrite mesangial) é a única outra doença glomerular
que cursa com intensa deposição de
IgA no mesângio, embora possa ser diferenciada
da doença em questão pela presença de consumo
do complemento
doença de berger (nefropatia por IgA)
Principais condições associadas à deposição de IgA no mesângio.
- Cirrose Hepática
depósitos de IgA podem ser encontrados no mesângio de até 1/3 dos pacientes cirróticos. Uma explicação proposta seria a redução da depuração hepática desta imunoglobulina. - Doença Celíaca (DC) e Dermatite Herpetiforme (DH) os pacientes com enteropatia pelo glúten apresentam depósitos mesangiais de IgA em 1/3 dos casos. A DH está estatisticamente doença herpetiforme
associada à DC.
Infecção pelo HIV
apesar de ser a GEF colapsante a principal lesão glomerular do HIV, não são raros os casos de nefropatia mesangial por IgA em tais pacientes.
É uma causa rara (mas de prognóstico reservado)
de hematúria assintomática em crianças.
Trata-se de uma doença genética heterogênea,
geralmente ligada ao X (mas às vezes autossômica),
que pode ter caráter recessivo ou dominante,
dependendo da mutação específica… O
resultado final é sempre um grave defeito no
colágeno tipo IV – um importante constituinte
da membrana basal glomerular, presente também
em outros órgãos. Esta doença, apesar de
rara na prática, é comum nos concursos de
residência médica (Prova de Pediatria). Produz
uma síndrome clínica multissistêmica, caracterizada
por surdez neurossensorial, anormalidades
oftalmológicas, hematúria glomerular
e insuficiência renal progressiva.
Malde Alport
Definimos proteinúria como níveis superiores
a … na urina de 24h. Uma proteinúria >
… já pode ser detectada no EAS (ou
Urina Tipo I), pelo método colorimétrico semiquantitativo da fita (dipstick).
No EAS, a albumina é a proteína mais detectada; outras
proteínas, como a proteína de Bence-Jones
(cadeia leve da imunoglobulina), presente no
mieloma múltiplo, não aparecem no método da
fita (dipstick).
Exames falso-positivos podem ocorrer em urinas
… ou com pH > 7,0, com a presença de hematúria,
hemoglobinúria, mioglobinúria ou uso de certos
fármacos, como radiocontraste iodado.
Exames falso-negativos ocorrem em urinas
…
150 mg
300 mg/dia
hiperconcentradas (densidade > 1.025),
hiperdiluídas (densidade < 1.006).
A caus mais comum de proteinúria isolada em adultos
jovens é a …
proteinúria ortostática
Deve-se sempre ter em mente que um quadro
de proteinúria isolada persistente pode estar,
na verdade, representando a fase inicial de um
processo mais amplo. Em cerca de 30-70% dos
casos, o achado na biópsia é o de uma GN Proliferativa
Mesangial; em 20% dos casos, uma
GEFS. Outras formas de glomerulopatia, como
a GMi, a Nefropatia Diabética e a Amiloidose,
também podem se manifestar inicialmente com
proteinúria isolada.
Independente das suspeitas, em pacientes com
proteinúria persistente fixa, menor que 2 g/24h,
não acompanhada por hematúria, estigmas de
doença sistêmica ou mesmo alterações da função
renal, não existe indicação para a realização
de biópsia.
V ou F
V
Esta entidade é a causa mais comum de insuficiência
renal aguda intrínseca em crianças
pequenas. Na maioria das vezes o quadro se inicia em cerca de três dias após um episódio
de gastroenterite invasiva, com diarreia sanguinolenta,
sendo o agente etiológico mais
comum a bactéria Escherichia coli sorotipo
O157:H7. Este germe produz uma toxina chamada
verotoxina, capaz de desencadear a síndrome.
Também se associa às infecções
por Shigella e, menos comumente, outros patógenos
(ex.: pneumococo, vírus), podendo
ainda ser desencadeada por medicamentos e
doenças sistêmicas
Na prática, o diagnóstico costuma ser estabelecido pelo reconhecimento da tríade clássica: 1- Insuficiência renal aguda oligúrica; 2- Trombocitopenia; 3- Anemia hemolítica microangiopática
Síndrome hemolítico urêmica
Na forma mais comum de
SHU, isto é, a forma pós-disentérica, o uso de
antimicrobianos para erradicar a infecção intestinal
é fundamental para o controle da síndrome
V ou F
F
Na forma mais comum de
SHU, isto é, a forma pós-disentérica, o uso de
antimicrobianos para erradicar a infecção intestinal
é CONTRAINDICADO, pois a morte
das bactérias no intestino pode aumentar a liberação
de verotoxina, agravando as lesões
microvasculares do glomérulo
Sempre que na
prova de residência for apresentado um quadro de insulto
glomerular grave, que se manifesta com insuficiência renal e uma mistura de componentes nefríticos e nefróticos, temos que pensar no padrão histopatológico conhecido como …
é uma glomerulopatia que cursa com consumo
importante do complemento, em geral da fração C3.
Lembre-se, inclusive, de que ela é o principal diagnóstico diferencial da GNPE (GN Pós-Estreptocócica)
Grande parte dos casos em
adultos é classificada como “secundária”, isto é, existe uma doença não renal subjacente. Em quase 100% das vezes essa doença será a <em> hepatite C crônica.</em>
Portadores de hepatite
C crônica que desenvolvem glomerulopatia secundária geralmente possuem uma alteração sorológica clássica: a crioglobulinemia mista, São justamente os imunocomplexos contendo crioglobulinas que se depositam nos glomérulos e desencadeiam o processo inflamatório local
A cura da hepatite C tem o potencial de interromper a
produção de crioglobulinas e, por conseguinte, finalizar
a agressão glomerular inflamatória</em>
glomerulonefrite membranoproliferativa
(também chamada por alguns de GN mesangiocapilar, uma vez que as células mesangiais ativadas emitem prolongamentos em torno das alças capilares que se interpõem entre a face externa dessas alças e a membrana basal, dando a impressão de um “duplo contorno” da membrana basal no exame de microscopia óptica).
Em que situações devemos suspeitar de doença
tubulointersticial?
Sempre que o quadro clínico for dominado por distúrbios da concen- tração urinária (poliúria, isostenúria) e do equilíbrio hidroeletrolítico
e acidobásico (hipocalemia, acidose metabólica hiperclorêmica), sugerindo comprometimento desproporcional das funções tubulares
em relação às glomerulares.
Principais causas de IRA em pacientes hospitalizados
1- Pré-renal (hipofluxo) – 55-60%;
2- NTA (Necrose Tubular Aguda) – 35-40%;
3- Pós-renal (obstrutiva) – 5-10%.
- Analisando especificamente a população de
doentes críticos (isto é, aqueles internados no
CTI), observa-se uma proporção diferente, com
a NTA sendo responsável por 50% dos casos
de insuficiência renal aguda, seguida pela
pré-renal (35%) e pós-renal (10%).
Principais causas de NTA
1- Choque ou hipotensão arterial prolongada.
2- Sepse.
3- SIRS (ex.: pancreatite aguda, grande queimado).
4- Pós-operatório, principalmente de:
- Cirurgia cardíaca;
- Ressecção de aneurisma de aorta abdominal;
- Cirurgia hepatobiliar.
5- Medicamentos Nefrotóxicos:
- Aminoglicosídeos;
- Anfotericina B;
- Foscarnet;
- Pentamidina;
- Contraste iodado;
- Ciclosporina;
- Cisplatina, ifosfamida.
6- Pigmentos Nefrotóxicos:
- Mioglobina (rabdomiólise);
- Hemoglobina (hemólise intravascular: reação
transfusional, malária falciparum).
7- Venenos:
- Etilenoglicol;
- Paraquat;
- Veneno de cobra ou aranha.
A NTA associada aos aminoglicosídeos geralmente surge após 2 semanas do seu uso,
já tendo sido provado que a administração em dose única diária se relaciona a uma menor toxicidade renal do que doses múltiplas, sem comprometer o
potencial bactericida.
A toxidade desses antibióticos é maior no túbulo proximal.
V ou F
V
- O prejuízo à reabsorção proximal
de sódio aumenta o aporte deste eletrólito
ao néfron distal. Como resultado, há maior
excreção renal de potássio, já que o K+ é secretado
no néfron distal em troca do Na+ reabsorvido.
A porção ascendente espessa da alça de
Henle é o segundo segmento mais afetado,
justificando o defeito na concentração urinária
e a perda urinária de magnésio (segmento tubular
encarregado da reabsorção de Mg+). O
resultado é que tanto a hipocalemia quanto a
hipomagnesemia são tipicamente encontradas.
A ocorrência de NTA é quase inevitável quando
a dose cumulativa da anfotericina B ultrapassa
… sendo também frequente com doses
menores. É comum encontrarmos hipocalemia,
hipomagnesemia, diabetes insipidus nefrogênico
e acidose tubular renal tipo I, pelo
refluxo de íons H+ no néfron distal. Pode ocorrer
ainda hipofosfatemia e hipocalcemia
1 g
A insuficiência renal aguda por Contraste Iodado
costuma ter início … após sua administração,
com pico de elevação das escórias
nitrogenadas entre 3-5 dias e recuperação em
aproximadamente …
24-48h
uma semana
Como diferenciar a IRA pré renal da NTA
A insuficiência pré-renal é um estado reversível
de hipofluxo renal, instalado de imediato sempre
que a pressão de perfusão média cai abaixo
de 80 mmHg. O padrão-ouro nesta diferenciação
é o retorno do débito urinário após a “prova
de volume”, feita geralmente com pelo menos
1.000 ml de cristaloide (soro fisiológico).
As escórias nitrogenadas começam a cair nos
próximos dias, voltando ao normal se a volemia
for restaurada. Em caso de NTA oligúrica,
não haverá resposta significativa e consistente
à prova de volume.
- Na IRA, a urina é caracteristicamente pobre em sódio e bastante concentrada (pobre em água). Já na
NTA, o prejuízo à reabsorção determina uma urina rica em sódio e ao mesmo tempo diluída,
ou seja, rica em água (é como se a NTA
“desligasse” os túbulos renais).
Que alterações no EAS a NTA causa?
E o que mostra a bioquímica urinária na NTA?
- É frequente o
encontro de uma urina com densidade < 1.015
(diluída) e presença de cilindros epiteliais e
granulosos pigmentares (em 70-80% dos casos).
Hematúria, piúria, cilindros hemáticos ou
piocitários sugerem outra causa de lesão renal
intrínseca, como glomerulonefrite ou nefrite
intersticial aguda. - Com poucas exceções, a urina na NTA apresenta
concentração de sódio elevada (> 40
mEq/l), baixa osmolaridade (< 350 mOsm/l) e,
fundamentalmente, uma fração excretória de
sódio aumentada (FENa > 1%).
Descreva o tto específico da NTA
Não há tratamento específico comprovadamente
eficaz contra a Necrose Tubular Aguda
(NTA)
A Necrose Cortical Aguda (NCA) é fruto de
uma injúria renal gravíssima, em geral num
contexto de sepse e complicações obstétricas.
É bem mais rara, e tem pior prognóstico que a
NTA… As principais complicações obstétricas
causadoras de NCA são:
- Descolamento prematuro de placenta;
- Placenta prévia;
- Embolia amniótica;
- Síndrome HELLP;
- Aborto séptico.
Pelo menos dois dos abaixo (surgindo três
dias antes ou até sete dias depois do início
da QT):
- Ácido úrico sérico ≥ 8 mg/dl ou aumento
≥ 25% em relação ao basal;
- Potássio sérico ≥ 6 mEq/L ou aumento ≥
25% em relação ao basal;
- Fósforo sérico ≥ 6,5 mg/dl (crianças) ou ≥
4,5 mg/dl (adultos) ou aumento ≥ 25% em
relação ao basal;
- Cálcio sérico ≤ 7 mg/dl ou queda ≥ 25%
em relação ao basal.
CRITÉRIOS CLÍNICOS
- Satisfazer o critério laboratorial.
- Apresentar pelo menos um dos seguintes
(na ausência de outra etiologia provável):
• Creatinina plasmática > 1,5x o limite superior
da normalidade;
• Arritmia cardíaca (ou episódio de morte
súbita abortada);
• Crise convulsiva.
A qual entidade clínica esses critérios diagnósticos se refere?
critérios de Cairo-Bishop
Diagnóstico da síndrome da lise tumoral
Principal causa de nefrite intersticial aguda
Farmacoinduzida
Destaque para:
- penicilina, ampicilina
- cefalotina
- clotrimazol, sulfametoxazol
- rifampcina
- AINEs (fenoprofeno, ibuprofeno, naproxeno)
- Fenitoína
- Tiazídicos
- Alopurinol
- Cimetidina
1- Qual é o quadro clínico da NIA?
2- Por que oligúria?
3- O que chama a atenção para o
diagnóstico de NIA?
4- Quais são os achados laborato-
riais característicos?
5- Como está a USG renal?
6- Qual é o exame “padrão-ouro”
para o diagnóstico de NIA?
7- Se for necessário um diurético no
paciente com suspeita de NIA por
sulfa, qual deve ser prescrito?
1- IRA oligúrica.
2- Compressão tubular pelo edema intersticial.
3- Desenvolvimento aparentemente inexplicado de IRA + introdução recente de medicamentos sabidamente
associados a esta complicação.
4- Piúria à custa de eosinófilos (na forma medicamentosa). Cilindros leucocitários no EAS. FeNa > 1%.
5- Costuma haver discreto aumento do tamanho renal e
da ecogenicidade do córtex.
6- Biópsia renal.
7- Deve-se prescrever um não sulfonamídico, como o áci-
do etacrínico
Além do risco de desenvolvimento de nefro-
patia, os indivíduos que fazem uso crônico e exagerado de analgésicos também estão sob risco aumentado de…
carcinoma urotelial (ex.: Ca de bexiga e de pelve renal)
– os metabólitos
tóxicos da fenacetina também podem lesar as
células do epitélio de transição.
Eaxem completamentar para diagnóstico de necrose de papila
Urografia excretora
A cistinúria é uma condição patológica que se
caracteriza pela perda urinária não só de cisti-
na, mas de todos os aminoácidos básicos – a
cistinúria é a aminoacidúria básica.
As perdas urinárias da lisina, ornitina e argini-
na são virtualmente assintomáticas; entretanto,
no caso da cistina, em função da sua menor
solubilidade, pode haver…
A suspeita pode vir pelo EAS, que evidencia…
precipitação renal e formação de cálculos
os cristais hexagonais típicos, mas a confirmação só pode ser feita pela documentação direta da excreção total de cistina
- O tratamento
consiste na profilaxia da nefrolitíase, com me-
didas para evitar a precipitação de cistina: (1) aumento da ingesta hídrica; (2) alcalinização da urina, que aumenta sua solubilidade na urina; e (3) abstinência de metionina, seu precursor.
Quando as medidas conservadoras falham, está recomendada a D-penicilamina, que se liga à cistina num composto muito mais solúvel, fazendo a excreção de cistina aumentar sem precipitação. Infelizmente, a D-penicilamina
tem muitos efeitos colaterais.
A cistinúria é uma condição patológica que se
caracteriza pela perda urinária não só de cisti-
na, mas de todos os aminoácidos básicos – a
cistinúria é a aminoacidúria básica.
As perdas urinárias da lisina, ornitina e argini-
na são virtualmente assintomáticas; entretanto,
no caso da cistina, em função da sua menor
solubilidade, pode haver…
A suspeita pode vir pelo EAS, que evidencia…
precipitação renal e formação de cálculos
os cristais hexagonais típicos, mas a confirmação só pode ser feita pela documentação direta da excreção total de cistina
- O tratamento
consiste na profilaxia da nefrolitíase, com me-
didas para evitar a precipitação de cistina: (1) aumento da ingesta hídrica; (2) alcalinização da urina, que aumenta sua solubilidade na urina; e (3) abstinência de metionina, seu precursor.
Quando as medidas conservadoras falham, está recomendada a D-penicilamina, que se liga à cistina num composto muito mais solúvel, fazendo a excreção de cistina aumentar sem precipitação. Infelizmente, a D-penicilamina
tem muitos efeitos colaterais.
O triptofano é um dos precursores da…
A deficiência de… é
a causa da… . Assim, as características
clínicas da doença de Hartnup (aminoacidúria neutra) são virtualmen-
te idênticas às da doença supracitada, embora sejam intermitentes e menos intensas: os sinais e sinto-
mas se manifestam em “ataques”, caracterizados por um rash crostoso avermelhado, exacerbado pela exposição ao sol, e que pode se associar a ataxia cerebelar, distúrbios psiquiátricos e diarreia. Frequentemente, estes “ata-
ques” se iniciam após inadequação dietética
niacina (termo utilizado em referência ao ácido nicotínico e à nicotinamida).
niacina, também conhecida como vitamina B3,
pelagra
O ânion-gap estará elevado sempre
que se acumular no plasma um…
São exemplos:…
ânion “novo”, que não o cloreto e o bicarbonato
lactato (acidose lática), cetoânions (ce-
toacidose) e uremia grave (sulfato).
O ânion-gap estará elevado sempre
que se acumular no plasma um…
São exemplos:…
ânion “novo”, que não o cloreto e o bicarbonato
lactato (acidose lática), cetoânions (ce-
toacidose) e uremia grave (sulfato).
Todas as acidoses tubulares renais são, em relação ao cloro, … e possuem o
ânion-gap…
hiperclorêmicas (aumento do cloreto sérico)
normal
se caracteriza por um defeito no
néfron proximal em reabsorver o bicarbonato filtrado. Como o néfron distal normalmente reabsorve muito pouco bicarbonato, ele se perde na urina (bicarbonatúria).
À medida em que o bicarbonato vai sendo perdido na urina, desenvolve-se uma acidose metabólica (queda dos níveis de bicarbonato no sangue < 22 mEq/l, propiciando a redução do pH).
O néfron proximal não deixa de reabsorver totalmente o bicarbonato, pois, neste caso, o paciente morreria rapidamente de acidose! Há uma queda parcial na reabsorção desta base.
No rim normal, todo o bicarbonato filtrado é reabsorvido até uma concentração plasmática em torno de 28 mEq/l (“Limiar de Bicarbonato”). Nessa doença,
este limiar cai para 15-20 mEq/l, o que signi-
fica que haverá bicarbonatúria (e, portanto, perda urinária de bicarbonato) até que os níveis plasmáticos se estabilizem entre 15-20 mEq/l (acidose metabólica).
Nas fases iniciais do processo patológico, a bicarbonatúria determina a formação de uma urina alcalina; porém, assim que se desenvolve a acidose metabólica, a perda urinária de bicarbonato cessa, justificando uma urina fisiologicamente ácida (como em qualquer acidose). Por essa razão, ao contrário do que se poderia esperar (em função da etiopatoge-nia), a urina
quando essa doença está plenamente desenvolvida, é ácida, pobre em bicarbonato.
O aporte excessivo de bicarbonato ao néfron distal acaba resultando na secreção excessiva de potássio e hipocalemia.
Acidose Tubular Renal (ATR) tipo II,
O que é o teste do bicarbonato e para que ele serve?
O Teste do Bicarbonato é usado para diferenciar ATR tipo I da ATR tipo II.
Consiste na administração de NaHCO3 (bicarbonato de sódio)
venoso para normalizar os níveisplasmáticos de bicarbonato. Apenas na ATR tipo II haverá uma bicarbonatúria importante (ex-
creção superior a 15% do bicarbonato filtrado). Para isso, calcula-se a fração excretória de bicarbonato (FEHCO3)*. Na impossibilidade de se calcular a FEHCO3, observa-se apenas a variação do pH urinário: após a adminis-
tração de NaHCO3, o pH urinário eleva-se
acima de 7,0.
Como tratar a ATR tipo II
O tratamento deve
ser a reposição de bases, com a preferência
para o citrato de potássio, pois o citrato é
convertido em bicarbonato no hepatócito e é
mais palatável que o bicarbonato. A dose deve
ser alta (10 mEq/kg/dia), já que boa parte do
bicarbonato formado será perdido na urina.
Deve-se tomar muito cuidado com a reposição
de bases, em função da possibilidade do agra-
vamento das perdas de potássio
Como a acidose tubular renal tipo II pode ser secundária (ver quadro adiante), deve-se sempre investigar uma possível condição de base, ou mesmo o uso de determinadas substâncias.
Na imensa maioria das vezes, entretanto, ela ocorre associada a…
um distúrbio geral do néfron proximal, ou seja, como parte da síndrome de Fanconi.
- causas de ATR II
Hereditárias:
1- Cistinose;
2- Doença de Wilson;
3- Intolerância à frutose.
Adquiridas: 1- Idiopática da criança (transitória); 2- Diuréticos inibidores da anidrase carbônica(acetazolamida); 3- Mieloma múltiplo / outras disproteinemias; 4- Amiloidose; 5- Intoxicação por chumbo.
Como a acidose tubular renal tipo II pode ser secundária (ver quadro adiante), deve-se sempre investigar uma possível condição de base, ou mesmo o uso de determinadas substâncias.
Na imensa maioria das vezes, entretanto, ela ocorre associada a…
um distúrbio geral do néfron proximal, ou seja, como parte da síndrome de Fanconi.
- causas de ATR II
Hereditárias:
1- Cistinose;
2- Doença de Wilson;
3- Intolerância à frutose.
Adquiridas: 1- Idiopática da criança (transitória); 2- Diuréticos inibidores da anidrase carbônica(acetazolamida); 3- Mieloma múltiplo / outras disproteinemias; 4- Amiloidose; 5- Intoxicação por chumbo.
traduz um distúrbio
generalizado das funções reabsortivas do né-
fron proximal, normalmente se caracterizando
pela presença simultânea de glicosúria, ami-
noacidúria, bicarbonatúria (acidose tubular
renal tipo II), fosfatúria e uricosúria (perda
urinária de ácido úrico).
Também faz parte da síndrome uma deficiência
relativa de calcitriol (1,25 vitamina D) – níveis
séricos normais ou discretamente baixos na
vigência de hipofosfatemia. Uma leve proteinú-
ria de baixo peso molecular pode estar presen-
te em alguns casos.
As alterações clínicas mais importantes estão
relacionadas ao metabolismo do cálcio/fosfato,
fazendo com que esta síndrome se manifeste
principalmente por um quadro de doença óssea (raquitismo em crianças e osteomalácea em
adultos), associado a sintomas como anorexia,
náuseas, vômitos, fraqueza muscular, poliúria
e polidipsia.
Síndrome de Fanconi
Em adultos (forma adquirida) com síndrome de Fanconi, deve-se sus- peitar em primeiro lugar...
das discrasias plasmocitárias, em especial o mieloma múltiplo,
tornando a eletroforese do soro e da urina de fundamental importância diagnóstica
- Outras causas importantes da síndrome de Fan-
coni são a doença de Wilson e a intoxicação
por metais pesados, em especial o saturnismo
(intoxicação por chumbo). Em crianças (forma
hereditária), a principal etiologia é a cistinose
(não confundir com cistinúria).
A deficiência da reabsorção pelo ramo ascen-
dente espesso da alça de Henle ocorre em duas
clássicas situações:
(a) tratamento com diuréticos de alça;
(b) síndrome de Bartter.
A deficiência da reabsorção pelo ramo ascen-
dente espesso da alça de Henle ocorre em duas
clássicas situações:
(a) tratamento com diuréticos de alça;
(b) síndrome de Bartter.
é uma disfun-
ção hereditária (autossômica recessiva) da
porção ascendente espessa da alça de Henle.
Apresenta-se em crianças menores de seis
anos e seus achados típicos são o (1) retardo
do crescimento; (2) poliúria e polidipsia; (3)
alcalose metabólica; (4) hipocalemia; e (5)
hipercalciúria e hipocalcemia. Os pacientes
geralmente são normotensos. A suspeita clí-
nica vem do encontro de uma criança com
atraso no crescimento, fraqueza muscular,
cãibras, poliúria e noctúria. A hipocalemia
grave é o que mais chama atenção nos exames.
Este distúrbio não é corrigido pela reposição
de KCl
Síndrome de Bartter
distúrbio hereditário do túbulo contorcido distal, o segmento que se segue à alça de Henle. Trata-se de uma disfunção hereditária do carreador Na-Cl, ou
“NCC” (o mesmo inibido pelos diuréticos
tiazídicos), apresentando-se em crianças acima
de seis anos ou em adolescentes. Estes pacientes manifestam-se apenas com alcalose metabólica e
hipocalemia de causa obscura. Ao contrário
da síndrome de Bartter, a excreção de cálcio
está diminuída (hipocalciúria), porém, a excreção
de magnésio encontra-se bastante aumentada
(hipermagnesiúria e hipomagnesemia).
Também há perda fecal de magnésio,
pelo prejuízo na absorção intestinal deste
eletrólito. Os sintomas são decorrentes da
tríade hipocalemia-hipomagnesemia-alcalose
(cãibras, parestesias, tetania). O tratamento
deve ser a reposição de potássio e magnésio
Síndrome de Gitelman
É uma síndrome que se caracteriza pela incapacidade
das células tubulares do néfron distal
em secretar íons H+ para a urina, ou seja, um
prejuízo direto da acidificação urinária.
A secreção de H+ ocorre no túbulo coletor cortical,
em um tipo de célula chamada “intercalada”,
que se encontra lado a lado à célula “principal”
– aquela que reabsorve Na+ e secreta K+
em resposta à aldosterona. Quando este hormônio
faz a célula “principal” reabsorver Na+, criase
uma eletronegatividade no lúmen tubular. O
resultado é a secreção de K+ (pela própria célula
“principal”) e de H+ (pela célula “intercalada”).
Para cada Na+ reabsorvido, será secretado
um K+ ou um H+. Em outras palavras, a força
motriz para a secreção de H+ no néfron distal
é a reabsorção de Na+ na célula “principal”. Na medida em que o H+ vai sendo secretado,
sua concentração aumenta no lúmen tubular,
até que o pH urinário caia para 4,50 (acidificação
urinária máxima). Para que o H+ saia
do citoplasma da célula “intercalada” e ganhe
o lúmen tubular, precisa vencer um enorme
gradiente de concentração (o lúmen tem 100 a
1.000 vezes mais H+ do que a célula). Esta tarefa
é executada pela H+-ATPase, presente na
membrana luminal da célula “intercalada”.
Sem esta enzima, o H+ não consegue ser secretado,
e a urina não pode ser acidificada!
Na doença em questão, há um defeito na H+-ATPase das células “intercaladas”
do néfron distal. A acidificação urinária
está diretamente prejudicada. O pH urinário não
consegue ficar abaixo de 5,30 (mesmo na vigência
de uma acidose metabólica grave).
Acidose Tubular Renal Tipo I
- retenção deste H+ consome o bicarbonato plasmático,
levando à acidose metabólica. Tal como ocorre
com qualquer acidose tubular renal, para
compensar a queda de um ânion plasmático (o
bicarbonato), o cloreto é retido – acidose hiperclorêmica, com ânion-gap normal. A excreção de NH4 + está prejudicada, pois há pouco
H+ para se ligar ao NH3 luminal, que então é
reabsorvido. Com pouco NH4
+ na urina, o ânion-gap urinário tenderá a positivo ou neutro
** ATR tipo I é uma acidose metabólica hiperclorêmica
e hipocalêmica (como a ATR tipo II)
A ATR tipo I apresenta enorme associação com
…
A acidose crônica aumenta a liberação de … (como forma de tamponamento), aumentando a
excreção renal desses dois eletrólitos.
nefrolitíase e nefrocalcinose
cálcio e fosfato do osso
- A hipercalciúria
e a hiperfosfatúria são exacerbadas
pela inibição da reabsorção desses íons, por
razões desconhecidas
** Um fator que contribui muito para a precipitação
de fosfato de cálcio é a queda do citrato urinário
(hipocitratúria), causada pelo aumento da reabsorção
de citrato no túbulo proximal, estimulada
pela acidemia. O citrato se liga ao cálcio
urinário, funcionando como um agente protetor
contra a litíase e a nefrocalcinose.
TTO é feito com citrato de potássio em baixas doses ou bicarbonato de sódio
As principais causas de ATR tipo I são:
Hereditárias: 1- Forma hereditária da criança; 2- Doença de Wilson. Adquiridas: 1- Idiopática da criança; 2- Síndrome de Angelman; 3- Artrite reumatoide; 4- Hipercalciúria idiopática (nefrocalcinose); 5- Hiperparatireoidismo primário (nefrocalcinose); 6- Sarcoidose (nefrocalcinose); 7- Voricnazol; 8- Sais de lítio; 9- Depleção volêmica grave; 10- Exposição ao benzeno (cola de sapateiro).
V ou F
Hereditárias: 1- Forma hereditária da criança; 2- Doença de Wilson. Adquiridas: 1- Idiopática da criança; 2- Síndrome de Sjögren; 3- Artrite reumatoide; 4- Hipercalciúria idiopática (nefrocalcinose); 5- Hiperparatireoidismo primário (nefrocalcinose); 6- Sarcoidose (nefrocalcinose); 7- Anfotericina B; 8- Sais de lítio; 9- Depleção volêmica grave; 10- Exposição ao tolueno (cola de sapateiro).
** Em adultos, o destaque é para a síndrome de
Sjögren (uma colagenose), a artrite reumatoide
e a nefrocalcinose
é, na verdade, uma síndrome
que surge sempre que a aldosterona não consegue
atuar normalmente no néfron distal (no
túbulo coletor cortical), seja pela queda de seus
níveis plasmáticos, seja pela resistência tubular
à sua ação.
Acidose tubular renal distal (tipo IV)
Causas de hipoaldosteronismo hiperreninêmico
- Doença de Adisson (insuficiência adrenal)
- Uso de IECA
- pseudohipoaldosteronismo (Lesão do túbulo coletor cortical, onde estão os receptores da aldosterona; ou uma forma genética de lesão, caracterizada por um distúrbio dos receptores para aldosterona.)
É resultante de uma “hiperatividade” do néfron
distal em reabsorver sódio e secretar potássio
e H+, caracterizando-se por: (a) hipertensão;
(b) alcalose metabólica; (c) hipocalemia; e (d)
hipoaldosteronismo. O tratamento deve ser
feito com diuréticos poupadores de potássio
como o amiloride e o triantereno, além é claro,
de uma dieta pobre em sal. A espironolactona
é ineficaz nestes casos
Síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo)
Caracteriza-se por uma resposta inadequada do
túbulo coletor ao ADH (Hormônio Antidiurético
ou vasopressina). O paciente se manifesta
com poliúria aquosa (osmolaridade e densidade
urinária baixa) e polidipsia.
Há uma perda na capacidade de concentração
urinária (hipostenúria – osmolaridade urinária
menor que a do plasma). A hipernatremia costuma
ser evitada pela polidipsia, surgindo apenas
na ausência desta última (por exemplo, se
o paciente estiver incapacitado de usar a via
oral)
Diabetes insipidus nefrogênico
- é diferenciado do central pela não responsividade à
desmopressina (dDAVP), análogo da vasopressina
(ADH).
** o tratamento baseia-se na diminuição
da ingestão de sal e proteínas (principais
fontes de soluto urinário). Se apenas esta medida
não for suficiente, devemos acrescentar
um diurético tiazídico.
Sim, esses diuréticos reduzem o
volume urinário no diabetes insipidus nefrogênico!
São dois mecanismos: (1) bloqueiam
a reabsorção de NaCl no túbulo contorcido
distal (bloqueando a diluição do fluido tubular),
o que aumenta a quantidade de solutos
eliminada por volume de urina; e (2) ao provocarem
hipovolemia, estimulam o sistema
renina-angiotensina, fazendo aumentar a reabsorção
de sal e água no túbulo proximal e no
túbulo coletor cortical, reduzindo, portanto, o
aporte de fluido para o túbulo coletor medular
Raro distúrbio autossômico recessivo secun-
dário a mutações na anidrase carbônica tipo II,
uma enzima fundamental para os mecanismos
de excreção ácida tubular e reabsorção de bi-
carbonato presente tanto no néfron distal quan-
to no néfron proximal. Produz uma síndrome
clínica mista entre as acidoses tubulares tipo I
e tipo II. Além de acidose hiperclorêmica, estes
pacientes apresentam osteopetrose, calcifica-
ções cerebrais e importante retardo mental.
Acidose tubular renal tipo III
As principais etiologias da estenose de artéria
renal são:
1) Aterosclerose (> 2/3 casos);
2) Displasia fibromuscular.
Outras causas de estenose de artéria renal
(ex.: vasculite de Takayasu) representam a
minoria dos casos.
O comprometimento arterial nessa entidade distribui-se mais comumente na porção distal da artéria principal e seus ramos, mas eventualmente a lesão
aparece no terço médio. É característica a presença de múltiplas “teias” intravasculares, dando um
aspecto de colar de contas ao vaso acometido
Displasia fibromuscular
Quando suspeitar que um quadro de hipertensão é secundário à doença renovascular?
1) Início abrupto, precoce ou tardio, da hiper-
tensão: antes dos 30 ou após os 50 anos.
2) Hipertensão grave: PA diast > 120 mmHg, es-
pecialmente se houver retinopatia grau III ou IV.
3) Hipertensão resistente*.
4) Hipertensão moderada/grave + aterosclerose
difusa extrarrenal + tabagismo (“tríade clássica”).
5) Sopro abdominal sistodiastólico.
6) Hipertensão moderada/grave + assimetria
do tamanho renal ao US.
7) Hipertensão + IRA precipitada por inibidores
da ECA ou antagonistas da angio II.
8) Edema pulmonar hipertensivo recorrente.
(*) Define-se como hipertensão resistente aquela
em que a meta pressórica não consegue ser atingida
mesmo com o uso de três anti-hipertensivos em dose
máxima, sendo um deles um diurético.
Os exames não invasivos atualmente recomendados como triagem de doença renovascular são:
(1) Cintilografia renal (renograma) com captopril;
(2) Duplex-scan de artérias renais;
(3) Tomografia computadorizada helicoidal;
(4) Angiorressonância nuclear magnética.
- A arteriografia renal continua sendo o exame “padrão-ouro” (embora, como vimos, nem sempre seja obrigatório).
Tem a desvantagem de ser um exame invasivo,
passível de complicações do tipo hematoma
no sítio de punção, pseudoaneurisma femoral
e ateroembolismo renal (a mais temida).
portadores de insuficiência renal com taxa de
filtração glomerular ≤ 30 ml/min não devem
ser submetidos à administração de gadolíneo
devido ao risco de uma grave doença chama-
da ….
Nestes últimos, recomen- da-se a realização de exames com contraste iodado, mesmo com todos os riscos de
IRA pelo radiocontraste
Esclerose (fibrose) Sistêmica Nefrogênica
- Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) é uma complicação potencialmente grave em pacien-
tes com insuficiência renal expostos ao gadolínio. Antigamente era chamada de dermopatia
fibrosante nefrogênica, porém, a terminologia foi modificada, pois além do envolvimento
cutâneo existem manifestações sistêmicas que podem levar ao óbito…. O gadolínio é rapi-
damente eliminado em pacientes com função renal normal, mas naqueles com insuficiência
renal a meia-vida é prolongada (34-53 horas).
A FSN se caracteriza pela fibrose da pele e dos tecidos conjuntivos em todo corpo. As lesões
costumam ser simétricas, distribuídas especialmente nos membros (extremidades distais)
e tronco, podendo limitar a flexão e extensão e acarretar contraturas e incapacidade física.
Uma apresentação clínica comum é o aparecimento da FSN durante a piora aguda de uma
até então estável IRC. Aproximadamente 90% dos casos relatados vinham em programa de
diálise. A doença pode evoluir com acometimento de outros órgãos como pulmão, fígado,
músculos e coração. O diagnóstico diferencial inclui escleromixedema, fasciíte eosinofílica,
esclerose sistêmica, fibrose induzida por drogas, entre outros.
O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia cutânea. Ainda não existe tratamento especí-
fico, porém, a melhora da função renal parece diminuir a progressão da doença ou mesmo
promover melhora gradual.
No caso da nefropatia isquêmica (es-
tenose bilateral ou em rim único) secundária a aterosclerose da artéria renal, a revasculari-
zação pode ser benéfica, porém, na prática é
difícil encontrar um paciente que possa verda-
deiramente se beneficiar do procedimento (rim
> 8 cm, índice de resistência intrarrenal < 0.8,
captação na cintilografia > 15%)
No caso da displasia fibromuscular, não há dúvida – o me- lhor tratamento é a angioplastia transluminal
percutânea com implante de stent
V ou F
F
No caso da displasia fibromuscular, não há dúvida – o melhor tratamento é a angioplastia transluminal percutânea com balão (sem necessidade de
stent)
Os IECA e os Ant. Angio II são contraindicados nos pacientes com estenose uni ou bilateral de artéria renal
V ou F
F
Os IECA e os Ant. Angio II são contrain-
dicados nos pacientes com estenose BILATERAL de artéria renal
Segundo o guideline da AHA/ACC, a revas-
cularização renal seria prioritária nos por-
tadores de HRV que apresentassem pelo
menos uma das seguintes situações:
- Hipertensão arterial não controlada pela terapia
medicamentosa isolada (em doses otimizadas); - Hipertensão acelerada maligna;
- Insuficiência cardíaca de início recente;
- Edema agudo hipertensivo recorrente;
- Nefropatia isquêmica associada;
- Piora recente da função renal.
Na hipertensão renovascular por estenose uni-
lateral … são drogas de primeira linha,
simplesmente pela sua maior eficácia em controlar a pressão arterial, quando comparados a
outras classes de anti-hipertensivos.
os Inibidores da ECA e os Antagonistas Angio II
Os … são as drogas de
primeira linha no tratamento medicamentoso da
nefropatia isquêmica, por aumentarem o fluxo
glomerular (efeito dilatador da arteríola aferente).
Antagonistas do Cálcio
- O tratamento definitivo é a revascularização
renal!
Em relação à embolia renal, as principais condi-
ções que podem ser responsabilizadas são:
(1) estenose mitral com fibrilação atrial;
(2) endocardite infecciosa;
(3) trombos murais recobrindo infartos do miocárdio; e (4) aterosclerose ulcerativa da aorta.
Causas de IRA com hipocalemia
1- Leptospirose.
2- Lesão renal por aminoglicosídeos.
3- Lesão renal pela anfotericina B.
4- Nefroesclerose hipertensiva maligna.
Vale a pena lembrar uma reação colateral (im-
portante em provas) da vancomicina: a … um rash eritematoso de
tronco e face, que surge principalmente após infusão
rápida (menos de 1h) de doses maiores que 1 g. Esta
reação não é alérgica e não mais ocorrerá após in-
fundirmos corretamente a droga
síndrome do homem vermelho
Vale a pena lembrar uma reação colateral (im-
portante em provas) da vancomicina: a … um rash eritematoso de
tronco e face, que surge principalmente após infusão
rápida (menos de 1h) de doses maiores que 1 g. Esta
reação não é alérgica e não mais ocorrerá após in-
fundirmos corretamente a droga
síndrome do homem vermelho
A osmolaridade plasmática (e, por conseguinte,
a natremia) possui dois mecanismos regulatórios:
1- Hormônio antidiurético (ADH ou arginina-vasopressina);
2- Centro da sede.
O centro da sede está representado por um grupo de neurônios no … ativado por aumentos da osmolaridade sérica
acima de 290 mOsm/L. A sede é o principal fator protetor contra a…
Hipotálamo anterior
hiperosmolaridade
Causas de hiponatremia hipotônica
Galeria (foto 1)
ocorre na primeira semana após uma lesão cerebral grave. Dois mecanismos parecem justificar a hiponatremia hipovolêmica com excreção urinária de sódio > 40 mEq/L nesta síndrome: (1) hiperativação simpática (por desregulação do sistema nervoso autônomo), levando a um aumento da “natriurese pressórica”, isto é, o aumento da pressão arterial sistêmica (por efeito das catecolaminas)
promove aumento da filtração glomerular e da natriurese; (2) secreção anômala de Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP), que estimula diretamente a perda de sódio pelos túbulos renais. Por causa disso, tais pacientes são tipicamente hipovolêmicos, apresentam sódio urinário e fração excretória de sódio elevados e, pelo menos na fase inicial, ficam poliúricos. A poliúria acaba dando lugar à redução do débito urinário, na medida em que a volemia se
reduz e ocorre aumento (apropriado) dos níveis de ADH. O quadro costuma se resolver espontaneamente em 2-4 semanas. Apesar de ser dez vezes menos frequente que a SIAD, é um importante diagnóstico diferencial a ser
considerado, já que ambas podem ter o mesmo fator neurológico desencadeante
Síndrome cerebral perdedora de sal
O hipoaldosteronismo está associado a qual tipo de distúrbio nos níveis corporais de sódio?
Hiponatremia hipotônica hipovolêmica com excreção urinária de sódio > 40 mEq/L
Qual o tipo de hiponatremia associado à insuficiência renal? Explique sua gênese
Hiponatremia hipotônica hipervolêmica
Na insuficiência renal, a queda na taxa de filtração glomerular abaixo de 10-20% predispõe à hiponatremia, seja na insuficiência renal aguda ou crônica. A explicação é que uma maior quantidade de solutos tem que ser excretada por
cada néfron funcionante, o que compromete a capacidade de diluição urinária (capacidade de eliminar água livre). Veja bem: normalmente a
osmolaridade urinária mínima pode chegar a 50 mOsm/L, mas nos casos de insuficiência renal avançada ela não cai abaixo de 200-250 mOsm/L
(os néfrons remanescentes precisam excretar uma fração mais elevada de sódio e ureia, a fim de compensar a perda de néfrons). Logo, o paciente não consegue eliminar um eventual excesso de água livre ingerido! Se não seguir as orientações de restrição hídrica, ele desenvolverá hiponatremia
O principal mecanismo da hiponatremia nesses
casos é a incapacidade renal de excretar água
livre, secundária à hipersecreção de ADH… O
sódio urinário é maior que 40 mEq/L e a osmolaridade
urinária está inapropriadamente
elevada (> 100 mOsm/L). As três causas aqui
incluídas são a insuficiência suprarrenal (secundária),
o hipotireoidismo e a Síndrome da
Antidiurese Inapropriada (SIAD)
Hiponatremia hipovolêmica com diurese hipertônica
Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD)
Esta síndrome (que ainda é chamada de SIADH
por muitos autores – Síndrome de Secreção
Inapropriada do Hormônio Antidiurético) representa
uma das principais causas de hiponatremia
na prática médica! Existem quatro
tipos de SIAD: (1) Secreção de ADH na ausência
de estímulos hemodinâmicos ou osmóticos,
como nos casos de produção ectópica (ex.: câncer
de …) ou secreção induzida por drogas;
(2) Reajuste do “osmostato” hipotalâmico (“reset
osmostat”), gerando um novo alvo para a
osmolaridade do plasma (típico de pacientes
desnutridos, com caquexia); (3) Resposta normal
do ADH aos estados hipertônicos, seguida
de falha em sua supressão quando a osmolaridade
se torna baixa (ex.: secção incompleta do
pedículo hipofisário, situação em que o ADH
“fica vazando” a partir dos axônios da neuro-hipófise);
(4) Secreção de ADH abolida, porém,
com mutações genéticas do tipo “ganho de função”
nos receptores V2 do ADH no túbulo
coletor. Um mecanismo alternativo para este
tipo de SIAD seria a presença de outro fator
antidiurético não identificado. A descoberta
desse último tipo de SIAD, onde na verdade não
ocorre hipersecreção de ADH (pelo contrário,
seus níveis estão suprimidos), motivou a mudança
da nomenclatura para SIAD (Syndrome
of Inappropriate Antidiuresis – Síndrome da
Antidiurese Inapropriada).
pulmão
Na SIAD, a volemia é mantida, pois a tendência à hipervolemia é combatida com liberação do
peptídeo atrial natriurético, que mantém uma
elevada excreção urinária de sódio (impedindo
a retenção volêmica). Por isso, o sódio
urinário é tipicamente > 40 mEq/L nos casos
de SIAD! A excreção de … também
se encontra aumentada pelo estímulo natriurético,
o que faz da … outro dado
característico da síndrome
ácido úrico
hipouricemia
Principais causas de SIAD
Meningites
HSA
TCE
Ca de pulmão pequenas células
Ca de próstata
Legionelose
Clorpropramida Carbamazepina Neurolépticos Ocitocina Ecstasy
Cirurgias de grande porte
dados que ajudam na diferenciação entre
SIAD e CSWS:
• Resposta favorável da natremia à infusão
de SF 0,9% indicando …
• Diminuição da osmolaridade urinária após
infusão de SF 0,9%, sugerindo …
CSWS (na SIAD a hiponatremia piora);
CSWS
*Hipovolemia -> CSWA
Qual o tipo de hiponatremia do maratonist? Como prevenir
Hiponatremia hipotônica normovolêmica
Tomar água durante a maratona apenas quando sentir sede
É o único grupo que cursa com osmolaridade
urinária apropriadamente baixa (< 100 mOsm/L).
Aqui o distúrbio primário pode ser tanto o influxo
de soluções hipotônicas quanto a baixa ingestão
de solutos. No primeiro caso a resposta renal
é apropriada, com eliminação de urina maximamente
diluída, e a interrupção da administração
de fluidos hipotônicos dá início à recuperação do
quadro No segundo caso, há um deficit de solutos,
o que prejudica a excreção do excesso de
água livre, conforme veremos adiante
A polidipsia primária é um distúrbio comum
em pacientes psiquiátricos, em geral esquizofrênicos
ou maníacos, que ingerem líquido
compulsivamente. Uma ingesta diária > 16 L
excede a capacidade renal fisiológica de eliminação
de água livre, levando à hiponatremia
A cirurgia de Ressecção Transuretral de
Próstata (RTU) exige a instilação de um grande
volume de solução isotônica (manitol) ou
hipotônica (glicina, sorbitol), com o intuito de
lavar a bexiga. A utilização das soluções hipotônicas
(às vezes até 20 L) pode precipitar hiponatremia
aguda nos pós-operatórios, não raro
com repercussões clínicas.
Hiponatremia normovolêmica com urina hipotônica
Causas de hiponatremia hipertônica
síndromes hiperglicêmicas do
diabético (cetoacidose e estado hiperosmolar
não cetótico)
Infusão de manitol hipertônico (ex.: tratamento
do edema cerebral
- Um aumento importante da glicemia
é capaz de elevar a osmolaridade plasmática
o suficiente para “puxar” água de dentro
das células, diluindo o sódio sérico… De uma
forma geral, para cada 100 pontos de aumento
na glicemia (acima de 100 mg/dl), teremos em
média uma redução de 1,6 pontos na natremia!
Logo, o chamado “sódio corrigido” deve ser
calculado somando-se 1,6 à natremia mensurada,
para cada 100 pontos de aumento da glicemia
O que pode causar pseudo-hiponatremia
hiperlipidemia, hiperproteinemia (ex.: mieloma múltiplo
Algoritmo diagnóstico da hiponatremia
galeria (foto 2)
A correção muito rápida de uma hiponatremia importante pode causar…
Síndrome da desmielinização osmótica
- manifestando-se clinicamente por distúrbios da consciência (podendo evoluir para o coma), tetraparesia, disartria e disfagia (síndrome pseudobulbar). Particularmente sensíveis
a este tipo de lesão são os axônios da
ponte (tronco cerebral)! Por causa disso, a lesão
anatomopatológica clássica é chamada de mielinólise
pontina
** A correção excessivamente rápida da natremia também promove disfunção da barreira hematoencefálica – dessa forma, constituintes do sistema imune podem penetrar no cérebro e “atacar” os oligodendrócitos, produzindo desmielinização.
fatores de risco para a SDO
Etilismo Desnutrição Encefalopatia hipóxico-isquêmica Hipocalemia Trasnplante Hepático
Manejo da hiponatremia hipovolêmica
O tratamento é a reposição volêmica com
cristaloides, sendo o soro fisiológico 0,9%
a solução de escolha! Aprenda o conceito
certo: nesta situação, o SF 0,9% não corrige
a hiponatremia simplesmente por ser um soro
com alta concentração de sódio (154 mEq/
L)… Ele corrige a hiponatremia por restaurar
a volemia do paciente, reduzindo o estímulo
à secreção hipotalâmica de ADH
- Na síndrome cerebral perdedora de sal, que também
é uma causa de hiponatremia hipovolêmica,
após normalização da volemia com SF 0,9%
pode-se aumentar o aporte de sal na dieta do
paciente, ou mesmo empregar uma droga que
aumente a reabsorção tubular de sódio, como a
fludrocortisona (análogo da aldosterona).
Qual o limite de velocidade da correção da natremia em pacientes com hiponatremia crônica?
As evidências mais recentes
sugerem que o aumento do sódio sérico nesses
casos deve ser inferior a 8-10 mEq/L em
24h e 18 mEq/L em 48h… Inclusive, já há
autores que preconizam uma velocidade de
correção ainda mais baixa: em torno de 6
mEq/L/dia apenas…
Como manejar o paciente com hiponatremia sintomática aguda?
Nesses pacientes há urgência em repor sódio
devido à presença de sintomas, e o risco de
mielinólise pontina é menor, já que os mecanismos
de adaptação neuronal levam cerca de
48h para se completarem. Aí está o paciente
que precisa de uma reposição calculada de sódio,
utilizando-se soluções hipertônicas
O objetivo da terapia inicial é aumentar a natremia
em 1 a 2 mEq/L por hora nas primeiras
3h, ou seja, aumentar 3 a 6 mEq/L em 3h (geralmente
3 mEq/L em 3h).
Em seguida, mantemos uma reposição
de sódio para elevar a natremia 0,5 mEq/L por
hora até completar 24h, respeitando uma elevação
máxima de 12 mEq/L em 24h
(NaCl a 3%). Esta solução já vem pronta ou
pode ser preparada misturando-se 150 ml de
NaCl a 20% (30 g de NaCl) com 850 ml de
Água Bidestilada (ABD). Outra forma de preparo,
muito comum em nosso meio (cuja concentração
fica próxima ao NaCl 3%), é misturar
SF 0,9% com NaCl 20% na proporção 9:1
(de 10 partes, 9 são de SF 0,9% e 1 é de NaCl
20%)
Fórmulas para correção de hiponatremia sintomática aguda
Homem:
Deficit de sódio (mEq) = 0,6 x Peso x (variação desejada de Na)
Mulher:
Deficit de sódio (mEq) = 0,5 x Peso x (variação desejada de Na)
Para calcular o volume de salina a 3% a infundir
nas próximas 3h e 24h, considera-se a
variação desejada de Na de 3 mEq/L e 12
mEq/L, respectivamente. Após calcular o deficit
de sódio a ser reposto, divide-se o resultado
por 17, multiplica-se por 100 e divide-se
por 3. O resultado é o volume de salina a 3%
a ser infundido
Dados do paciente: homem, 50 anos, 60 kg, Na = 110 mEq/L.
- Em 3h: Deficit de sódio = 0,6 x 60 x 3 = 108 mEq
108 ÷ 17 x 100 ÷ 3 = aproximadamente 210 ml - Em 24h: Deficit de sódio = 0,6 x 60 x 12 = 432 mEq
432 ÷ 17 x 100 ÷ 3 = aproximadamente 850 ml.
Como já entraram 210 ml em 3h, nas próximas
21h, deve-se infundir 640 ml (850-210).
Prescrição: salina a 3% 210 ml em 3h e 640 ml
em 21h.
Por que “dividir por 17, multiplicar por 100
e dividir por 3”???
Muito fácil! O deficit de sódio nos diz quantos
mEqs de sódio o paciente precisará receber,
não é mesmo? Ora, sabemos que 1 g de
sódio tem 17 mEq, logo, ao dividirmos o deficit
total por 17 descobrimos quantas gramas
devemos utilizar! A partir daí basta fazer uma
simples regra de três: 3 g está para 100 ml
(salina hipertônica a 3%) assim como “x”
gramas (deficit ÷ por 17) está para “y” ml
(volume a ser infundido)
Uma observação fundamental é que, para corrigir
a hiponatremia aguda sintomática relacionada à
SIAD ou à ICC ou à cirrose hepática, devemos
administrar inicialmente furosemida 20 mg venosa,
para trazer a osmolaridade urinária para
300 mOsm/L, pois, se a osmolaridade urinária
for superior a este valor, a reposição não será tão
eficaz na correção da hiponatremia… Após a reposição
das primeiras 24h, o paciente deve ser
mantido com restrição hídrica e furosemida oral.
Quadro com tto das hiponatremias
Galeria (foto 3)
A hipernatremia aguda grave leva à desidratação
neuronal e cerebral, provocando …, especialmente
quando excede …
Surge rebaixamento da consciência, chegando ao coma e crise convulsiva (esta é mais comum durante a
reidratação). Fraqueza e dor muscular são indícios
de …
A mortalidade pode chegar a 40-60%, e o dano cerebral permanente pode ser observado em até 1/3
dos casos. A desidratação abrupta do cérebro
pode romper pequenas veias levando à hemorragia
intraparenquimatosa, subaracnoide ou
mesmo subdural! Este último fato, todavia, é
mais frequente em pacientes pediátricos, particularmente recém-natos
distúrbios neurológicos (Encefalopatia Hiperosmolar)
160 mEq/L (osmolaridade efetiva > 330 mOsm/L).
rabdomiólise hipernatrêmica
A hipernatremia de instalação lenta e progressiva
desencadeia um mecanismo protetor, caracterizado
pela captura celular de substâncias
osmóticas, tais como eletrólitos (Na+, K+, Cl-),
aminoácidos e inositol, os chamados …
Com isso, as células ficam mais hiperosmolares, à semelhança do plasma, evitando uma desidratação celular acentuada. Nesses pacientes, é perigosa a reposição rápida de água livre, corrigindo abruptamente a osmolaridade para níveis normais; o plasma se torna subitamente hiposmolar em relação aos neurônios, provocando
osmoles idiogênicos
edema cerebral agudo
- Este edema justifica muitos casos de manutenção ou
piora do estado de coma, ou crise convulsiva,
após a correção da hipernatremia.
Manejo da hipernatremia
O tratamento da hipernatremia, ou de qualquer
estado hiperosmolar, é a reposição de água
livre. A água deve ser oferecida de preferência
pela via oral, pelo cateter enteral, ou por
qualquer outro tipo de acesso ao tubo digestivo
(ex.: tubo de gastrostomia). Quando um grande
volume for necessário, podemos dividi-lo entre
as vias enteral e parenteral.
Se houver indicação de reposição intravenosa
exclusiva (ex.: redução do nível de consciência,
obstrução intestinal), a solução escolhida
não poderá ser a água destilada, pois a infusão
de grandes quantidades desta solução na veia
provoca hemólise. Por este fato, as soluções
de escolha serão o soro glicosado a 5% ou a
salina hipotônica (0,2% ou 0,45%), dependendo
do tipo de perda que o paciente apresenta
Reposição de água livre: pela via oral ou enteral
daremos água potável, e pela via parenteral
utilizaremos soro glicosado 5%. Quando
escolhemos soro glicosado, especialmente se
o paciente for diabético, precisamos ficar
atentos para a possibilidade de hiperglicemia,
que deve ser tratada com insulinoterapia
Reposição de fluidos hipotônicos: se houver
franca hipovolemia, inicialmente faremos SF
0,9% em bolus até a correção do volume circulante
efetivo, mas na ausência de instabilidade
hemodinâmica devemos evitar o soro
fisiológico 0,9% (pois ele pode piorar a hipernatremia).
A solução de escolha, então, é a
salina hipotônica, que pode ser a 0,2% ou
0,45%.
O objetivo do tratamento da hipernatremia aguda
sintomática é baixar a natremia a uma taxa
máxima de…
Uma correção mais rápida do que esta pode precipitar edema cerebral agudo e agravamento do quadro neurológico
10 mEq/L em 24h
- Em pacientes com hipernatremia
grave (Na+ > 160 mEq/L), é necessário corrigir
o sódio sérico ao longo de 48-72h, para não ultrapassar o limite de 10 mEq/L a cada 24h
** O Nelson de Pediatria, por exemplo, mantém a recomendação clássica de corrigir a natremia a uma taxa de 0,5 mEq/L/h, permitindo uma variação do
sódio sérico de até 12 mEq/L/dia
Fórmulas para calcular reposição de água na hipernatremia
Homem:
Deficit de água (L) = 0,5 x Peso x (Na do paciente/Na desejado - 1)
Mulher:
Deficit de água (L) = 0,4 x Peso x (Na da paciente/Na desejado - 1)
O deficit de água livre pode ser reposto com
água potável via enteral, ou por via intravenosa
com SG 5%, salina 0,2% (multiplicar por 1,33),
ou ainda, salina 0,45% (multiplicar por 2).
Exemplo: paciente do sexo masculino, 70 kg,
Na = 160 mEq/L, estado comatoso:
Em 24h: Na desejado = 160 - 10 = 150 mEq/L
Deficit de água = 0,5 x 70 x (160/150 - 1) = 2,3 L (2.300 ml)
Reposição de 24h:
- 300 ml de água via enteral; ou
- 300 ml de soro glicosado 5%; ou
- 000 ml de salina 0,2%; ou
- 600 ml de salina 0,45%.
Lembre-se de adicionar a reposição das “perdas
insensíveis” (1.500 ml), portanto:
PRESCRIÇÃO de 24h:
3.800 ml de água via enteral; ou
3.800 ml de soro glicosado 5%; ou
5.000 ml de salina 0,2% (a reposição de perdas
insensíveis também deve ser multiplicada por
1,33);
7.600 ml de salina 0,45% (a reposição de perdas
insensíveis também deve ser multiplicada
por 2).
HIPOnatremia
Aguda: elevar o sódio sérico
em …
Crônica: elevar o sódio sérico
em não mais do que …
1-2 mEq/L por hora nas primeiras 3h. Não ultrapassar
12 mEq/L em 24h.
8-10 mEq/L nas primeiras 24h e 18 mEq/L nas primeiras 48h
O DI central deve ser tratado com reposição exógena
de …
desmopressina (dDAVP). As doses são:
Desmopressina (dDAVP): 5-20 mcg intranasal
2x/dia (fazer 2/3 da dose à noite, para
evitar a noctúria).
Além da reposição do dDAVP, devemos restringir
a ingestão de sal e proteína na dieta,
para diminuir a poliúria. O débito urinário
depende da osmolaridade urinária e da quantidade
de solutos eliminados diariamente pelo
rim. Na verdade, o débito urinário é a relação
solutos/osmolaridade. Se, por exemplo, o indivíduo
eliminar 800 mOsm por dia de soluto
e a urina tiver osmolaridade fixa de 70 mOsm/
L, o débito urinário será 800/70 = 11 L. Se
reduzirmos a eliminação de solutos para a
metade (400 mOsm por dia), o débito urinário
cairá também para a metade: 400/70 = 5,5 L
No diabetes insipidus nefrogênico, não adianta
repor desmopressina!!! O tratamento se
baseia na restrição de solutos da dieta (sal e
proteína). Se a poliúria ainda for acentuada,
devemos associar diuréticos tiazídicos, podendo
acrescentar também o diurético amilorida…
Parece paradoxal dar diuréticos a um paciente
poliúrico, mas o fato é que os tiazídicos (e
a amilorida) reduzem a poliúria no diabetes
insipidus! O mecanismo é …
Os AINE também podem diminuir
a poliúria no DIN: ao inibirem a ação de
prostaglandinas no rim, os AINE potencializam
a ação do ADH, levando, em última instância,
à redução do volume urinário
o aumento da osmolaridade
urinária, por agirem inibindo a
reabsorção de NaCl nos segmentos diluidores
da urina (túbulo contorcido distal e túbulo
coletor), além de reduzirem a volemia do paciente
o suficiente para reduzir a excreção
urinária de sal – resultado: urina mais concentrada
e eliminando menos soluto = menos
poliúria
sinais e sintomas mais comuns da hipocalemia
- Fraqueza muscular;
- Fadiga, intolerância ao exercício;
- Palpitações (extrassistolia ou arritmias);
- Dispneia (fraqueza dos músculos respiratórios);
- Parestesias, cãibras musculares, hiporreflexia;
- Constipação, distensão abdominal.
Além dessas alterações agudas, a depleção
CRÔNICA de potássio pode causar …, com ou sem nefropatia tubulointersticial associada, denominada …
Se a hipocalemia não for corrigida, o paciente pode evoluir com insuficiência renal crônica. A biópsia mostra lesão vacuolar nos túbulos, além de fibrose intersticial e formação de cistos medulares – “nefropatia vacuolar”.
diabetes insipidus nefrogênico (poliúria aquosa, polidipsia)
nefropatia hipocalêmica
A arritmia cardíaca mais comum na hipocalemia é a …
Taquiarritmias do tipo fibrilação atrial, flutter
atrial, taquicardia supraventricular paroxística,
taquicardia ventricular e “torsades des pointes” também são descritas
extrassistolia, que pode ser atrial ou ventricular.
Importante relação entre hipocalemia e digitais
os digitais competem com o
K+ na Na-K-ATPase cardíaca, logo, a presença de baixas concentrações de K+ resulta em
maior ligação do digital a essa bomba, predispondo à intoxicação digitálica
- O mecanismo de ação primário dos digitálicos é inibir a enzima Na-K adenosina trifosfato (ATPase) das células miocárdicas. O aumento do Na intracelular leva a uma elevação da troca de Na por Ca, aumentando finalmente as concentrações de Ca dentro do miócito
Qual a relação entre a hipocalemia e distúrbio ácido básico
A hipocalemia predispõe à alcalose metabólica…
A hipocalemia crônica produz uma acidose INTRACELULAR, pela troca iônica de K+ por H+.
A acidose das células tubulares renais estimula a produção de amônia (NH3
), principal carreador do H+ urinário. A amônia é responsável
pela excreção renal da maior parte do H+ produzido pelo nosso metabolismo. Portanto, a
maior produção de NH3
leva a uma alcalose
metabólica. Como veremos adiante, podemos
dizer que tanto a alcalose metabólica pode causar hipocalemia como a hipocalemia pode causar alcalose metabólica
Em cirróticos, a hipocalemia pode desencadear …
encefalopatia hepática
- O aumento da produção de amônia pelas células pode desencadear encefalopatia hepática em pacientes com cirrose hepática avançada. A alcalose metabólica associada converte a forma NH4
+ (amônio – forma iônica) na forma NH3 (amônia –
forma não iônica). O NH3, por ser lipossolúvel,
passa livremente pela barreira hematoencefálica, sendo um dos principais “vilões” da
encefalopatia hepática.
Descreva, por ordem de gravidade, as alterações no ECG associadas à hipocalemia
a) Onda T aplainada e aumento do intervalo QT;
b) Aumento da onda U;
c) Onda U proeminente, maior que a onda T;
d) Desaparecimento da onda T + onda U proeminente;
e) Onda P apiculada e alta;
f) Alargamento do QRS (raro).
Quantos mEq de K há em 1g de KCL?
13 mEq
consideramos necessária uma reposição basal
de potássio de pelo menos … mEq/kg/dia
nos pacientes normocalêmicos e sem aumento
das perdas.
0,5-1,5
- Em um indivíduo de 70 kg, isso dá
40-100 mEq/dia, o correspondente a 3-7 g/dia
de KCl. Uma reposição menor que 25 mEq/
dia (1,7 g/dia de KCl) quase sempre leva à hipocalemia
Cite entidades clínicas que cursam com acidose metabólica e hipocalemia
Perdas Gastrointestinais Abaixo do Piloro:
são representadas pela diarreia, fístulas do
tipo biliar, pancreática ou entérica.
- São perdas
muito ricas em potássio (50-90 mEq/L), portanto, esses pacientes perdem potássio diretamente pela via gastrointestinal. Eles não apresentam alcalose metabólica, e sim acidose, pois
também perdem líquido rico em bicarbonato.
Em outras palavras, a diarreia e as fístulas entéricas causam acidose com hipocalemia.
Existe um tipo de tumor de cólon – o
adenoma viloso – que produz uma secreção
muito rica em … e pobre em …!
potássio
bicarbonato
Os pacientes com adenoma viloso de grande tamanho (3-5 cm) e de localização distal
(sigmoide ou reto) evoluem com diarreia aquosa de grande intensidade (2-3 L por dia), levando à hipocalemia grave e alcalose metabólica
É o único exemplo de perda digestiva abaixo
do piloro que leva à alcalose em vez de acidose
a hipocalemia ocorre em …% dos pacientes em
uso de anfotericina B. Esta droga aumenta a
permeabilidade da membrana luminal do …, aumentando sua secreção
tubular.
O uso de aminoglicosídeos também
pode cursar com perda urinária de potássio, pela
….
A penicilina G em altas
doses provoca perda urinária de potássio pelo
efeito dos ânions penicilinatos (carga negativa)
carreando o potássio para a urina
50%
túbulo coletor ao potássio
tubulopatia proximal
Hipercortisolismo: a síndrome de Cushing,
pelos altos níveis plasmáticos de cortisol, é
outra causa de hipocalemia por perda renal de
potássio, já que o glicocorticoide também apresenta efeito …quando em
níveis suprafisiológicos
(por saturação da 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase, enzima que degrada glicocorticoides no …, impedindo que eles se liguem aos receptores de …)
mineralocorticoide
túbulo coletor
aldosterona
As perdas digestivas acima do piloro (vômitos,
drenagem nasogástrica) contêm muito pouco
potássio (10 mEq/L). Porém, uma grande perda
urinária se instala devido ao efeito caliurético
da …
alcalose metabólica (principal distúrbio destes
pacientes, já que o suco gástrico é rico em HCl)
a insulina é um hormônio que promove influxo celular de potássio, por …
estimulação da Na-K-ATPase
a adrenalina promove o influxo celular de potássio através da ativação dos receptores … células
musculares esqueléticas. Situações de estresse
clínico (estados de choque, infarto agudo do
miocárdio), cirúrgico (cirurgias de grande porte) ou traumático, promovem elevação dos
níveis plasmáticos de adrenalina, podendo
causar hipocalemia transitória, especialmente
em quem já estava depletado de potássio…
Aminas simpaticomiméticas, como a …, também podem causar hipocalemia transitória por mecanismo semelhante
beta-2 das
dobutamina
Como a hipotermia afeta o equilíbrio do K+?
a hipotermia grave é um estímulo
direto para o influxo intracelular de potássio,
provocando por vezes grave hipocalemia, frequentemente abaixo de 3 mEq/L
é uma doença hereditária rara, de caráter autossômico
dominante, que se manifesta em pacientes jovens. Caracteriza-se por episódios agudos de
paraparesia ou tetraparesia, devido a súbitas
quedas da calemia por influxo celular de potássio. Os episódios são desencadeados por
dietas ricas em carboidratos (pela liberação de
insulina) ou pelo estresse (pela liberação de
adrenalina). A melhora é espontânea, ocorrendo entre 6-48h do início do quadro. Pode haver,
entretanto, paresia da musculatura respiratória,
levando à apneia. O tratamento deve ser feito
com reposição imediata de potássio
Paralisia periódica hipocalêmica
Como o hipertireoidismo afeta o equilíbrio do K+? Cite uma forma de manejo
Hipertireoidismo: ocorre influxo celular de
potássio por estímulo direto da Na+/K+ ATPase e por “up-regulation” de receptores β-adrenérgicos.
Podem ser observados episódios
de paralisia flácida. A hipocalemia, nesses
casos, pode ser tratada com betabloqueadores
em altas doses
a é rara, sendo descrita em pacientes com leucemia mieloide aguda, com alta contagem leucocitária, quando o sangue do paciente, após a coleta, é deixado por um tempo prolongado em temperatura ambiente.
Pseudohipocalemia
- Os mieloblastos consomem o potássio plasmático, reduzindo falsamente a calemia para níveis de até
1 mEq/L. Na suspeita de pseudo-hipocalemia,
deve-se colocar o tubo de coleta no gelo, ou
então separar rapidamente o plasma das células
por centrifugação
Quando realizar reposição IV do K+?
(1) intolerância gastrointestinal;
(2) perdas gastrointestinais importantes: vômitos, diarreia, fístulas;
(3) hipocalemia grave.
Limitações para a Infusão Venosa de KCl
1- Velocidade de infusão: não pode ultrapassar
… Idealmente, não deve ultrapassar …
2- Hipocalemia muito grave (K < 2,8 mEq/L): não
repor em …
3- A terceira limitação clássica (“não utilizar soluções muito concentradas em potássio”) atualmente é considerada controversa e, na prática,
de um modo geral não tem sido mais respeitada
40 mEq/h
20 mEq/h.
soro glicosado!!!
- Velocidade de infusão superior a 40 mEq/h
traz risco de complicações cardíacas (ex.: arritmias) por hipercalemia transitória
**estudos recentes mostraram que,
na realidade, o risco de flebite “cáustica” por
concentrações elevadas de K+ nas soluções
intravenosas não é tão significativo quanto
se imaginava, principalmente quando tais
soluções são ministradas por curtos períodos!
Existem evidências de que a utilização de
soluções com 200 mEq/l de K+ é segura e
efetiva, garantindo aumentos da calemia sem
que um grande volume de soro precise ser
infundido!!! Estas soluções mais concentradas de K+ podem ser dadas tanto por veia
central quanto por veia periférica, desde que,
é claro, o paciente esteja sob monitorização
cardíaca contínua e a taxa de infusão não
ultrapasse 100 ml/h (20 mEq/h)
Para indivíduos com hipocalemia grave (K+ < 3) preconiza-se a reposição intravenosa, infundindo-se … até o potássio sérico chegar próximo a 3 mEq/l (após
o que poderemos utilizar o tratamento oral exclusivo).
Na vigência de manifestações clínicas extremamente graves (ex.: fraqueza diafragmática causando insuficiência respiratória aguda), um ... deve ser obtido e o potássio reposto na velocidade ..., com monitoração cardíaca contínua. O sítio ... é preferível
Uma vez a calemia atingindo 3 mEq/L, a reposição de manutenção será …, por via oral, como descrito no tratamento da hipocalemia leve.
10-20 mEq/h
acesso profundo
máxima (40 mEq/h)
femoral (há menor risco de arritmias cardíacas devido à maior distância entre o local de infusão da solução hiperconcentrada em potássio e o coração!)
40-80 mEq/dia
A primeira alteração eletrocardiográfica da hipercalemia
é …
Em seguida, a lentificação da condução miocárdica manifesta-se com …
No final, a onda P desaparece, tornando o ritmo semelhante a um ritmo idioventricular. Entretanto, o ritmo continua a ser sinusal, porém, sem atividade miocárdica atrial. Este é o denominado …
a diminuição do intervalo QT, associada a uma onda T alta e apiculada
o aplainamento da onda P e o alargamento do QRS
ritmo sinoventricular (o estímulo chega ao nódulo AV através dos feixes internodais sem ativar o miocárdio atrial).
descreva a ordem de aparecimento das alterações do ECG na hipercalemia por ordem de gravidade
a) Redução do intervalo QT, com ondas T altas e apiculadas; b) Achatamento da onda P; c) Alargamento do QRS; d) Desaparecimento da onda P.
As arritmias mais frequentes da hipercalemia são:
(1) fibrilação ventricular;
(2) bradiarritmias e bloqueios;
(3) assistolia.
Na paralisia periódica hipercalêmica,
a disfunção muscular pode ocorrer com
níveis de …
5,5 mEq/L.
é a causa mais importante de hipercalemia em pacientes hospitalizados
IRA
Geralmente oligúrica
algumas formas
de IRA não oligúrica, como a …, costumam
cursar com potássio normal ou baixo. A
perda urinária de potássio passa a ser importante
quando há lesão tubular proximal
necrose tubular por aminoglicosídeos e a leptospirose
- A disfunção tubular proximal da leptospirose é o
maior exemplo de IRA hipocalêmica
Insuficiência Renal Crônica (IRC): os pacientes
com IRC costumam manter-se normocalêmicos
até uma fase mais avançada da
síndrome urêmica, quando a taxa de filtração
glomerular está abaixo de …
Graças à inibição da … pela uremia,
esses pacientes podem desenvolver hipercalemia
grave se receberem uma carga
aguda de potássio.
10 ml/min
Na-K-ATPase
- A secreção
de potássio pela mucosa colônica contribui
significativamente para a excreção potássica
insuficiência suprarrenal secundária
é causa hipercalemia uma vez que resulta em baixos níveis de aldosterona
V ou F
F
insuficiência suprarrenal secundária
não causa hipercalemia (ocorre redução do
ACTH, que influencia apenas o cortisol),
pois os níveis de aldosterona encontram-se
normais (estes são influenciados pelos níveis
de angiotensina II e potássio)…
esta síndrome é responsável por 50-70% dos casos
de hipercalemia crônica inexplicada. A grande
maioria destes pacientes (80%) é diabética,
geralmente com disfunção renal leve a moderada
(clearance de creatinina entre 40-75 ml/min).
Hipoaldosteronismo hiporreninêmico
- A queda na produção de renina pelo aparelho justaglomerular é o principal mecanismo da síndrome levando à redução dos níveis de angiotensina
II e aldosterona. Com a queda dos níveis
de aldosterona, a secreção tubular de potássio e
H+ fica prejudicada, havendo forte predisposição
à hipercalemia e acidose metabólica. Esta acidose
é denominada Acidose Tubular Renal tipo
IV (ATR tipo IV).
uma síndrome raríssima,
mas sempre descrita nos tratados de medicina
interna, na qual ocorre a tríade de hipercalemia,
acidose metabólica e expansão volêmica. Tem
como causa uma reabsorção anormal de Cl- no
néfron distal, juntamente com Na+ (reabsorção
NÃO ELETROGÊNICA de sódio, anulando o
gradiente eletroquímico para a secreção de H+
e K+). Trata-se de uma hiperativação do transportador
NaCl do TCD.
A menor quantidade de cargas negativas no lúmen distal diminui o estímulo à secreção de K+ e H+, levando à hipercalemia e à acidose metabólica.
O tratamento é feito com diuréticos tiazídicos
Síndrome de Gordon
a hiperosmolaridade
plasmática (causada por hipernatremia ou
hiperglicemia grave) possui um efeito hipercalêmico
direto devido à saída de líquido das
células para o extracelular, concentrando o
potássio intracelular que, portanto, também
tende a sair da célula. Em média, para cada
10 mOsm/L de aumento da osmolaridade
plasmática, a calemia se eleva em …
0,6 mEq/L
O exercício físico extenuante é causa de hipercalemia?
Sim
- durante um
exercício muscular, ocorre ativação dos canais
de potássio da membrana e há saída deste íon
para o interstício local. O potássio contribui
para a resposta vasodilatadora muscular, necessária
ao exercício físico. Contudo, um exercício
prolongado e extenuante pode levar a uma
perda muscular de potássio tão grande a ponto
de causar hipercalemia, eventualmente chegando
a 6,0 mEq/L. Se o indivíduo estiver em uso
de betabloqueadores (ver adiante), a calemia
pode se elevar ainda mais.
na acidemia, o H+ entra
na célula para ser tamponado e em troca sai K+.
Em média, para cada 0,1 ponto de queda no
pH, a calemia aumenta 0,5 mEq/L. Por razões
pouco compreendidas, este fenômeno ocorre
mais na acidose …
urêmica e
menos na acidose lática, cetoacidose e na acidose respiratória
A … um curare
bastante utilizado em anestesia, ao despolarizar
a membrana dos miócitos, promove o
efluxo celular de potássio e é contraindicada
na presença de hipercalemia
succinilcolina
Para investigar hipoaldosteronismo
podemos …
dosar o potássio urinário, calculando-
-se o chamado gradiente transtubular de potássio
(GTTK). Um gradiente menor que 8, na vigência
de hipercalemia, sugere muito o diagnóstico
de hipoaldosteronismo
GTTK = K urinário x Osmolaridade plasmática/
K plasmático x Osmolaridade urinária
Consideramos hipercalemia grave e potencialmente
fatal um K+ > …
Neste caso, existe urgência para a correção da calemia.
Qualquer hipercalemia que promova … é considerada grave, e também deve ser prontamente corrigida
7,5 mEq/L
alterações eletrocardiográficas
Qual é a primeira conduta na hipercalemia
grave “sintomática”?
Gluconato de cálcio/cloreto de cálcio
- reposição rápida de cálcio, apesar de NÃO
reduzir a calemia, possui um efeito extremamente
importante de “proteção” das fibras
cardíacas contra a hipercalemia. O aumento
dos níveis extracelulares de cálcio ativa os canais
de sódio que estavam inibidos pela hipercalemia,
revertendo os distúrbios da eletrofisiologia cardíaca. O gluconato de cálcio ou o cloreto de cálcio podem ser feitos por via intravenosa, infundidos em 2-3 minutos. A dose inicial é uma ampola (10 ml) de gluconato de
cálcio a 10%. Esta é a primeira conduta que
deve ser feita na hipercalemia com repercussão
eletrocardiográfica (hipercalemia “sintomática”). A dose pode ser repetida se em 5-10 min
não for observada resposta eletrocardiográfica
A contraindicação mais importante para a
administração de cálcio na hipercalemia é a …
intoxicação digitálica. O cálcio aumenta a toxicidade cardíaca dos digitálicos
- pacientes hipercalêmicos em uso de digitálicos
que não apresentam sinais de cardiotoxicidade
dessas drogas podem receber o gluconato de cálcio, desde que o mesmo seja ministrado numa taxa de infusão mais lenta (ex.: 10 ml de gluconato de cálcio a 10% diluído em 100 ml de SG 5%, em 20-30 minutos).
A maneira mais eficiente e rápida de baixar a
calemia é a administração de …
insulina venosa.
- Como vimos, a insulina promove o influxo
celular de potássio por ativar a Na-K-ATPase
da membrana celular. Inicialmente, utilizam-se
dez unidades de insulina regular por via intravenosa.
Para evitar a hipoglicemia, devemos
associar glicose hipertônica, na proporção de
5:1, caso o paciente esteja normoglicêmico
Dose da Glicoinsulinoterapia
Insulina Regular 10 U + Glicose a 50% 100 ml (ou SG a 10% 500 ml) via intravenosa, correr em 20-60 minutos
O efeito hipocalêmico da insulina é moderado
– o potássio sérico cai em média 0,5-1,5 mEq/L
– e transitório, pois a meia-vida da insulina regular
é de apenas 4-6h. No paciente com hiperglicemia
significativa, não é necessária a administração
de glicose. Se o paciente estiver hipoglicêmico
e hipercalêmico, o tratamento é com
glicose hipertônica isolada (glicose a 50% 100
ml IV). Neste caso, a glicose irá estimular a liberação
de insulina pelo pâncreas, que, por sua
vez, fará cair os níveis plasmáticos de potássio.
Outras medidas para baixar a calemia, utilizadas
concomitantemente à glicoinsulinoterapia,
são a …
infusão venosa de bicarbonato de sódio e a nebulização com beta-2-agonistas.
- O bicarbonato de sódio alcaliniza o plasma,
promovendo a entrada de potássio nas
células, em troca da saída de H+. É a droga de
escolha na parada cardiorrespiratória por hipercalemia!
Os beta-2-agonistas estimulam a
entrada de potássio nas células, pela ação nos
receptores beta-2-adrenérgicos
Terapia de manutenção para a hipecalemia
Primeiramente, devemos retirar toda a reposição
de potássio, além de restringir o potássio
da dieta. Para facilitar, as dietas enterais
contêm pouca quantidade de potássio, não
sendo necessário suspendê-las. Se o paciente
estiver urinando, devemos prescrever diuréticos
de alça (furosemida), para aumentar a
perda calêmica na urina. O hipoaldosteronismo
deve ser tratado com a reposição de mineralocorticoides
(fludrocortisona ou hidrocortisona).
Nos pacientes oligúricos refratários
à furosemida e naqueles oligoanúricos
com insuficiência renal, a conduta deve ser a
utilização de uma resina de troca, administrada
por via enteral durante as refeições A
resina não é absorvida pela mucosa gastrointestinal
e promove a secreção intestinal de K+
em troca da absorção de outro cátion, que
pode ser o Na+ ou o Ca+2. Em nosso meio,
existe uma resina trocadora de K+ por Ca+2,
que pode ser administrada por via oral ou por
clister colônico. É o poliestirenossulfonato
de cálcio (Sorcal), vendido em envelopes
contendo 30 g de pó. Este deve ser diluído
em água ou suco e administrado na dose de
um envelope VO 12/12 h. Para os portadores
de hipoaldosteronismo, o tratamento de manutenção
de escolha é a fludrocortisona, na
dose de 0,1 mg/d, por via oral.
Quando indicar a diálise na hipercalemia?
(1) quando o paciente não estiver urinando (anúria ou oligoanúria);
(2) quando a hipercalemia for grave e refratária às
medidas convencionais.
- Os dois tipos de diálise
– peritoneal e hemodiálise – conseguem
eliminar o excesso de potássio do plasma, porém,
a hemodiálise é mais rápida e eficaz.
Síntese da terapia aguda para redução de potássio
1- “Glicoinsulina”
Insulina regular 10 U + glicose 50 g.
2- Bicarbonato de sódio 50 mEq (50 ml da solução a 8,4%), correr em 20min.
3- Beta-2-agonista inalatório
Nebulizar com 10-20 gts de fenoterol ou salbutamol.
principais marcadores laboratoriais de
hipovolemia (sem perda renal de Na)
Ureia plasm/ Cr plasm > 40
Na urinário < 20 mEq/L
Qual causa de hipovolrmia extrarrenal cursa com perdas urinárias de Na elevadas?
vômitos de repetição (com alcalose metabólica hipoclorêmica)
nesta situação ocorre bicarbonatúria
(devido à alcalose metabólica), e o excesso
de bicarbonato na urina leva consigo o sódio
(Na+ urinário elevado), mesmo na vigência de
hipovolemia. Para demonstrar a hipovolemia,
o melhor é dosar o cloreto urinário: um valor
< 35 mEq/L é compatível com hipovolemia
Na abordagem da sepse devemos realizar dosagens
seriadas da …, um índice obtido através de
gasometria colhida pelo acesso profundo jugular
ou subclávio, que reflete a saturação de O2 no
átrio direito
saturação venosa central de O2 (SVcO2)
- O valor normal é > 70%. Em pacientes
com saturação abaixo desse nível considera-
se que os tecidos periféricos estão “ávidos
por oxigênio” e houve uma alta taxa de
extração do O2 quando da passagem do sangue.
Tal fenômeno acontece sempre que há
baixa oferta periférica de O 2 , o que é típico da
hipovolemia, e normalmente se acompanha do
surgimento de acidose lática. Nos pacientes
com SVcO2 > 70%, considera-se que há uma
extração adequada de O2, o que permite uma
reposição menos agressiva de volume, ou até
interrupção da mesma
Em terapia intensiva, o parâmetro que prediz
de maneira mais fidedigna a resposta à infusão
de volume, em pacientes sépticos sob ventilação
mecânica, é a …
variação da pressão de pulso (“delta-Pp”)
- é dada pela variação
da pressão sistólica na inspiração e na expiração,
isto é, em seus valores mínimo e máximo.
Variações > 13% predizem uma boa resposta
à reposição de volume, com sensibilidade e
especificidade acima de 90%.
Descreva os mecanismos básicos que podem resultar em hipervolemia
• Secundária à redução do volume circulante
efetivo, o que leva à retenção renal de sódio
mediada por aumento da aldosterona (ativação
do SRAA) e inibição da secreção de
peptídeo natriurético atrial (ex.: ICC, cirrose
hepática e síndrome nefrótica).
• Hipofiltração primária de sódio, que acontece
em todos os estados onde há redução da
TFG, como estenose bilateral de artérias
renais e insuficiência renal oligúrica.
• Hiperabsorção tubular primária de sódio,
como a que ocorre nos estados hipermineralocorticoides.
Soros “Balanceados” – são aqueles cuja composição
tenta reproduzir o equilíbrio eletrolítico
do meio interno. É digno de nota que os
soros balanceados possuem menos … que
o plasma, e por isso devem ser evitados em
indivíduos com predisposição à formação de
edemas, especialmente nos casos de lesão …
Os tipos mais comumente utilizados no
Brasil* são a Solução de Ringer, também chamada
de Ringer simples ou Ringer III, e o
Ringer Lactato (RL), que é o Ringer simples
acrescido de lactato.
sódio
aguda no SNC (a menor quantidade de sódio destes
soros aumenta a formação do edema cerebral).
os soros balanceados
devem ser evitados nos indivíduos …
hipercalêmicos e hipercalcêmicos,
pois mesmo uma
pequena quantidade de potássio e cálcio promove
importante piora de tais distúrbios eletrolíticos
Os principais efeitos colaterais da salina hipertônica (nesse caso, NACL 7,5%) são dose-dependentes, sendo representados por hipernatremia, hipercloremia, hipocalemia, hemólise e disfunção do sistema de
coagulação (um aumento exagerado da força iônica plasmática interfere na função enzimática
e no metabolismo das células endoteliais
e plaquetas). Porém, se o volume administrado
não ultrapassar … a chance de ocorrência
desses paraefeitos é mínima, e por isso este foi
o limite máximo adotado para a infusão de
NaCl 7,5% em 24h (quando feito em bolus
recomenda-se não ultrapassar 250 ml
4 ml/kg,
Contém apenas água e glicose, o que equivale
a fazer “água pura” pela veia, pois a glicose
será metabolizada em alguns minutos! O SG
5% é a solução de escolha para …,
já que a infusão de água destilada promoveria
hemólise. Assim, seu objetivo primordial é a
correção da …, ainda que seu principal
emprego na prática seja a profilaxia da
… nos indivíduos que permanecem
em dieta zero (ex.: pós-operatório).
repor água livre
hipernatremia
“cetose de jejum”
Com 2 L de SG 5% fornecemos 100 g de glicose, o
que produz … de energia (mínimo necessário
para evitar a cetose de jejum).
Também é muito útil para prevenir a hipoglicemia (ex.:
diabéticos que recebem insulina e necessitam
ficar em dieta zero)
400 kcal
Albumina – disponível nas concentrações de
5% (força osmótica igual à do plasma normal,
em torno de 20 mmHg) ou 25%. É obtida por
fracionamento do sangue humano, sendo o
risco de transmissão de doenças nulo ou mínimo
(o processamento inativa agentes patogênicos).
Seu emprego se justifica nas situações
em que os cristaloides forem incapazes
de sustentar um volume circulante adequado,
devido a um grande aumento na permeabilidade
vascular. Os principais exemplos clínicos são …
Já a solução de albumina a 25%
possui uma força osmótica cinco vezes maior
que a do plasma normal, e portanto o aumento
da volemia corresponde a cinco vezes o
volume de albumina infundido. Por conta
dessa peculiaridade, estará indicada nas situações
em que houver hipovolemia, redução da
força osmótica do plasma (ex.: hipoalbuminemia)
e aumento do volume de líquido no interstício
(edema). O uso de albumina a 25%
expande a volemia SEQUESTRANDO O
LÍQUIDO INTERSTICIAL dentro do espaço
intravascular (isto é, consegue reestabelecer a
circulação ao mesmo tempo em que reduz o
edema). A principal indicação clínica é no
paciente …
a peritonite aguda e o paciente grande queimado
hipoalbuminêmico em anasarca que apresenta choque hipovolêmico.
A meia-vida da albumina exógena é de 16h.
Duas horas após a infusão, 90% ainda estará
no interior dos vasos! Estima-se que para cada
grama de albumina infundido cerca de … de
água sejam redistribuídos no espaço extracelular,
quer dizer, a água migra do interstício
para o intravascular. As principais complicações
de seu uso são a …
Outra complicação potencial, dada a
possibilidade de rápida expansão volêmica, é
o edema agudo de pulmão
8 ml
anafilaxia (incidência de 0,5 a 1,5%), a hipocalcemia aguda (o cálcio livre se liga à albumina) e a indução de coagulopatia
Sintomas e manejo da hipermagnesemia
Inicialmente o paciente desenvolve hiporreflexia tendinosa. O agravamento da hipermagnesemia pode levar à arreflexia, fraqueza muscular, íleo paralítico, bradipneia, bradicardia e até mesmo à parada cardiorrespiratória.
O tratamento da intoxicação aguda é feito com gluconato de cálcio 1-2 g IV, pois o cálcio funciona
como “antídoto” contra o magnésio.
A redução definitiva das concentrações plasmáticas
pode ser tentada com hidratação vigorosa, em
pacientes que tolerem bem volume, ou com
hemodiálise em renais crônicos e pacientes com
dificuldades no manejo de volume (ICC descompensada, por exemplo).
[H+] x [OH-] = 10^-14 essa equação representa
A constante de dissociação da água
é aquela que contém
substâncias capazes de torná-la resistente a
variações expressivas do pH. Essas soluções
contêm, em concentrações significativas, um
ácido fraco e o seu sal correspondente, ou então uma base fraca e o seu sal correspondente
Solução tampão
a. De
uma forma geral, todo ácido fraco, quando dissolvido, gera uma …, que é um sal aniônico (ex.: acetato). Do mesmo modo, toda base fraca, quando dissolvida, gera um …, que é um sal catiônico, capaz
de liberar H+ em solução (ex.: amônio)
base conjugada
ácido conjugado
O poder de tamponamento de uma solução é
máximo quando …
a concentração do ácido fraco é igual à da sua base conjugada, ou a concentração da base fraca é igual à do seu ácido conjugado
O tamponamento acidobásico é mais
eficiente na faixa de pH que varia de 1 ponto
abaixo até 1 ponto acima do
pKa
OBS:
[H+] = Ka [ácido fraco] r
[base conjugada]
Ka = constante de dissociação do ácido
pH = pKa + log [base conjugada]
[ácido fraco]
pKa = cologaritmo de Ka
Essa última é a fórmula de Hendersson Hasselbach
Qual o principal sistema tanpão extracelular?
Descreva sua fórmula de dissociação
sistema bicarbonato-CO2
CO2 + H2O ↔ H2CO3 « H+ + HCO3-
Na reação acima, o CO2 funciona como o ácido
fraco, sendo o bicarbonato, a base conjugada.
O pKa desta reação é 6,10, aproximando-se do
pH normal do plasma, de 7,40. V
a eficácia do sistema tampão dá-se numa faixa de pH que vai de 1 ponto abaixo do pKa
até 1 ponto acima do pKa. Logo, o pH plasmático (7,40) encontra-se fora dessa faixa, pois está 1,3 pontos acima do pKa do sistema bicarbonato-CO2 (6,10). Apesar disso, o esse sistema tampão é bastante eficiente. Explique
A resposta está no controle dos níveis de CO2 associado à ventilação alveolar
- O arco aórtico possui sensores de pH plasmático que se conectam ao centro respiratório (presente no
bulbo) por intermédio de neurônios que seguem pelo nervo vago. A queda do pH, devido a um excesso de H+, estimula esses sensores, aumentando a ventilação alveolar e eliminando mais CO2. A elevação do pH, devido a um excesso de OH-, desestimula os sensores, reduzindo a ventilação alveolar e retendo CO2
. Esse mecanismo faz com que os níveis de CO2 acompanhem os níveis de HCO3-, mantendo o
pH plasmático sem maiores variações
Descreva os sitemas tampão das hemácias
As hemácias participam do tamponamento sanguíneo,
por conterem uma grande quantidade de hemoglobina e fosfato, que funcionam como bases tampão (tal como o bicarbonato). Veja as reações de tamponamento:
H+ + Hemoglobinato- ↔ Hemoglobina+ (na hemácia)
H+ + HPO4-2 (fosfato monoácido) ↔ H2PO4-
(fosfato diácido)
Descreva o tampão ósseo
O excesso de H+ do extracelular também pode ser tamponado pelo osso. O mineral ósseo é capaz de liberar substâncias tampão, quando em contato com um excesso de H+. Essas substâncias são inicialmente
NaHCO3 (bicarbonato de sódio), KHCO3
(bicarbonato de potássio) e, posteriormente,
CaCO3 (carbonato de cálcio) e CaHPO4
(fosfato monoácido de cálcio). O tamponamento
ósseo do excesso de H+, portanto, pode levar
à desmineralização óssea, por fazer perder
cálcio e fosfato
Descreva a porcentagem de participação dos diferentes sistemas tanpão
cerca de 40% de uma carga ácida é tamponada no extracelular, pelo Buffer Base, e cerca de 60% é tamponada no intracelular e ósseo, por outros sistemas tampão
O sistema bicarbonato-CO2 é eficaz para tamponar qualquer ácido, menos para o
H2CO3 (ácido carbônico), proveniente de um excesso de CO2 devido a um distúrbio respiratório
Não há como o HCO3- (bicarbonato) tamponar o H+
liberado pelo H2CO3, já que o próprio H2CO3 é formado na reação de tamponamento do HCO3. Nesse caso, o tamponamento dá-se apenas pelos tampões intracelular e ósseo.
O CO2 é um ácido volátil, pois é eliminado
pela ventilação alveolar. O H2
CO3, por ser prontamente convertido em CO2, também é considerado volátil.
Todos os outros ácidos produzidos pelo metabolismo são denominados ácidos não voláteis. A principal fonte de ácidos não voláteis é o metabolismo proteico, através da quebra dos tioaminoácidos. Neste processo,
é liberado o ácido …
O metabolismo dos nucleotídeos libera ácido fosfórico e ácido …, enquanto o ácido lático e os cetoácidos
são liberados, respectivamente, pelo … e pela cetogênese.
sulfúrico
úrico
metabolismo anaeróbico dos carboidratos
A excreção renal de H+
depende da secreção
tubular. O processo de secreção tubular de H+
ocorre no néfron distal, particularmente no
túbulo coletor cortical, pela ação das células
intercaladas. Para cada H+ secretado no lúmen
tubular, 1 HCO3- é regenerado no plasma. Por
isso, o processo de secreção de H+
é também chamado de …
regeneração de bicarbonato
O principal fator determinante da excreção renal de H+ é a produção de …
NH3 (amônia) pelas células tubulares proximais
Reabsorção de Bicarbonato: para que se mantenha o equilíbrio acidobásico no organismo, é fundamental que praticamente todo o bicarbonato filtrado pelo glomérulo seja reabsorvido, processo este que ocorre no túbulo proximal. Uma filtração glomerular de 170 L por dia
faz com que sejam filtrados cerca de 4.000
mEq de bicarbonato diariamente. Se este bicarbonato não fosse reabsorvido, rapidamente
se esgotariam as reservas de tamponamento do
corpo. É importante relembrarmos que este
processo é altamente dependente da … e da
ação da …
reabsorção de Na+, através do trocador Na+/H+
anidrase carbônica luminal e celular
Para ser reabsorvido, o bicarbonato luminal
precisa se transformar em CO2
Descreva a utilidade do Base excess
Base Excess (BE) – É a diferença
entre o buffer base do paciente e o buffer base
normal (48 mEq/L). Pode ser representado como
BEecf (ecf é a abreviatura de Extracelular Fluid).
Veja para que serve.
Se o BE for positivo e
maior que + 3,0 mEq/L, significa que existe um
aumento do total de bases, isto é, o organismo
está retendo bases, devido a um distúrbio metabólico
primário (alcalose metabólica) ou compensatório
(retenção renal de HCO3 para compensar
o aumento da PCO2 de uma acidose
respiratória crônica).
Se o BE for negativo, mais
negativo do que – 3,0 mEq/L, significa que houve
uma redução do total de bases, ou seja, o
organismo perdeu bases, devido a um distúrbio
metabólico primário (acidose metabólica) ou
compensatório (excreção renal de HCO3 para
compensar a diminuição da PCO2 de uma alcalose
respiratória crônica).
+++O BE não se altera
nos distúrbios respiratórios agudos, pois não há
tempo hábil para a resposta compensatória renal
BEecf = (HCO3 real – 24) + 14,8 x (pH – 7,40)
Descreva a fórmula da PCO2 esperada na acidose metabólica
PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8
Descreva a fórmula da PCO2 esperada na alcalose metabólica
PCO2 esperada = HCO3 + 15
Cálculo do bicarbonato esperado na compensação da acidose respiratória
AGUDA: HCO3 aumenta 1 mEq/L para cada 10
mmHg de aumento da PCO2
CRÔNICA: HCO3 aumenta 3,5 - 4 mEq/L para cada
10 mmHg de aumento da PCO2
Cálculo do bicarbonato esperado na compensação da alcalose respiratória
AGUDA: HCO3 cai 2 mEq/L para cada 10 mmHg
de redução da PCO2
CRÔNICA: HCO3 cai 5 mEq/L para cada 10 mmHg
de redução da PCO2
podemos encontrar, na verdade, três tipos de acidose respiratória: (1) aguda (2) crônica compensada (3) crônica agudizada
Como separá-las pela gasometria?
1- Aguda: pH muito baixo, BE normal.
2- Crônica compensada: pH normal/quase normal,
BE alto.
3- Crônica agudizada: pH muito baixo, BE alto.
O base excess também ajuda a estimar a gravidade
dos distúrbios metabólicos. Um BE menor
que … é um critério de acidose metabólica
grave, e um BE maior que … é um
critério de alcalose metabólica grave. O base excess
também é utilizado para se calcular a fórmula
de reposição de bicarbonato de sódio no paciente
com acidose metabólica grave.
– 10 mEq/L
+10 mEq/L
A produção renal de amônia (pelo túbulo
proximal) é o principal mecanismo que regula
a excreção urinária de H+. Os rins normais
possuem uma ótima reserva de amônia (até
dez vezes), porém, na …,
esta reserva fica cada vez mais reduzida.
insuficiência renal crônica
Causas de acidose metabólica
galeria (foto 4)
Valor normal do anion gap?
8 - 12 mEq/L
Um detalhe importante: A albumina é o principal
ânion (não medido) do plasma e, por
este motivo, sua queda pode falsear a análise
do AG… Uma redução da albumina em
1 g/dl em relação ao seu valor normal, de 4,5
g/dl, gera uma diminuição de 2,5 mEq/L no
ânion-gap. Logo, o “ânion-gap corrigido” para
o nível de hipoalbuminemia é obtido por meio
da soma de 2,5 mEq/l ao valor de AG calculado
para cada 1 g/dl de queda da albumina…
Assim, um paciente cirrótico com albumina
de 2,5 g/dl e AG = 12 mEq/L pode perfeitamente
ter acidose lática, pois o AG corrigido
é de 17 mEq/L. Portanto, muito cuidado na
interpretação de gasometrias de pacientes
hipoalbuminêmicos!
Qual o tipo de distúrbio ácido báscio associado ao soro de NaCl a 9%
Acidose metabólica hiperclorêmica (anion gap normal)
A acidose metabólica hiperclorêmica relacionada
a uma infusão excessiva de soro fisiológico
é explicada pela diluição do HCO3
plasmático (ausente na composição do SF
0,9%). É por isso que se diz que o SF 0,9%
é um soro acidificante
A análise do AG urinário é muito importante para
o diagnóstico diferencial das …
o principal ânion urinário é o …
o valor normal do AG urinário é …
AG urinário = …
acidoses hiperclorêmicas
Cl- (e não o HCO3-!!!);
negativo (na urina há um maior número de cátions não medidos, sendo o principal o amônio (NH4+), que não entra na fórmula do AG urinário…). Para fins didáticos, podemos dizer que o valor do AG urinário normal é,
exatamente, o oposto do AG plasmático, oscilando,
portanto, entre -8 e -12 mEq/L
AG urinário = (Na+ Urina + K+ Urina) – Cl- Urina
a eliminação do cloro (e, portanto, sua presença na urina) depende diretamente da capacidade de excreção renal do …
O AG urinário será mais negativo quanto maior for
a excreção de …
H+ e amônia (NH3), já que o cloro é eliminado após sua ligação com o NH4+ (NH4
Cl), como podemos perceber
analisando a reação abaixo:
H+ + NH3+ > NH4+ + Cl- > NH4 Cl > URINA
NH4 Cl,
já que uma maior concentração
de cloreto na urina torna o AG urinário
mais negativo. Em outras palavras, se por
algum motivo existir uma dificuldade em excretar o hidrogênio, o cloreto também deixará
de ser eliminado e, com pouco cloro na
urina, o AG urinário se tornará POSITIVO!!!
Nas acidoses tubulares renais (ATR
tipo I, II e IV), por um distúrbio tubular renal,
ocorre menor produção de NH3 na ATR II e perda
da capacidade de acidificar a urina nas ATR I e
IV. Estes indivíduos terão, portanto, dificuldade
na eliminação de ácido e, consequentemente, o
AG urinário medido será …
Se a causa da acidose hiperclorêmica for
a perda intestinal de bicarbonato (diarreias e
fístulas entéricas), o rim normal aumenta a eliminação
de H+, na tentativa de corrigir a acidose,
com isso, o cloro urinário … e o
AG urinário se torna …
positivotambém aumenta
exageradamente negativo (-20 e -50 mEq/L)
O ácido L-lático é uma substância derivada do
metabolismo anaeróbico da glicose. A anaerobiose
celular exacerba-se sempre que há hipóxia
celular. Quais são as causas clássicas de
hipóxia celular?
(1) isquemia grave (choque, PCR – Parada Cardiorrespiratória);
(2) hipoxemia extrema (PaO2 < 35 mmHg);
(3) bloqueio da utilização de O2 pela célula (sepse,
intoxicação por cianeto);
(4) deslocamento do O2 da hemoglobina (intoxicação pelo monóxido de carbono).
A acidose L-lática associada à isquemia-hipóxia é denominada acidose lática …
Existem também diversas causas de acidose L-lática não relacionadas à hipóxia celular, sendo denominadas … :grande mal epiléptico, rabdomiólise (o músculo esquelético é o maior reservatório corporal de ácido lático), insuficiência hepática, uso de biguanidas, infecção pelo HIV, neoplasia maligna.
Tipo A
Tipo B
- No caso da insuficiência hepática, o acúmulo de ácido lático é decorrente da incapacidade do fígado em metabolizar a pequena quantidade de ácido lático
formado no metabolismo basal
A acidose D-lática é uma entidade rara, associada à …
Os carboidratos da dieta são metabolizados pelas bactérias colônicas em ácido D-lático, que é prontamente absorvido pelo intestino e se acumula na circulação, provocando um quadro semelhante à embriaguez alcoólica, com acidose metabólica pós-prandial
síndrome do intestino curto
Uma deficiência
insulínica grave, como ocorre no diabetes
mellitus tipo I, pode levar a uma produção exacerbada
de corpos cetônicos no fígado. Dos três
corpos cetônicos, dois são ácidos: …
São liberados diariamente na circulação mais de 500 mEq destes ácidos, uma quantidade muito superior à
capacidade de eliminação renal. A acidose metabólica
pode ser eventualmente muito grave, com
o pH atingindo valores < 7,00. O ânion-gap encontra-
se elevado pelo acúmulo dos cetoânions
…
Após os primeiros dias de tratamento, os cetoânions são metabolizados, porém os rins demoram mais para
excretar o excesso de H+. Nesta fase surge uma
…,
ácido acetoacético e ácido beta-hidroxibutírico
(acetoacetato e beta-hidroxibutirato)
acidose hiperclorêmica (já que o ânion-gap encontra-
se normal)
Qual o mecanismo da acidose associada ao consumo de álcool
O álcool inibe a gliconeogênese, desencadeando
hipoglicemia e diminuição da produção pancreática
de insulina. A insulinopenia permite
um aumento significativo da produção de corpos
cetônicos e cetoacidose.
O quadro pode ser
prontamente revertido com a administração de
glicose hipertônica, pois a glicose estimula a
produção de insulina pelas ilhotas do pâncreas
Insuficiência Renal Grave (Uremia): quando
a função renal cai muito… o H+ é retido juntamente com …
O … acumulado é responsável pelo aumento do ânion-gap. A hipercalemia é outro fator que leva à acidose,
pois o K+ entra nas células em troca da saída de H+. Estima-se que o pH cai 0,1 ponto a cada 0,4 mEq/L de aumento da calemia.
(clearance < 20 ml/ min),
sulfato – ânion derivado da dissociação do ácido sulfúrico, principal substância ácida proveniente do
metabolismo das proteínas
sulfato
Intoxicação por Salicilatos: altas doses de ácido
acetilsalicílico ingeridas de uma só vez (> 3
g para crianças; > 10-30 g para adultos) podem
acarretar um quadro grave de intoxicação, levando
eventualmente ao óbito. O ácido acetilsalicílico
é convertido em ácido salicílico pelo
metabolismo. Este ácido se dissocia, formando
o salicilato. Estes fármacos também interferem
no metabolismo celular, aumentando a produção
de ácido lático e cetoácidos. O acúmulo de salicilato
+ lactato + cetoânions justifica o aumento
do ânion-gap.
Os sintomas iniciais são…
Segue-se um quadro de hiperpneia por estimulação direta do centro respiratório pelos salicilatos. Nesse
momento, a gasometria mostra uma …
Nos casos mais graves, o paciente
entra em coma e evolui com edema pulmonar
não cardiogênico e acidose metabólica grave. A
gasometria mostra …
tinidos, vertigem e vômitos (labirintopatia)
alcalose respiratória
um distúrbio misto: alcalose respiratória + acidose metabólica.
Intoxicação por Metanol: o metanol, chamado
também de “álcool da madeira”, atualmente é um
produto químico utilizado como solvente para
graxas, óleos, resinas, nitrocelulose e na fabricação
de tinturas, formaldeído (formol), líquidos anticongelantes, combustíveis especiais e plásticos.
A ingestão acidental ou intencional de mais de
15 ml de metanol pode acarretar sinais e sintomas
de intoxicação, caracterizados por…
A acidose é devido ao acúmulo de …, proveniente do metabolismo hepático do metanol, pelas enzimas álcool desidrogenase (reação 1) e aldeído desidrogenase (reação 2)
perturbações visuais, cegueira, dor abdominal (pancreatite), cefaleia, vertigem, vômitos e acidose metabólica grave
ácido fórmico
1 - (metanol → formaldeído); 2- (formaldeído → ácido fórmico)
Intoxicação por Etilenoglicol: o etilenoglicol
é utilizado como anticongelante para radiadores
de automóveis. Além disso, é encontrado
em fluido de freios, na produção de explosivos,
solvente de manchas, óleos, resinas, esmaltes,
tintas e tinturas. A sua ingestão acidental ou
intencional leva a um quadro de intoxicação
muito grave, caracterizado pelo …
Uma pista diagnóstica é o encontro de …
estado comatoso, crises convulsivas, insuficiência renal
aguda e acidose metabólica grave
cristalúria por oxalato de cálcio no EAS (ocorre em 50% dos casos).
*** A acidose
metabólica é multifatorial, sendo causada pelo
acúmulo de ácido glicólico, ácido oxálico,
ácido lático e pela própria insuficiência renal.
Os ânions glicolato, oxalato, lactato e sulfato
são responsáveis pelo aumento do ânion-gap.O oxalato se precipita nos túbulos renais, sob
a forma de oxalato de cálcio, levando à insuficiência
renal aguda oligúrica. Uma pista diagnóstica
é o encontro de cristalúria por oxalato
de cálcio no EAS (ocorre em 50% dos casos).
Existe um dado que sempre deve ser buscado
diante da suspeita clínica de acidose por intoxicação
exógena: …
o gap osmolar.
Normalmente
temos uma proximidade entre os valores da osmolaridade
sérica medida (laboratorialmente) e
da calculada (pela fórmula: Osm = 2Na + Gli/18
+ Ureia/6). Quando essa diferença excede
10 mOsm/kg, temos o gap (hiato) osmolar. Esse
hiato se deve ao acúmulo de substâncias osmoticamente
ativas, não contempladas na fórmula
acima, em concentrações séricas significativas.
Exemplos são o manitol e álcoois, como o metanol,
etanol e etilenoglicol. Lembrando que o
diagnóstico definitivo de intoxicação exógena é
dado pela dosagem sérica da substância
Ureterossigmoidostomia: um procedimento cirúrgico
utilizado após cistectomia total para o
tratamento do Ca de bexiga chama-se ureterossigmoidostomia (implantação dos ureteres no
sigmoide). Neste caso, a urina é eliminada pelo
ânus do paciente. Este procedimento leva à … em 80% dos casos.
Esse distúrbio ácido-básico é explicado por 2 mecanismos: …
Acidose metabólica hiperclorêmica
(1) absorção de cloreto em troca da secreção
de bicarbonato na mucosa colônica – este é o
principal mecanismo;
(2) absorção colônica do NH4 + (amônio) urinário
Acetazolamida: trata-se de um diurético inibidor
da…
Ao inibir parcialmente
esta enzima, o fármaco prejudica a
…,
levando a um quadro muito semelhante à…
A acidose é … A acetazolamida
tem sido mais utilizada para o tratamento do
glaucoma e da hidrocefalia
anidrase carbônica.
reabsorção de bicarbonato pelo néfron proximal
acidose tubular renal tipo II
hiperclorêmica e hipocalêmica
Diuréticos Poupadores de Potássio: estes diuréticos
inibem a reabsorção de sódio e a secreção
de potássio e H+ pelo túbulo coletor (segmento
do néfron distal). O resultado é a retenção de
potássio e H+, um quadro semelhante à…
A acidose é …
São exemplos destas drogas:
espironolactona, amiloride e triamtereno.
acidose tubular renal tipo IV.
hiperclorêmica e hipercalêmica
a NPT pode induzir uma …
acidose metabólica hiperclorêmica,
- devido ao metabolismo de alguns de seus aminoácidos. Alguns deles são catiônicos,
contendo o radical – NH4+, capaz de liberar H+.
Outros contêm enxofre em sua molécula, liberando
ácido sulfúrico no metabolismo.
Na acidose da IRC, como costuma estar o anion gap?
Depende
em fases mais
precoces da síndrome urêmica (clearance entre
20-50 ml/min), não ocorre retenção de ácido sulfúrico,
mas a produção de amônia pelo rim está
comprometida… É perdido o principal mecanismo
regulador da excreção renal de H+. A retenção de
H+ começa a ocorrer especialmente nas situações
de hipercatabolismo (estresse, infecção). Como
nenhum novo ânion é retido nesse momento, a
acidose é hiperclorêmica.
Como vimos, quando
a função renal cai para menos de 10%, o sulfato
é retido, aumentando o ânion-gap.
é causada
pela disfunção das células intercaladas do
túbulo coletor, havendo queda da atividade da
H+-ATPase da membrana luminal, enzima responsável
pela acidificação da urina. O pH urinário
é caracteristicamente maior do que 5,30,
mesmo na vigência de uma acidose importante,
quando a acidificação urinária deveria ser
máxima. É uma acidose hiperclorêmica e hipocalêmica.
A espoliação de potássio nesta
síndrome ocorre pelo fato deste cátion ser
eliminado na urina no lugar do H+ (que não
pôde ser secretado).
Outra consequência esperada
é a nefrolitíase por fosfato de cálcio, devido
ao tamponamento ósseo do excesso de H+,
com liberação de cálcio e fosfato no plasma,
resultando em hipercalciúria e hiperfosfatúria.
Acidose tubular renal tipo I
Quando inidicar reposição de bases nas acidose hiperclorêmicas?
a reposição
de bases está indicada em todas as acidoses
hiperclorêmicas. As exceções podem ser a
ATR tipo IV e o hipoaldosteronismo (neste
caso, é só corrigir a hipercalemia), bem como
as acidoses decorrentes do uso de diuréticos
(é só suspender a droga). Sem a administração
de bases, a acidose hiperclorêmica demora a
corrigir (perdas digestivas), ou simplesmente
não é corrigida (quando a causa é renal).
Nas perdas digestivas de bicarbonato, o NaHCO3
pode ser reposto com o soro de hidratação venosa,
procurando-se atingir mais de 50 mEq para
cada litro de fluido digestivo eliminado. Mesmo
sem administrar bases, o paciente irá mais cedo
ou mais tarde se recuperar da acidose, pois a
função renal está normal.
Em relação às acidoses metabólicas com anion gap aumentado, A reposição de bases não está indicada DE ROTINA em nenhuma das etiologias
V ou F
F
A reposição de bases não está indicada DE
ROTINA na acidose lática e na cetoacidose,
somente em casos muito graves e refratários
às medidas iniciais devemos considerá-la…
Está indicada, por outro lado, na uremia grave
e nas intoxicações exógenas por salicilatos,
metanol e etilenoglicol
Quanado indicar bicarbonato de sódio na acidose lática?
Só vamos repor NaHCO3 nos casos de
acidose lática muito grave e refratária
o mecanismo mais comum de
acidose lática é a hipóxia tecidual (tipo A). Como
os rins também acabam sendo afetados acentuase
a retenção de H+ e lactato. Quando a causa
básica é corrigida (ex.: choque, PCR, sepse), o
lactato acumulado na circulação ganha o tecido
hepático, sendo então metabolizado no hepatócito
em bicarbonato. Este processo é capaz de
regenerar quase todo o bicarbonato consumido
pela acidose. O excesso de H+ restante é eliminado
pelos rins, que já recuperaram a sua função.
O H+ é excretado ligado a NH3 ou ao próprio
Nas intoxicações por metanol
ou etilenoglicol, deve-se administrar …,
etanol venoso ou fomepizol um inibidor específico
da álcool-desidrogenase
Como calcular o deficit de bicarbonato?
Deficit de HCO3 (mEq) =
0,3 x Peso x Base Excess
Recomenda-se fazer inicialmente 1/3 da dose.
MÉTODO ATUAL: visa chegar-se a um pH
de 7,20.
Passo 1:
HCO3 desejado = 0,38 x PaCO2.
Passo 2:
Deficit de HCO3(mEq) =
0,5 x Peso x (HCO3 desejado – HCO3 atual)
Se o enunciado trouxer o bicarbonato desejado
(por exemplo, 24 mEq/L) basta substituí-
lo na fórmula, pulando o passo 1.
- O bicarbonato de sódio disponível para administração
venosa no nosso meio tem a concentração
de 8,4%. Significa que cada ml da solução
contém 1 mEq de NaHCO3. Existem no mercado
a ampola de 10 ml e o frasco de 100 ml.
Efeitos adversos do bicarbonato de sódio 8.4%
1) Edema Agudo de Pulmão: a quantidade de
sódio contido em 50 ml da solução de NaHCO3
a 8,4% é equivalente a 4,5 g de NaCl
2) Hipernatremia
3) Redução do Cálcio Ionizado: a infusão de
bicarbonato, ao elevar subitamente o pH plasmático,
promove a ligação do cálcio à albumina
sérica, reduzindo a sua fração ionizada
4) Redução do pH Intracelular (pHi): quando
se administra NaHCO3 na PCR ou acidose
lática tipo A, pode-se agravar a acidose intracelular,
fazendo cair o pHi e, assim, piorando
a disfunção orgânica e reduzindo a contratilidade
miocárdica. Veja o mecanismo: o bicarbonato
administrado tampona o excesso de
H+, convertendo-se em H2CO3 que, por sua
vez, forma CO2 e H2O. Normalmente, o CO2
formado pelo tamponamento é eliminado pela
ventilação alveolar. Na PCR e na acidose lática
tipo A, contudo, o fluxo sanguíneo orgânico
não é suficiente para levar este CO2 recém-
formado para os alvéolos. Se o CO2
acumular-se nos tecidos, irá penetrar livremente
nas células, devido à sua alta difusibilidade, piorando a acidose celular (queda do pHi). Por isso, não se deve usar de rotina o NaHCO3 na PCR.
5) Acidose liquórica paradoxal: como o bicarbonato
não tem boa difusão pela barreira hematoliquórica,
na acidose metabólica, os níveis
liquóricos de bicarbonato diminuem muito
menos que os seus níveis plasmáticos. Porém,
a hiperventilação compensatória, estimulada
pela queda do pH plasmático, ao reduzir a PCO2 plasmática, acaba por reduzir também a PCO2
liquórica, pois o CO2 é altamente difusível pela
barreira hematoliquórica, dada a sua lipossolubilidade.
Assim, na acidose metabólica, o liquor
é mais alcalino do que o plasma. Ao infundir-se
uma quantidade de NaHCO3 a ponto de corrigir
rapidamente o pH plasmático, o paciente perde
a resposta hiperventilatória, elevando-se a PCO2
plasmática que, por sua vez, equilibra-se de
imediato com a PCO2 liquórica. A acidificação liquórica acentuada pode promover vasodilatação cerebral e distúrbios da consciência
Descreva a Relação ΔAG/ΔHCO3-
Relação ΔAG/ΔHCO3- = (AG do paciente – AG
normal) / (HCO3- paciente – HCO3- normal).
Para que serve esta fórmula??? Ela nos auxilia
na confirmação dos tipos de distúrbios primários
presentes. Veja:
Se a relação ΔAG/ΔHCO3-: > 2 (nos indica que a
redução do bicarbonato foi menor que a esperada)
= alcalose metabólica concomitante à acidose
metabólica com ânion-gap aumentado.
Se a relação ΔAG/ΔHCO3-: < 0,5 (a redução do
bicarbonato foi superior à esperada) = acidose
metabólica com ânion-gap normal associada à
acidose metabólica com ânion-gap aumentado
*Paciente com choque séptico e obstrução intestinal
foi internado no CTI:
GASO: pH = 7,40, HCO3 = 23 mEq/L e PCO2 = 36
mmHg.
Na+= 135 mEq/L e o Cl = 82 mEq/L
Aparentemente não está tudo normal??? pH normal,
Na+ normal, bicarbonato e PCO2 ótimos…
Mas, e o cloro? Não está baixo? E o ânion-gap?
Neste momento, você decide, acertadamente,
realizar o cálculo do ânion-gap…
Ânion-gap = Na - (Cl + Bicarbonato) = (normal:
8-12 mEq/L)
Então,
Ânion-gap = 135 - (82 + 23) = 30 mEq/L
Cloro baixo e AG aumentado… Pois é, o paciente
não está nada bem… Choque séptico + sonda
nasogástrica drenando grande quantidade de líquido
ácido do estômago… Em outras palavras, o
paciente está formando ácido lático em grande
quantidade (acidose metabólica com ânion-gap
aumentado), ao mesmo tempo em que perde ácido
clorídrico estomacal (alcalose metabólica). Ele
possui um distúrbio misto, embora os parâmetros
gasométricos estejam normais… A relação delta/
delta é a ÚNICA forma de demonstração do distúrbio.
Mas cuidado!!! Esta relação só tem valor
para os pacientes com acidose metabólica e
ânion-gap aumentado
existem condições que aumentam a reabsorção
de bicarbonato, como a …
hipovolemia e a depleção de cloreto
- Na hipovolemia, o néfron
está ávido para reabsorver sódio. Como a
reabsorção de bicarbonato está atrelada à
reabsorção de sódio, mais bicarbonato é reabsorvido
na hipovolemia
** Na depleção de cloreto, há menos deste ânion
para ser reabsorvido com o sódio. Como o bicarbonato é um ânion, ele precisa ser mais
reabsorvido para acompanhar o sódio e assim
manter o equilíbrio eletroquímico do lúmen
tubular e do plasma. Ainda há outro mecanismo
que envolve o cloreto: no néfron distal, o bicarbonato
pode ser secretado em troca da reabsorção
de cloreto.
Espera- se um aumento do
pH de 0,1 ponto para cada … de queda
da calemia.
0,4 mEq/L
O que é a acidúria paradoxal?
Um assunto muito pedido nas provas de cirurgia,
a acidúria paradoxal ocorre quando temos
alcalose metabólica na presença de hipovolemia,
hipocloremia e hipocalemia. Numa alcalose
metabólica, espera-se uma urina alcalina,
mas nas condições acima, a urina mantém-
se ácida… Como vimos, a hipovolemia e
a hipocloremia impedem que o excesso de
bicarbonato seja eliminado, não havendo a
esperada bicarbonatúria. A hipocalemia também
aumenta a secreção tubular de H+, contribuindo
para acidificar mais a urina.
Acidúria paradoxal = alcalose sérica + acidose
urinária
Existem quatro grandes grupos de causas de
alcalose metabólica. Basicamente, é útil seguir
os seguintes passos na abordagem diagnóstica
das alcaloses metabólicas:
1- História clínica detalhada, especialmente com relação à história medicamentosa recente, uso de álcalis, presença de diarreia ou vômitos;
2- Dosagem do cloro sérico e avaliação do
estado volêmico do paciente;
3- Dosagem do cloro urinário.
- O cumprimento desses três passos vai direcionar
para um dos quatro grandes grupos diagnósticos,
baseados na origem da alcalose e na resposta
ou não a cloretos: Alcaloses extrarrenais
responsivas a cloreto; renais responsivas a
cloreto; extrarrenais não responsivas ao
cloreto e renais não responsivas a cloreto
Tabela com causas de alcalose metabólica
galeria (foto 5)
é uma
causa importantíssima de alcalose metabólica
em pacientes internados no CTI. Ela vai ocorrer
em pacientes com DPOC que estão em ventilação
mecânica
Alcalose pós hipercapnia crônica
Por que a hemotransfusão pode causar alcalose metabólica extrarrenal não responsiva ao cloreto (cloro sérico normal)
anticoagulante
mais utilizado nos concentrados de hemácia é
o citrato. O citrato funciona como base, pois
pode se combinar com o H+, formando o ácido
cítrico. Além disso, o citrato é metabolizado
em bicarbonato no hepatócito. Daí o motivo da
alcalose metabólica transitória (às vezes grave)
ocorrer com frequência após uma hemotransfusão
maciça
a ingestão crônica abusiva
de leite pode levar a uma discreta hipercalcemia
e alcalose metabólica. A alcalose depende
do carbonato e do cálcio absorvidos pelo intestino,
ingredientes presentes em grandes concentrações
no leite. O carbonato é uma base, enquanto
o cálcio, por mecanismos desconhecidos,
pode contribuir para a alcalose metabólica
Qual o nome dessa entidade clínica:?
Síndrome leite-álcali
Além de predispor a distúrbios mais graves,
como a hipocalemia, a alcalose metabólica grave
pode ter repercussões clínicas diretas. A alcalose
metabólica grave (pH > 7,70) pode levar
às seguintes consequências:
(1) vasoconstricção cerebral – confusão mental, convulsões, torpor;
(2) excitabilidade neuromuscular – tetania, parestesias;
(3) excitabilidade cardíaca – arritmias;
(4) hipoventilação pulmonar (compensatória);
(5) aumento da produção de lactato – aumento
discreto do ânion-gap;
(6) redução do cálcio ionizado – tetania, convulsões, parestesias, e
(7) precipitação da encefalopatia hepática.
Qual a relação dos distúrbios áciod básicos com o cálcio?
A alcalose pode precipitar os sintomas da hipocalcemia
– tetania, convulsões, torpor, coma.
A acidose “protege” o paciente dos sintomas
da hipocalcemia.
Por isso, cuidado, não faça bicarbonato em
nenhum paciente com hipocalcemia real (redução
do cálcio ionizado), sem antes corrigir
os níveis deste íon.
Nas alcaloses que cursam com depleção de
volume e cloreto, para que o rim elimine o excesso
de bicarbonato, temos que garantir três
coisas ao nosso paciente:
(1) mantê-lo euvolêmico;
(2) mantê-lo normocalêmico;
(3) corrigir a depleção de cloreto. Para isso, utiliza-se SF 0,9%, associado à reposição (oral ou venosa) de KCl.
No paciente hipervolêmico e nas alcaloses
não responsivas a cloreto, dependendo da gravidade,
pode-se tentar … (atentar sempre para a hipocalemia que essa droga pode induzir) ou, em casos mais graves, ou que não respondam à droga anteriormente citada, a infusão de …
acetazolamida
ácidos minerais (HCl ou monoidroclotero de arginina).
- O cloreto de amônio também pode ser
tentado nesses casos, mas é contraindicado em
hepatopatas pelo risco de desencadeamento de
encefalopatia hepática
** Pacientes com hiperaldosteronismo ou hipercortisolismo beneficiam- se da reposição de K+ e do uso de diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona.
*** Portadores de estenose de
artéria renal unilateral podem compensar a
hipocalemia e, pelo menos em parte, a alcalose,
com o uso de inibidor da ECA.
Causas de acidose respiratória
Galeria (foto 6)
O que é a Alcalose metabólica pós-hipercapnia crônica:
imagine um paciente DPOC com a seguinte gasometria: pH = 7,33 PCO2 = 80 mmHg HCO3
= 38. Com esta gasometria, o paciente está estável
e vive no seu melhor desempenho físico. Se
o paciente evoluir com pneumonia e descompensar
a função respiratória, irá reter CO2 agudamente
e deverá ser intubado. Ao colocá-lo em ventilação
mecânica, o médico inadvertidamente
controla a sua ventilação de forma a normalizar a PCO2 (40 mmHg). A nova gasometria será: pH
= 7,60 PCO2 = 40 mmHg HCO3 = 38 mEq/L.
Trata-se de uma alcalose metabólica. Esta é a
chamada alcalose metabólica pós-hipercapnia
crônica. Na verdade, a alcalose metabólica já
ocorreu antes, para compensar a acidose respiratória
crônica. Ao trazer a PCO2 para o valor normal,
o médico fez aumentar o pH para níveis bem
altos. A consequência clínica é comparável à de
uma alcalose respiratória, levando a um grave
distúrbio cerebral, por vasoconstricção.
A acidose respiratória aguda deve ser prontamente
revertida, pois as suas consequências
clínicas podem ser gravíssimas!! O paciente
costuma evoluir com a síndrome da …
O CO2 é um potente … e quando seus níveis plasmáticos tornam-se agudamente altos, o pH liquórico e cerebral caem vertiginosamente…
O paciente evolui em poucos
minutos com …
O tratamento efetivo da acidose respiratória aguda
deve ser a … trazendo-se a PCO2 para
o valor normal ou prévio e, principalmente, o
pH para a faixa normal.
carbonarcose
vasodilatador cerebral
, dilatando os vasos cerebrais
alteração do sensório (confusão mental, agitação, convulsões, torpor, coma), papiledema e distúrbios hemodinâmicos (choque, arritmias ventriculares malignas, PCR).
pronta intubação traqueal e ventilação mecânica,
A acidose respiratória crônica não precisa ser
tratada, quando no estado compensado. A conduta
visa apenas o tratamento da doença de base
V ou F
V
- Quando estes pacientes descompensam, entram
em acidose respiratória aguda (na verdade, crônica
agudizada) e devem sempre ser intubados
se houver alteração do sensório, fadiga respiratória
ou pH < 7,25 na gasometria.
O tratamento da alcalose respiratória aguda deve
ser rápido, pois este distúrbio leva de forma
instantânea à …
Pode haver alteração do sensório (confusão mental, agitação, convulsões, torpor, coma), principalmente nos
idosos e cerebropatas que possuem uma baixa
reserva vascular cerebral.
A … pode ser desencadeada pela redução do cálcio ionizado. Podem surgir parestesias periorais e das extremidades. Por que você acha que, na crise de
histeria (hiperventilação psicogênica), a paciente
se queixa tanto de formigamento e dormência?
vasoconstricção cerebral e à síndrome do hipofluxo cerebral.
tetania
Mulher, 35 anos, resolveu realizar exames de rotina.
Nega qualquer sintomatologia e nega uso de medicamentos.
Ficou assustada com o resultado do Na = 122 mEq/L
e veio ao seu consultório pedir uma opinião. Assinale a
alternativa que apresenta a conduta CORRETA:
a) Não fazer nada, pois a paciente está assintomática.
b) Mandar a paciente beber menos água.
c) Solicitar novo exame e dosagem de triglicérides.
d) Solicitar novo exame e dosagem de U/Cr.
C
Em uma paciente jovem e assintomática,
sem história de qualquer patologia crônica significativa, não
se espera o surgimento isolado de hiponatremia HIPOTÔNICA
ou HIPERTÔNICA grave. Sendo assim, em um caso como este,
antes de mais nada, temos que repetir a dosagem de sódio e
nos certificarmos de que não se trata de uma “pseudo-hiponatremia”.
Existem duas causas principais de pseudo-hiponatremia:
(1) hipertrigliceridemia e (2) paraproteinemia. Em ambas,
a explicação para uma dosagem de sódio abaixo do normal é
a seguinte: quando certos métodos de aferição do sódio sérico
são empregados (ex.: quimioluminescência), determina-se a
quantidade TOTAL de sódio presente na amostra, dividindo-se
este resultado pelo volume de soro analisado. Se uma fração
significativa deste volume não for líquida, isto é, se ela for constituída
por triglicerídeos ou por paraproteínas, a quantidade total
de sódio medida na fração líquida real (que pode apresentar
concentração dentro da faixa de normalidade) acabará sendo
dividida por um volume total artificialmente elevado, que inclui o
volume ocupado pela fração não líquida. A fim de contornar esse
“artefato” laboratorial, pode-se dosar a natremia diretamente
por um método iônico. Neste caso, o resultado expressa exatamente
a concentração de sódio na fração líquida da amostra,
independentemente da quantidade de triglicerídeos ou paraproteínas.
Ora, pensando na possibilidade de tal alteração lipêmica,
vamos solicitar também a dosagem da trigliceridemia
Definição de IRA segundo KDIGO 2012
• Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl
dentro de 48h OU
• Aumento da creatinina sérica ≥ 1,5x o valor
de base, ocorrendo nos últimos 7 dias OU
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais do
que 6h
OBS.: estadiamento da IRA Estágio I • Aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/ dl OU • Aumento da creatinina 1,5 a 1,9 vezes o valor de base OU • Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por 6-12h
estágio 2 • Aumento da creatinina 2,0 a 2,9 vezes o valor de base OU • Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por ≥ 12h
estágio 3 • Aumento da creatinina para um valor ≥ 4,0 mg/dl OU • Aumento da creatinina 3,0 vezes o valor de base OU • Débito urinário < 0,3 ml/kg/h por ≥ 24h OU • Anúria ≥ 12h OU • Início da terapia de substituição renal OU • (Pacientes com < 18 anos): queda na TFG estimada para < 35 ml/min/1.73 m2
Azotemia vs uremia
Azotemia é o aumento das “escórias nitrogenadas”, detectado pela elevação de ureia e creatinina no sangue – diversas outras substâncias nitrogenadas, que também se elevam nos quadros azotêmicos, não são habitualmente mensuradas.
Uremia é um termo sindrômico (síndrome
urêmica), e faz referência aos sinais e sintomas que resultam da injúria renal grave
– não deve ser usado para indicar o aumento da ureia! A uremia costuma ocorrer
com TFG < 15-30 ml/min
Cite causas de aumento da ureia
Insuficiência renal Hipovolemia Sangramento digestivo Estados hipercatabólicos Corticosteroide / Tetraciclinas Dieta hiperproteica
Por que a avaliação do clearence de cretinina superestima em parte a TFG?
O motivo da discreta superestimativa da TFG
pelo Clcr é o fato de cerca de 10-15% da creatinina ser eliminada por secreção tubular, e não
pela filtração glomerular.
OBS.:
Na injúria renal avançada, isto é, quando a
TFG se encontra muito reduzida, o clearance de creatinina progressivamente perde sua
precisão, pois passa a superestimar a TFG de
uma forma exagerada, uma vez que até 35%
da creatinina pode estar sendo eliminada por
secreção tubular
Tipos de mecanismos de IRA e porcentagem dos casos
1- Pré-renal (hipofluxo) – 55-60%;
2- NTA (Necrose Tubular Aguda) – 35-40%;
3- Pós-renal (obstrutiva) – 5-10%.
principais causas de IRA pré renal
Redução do volume circulante efetivo Estados de choque Insuficiência cardíaca descompensada Cirrose hepática com ascite Nefropatia isquêmica AINE Inibidores da ECA/Antagonistas de Angio II
A injúria pré-renal geralmente se instala assim
que a pressão arterial média cai abaixo de
…, porém, em alguns idosos, hipertensos
crônicos e diabéticos de longa data,
o hipofluxo renal poderá se instalar com uma
PAM um pouco acima deste valor, devido à
disfunção crônica da arteríola aferente (menor
capacidade de vasodilatação).
80 mmHg
A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma forma
peculiar de IRA … que acomete cerca
de 20-40% dos portadores de cirrose hepática
avançada, mas também pode surgir no contexto
da insuficiência hepática fulminante (particularmente
na hepatite alcoólica). Apesar de ser uma
IRA …, a SHR não pode ser resolvida
apenas com a normalização da …
Em termos histológicos, caracteriza-se pela … no parênquima renal, sendo o mecanismo da IRA uma intensa vasoconstricção nas … o que configura
um tipo de IRA “funcional” potencialmente reversível.
pré-renal
“pré-renal”
volemia
ausência de alterações estruturais
artérias e arteríolas pré-glomerulares (isquemia do córtex),
*** Um curioso
fato nos ajuda a entender que o problema da SHR
“não está nos rins do paciente”: se o rim de um
portador de SHR for transplantado num indivíduo
não hepatopata, a vasoconstricção se desfaz espontaneamente, e a função renal se restabelece
de maneira paulatina
resumo da fisiopatologia da síndrome hepatorenal
a queda inexorável do volume circulante efetivo
(por “roubo” da circulação esplâncnica, a qual se dilata pela menor depuração do óxido nítrico - função hepática comprometida, e por translocação bacteriana e consequente atividade inflamatória) quanto os fenômenos compensatórios exageradamente intensos (excesso de ativação do sistema RAA, ação do ADH, causando vasoconstricção renal) levam a uma profunda redução na taxa de filtração glomerular e no ritmo de produção
de urina, o que resulta em oligúria (débito urinário
< 500 ml/dia ou < 400 ml/dia, dependendo
da referência) e azotemia (Cr > 1,5 mg/dl),
ou seja, um quadro de injúria renal grave
Como fazer o diagnóstico da SHR?
- Hepatopatia grave, aguda ou crônica, com
hipertensão porta. - Cr > 1,5 mg/dl.
- Ausência de melhora da creatinina sérica
após expansão volêmica com albumina IV (1
g/kg), passados pelo menos dois dias sem
administrar diuréticos. - Ausência de choque circulatório.
- Ausência de uso atual ou recente de drogas
nefrotóxicas (ex.: aminoglicosídeos, AINEs). - Ausência de sinais de doença parenquimatosa
renal, particularmente: (1) proteinúria <
500 mg/dia; (2) presença de < 50 hemácias
por campo de grande aumento no sedimento
urinário; (3) USG de rins e vias urinárias normal
(descartando lesões no parênquima e
obstrução do trato urinário).
Tipos de SHR
Tipo 1 – a creatinina sérica dobra de valor
(ficando > 2,5 mg/dl) em menos de duas semanas.
Apesar de poder surgir de maneira
espontânea, em geral se identifica um evento
deflagrador (o mais comum é a peritonite
bacteriana espontânea). O prognóstico é péssimo
(mortalidade > 90%) caso a disfunção
hepática não possa ser corrigida (o melhor
tratamento é o transplante ortotópico de fígado).
O quadro clínico é de IRA oligúrica
Tipo 2 – a creatinina sérica aumenta de maneira
lenta e gradual, levando mais do que
duas semanas para dobrar e ultrapassar o valor
de 2,5 mg/dl. Geralmente não há fatores agudos desencadeantes (trata-se de uma evolução natural
da doença de base). O prognóstico de
curto prazo é um pouco melhor que o da SHR
tipo 1, porém o tratamento definitivo é o mesmo.
O quadro clínico é de ascite refratária.
Aminoglicosídeos, quando administradas em doses
elevadas, mais de uma vez ao dia e por um período
> …, são altamente nefrotóxicas.
O fármaco é endocitado pelas células do túbulo
…, promovendo injúria celular direta. Como
o principal defeito está na reabsorção tubular, a
IRA geralmente é …
A NTA por aminoglicosídeos é uma das causas de IRA associada à …
10 dias
proximal
não oligúrica
hipocalemia e hipomagnesemia
Contraste Iodado: a toxicidade ocorre principalmente
nos …, que já tinham
creatinina > 1,5 mg/dl. A coexistência de desidratação,
diabetes, ICC e mieloma múltiplo
potencializa o risco! A expansão volêmica e
alcalinização urinária com solução isotônica
de bicarbonato (150 ml de bicarbonato de sódio
+ 850 ml de SG 5%) associada à administração
de N-acetilcisteína (1,2 g VO de 12/12h
no dia do exame e na véspera), é indicada para
a prevenção da nefropatia induzida por radiocontraste
nos pacientes de alto risco.
Fazemos um bolus de 3 ml/kg 1h antes do exame,
e continuamos com infusão de 1 ml/kg/h
nas próximas 6h. A insuficiência renal começa
a se desenvolver dentro das …após
o exame, e reverte após sete dias, em média
nefropatas crônicosprimeiras
48h
imunossupressor utilizado na
prevenção da rejeição após transplante renal.
Esta droga é reconhecidamente nefrotóxica,
promovendo lesão tubular isquêmica por vasoconstricção
da arteríola aferente e contração
do mesângio (daí a oligúria). Para evitar seu
efeito tóxico, os níveis séricos devem ser monitorizados
de rotina. O perfil da bioquímica
urinária é semelhante ao da toxicidade pelo
contraste iodado (pré-renal: pouco sódio e pouca
água).
Ciclosporina
Anfotericina B: antifúngico potente, é bastante
nefrotóxico, levando à lesão tubular direta e
promovendo uma IRA não oligúrica com importante perda …
de potássio e magnésio. O quadro
se assemelha à NTA por aminoglicosídeos.
Outros medicamentos causadores de NTA: aciclovir (por …), pentamidina, foscarnet, cisplatina, ifosfamida
(esta última pode causar a …)
formação de cristais
Síndrome de Fanconi
Variadas substâncias químicas podem ser nefrotóxicas,
promovendo NTA. As principais são
os metais pesados (…), os inseticidas
(paraquat), o etilenoglicol e o envenenamento
por cobras (…) ou aranhas (…).
No caso específico do etilenoglicol, o mecanismo
é o …
chumbo, mercúrio
Bothrops jararaca
Loxsoceles sp. – aranha marrom
acúmulo de cristais de oxalato no interior
dos túbulos
Ao contrário da mioglobina, a hemoglobina não é causa de NTA
F
Além da mioglobina, outro pigmento pode levar
à IRA por NTA: a hemoglobina. Portanto, as
hemoglobinúrias maciças podem cursar com
injúria renal!!! O efeito tóxico da hemoglobina
é semelhante ao da mioglobina (incluindo a
vasoconstricção arteriolar pela depleção renal
de óxido nítrico)
- O exemplo mais comum (e grave) é a reação
hemolítica transfusional por incompatibilidade
ABO. Outros exemplos clássicos de hemólise
intravascular: malária falciparum, deficiência
de G6PD. O diagnóstico é suspeitado pelo
achado de anemia e hemoglobinúria no sedimento
urinário, sem a presença de hemácias
(hematúria), descartada a rabdomiólise (níveis
de CPK normais).
Qual a causa de NTA aguda na síndrome da lise tumoral? Cite uma pista diagnóstica
ácido úrico (liberado pela lise de células
tumorais), que será filtrado pelo glomérulo e
atingirá o lúmen tubular, onde poderá formar
cristais obstrutivos que destroem o epitélio
(NTA).
A pista diagnóstica é uma relação urinária
ácido úrico/creatinina > 1,0
“Devemos pensar na possibilidade de …
para todo paciente febril que desenvolva
injúria renal aguda com potássio sérico baixo”.
leptospirose
A leptospirose é uma doença febril aguda de
origem infecciosa, causada pela…, com 23 sorotipos identificados no Brasil.
O agente da leptospirose possui uma forma
peculiar de patogenicidade: pode provocar
disfunção celular grave, sem …
A virulência deste micro-organismo provém da liberação de toxinas. A mais conhecida é uma Glicolipoproteína (GLP) capaz de produzir …
generalizada, levando ao extravasamento de
líquido e sangue para os tecidos
Seu espectro clínico é extremamente variável, podendo cursar com uma forma oligossintomática, conhecida como “forma …” (…% dos
casos), até uma forma caracterizada por manifestações
multissistêmicas graves – a “forma
…”, também conhecida como
síndrome de .., caracterizada por icterícia,
hemorragia pulmonar e insuficiência renal
aguda, cuja letalidade pode alcançar 40%.
espiroqueta Leptospira interrogans
necrose ou inflamação significativas
“capilarite”
anictérica
90
íctero-hemorrágica
Weil
A IRA relacionada à leptospirose é …
em 65% dos casos, e … nos 35% restantes. Um fato muito interessante
deve ser comentado: a IRA da leptospirose
cursa com níveis séricos de potássio …, mesmo quando há oligúria.
não oligúrica
oligúrica ou oligoanúrica
baixos ou normais
- O predomínio da forma não oligúrica vem do aumento da fração excretória de sódio, pelo distúrbio tubular proximal.
Causas clássicas de IRA com hipocalemia
· Leptospirose
· Lesão renal por aminoglicosídeos
· Lesão renal pela anfotericina B
· Nefroesclerose hipertensiva maligna
A lesão muscular, típica de um quadro de leptospirose,
costuma ser evidenciada pela intensa
mialgia, classicamente referida nas …,
e pode contribuir para o dano renal na
medida em que libera mioglobina na circulação
panturrilhas
Causa de necrose cortical aguda
1- Descolamento prematuro de placenta 2- Aborto retido 3- Síndrome HELLP – complicação da pré- -eclâmpsia 4- Sepse grave 5- Envenenamento por cobra ou aranha 6- Síndrome hemolítico-urêmica
A obstrução urinária pós renal aguda inicialmente produz vasodilatação arteriolar renal pela liberação
de prostaglandinas, o que aumenta a
TFG (“fase hiperêmica”). Em seguida, substâncias
vasoconstrictoras são produzidas,
reduzindo significativamente a TFG. Se a
obstrução permanecer por mais de …
o paciente evolui com ….
Na vigência de
infecção renal, a perda renal se acelera
(dias), tornando-se a desobstrução um procedimento
emergencial nesses casos!
2-4 semanas
fibrose intersticial atrofia tubular progressiva, a chamada
nefropatia obstrutiva crônica
Nas azotemias mais graves aparecem sinais e
sintomas de insuficiência renal, que juntos compõem
a chamada síndrome urêmica aguda ou
uremia aguda. Esta síndrome é composta por
três distúrbios básicos:
(1) acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis;
(2) hipervolemia;
(3) desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
Sinais e sintomas da síndrome urêmica
1 Hipertensão arterial
2 Edema pulmonar, SDRA
3 Distúrbio da hemostasia com sangramentos
4 Encefalopatia, crise convulsiva, coma
5 Hiper-reflexia, asterixis, mioclônus
6 Síndrome das pernas inquietas, neuropatia periférica
7 Distúrbios eletrolíticos e acidobásicos
8 Náuseas, vômitos, diarreia, soluços incoercíveis
9 Pericardite e tamponamento cardíaco
A encefalopatia urêmica aguda caracteriza-se
pelo estado de confusão mental, agitação psicomotora,
associado à mioclonia (abalos musculares
repetitivos), asterixis, hiper-reflexia tendinosa
e sinal … bilateral. O quadro pode
evoluir para crise convulsiva …,
torpor, coma e óbito por edema cerebral grave.
A encefalopatia urêmica deve ser diferenciada
da síndrome do … (edema cerebral desencadeado pelas primeiras sessões de hemodiálise, devido à queda súbita da osmolaridade extracelular) e da encefalopatia aguda pelo …
A síndrome das pernas inquietas está relacionada à neuropatia urêmica. O paciente queixa-se de desconforto nos membros inferiores
e uma vontade incontrolável de mexer as
pernas. A neuropatia periférica pode levar a
parestesias nas extremidades. A irritação do
nervo frênico propicia o aparecimento de …, comuns na uremia aguda.
As manifestações neurológicas da uremia aguda
costumam melhorar com a diálise.
de Babinski
tônico-clônica
desequilíbrio dialítico
alumínio
soluços incoercíveis
Na injúria renal aguda podemos ter vários distúrbios
hidroeletrolíticos e acidobásicos. Na forma
oligúrica ou anúrica, os principais são:
(1) hipercalemia;
(2) hiponatremia;
(3) acidose metabólica;
(4) hiperfosfatemia;
(5) hipocalcemia.
A hiperuricemia pode ocorrer na IRA, devido
à saturação do carreador de ácidos orgânicos
do túbulo proximal por outros ácidos retidos.
Os níveis geralmente não ultrapassam 12 mg/
dl. Quando isso acontece, deve-se suspeitar da
…
Neste caso, a relação urinária ácido úrico/creatinina é caracteristicamente …
síndrome de lise tumoral ou nefropatia aguda
pelo ácido úrico.
maior que 1.
Como proceder diante de um paciente com
suspeita de IRA pré-renal hipovolêmica?
Prova terapêutica com cristaloide: SF 0,9%
1.000 ml IV em infusão rápida, observando-se
a diurese horária antes e depois da infusão.
Os coloides podem ser indicados nos pacientes
francamente hipoalbuminêmicos. Se
for azotemia pré-renal hipovolêmica, haverá
aumento significativo (e quase imediato) do
débito urinário. Se não houver resposta, é
provável que já haja alguma lesão renal intrínseca,
consequente à isquemia renal ou à
doença de base, ou que a hipovolemia seja
mais grave do que se pensava, sendo necessário
administrar mais volume
A eosinofilúria é detectada
em 90% dos casos com o …
corante especial de Hansel
- porém em apenas 20% dos casos com
o corante convencional de Wright (portanto, lembre-
se de solicitar a pesquisa de eosinófilos urinários
pelo método de HANSEL, quando suspeitar
de NIA).
Descreva a tabela com os dados da bioquímica urinária da Azotemia Pré-Renal versus Necrose Tubular Aguda
galeria (foto 7)
Uma obstrução uretral por hiperplasia prostática
pode ser prontamente tratada pela …
Se essa medida não funcionar, deve-se proceder a …
Se a obstrução for ureteral e houver hidronefrose, recorre-se à
Se a obstrução ureteral não puder ser
vencida, uma … estará indicada.
Na presença de cálculos obstrutivos, os mesmos devem ser removidos
inserção do cateter de Foley.
cistostomia
Inserção de um cateter duplo J no ureter por via transuretral (baixa) ou transpiélica (alta).
nefrostomia percutânea
A prevenção é a melhor estratégia no combate à
NTA. A principal medida preventiva é a …
manutenção do estado euvolêmico
Não há nenhum tratamento específico que comprovadamente acelere a recuperação do parênquima renal uma vez instalada a NTA
V ou F
V
Indicações de diálise de urgência
1 Síndrome urêmica inquestionável (encefalopatia, hemorragia, pericardite).
2 Hipervolemia grave refratária (HAS, edema pulmonar).
3 Hipercalemia grave refratária ou recorrente.
4 Acidose metabólica grave refratária ou recorrente.
5 Azotemia grave: ureia > 200 ou creatinina > 8-10*.
(*) Indicação aceita, porém não confirmada em
ensaios clínicos. Na prática da maioria dos serviços
de diálise do Sistema Único de Saúde – SUS,
normalmente não se indica o procedimento dialítico
apenas por valores de ureia ou creatinina séricas
A Hemodiálise Intermitente é o método de escolha
nos pacientes hemodinamicamente …,
Nos pacientes … devemos indicar: (a) diálise peritoneal
contínua; e (b) hemodiafiltração venovenosa contínua.
Se o paciente já estiver em hemodiálise
e fizer hipotensão aguda podemos associar …
estáveis,
pois, durante o método (3-4h), a retirada
abrupta de líquido pode agravar a má perfusão de
pacientes críticos hemodinamicamente instáveis.
instáveis
aminas vasopressoras até o término do procedimento
(ex.: drip de noradrenalina).
Resumão da IRA
Galeria (fotos 8 e 9)
A albuminúria > 30 mg/24h é uma importante pista diagnóstica para identificar a causa da DRC, porém não tem valor prognóstico
V ou F
F
Uma albuminúria ≥ 30 mg/24h,
quando persistente, sinaliza os pacientes com
maior risco de evoluir para DRC progressiva e
rins em fase terminal, independentemente da
etiologia. Na realidade, quanto maior for o nível
de proteinúria, mais rápida será a queda anual
na taxa de filtração glomerular
um dos principais “alvos terapêuticos”
com o objetivo de evitar ou atrasar a evolução
para DRFT é o …
controle da proteinúria para
níveis inferiores a 0,5-1 g/dia, ou, pelo menos,
uma queda superior a 50-60% em relação
ao valor inicial.
- costuma-se utilizar IECA ou BRA
A incidência de … está aumentada na síndrome
urêmica, por mecanismos desconhecidos,
podendo contribuir para a maior incidência
de hemorragia digestiva. São mais comuns no ceco e cólon direito. Podem ser encontradas em 25-30% dos casos de hemorragia digestiva na síndrome urêmica.
angiodisplasia gastrointestinal
Na uremia crônica, o distúrbio mental tende
a ser insidioso e mais sutil nas fases iniciais
– a encefalopatia urêmica crônica. Observa-se disfunção cognitiva progressiva, caracterizada por amnésia anterógrada, dificuldade
de concentração, alteração de comportamento
ou de personalidade, sonolência ou insônia,
confabulação e perda do raciocínio aritmético.
Alguns pacientes desenvolvem apraxia motora
(dificuldade em executar tarefas), afasia
(distúrbio da linguagem) ou agnosia (perda da
capacidade de reconhecimento relacionado a
uma função sensorial), uma síndrome demencial
semelhante ao mal de Alzheimer. A encefalopatia
urêmica deve ser diferenciada da
encefalopatia da hemodiálise, causada pela
intoxicação por alumínio (ver adiante). Esta
última possui um quadro inicial marcado por
importantes alterações da fala (disartria, fala
balbuciante, gagueira). O EEG pode diferenciar
essas duas entidades, apresentando … na encefalopatia urêmica e … na encefalopatia por alumínio.
somente ondas lentas
alternância de ondas lentas com ondas rápidas
A neuropatia periférica urêmica é muito comum
na insuficiência renal crônica, observada, em
algum grau, em até 65% dos casos. Trata-se de
uma …
Os sintomas iniciais são ….
O exame físico revela …
polineuropatia axonal, sensorimotora, simétrica
e com predomínio distal e de membros
inferiores.
parestesias nos pés do tipo “agulhadas”, que costumam
piorar à noite
hipoestesia “em bota”. A perda dos reflexos tendinosos distais – hiporreflexia do Aquileu - é muito comum
Outra manifestação neurológica da uremia é a … caracterizada por desconforto nos membros inferiores e uma necessidade incontrolável de mexer as pernas
“síndrome das pernas inquietas”,
A neuropatia urêmica assemelha-se à neuropatia
periférica do …, duas importantes doenças que podem
cursar com uremia.
A amiloidose por β-2-microglobulina, associada à hemodiálise crônica (ver adiante), também pode causar neuropatia, em geral na forma de …
diabetes mellitus e do mieloma múltiplo
uma síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano).
A neuropatia periférica urêmica é prontamente revertida pela diálise
V ou F
F
A resposta à diálise
é imprevisível. Muitos pacientes não melhoram
com a hemodiálise, porém, respondem de forma
satisfatória ao transplante renal
O comprometimento dos nervos periféricos do
sistema nervoso autonômico (simpático e parassimpático) é comum na uremia crônica,
levando à ….
síndrome de disautonomia
- O controle
da pressão arterial e da frequência cardíaca
pode estar alterado! Isso pode causar hipotensão
postural, hipotensão durante a hemodiálise
não responsiva a volume e frequência
cardíaca fixa (com predomínio de taquicardia).
A perda da influência vagal sobre o sistema de
condução cardíaco pode predispor a arritmias
malignas e à morte súbita. Outras manifestações
relacionadas à disautonomia são: anidrose,
impotência e distúrbio gastrointestinal (ex.:
gastroparesia, diarreia). A disautonomia é muito
comum no diabetes mellitus, que frequentemente
é a causa da insuficiência renal crônica
(nestes casos, existe sobreposição de disautonomia
pelo diabetes e pela uremia).
Além do sistema renina-angiotensina, outros
fatores humorais podem contribuir para a hipertensão
na doença renal. Dois exemplos importantes
são: …
(1) substância digital-símile;
(2) redução do óxido nítrico endotelial.
A substância digital-símile, ou oubaína-símile, é liberada no SNC em reposta à retenção hidrossalina.
O derrame pericárdico é visto em …% dos
pacientes urêmicos, muitas vezes associado a
derrame pleural e ascite, fazendo parte do quadro
de anasarca da uremia. Geralmente é leve a
moderado e não está relacionado a sintomas de
pericardite ou tamponamento cardíaco. Neste
caso, deve ser apenas observado.
Quando o derrame é consequência da inflamação pericárdica (pericardite urêmica), o aspecto do líquido é de …
Quando causado exclusivamente
pelo fenômeno congestivo, pode ser
um …
50
exsudato hemorrágico
transudato amarelo-citrino.
A pericardite urêmica é caracterizada por:…
Nem sempre os quatro itens estão
presentes
(1) dor torácica do tipo pleurítica (ventilatóriodependente), contínua e que piora com o decúbito dorsal;
(2) atrito pericárdico;
(3) alterações eletrocardiográficas de pericardite;
(4) derrame pericárdico.
- A patogenia está relacionada à retenção
de toxinas urêmicas dialisáveis, e pode
ocorrer tanto na uremia aguda quanto na crônica,
sendo mais comum nesta última
Cerca de 20% dos pacientes urêmicos têm
derrame pleural. Alguns apresentam sintomas
do tipo dor pleurítica, tosse ou dispneia.
A causa mais comum é…
a infecciosa, que sempre deve ser descartada.
A pleurite urêmica é uma entidade descrita, difícil de ser diferenciada da infecção (por se tratar de um
exsudato), mas que pode responder à diálise
e tem algumas características na análise do
líquido pleural que a diferenciam da infecção.
São elas:
(1) aspecto hemorrágico (apesar de na maioria das vezes ser amarelocitrino);
(2) glicose normal;
(3) pH > 7,30;
(4) leucócitos e proteína não tão elevados como na pleurite infecciosa.
Quais funções plaquetárias da plaqueta estão inibidas na uremia?
Adesão, ativação e agregação
a síndrome urêmica pode predispor
tanto à hiperglicemia (intolerância à glicose e o
pseudodiabetes urêmico) quanto à hipoglicemia,
V ou F
V
O metabolismo dos carboidratos encontra-se
alterado na uremia, levando às seguintes
consequências: (1) intolerância à glicose;
(2) pseudodiabetes urêmico. Na verdade,
são graus variáveis do mesmo distúrbio, marcado
pela resistência periférica à insulina
associada à disfunção da célula beta da ilhota
pancreática, uma fisiopatologia semelhante
ao diabetes tipo 2. A resistência insulínica
é do tipo pós-receptor. Estes fenômenos já
podem ser observados em pacientes com TFG
< 50 ml/min.
A depuração da insulina plasmática reduz-se
quando a filtração glomerular cai abaixo de 40
ml/min (40% da função renal), pois os rins são
responsáveis pela depuração de 30% da insulina
produzida diariamente pelo pâncreas, através
da enzima insulinase. Por isso, pacientes diabéticos
que fazem uso de sulfonilureias ou insulina
exógena podem apresentar hipoglicemia caso
as doses não sejam devidamente corrigidas. Este
fenômeno já pode ocorrer mesmo nas fases
mais iniciais da insuficiência renal crônica,
quando a creatinina plasmática ainda está na
faixa de 2 mg/dl.
Na gênese da anemia da DRC, a queda de produção de eritropoietina é o principal fatore, porém não é o único. O aumento do PTH também contribuiu com a anemia, uma vez que promove …
fibrose medular
A anemia por intoxicação pelo alumínio deve
ser suspeitada diante de …
uma anemia microcítica que não responde à reposição de eritropoietina recombinante nem ao ferro parenteral
O tratamento da anemia urêmica baseia-se na
reposição de eritropoietina recombinante por
via subcutânea, devendo ser iniciado quando os
níveis de hemoglobina caírem abaixo de …
10 g/ dl
Qual a origem da hipocalcemia na DRC?
efeito quelante do cálcio ionizado
pelo fosfato aumentado e a redução
da absorção intestinal de cálcio pela queda
dos níveis de calcitriol.
O cálcio, ao contrário
dos demais eletrólitos, tem na absorção intestinal
a principal via de regulação de seu
balanço corporal. Em condições fisiológicas,
o aumento do PTH corrigiria prontamente os
níveis séricos de cálcio, por aumentar a retirada
deste elemento dos ossos; entretanto, a
síndrome urêmica provoca uma resistência
do osso ao efeito hipercalcemiante do PTH.
Portanto, muitos pacientes com DRC apresentam
níveis séricos de cálcio levemente
reduzidos, entre 7,5-8,5 mg/dl.
Um hormônio produzido por osteócitos, chamado
FGF 23 (Fibroblast Growth Factor 23),
aumenta já nas fases iniciais da doença renal
crônica. Como se trata de uma substância
“fosfatônica” (cujo efeito é reduzir os níveis
séricos de fosfato), o principal estímulo para
o seu aumento é a retenção renal de fosfato!
Nas fases iniciais dessa retenção, a fosfatemia
pode permanecer dentro da faixa de
normalidade devido a um aumento nos níveis
séricos de FGF 23!!! Todavia, o FGF 23 assume
um importante papel na fisiopatologia
da síndrome urêmica: …
(1) estimula diretamente a secreção de PTH pelas paratireoides;
(2) suprime a síntese renal de 1,25 diidroxi-vitamina
D (calcitriol); e
(3) representa fator de risco independente para hipertrofia do ventrículo esquerdo e morbimortalidade cardiovascular
ACHADOS RADIOGRÁFICOS DO HIPERPARATIREOIDISMO
1 - Depósitos teciduais e vasculares de cálcio
2 - Reabsorção subperiosteal das falanges da
mão (achado mais característico)
3 - Crânio em “sal e pimenta”
4 - Coluna em camisa “rugger jersey”
5 - “tumor marrom”
Das complicações da calcificação tecidual,
quando o produto cálcio-fosfato encontra-se
muito alto (> 60-70), a … é a mais
temida, sendo decorrente da calcificação
obstrutiva de pequenas artérias da periferia
cutânea, levando à isquemia e necrose (gangrena),
mais comum na região da coxa (lesões
ulceradas e enegrecidas) e nos dedos
do pé.
calcifilaxia
o uso de … é fator de risco para calcifilaxia
Warfarin
- o warfarin inibe a síntese
de GLA, uma proteína da matriz extracelular
que protege os vasos contra a deposição
de sais de cálcio. A GLA depende de
vitamina K para sua síntese, e o warfarin é
um antagonista da vitamina K
Indicações de paratireoidectomia subtotal na uremia
Dor óssea intratável Fraturas recorrentes Prurido intratável Disfunção orgânica por calcificação Calcifilaxia Hiperparatireoidismo terciário (hipercalcemia grave e espontânea, refratária) Hiperfosfatemia + alto duplo-produto refratários
Explique o hiperparatireoidismo terciário que pode ser visto na DRC
Alguns pacientes urêmicos desenvolvem hipercalcemia, mesmo sem usar carbonato de cálcio
e calcitriol. A explicação é a seguinte: o estímulo
crônico à paratireoide, presente no hiperparatireoidismo secundário, pode levar à formação de “ilhas” de produção autônoma de PTH, funcionando como um hiperparatireoidismo primário
em cima de um secundário. A hipercalcemia
pode levar a náuseas, vômitos, hipertensão
arterial, queda do sensório e convulsões. O
tratamento consiste em diálise (para depurar o
cálcio) e paratireoidectomia subtotal
A Doença Óssea Adinâmica, ao contrario da osteíte fibrosa cística, não possui tratamento específico e também não responde à diálise. A conduta preconizada é …
deixar o PTH ficar mais elevado (entre 150-300
pg/dl), reduzindo ou suspendendo a terapia do
hiperparatireoidismo
Diversas alterações em pele e fâneros são descritas
na síndrome urêmica. A pele do paciente urêmico
costuma ser … devido à redução da vitamina A cutânea (a despeito de níveis plasmáticos aumentados
desta vitamina) e ao acúmulo de urocromos (escórias
pigmentadas), respectivamente.
Em pacientes não submetidos à terapia de substituição renal pode-se observar uma espécie de pó branco, a chamada …
é uma das únicas manifestações cutâneas
que pode reverter com a diálise.
seca (xerose urêmica) e hiperpigmentada (principalmente em áreas expostas ao sol),
neve urêmica
A … , uma dermatoporfiria
bolhosa caracterizada pelo acúmulo de
uroporfirinas, tem incidência aumentada na
síndrome urêmica
porfiria cutânea tarda
As unhas podem mostrar uma série de alterações.
A mais típica da síndrome urêmica é
denominada …
têm relação direta com a presença de hipoalbuminemia.
É interessante notar que este
sinal desaparece, na maioria dos pacientes,
após um transplante renal bem sucedido, mas
não sofre influência da terapia de substituição
renal (diálise).
unha meio a meio - unhas de Lindsay (unhas “half-
-half”)
- caracterizada por uma discromia bem demarcada
de tom marrom ou róseo na metade distal
da unha.
A Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) é
uma condição que cursa com fibrose difusa
dos tecidos conjuntivos do corpo e acomete
pacientes renais crônicos expostos …
ao gadolínio
(contraste paramagnético em exames de
ressonância nuclear).
A … e a …
são manifestações frequentes associadas
ao depósito de cristais de hidroxiapatita no
tecido periarticular. Diferenciam-se clinicamente
da artrite pela ausência de edema articular
importante e pela presença de eritema
significativo na região da articulação acometida.
A movimentação ativa está prejudicada,
mas não a passiva. Os cristais de hidroxiapatita
extraosseos ocorrem devido a um duplo
produto cálcio-fosfato elevados.
periartrite calcífica
tenossinovite urêmica
No DRC um achado de troponinas cardioespecíficas elevado tem alta especificidade para dano miocárdico, devendo conduzir prontamente ao manejo da SCA do paciente
V ou F
F
Os níveis séricos de troponinas cardioespecíficas
não raro encontram-se cronicamente
aumentados na DRFT sem que isso
signifique Injúria Miocárdica Aguda (IAM).
Por tal motivo, uma única dosagem aumentada
de troponina não deve levar ao diagnóstico
imediato de IAM neste grupo de
pacientes! Para confirmação diagnóstica é
necessário observar a curva de troponina
– se os níveis forem mantidos após dosagens
seriadas, isto é, se não houver aumento
com o passar das horas, NÃO se trata
de infarto agudo, independente da presença
de sintomas
o melhor exame para dirimir esta dúvida (crônico
x agudo) é a ultrassonografia renal. Com ela
podemos analisar o tamanho renal! Rins com
dimensões reduzidas (< 8 cm no maior eixo)
indicam nefropatia crônica, enquanto rins de
tamanho normal ou aumentado sugerem nefropatia
aguda… Entretanto, devemos lembrar
que nem sempre esta regra é válida, pois existem
algumas causas de nefropatia crônica que
cursam com rins de tamanho normal ou aumentado.
São elas:
1- Nefropatia diabética; 2- Amiloidose renal; 3- Nefropatia obstrutiva crônica; 4- Rins policísticos; 5- Nefropatia falciforme; 6- Esclerodermia renal; 7- Nefropatia por HIV
o melhor exame para dirimir esta dúvida (crônico
x agudo) é a ultrassonografia renal. Com ela
podemos analisar o tamanho renal! Rins com
dimensões reduzidas (< 8 cm no maior eixo)
indicam nefropatia crônica, enquanto rins de
tamanho normal ou aumentado sugerem nefropatia
aguda… Entretanto, devemos lembrar
que nem sempre esta regra é válida, pois existem
algumas causas de nefropatia crônica que
cursam com rins de tamanho normal ou aumentado.
São elas:
1- Nefropatia diabética; 2- Amiloidose renal; 3- Nefropatia obstrutiva crônica; 4- Rins policísticos; 5- Nefropatia falciforme; 6- Esclerodermia renal; 7- Nefropatia por HIV
Causas mais comuns de agudização da DRC
1- Hipovolemia 2- Aminoglicosídeos 3- AINE 4- Contraste iodado 5- IECA/BRA 6- Pielonefrite 7- Nefropatia obstrutiva
Na …, são puncionadas artéria e veia
femorais. O circuito de HD recebe o sangue
da artéria e devolve o sangue para a veia. Não
é necessária a bomba mecânica, pois o fluxo
é determinado pela pressão na artéria femoral.
A eficácia deste método é, portanto, dependente
da pressão arterial média, sendo por um
lado mais fisiológico, mas, por outro, não
controlável pelo médico. Se o indivíduo estiver
hipotenso, o fluxo da HD será muito baixo,
comprometendo a eficácia do método.
Outro fator limitante são as complicações
vasculares no sítio de punção arterial (sangramento
grave, pseudo-aneurisma, etc.);
CAVHD
Hemodiálise arteriovenosa contínua
Na …, utiliza-se um cateter de dupla luz
em uma veia profunda (femoral, jugular, subclávia).
Como a pressão é venosa, o fluxo sanguíneo
no circuito é determinado pela bomba
mecânica. Esse fluxo é mantido entre 100-150
ml/min (1/3 do fluxo da HD convencional). Em
relação à CAVHD, é de mais fácil manipulação,
a eficácia é mais previsível
CVVHD
Hemodiálise venovenosa contínua
Na…, o fluxo sanguíneo no circuito
é de valor intermediário entre o da HD convencional
e o dos métodos contínuos, o que permite
uma duração da sessão de hemodiálise de
cerca de 12h. Mantém a principal
vantagem dos métodos contínuos (provocar
menos instabilidade hemodinâmica), e ainda
consegue contornar uma de suas principais
desvantagens: o enfermeiro ou técnico de diálise
não precisa ficar 24h “ao lado” do paciente
(para monitoração do procedimento e eventual
correção de problemas)
SLEHD (hemodiálsie estendida de baixa eficiência), também chamada de hemodiálise diária estendida
A , na verdade, é um método de ultrafiltração
puro, sem diálise. É utilizado o mesmo
filtro de HD, porém não há infusão de solução
de diálise. A quantidade de líquido ultrafiltrada
mais uma vez depende da pressão transmembrana,
do KUf e do tempo total do procedimento,
neste caso, em torno de 24-48h
SCUF
Ultrafiltração lenta contínua
A CAPD (diálise peritoneal ambulatorial contínua) é um excelente método dialítico, do ponto de vista da qualidade de vida do paciente. Um cateter de Tenckoff deve estar instalado e o paciente aprende como trocar os “banhos de diálise” em seu cotidiano. O “banho” é trocado de…
Cada “banho” contém dois litros e permanece … na
cavidade peritoneal enquanto ocorre continuamente
a diálise. É muito importante que o paciente
saiba como fazer a troca de forma asséptica
e também reconhecer as principais complicações
do método (ex.: peritonite). A CAPD
é o método de diálise peritoneal mais utilizado
6/6h (quatro vezes ao dia)
6h
Indicações de diálise de urgência.
Encefalopatia Pericardite Sangramento Edema agudo de pulmão Hipercalemia > 6,5 mEq/L (refratária) Acidose metabólica com pH < 7,10 (refratária)
- Nos casos de IRA com piora progressiva da
função renal, a diálise deve ser indicada antes
de aparecer uma das situações acima, geralmente
quando há oligoanúria ou um rápido aumento
da ureia e creatinina, (ureia > 200 mg/dl,
creatinina próxima a 10 mg/dl).
Cite algumas complicações agudas da hemodiálise
Hipotensão por Hipovolemia relativa Anafilaxia ao material do capilar do filtro Anafilaxia ao Óxido de Etileno Efeito do Acetato (hipotensão) Outras causas de Hipotensão Distúrbios Eletrolíticos (ex.: hipocalemia) Câimbras Hipoxemia Desequilíbrio de Diálise Isquemia Miocárdica Hipertensão Arterial Sangramento Agudo (heparina) Embolia Gasosa Tamponamento Cardíaco
- A complicação mais comum durante uma sessão
de HD convencional é a hipotensão. Os
dois principais mecanismos são a rápida extração
de líquido intravascular pela ultrafiltração
e a rápida extração de solutos
é caracterizada
por um quadro agudo de confusão
mental, agitação ou torpor e, eventualmente,
convulsões. O mecanismo é a queda abrupta
da osmolaridade plasmática pela extração de
solutos, principalmente a ureia, levando a um
ambiente extracelular hipo-osmolar em relação
às células (na uremia, a concentração de
ureia está aumentada tanto no plasma quanto
nas células).
Síndrome do desequilíbrio da diálise
se manifesta pelo acometimento osteoarticular,
com dor óssea, artrite, tenossinovite
e síndrome do túnel do carpo.A proteína, neste caso, é derivada da β2-microglobulina,
com peso molecular de 11.800 dáltons,
que se acumula nos tecidos após cinco
ou mais anos de diálise. Não existe tratamento,
mas a prevenção pode ser tentada, utilizando-
se filtros de maior permeabilidade (mais
caros).
Amiloidose relacionada à diálsie
Cite complicações da diálise peritoneal
Peritonite Infecciosa Peritonite química Hiperglicemia Recorrência de Hérnia Abdominal Ruptura de Víscera Oca ou Maciça Ruptura de Aorta Abdominal (fatal) Ascite sintomática Hipoalbuminemia Desnutrição Proteica
Existe diferença na durabilidade
do enxerto quando o doador é
uma pessoa viva ou um cadáver?
Sim. Os rins de cadáver têm probabilidade de sofrer períodos mais prolongados de isquemia, o que tende a causar lesões parenquimatosas irreversíveis que limitam a sobrevida do enxerto no hospedeiro. Após cinco a dez anos, o número de enxertos cadavéricos normofuncionantes é bem menor que o número
de enxertos oriundos de doadores vivos
A cirurgia de transplante renal é
uma “grande cirurgia”?
Não… O enxerto é colocado na fossa ilíaca direita, sem invasão da cavidade peritoneal. As anastomoses vasculares são feitas com os vasos ilíacos externos, e o ureter é diretamente anastomosado na bexiga. Se não houver complicações perioperatórias (ex.: infecção da ferida cirúrgica), os pacientes costumam receber
alta num prazo médio de cinco dias
Quais são os principais critérios de
elegibilidade para receber um
transplante renal?
1 - expectativa de vida > 5 anos
2 - sem contraindicações absolutas
Quais são as poucas
contraindicações absolutas ao
transplante renal?
1) expectativa de vida reduzida (< 5 anos)
2) câncer
3) infecção ativa sem tratamento
4) psicose grave
5) abuso e dependência ao álcool e/ou drogas ilícitas
Atualmente se tem transplantado com sucesso pacientes com > 60 anos, com múltiplos retransplantes e com qualquer doença renal de base!!!
V ou F
V
Para avaliação de compatibilidade de doador receptor, no tx renal, faz-se
• tipagem sanguínea ABO*
• tipagem do HLA classe I (A, B e C) e classe II (DR)**
• prova cruzada entre soro do receptor e linfócitos do doador.
* O grupo Rh interfere na histocompatibilidade do transplante renal e também deve ser avaliado.
V ou F
F
- O grupo Rh não interfere na histocompatibilidade do transplante renal.
Quais são as características clínicas da rejeição de um enxerto?
Em geral, apenas elevação assintomática da creatinina (com ou sem alterações do débito urinário), uma vez descartadas outras causas (ex.: ITU, isquemia por trombose venosa ou arterial, nefrotoxicidade
medicamentosa). Quadros exuberantes de febre,
edema e dor na topografia do enxerto são incomuns, não devendo ser esperados! A biópsia confirma o diagnóstico, revelando um padrão de nefrite intersticial.
Descreva a imunossupressão no tx renal
Exceto nos casos de doação entre gêmeos idênticos, a imunossupressão farmacológica é sempre necessária para evitar a rejeição.
Podemos dividi-la em duas fases: (1) Indução e (2) Manutenção.
- Indução: feita no momento do transplante, principalmente nos casos taxados como de “alto risco” para rejeição (ex.: compatibilidade parcial do HLA). As drogas de escolha são “imunobiológicas”. Estas podem ser “depletadoras” ou “não depletadoras”
de linfócitos. No primeiro grupo as opções são a globulina antitimócito ou o alentuzumab (anti-CD52), que reduzem agudamente o número de linfócitos T e B circulantes evitando a “sensibilização” do sistema imune no pós-transplante imediato. No segundo grupo temos o anticorpo antirreceptor de IL-2, que
bloqueia especificamente linfócitos T “ativados” (estratégia mais seletiva e com menos efeitos colaterais). - Manutenção: o esquema mais utilizado é a “terapia tripla” com prednisona, inibidores da calcineurina e agentes “antimetabólitos”.
A PREDNISONA é dada em altas doses (200-300 mg) no dia do transplante, mantendo-se 30 mg/dia ao longo da primeira semana, seguindo um rápido “desmame” até chegar em 5-10 mg/dia, que será a dose de manutenção.
Os INIBIDORES DE CALCINEURINA são a ciclosporina e o tacrolimus. A calcineurina é uma enzima dos linfócitos que induz a síntese de citocinas pró-inflamatórias, logo, seus inibidores diminuem a atividade linfocitária. O principal efeito colateral é
nefrotoxicidade, que faz diagnóstico diferencial com rejeição e deve ser tratada com redução da dose ou troca do fármaco.
Os AGENTES ANTIMETABÓLITOS são a azatioprina e o mofetil micofenolato. Este último é a droga de escolha, por apresentar maior eficácia e menor toxicidade hematológica. Inibem a síntese de DNA e RNA, bloqueando a proliferação celular. O micofenolato inibe uma enzima específica dos linfócitos, logo, é mais “seletivo” do que a azatioprina
- Alternativas: (1) na terapia tripla, podemos trocar o inibidor de calcineurina ou o agente antimetabólito por um inibidor do mTOR (sirolimus ou everolimus). Esta classe bloqueia, nos linfócitos T, as vias de sinalização intracelular estimuladas por citocinas pró-inflamatórias; (2) recentemente foi aprovada uma nova estratégia
para a terapia de manutenção. Trata-se do imunobiológico belatacept, uma “proteína de fusão” que se liga às moléculas coestimulatórias CD80 e CD86 presentes na superfície das células apresentadoras de antígeno. Esta ligação bloqueia
a estimulação dos linfócitos T pelas células apresentadoras, promovendo anergia e apoptose linfocitária. Uma das vantagens é que o belatacept é ministrado por infusão IV uma vez ao mês
TTO de um episódio agudo de rejeição do tx renal
A estratégia padrão consiste na pulsoterapia com metilprednisolona (500 a 1.000 mg IV/dia, por três dias).
Obs.: o principal poliomavírus é o… que representa uma importante etiologia de perda tardia do enxerto. Assim, toda disfunção de enxerto após o 6º mês de transplante deve ser avaliada para reativação do …! Cerca de 90% das pessoas teve infecção assintomática por este vírus na infância. O problema é que ele permanece em estado latente no parênquima renal e, na vigência de imunodepressão acentuada, sofre reativação gerando um quadro de … O diagnóstico é confirmado pela demonstração de virúria e viremia através da técnica PCR. Um teste de rastreio que costuma ser feito antes da realização do PCR é a citologia urinária: a presença das …
(células epiteliais tubulares descamadas que apresentam inclusões virais e outras alterações citopáticas) indica reativação do vírus. O tratamento consiste na …
BK (BKV),
BKV
nefrite intersticial progressiva (levando à fibrose
e atrofia do parênquima)
decoy cells
diminuição da intensidade da imunossupressão
*BK” é uma abreviação do nome do primeiro paciente
em que este vírus foi isolado, na década de 1970
Quais são as complicações não infecciosas
possíveis após o transplante renal?
- Hipercalcemia – relacionada à persistência da hiperplasia e hiperatividade das paratireoides (hiperparatireoidismo “terciário”). Pode induzir falência do enxerto.
- Hipertensão – relacionada à persistência do rim nativo doente, rejeição ao enxerto, estenose de artéria renal ou toxicidade dos inibidores de calcineurina.
- Anemia – após o transplante, o paciente pode permanecer com algum grau de insuficiência renal (ex.: TFG entre 30-50 ml/min), apresentando os sinais e sintomas correspondentes a essa fase da DRC.
- Câncer – o tratamento imunossupressor aumenta o risco de câncer em cerca de 100 vezes quando comparado à população geral. De fato, cerca de 5-6% dos transplantados desenvolve alguma neoplasia!!! As principais são: pele, lábios, Ca de colo uterino e linfomas não Hodgkin.
- Doença cardiovascular – muitos indivíduos já possuíam doença coronariana ou cardiomiopatia pela uremia crônica. Após o transplante, as lesões preestabelecidas persistem, acarretando aumento da morbimortalidade (mais de 50% dos óbitos após o Tx renal são por causas cardiovasculares!).
