Nefrologia Flashcards
o folheto interno da cápsulade Bowman é formado pelos …
podócitos,
- são células especiais situadas junto às alças glomerulares.
Estas células emitem prolongamentos que se
orientam em sentido radial, denominados primários
que, por sua vez, originam prolongamentos
secundários, os quais “abraçam” meticulosamente
as alças capilares de forma análoga
aos tentáculos de um polvo. Os prolongamentos
secundários, ao se cruzarem, delimitam
importantes espaços alongados – as
fendas de filtração.
Como as células endoteliais são fenestradas, e
o folheto visceral da cápsula de Bowman apresenta
estas fendas de filtração, a única estrutura contínua que separa o sangue glomerular do espaço de Bowman é
a membrana basal das alças glomerulares
A estrutura da Membrana Glomérulo-capilar, através da
qual o plasma é filtrado, originando o fluido
tubular (futura urina), constitui-se do …
endotélio fenestrado + membrana basal + fendas de filtração dos podócitos (epitélio visceral).
As arteríolas aferentes, antes de se capilarizarem
em glomérulos, apresentam uma modificação
da camada média onde passam a exibir
células especiais que, pela localização, são
chamadas de …
células justaglomerulares
O túbulo contorcido distal, em determinado
ponto de seu trajeto, aproxima-se da arteríola
aferente (do mesmo néfron), exatamente
ao nível das células justaglomerulares. Neste
local sua parede se modifica, formando
uma estrutura conhecida como…
mácula densa
O conjunto de células justaglomerulares com
a mácula densa forma o …
Aparelho Justaglomerular.
- Esta estrutura
histológica é fundamental para permitir um
“meio de comunicação” entre o fluido tubular
e a arteríola aferente – o chamado feedback
tubuloglomerular, importante para a regulação
da filtração glomerular.
Os glomérulos estão interpostos
no sistema arterial periférico dos rins, e, assim,
são as … que, em última
análise, nutrem o parênquima do córtex
renal com sangue arterial. Além disso, elas
também originam arteríolas secundárias que
se projetam para irrigar a medula renal …
arteríolas eferentes
os vasos retos
A vascularização da …é extremamente
escassa, tornando esta região muito
sensível a pequenas alterações de perfusão. Como
a estrutura anatômica do tecido renal mais distante
da origem destes vasos é a …, entendemos
o motivo da existência da entidade patológica
conhecida como …
medula
Papila
“necrose de papila renal”
TFG normal
90 - 120 ml/min
Descreva resumidamente os mecanismos de autorregulação da TFG
(1) Vasoconstricção da arteríola Eferente: esta
arteríola contém mais células musculares do que
a arteríola Aferente, tendo uma propensão maior
a se contrair. Em resposta à liberação local ou
sistêmica de Angiotensina II, a arteríola Eferente se contrai em condições de baixo fluxo renal,
fazendo aumentar a pressão intraglomerular,
evitando assim que a TFG seja reduzida. O baixo
fluxo renal estimula as células justaglomerulares
a produzirem um hormônio chamado Renina
que, por sua vez, transforma o Angiotensinogênio
em Angiotensina I. Esta última, por ação
da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina),
é convertida em Angiotensina II.
(2) Vasodilatação da arteríola Aferente: os
mesmos estímulos para o aumento intrarrenal
da angiotensina II – um vasoconstrictor potente
da arteríola Eferente – também acabam liberando
substâncias vasodilatadoras da arteríola Aferente,
como a PGE2, as cininas e o óxido nítrico.
A dilatação desta arteríola aumenta o fluxo sanguíneo
renal e a pressão intraglomerular
(3) Feedback Tubuloglomerular: Ao comunicar o túbulo contorcido distal à arteríola Aferente, esta estrutura é capaz de ajustar a filtração glomerular de acordo com
o fluxo de fluido tubular. O mecanismo depende da reabsorção de cloreto pelas células da mácula densa. Veja: caso haja uma pequena redução inicial da TFG, menos NaCl chegará à mácula densa e, portanto, menos cloreto será reabsorvido neste segmento tubular. A queda na reabsorção de cloreto é “sentida” pelas células justaglomerulares da arteríola Aferente,
promovendo uma vasodilatação arteriolar que logo corrige o desvio inicial da TFG. Um aumento inicial da TFG terá um efeito exatamente oposto: mais NaCl chega à mácula densa, mais cloreto é reabsorvido, levando à vasoconstricção da arteríola Aferente.
(4) Retenção Hidrossalina e Natriurese: o baixo fluxo renal e a redução da reabsorção de cloreto na mácula densa são importantes estímulos para a secreção de renina pelas células justaglomerulares. Como vimos, a renina contribui de forma crucial para a formação de angiotensina II. Finalmente, esta substância estimula
a produção e liberação de aldosterona pelas suprarrenais, um hormônio que estimula a retenção de sódio e água pelos túbulos renais. A retenção volêmica contribui para a restauração do fluxo renal e TFG. Por outro lado, condições de alto fluxo renal (ex: hipervolemia) exercem efeito oposto, desativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esse fato, somado à liberação do Peptídeo Natriurético Atrial (PNA) nos estados hipervolêmicos, induz um efeito
natriurético, reduzindo a volemia e retornando a TFG para o normal.
A reabsorção de sódio precisa ser acompanhada
pela reabsorção de ânions, de forma a manter o
equilíbrio eletroquímico no lúmen tubular (cargas
positivas = cargas negativas). Na primeira
porção do TCP, o principal ânion reabsorvido é
o …, enquanto na segunda porção do TCP, este ânion passa a ser o ….
bicarbonato (HCO3-)
cloreto (Cl-)
- A reabsorção de bicarbonato segue uma via indireta, pois a célula tubular não possui um carreador específico para este ânion. Para penetrar na célula, o bicarbonato luminal precisa ser convertido em CO2 + H2O, utilizando para isso o H+ secretado pelo túbulo em troca do Na+ reabsorvido e a enzima anidrase carbônica luminal
** A acetazolamida (Diamox), tem o seu efeito
baseado na inibição da anidrase carbônica.
Com isso, a reabsorção de bicarbonato é inibida
junto com a reabsorção de sódio no TCP. O
resultado é natriurese e bicarbonatúria (isto é,
alcalinização urinária).
São reabsorvidos no TCP os seguintes solutos:
Na, K, Cl, bicarbonato, glicose, aminoácidos, fosfato e ácido úrico
A alça de Henle é responsável pela reabsorção
de 25% do sódio filtrado. Este segmento tubular
é fundamental para o controle da osmolaridade
urinária. Nela, um fenômeno chamado
…é responsável pela formação e manutenção de um interstício hiperosmolar e um fluido tubular hiposmolar
Mecanismo de Contracorrente
- A porção descendente da alça de Henle promove
o aumento da tonicidade do fluido tubular, por
ser permeável à água mas impermeável aos solutos
** Já na porção ascendente ocorre o contrário:
não há reabsorção de água, porém ocorre a saída de solutos, que penetram na célula tubular através
do carreador Na-K-2Cl, impulsionados pelo
gradiente de concentração, gerado ativamente
pela bomba NaK-ATPase da membrana basolateral.
Esse mecanismo faz com que, ao final do
trajeto, haja uma urina hiposmolar, com um interstício
renal hiperosmolar
Esta porção do néfron é responsável pela reabsorção
de 5% do líquido e sódio filtrados. Na
membrana luminal das células tubulares deste
segmento existe o carreador Na-Cl, passível
de inibição pelos diuréticos tiazídicos. Além
desta ação, tem mais duas importantes
funções: (1) contém a mácula densa, uma parte
do túbulo que compõe o aparelho justaglomerular;
e (2) é o principal sítio de regulação da
reabsorção tubular de cálcio, sob ação do PTH
Túbulo contorcido distal
Apesar de reabsorver, em média, apenas 10%
do líquido e sódio filtrados, podemos dizer que
o Néfron Distal (TCD + TC) é encarregado dos
“ajustes finos” da reabsorção e secreção tubular, respondendo
à ação de vários hormônios reguladores
do equilíbrio hidroeletrolítico
- O TC pode ser dividido em porção Cortical
e porção Medular. O TC Cortical é o segmento
do néfron responsivo à Aldosterona, hormônio
que controla a reabsorção distal de
sódio e a secreção de potássio e H+. A reabsorção de sódio dependente de aldosterona
ocorre por um processo diferente de
todos os outros segmentos do néfron – é uma
reabsorção de sódio eletrogênica. Isso significa
que o sódio é reabsorvido sem nenhum
ânion o acompanhando, gerando assim um
potencial negativo intraluminal (eletronegatividade).
Com o lúmen mais negativo, os cátions
K+ e H+ são atraídos para o fluido tubular,
estimulando a sua secreção
** o interstício que
banha a alça de Henle é o mesmo que banha o
TC Medular. Este interstício vai se tornando
mais concentrado à medida que se aproxima da
papila renal, quando apresenta uma osmolaridade
de 1.200 mOsm/L. As células do TC respondem
à ação do Hormônio Antidiurético (ADH
ou Vasopressina). O ADH age aumentando a
permeabilidade à água neste segmento, fazendo
a célula tubular expressar mais canais luminais
de H2O. Na presença de altos níveis plasmáticos
deste hormônio, a água luminal é reabsorvida
em direção ao interstício hiperosmolar. Quando o ADH
está suprimido (em níveis mínimos), praticamente
não há reabsorção de água no TC.
A osmolaridade urinária de uma pessoa normal
pode variar entre …
50 mOsm/L (ADH suprimido – urina maximamente diluída)
e
1.200 mOsm/L (ADH elevado – urina maximamente concentrada).
As doenças renais crônicas costumam apresentar
rins com tamanho reduzido, à exceção
da
1) Diabetes Mellitus
2) Doença Policística
3) Amiloidose
4) Anemia falciforme
5) Esclerodermia
6) Nefropatia obstrutiva
7) Nefropatia pelo HIV
presença de papila necrótica ao exame
macroscópico limita o diagnóstico a cinco doenças
principais:
1) Diabetes Mellitus
2) Obstrução
3) Anemia Falciforme
4) Nefropatia Analgésica
5) Pielonefrite Grave
a presença de deformidade calicial (cicatrizes
fibróticas) quase sempre indica
pielonefrite crônica
Caracterize a síndrome nefrítica
O paciente que desenvolve síndrome nefrítica é
aquele que se queixa de urina “presa” e “vermelho-
-acastanhada”, correspondentes à oligúria e à
hematúria, e desenvolve hipertensão arterial
e edema por congestão hídrica. O sedimento
urinário mostra dismorfismo eritrocitário, piúria
e cilindros celulares (hemáticos e leucocitários),
e a urina de 24h revela proteinúria em níveis de
150 mg a 3,5 g (subnefróticos).
OBS.: hematúria é o sinal mais característico e
mais comum da síndrome nefrítica
Achados eritrocitários que indicam origem glomerular da lesão
- hematúria dismórfica
- cilindros hemáticos
- A hematúria de origem glomerular resulta da
migração de hemácias através de “rupturas” ou
“fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos “inflamados” – as hemácias vão do interior
dos glomérulos para o sistema tubular, e se
deformam ao passarem por estes poros estreitos
** Além do dismorfismo eritrocitário e da presença
de cilindros hemáticos, o sedimento urinário da
síndrome nefrítica comumente revela piúria (leucocitúria) e cilindros leucocitários, deixando
evidente a natureza inflamatória do processo… A
eliminação destes cilindros celulares na urina é
um indício importante de que a lesão renal se
localiza no parênquima renal (glomérulos ou túbulos).
No caso dos cilindros hemáticos, a localização
da injúria, até que se prove o contrário,
é glomerular.
*** Diariamente, células epiteliais que compõem
a parede da alça de Henle secretam uma
proteína conhecida como “glicoproteína de
Tamm-Horsfall”. Esta proteína segue o fluxo
urinário e acaba se depositando nos túbulos
contorcidos distais e túbulos coletores, originando
uma superfície “pegajosa” em seu
interior. Como consequência, diversas substâncias,
partículas ou mesmo células podem
se aderir a estas proteínas, moldando um
corpo cilíndrico-tubular potencialmente
“descamável”. Qualquer condição que determine
a presença de elementos celulares
(epitélio tubular, hemácias e/ou leucócitos)
no interior do sistema tubular do néfron
pode ser acompanhada pelos cilindros celulares
no exame de sedimento de urina
(EAS). Os cilindros são classificados em
função de sua composição, mas podem ser
divididos basicamente em dois tipos: os
celulares (epiteliais, hemáticos e leucocitários),
sempre patológicos, e os acelulares
(como os hialinos), que podem ser encontrados
em indivíduos normais. Os cilindros
hemáticos indicam quase sempre uma doença
glomerular ( são vistos menos frequentemente com a doença tubulointersticial), enquanto os cilindros leucocitários, apesar de serem encontrados com
frequência nas glomerulopatias, estão mais
associados às nefrites intersticiais
acredita-se que sejam a evolução natural de um cilindro granuloso patológico. Apresentam uma cor amarelada e um alto índice de refração, sendo facilmente visualizado na sedimentoscopia. Estes
cilindros indicam disfunção renal avançada, pois são formados apenas quando o fluxo tubular é baixo.
Cilindros céreos
destacam-se por terem um diâmetro bem maior que os outros cilindros, tendo geralmente o aspecto granular ou céreo. São formados pela
dilatação dos túbulos coletores, característica da insuficiência renal avançada.
Alguns autores os denominam “cilindros da insuficiência renal crônica”.
Cilindros largos
são cilindros birrefringentes que denotam a presença de
gotículas de gordura e são característicos dos estados de lipidúria, como a síndrome
nefrótica.
Cilindros graxos
podem evoluir para cilindros granulosos, pela degeneração celular. A sua presença indica lesão tubular renal, como a necrose tubular aguda
e as nefropatias tubulointersticiais
cilindros epiteliais
A necrose tubular aguda é uma causa clássica
de cilindros … , que costumam ser do tipo pigmentares. Uma pessoa normal raramente pode apresentar um ou outro – neste caso, o aspecto granular deve-se à agregação de proteínas aos cilindros hialinos.
granulosos
Doenças primárias do groméluro que cursam com síndrome nefrítica
! Doença de Berger ! GN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar) - GN Proliferativa Mesangial - GN por “imunocomplexos” idiopática - GN antimembrana Basal Glomerular - GN pauci-imune (ANCA positivo)
Embora possa acometer indivíduos
de qualquer idade, a GNPE é tipicamente
uma doença de crianças e adolescentes, ocorrendo
mais frequentemente entre …
O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve…
os pacientes sintomáticos em geral
apresentam os sinais e sintomas clássicos de
uma síndrome nefrítica! A apresentação típica se
faz com o início abrupto de …
acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), e dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal. O paciente refere urina “presa” e
“escura”
2 e 15 anos
deposição de imunocomplexos nos glomérulos
do paciente, o que ativa a cascata do complemento resultando em inflamação local.
hematúria macroscópica, oligúria, edema e hipertensão arterial,
Apesar de representar o grande protótipo das
glomerulonefrites agudas, sabe-se hoje em dia
que a maioria dos portadores de GNPE é na
realidade assintomática
V ou F
V
Em relação às manifestações clínicas da GNPE, a hematúria é um achado sempre
presente na GNPE sendo, na maioria das vezes, macroscópica.
A oligúria é detectada em até 50% dos pacientes,
sendo inferior a 200 ml/dia em 15% dos casos.
O edema é muito comum (cerca de 2/3 dos casos) e tende a ocorrer precocemente na evolução do quadro (na maioria das vezes o paciente já tem edema quando procura o médico). Inicialmente é periorbitário e matutino, mas pode se tornar grave e evoluir para anasarca.
A hipertensão arterial também é comum, ocorrendo em
50-90%. Como já dito, é volume-dependente. É
considerada grave em 50% e pode evoluir para
encefalopatia hipertensiva em um pequeno percentual
(5-10%). A congestão volêmica sintomática, levando ao edema agudo de pulmão, é outra complicação temida da GNPE.
A hipercalemia pode ocorrer em alguns pacientes, pelo
hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
V ou F
F
a hematúria é um achado sempre
presente na GNPE, porém, na maioria das vezes
é apenas microscópica. Apesar de ser considerada
um achado típico, a hematúria macroscópica
só é observada em 30-50% dos casos.
A queda do complemento (C3 e CH50) constitui
achado laboratorial bastante sensível (90%) para o
diagnóstico de GNPE, porém é importante reconhecer
que se trata de uma alteração inespecífica
V ou F
F
A queda do complemento (C3 e CH50) constitui
achado laboratorial obrigatório para o
diagnóstico, porém é importante reconhecer
que se trata de uma alteração inespecífica
A grande utilidade da dosagem de complemento sérico na GNPE reside em …
seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é
uma forma autolimitada de GNDA, sendo
esperada a normalização do complemento em,
no máximo, oito semanas (na maioria dos
casos o complemento normaliza antes de duas
semanas)!
* As demais formas de GNDA que também consomem complemento de um modo geral são glomerulopatias crônicas em que o complemento permanece reduzido por mais de oito semanas
Indicações de biópsia renal na suspeita de GNPE segundo a SBP
1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h.
2) C3 baixo que não melhora em até oito semanas.
3) Proteinúria > 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica
na criança) por mais de quatro semanas.
4) Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica
por mais de seis semanas.
5) Azotemia “acentuada” ou “prolongada”.
*Indicações clássicas de biópsia renal na suspeita de GNPE
1) Oligúria por mais de uma semana.
2) Hipocomplementemia que não melhora em
até oito semanas.
3) Proteinúria > 3,5 g/24h em adultos ou > 50
mg/kg/24h na criança (faixa nefrótica).
4) Evidências clínicas ou sorológicas de doença
sistêmica.
5) Evidência clínica de Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP), como anúria ou um
aumento acelerado das escórias nitrogenadas.
6) Ausência de evidências laboratoriais de infecção
estreptocócica.
7) Complemento sérico normal.
A glomerulonefrite membranoproliferativa deve ser suspeitada em um quadro inicialmente considerado GNPE caso haja …
proteinúria na faixa nefrótica, ou persistência da hipocomplementemia por mais de oito semanas
Manejo da GNPE
- Repouso e Restrição Hidrossalina (fundamental)
- Diuréticos de Alça
- Vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário)
- Diálise (se necessário)
A antibioticoterapia precoce é fundamental no tto de infecções causadas por E. Pyogenes, uma vez que previne o aparecimento de GNPE
V ou F
F
A antibioticoterapia precoce, em um quadro de infecção estreptocócica, não previne o aparecimento
de GNPE
Está indicado o tratamento com antibióticos
para aqueles que se apresentam com GNPE?
SIM.
A antibioticoterapia não previne nem influencia
o curso de uma GNPE, mas deve ser indicada
em todos os portadores de GNPE que têm evidências
de colonização persistente pelo estreptococo
beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura
de pele ou orofaringe positiva no momento do
diagnóstico). O objetivo não é solucionar nem
melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas
sim eliminar da orofaringe (ou pele) as cepas
“nefritogênicas” do estreptococo, evitando uma
possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão
para contactantes suscetíveis
Existe, assim como na febre reumática, a
necessidade de utilizarmos antibioticoprofilaxia desenvolveram um episódio de GNPE?
NÃO.
Indivíduos com história pessoal de GNPE
não estão sob maior risco de desenvolver um
novo episódio do que a população geral, e a
GNPE, ao contrário da febre reumática, não
deixa sequelas… Logo, um segundo ou terceiro
episódios teriam a mesma expectativa
de morbidade que o primeiro, não havendo
benefício confirmado na literatura com a
antibioticoprofilaxia…
as alterações do sedimento urinário, especialmente a hematúria microscópica e a proteinúria, persistem por no máximo 1 ano após um quadro de GNPE. Sua permanência por tempo maior indica investigação de o outras causas
V ou F
F
as alterações
do sedimento urinário, especialmente a hematúria
microscópica e a proteinúria, PODEM
persistir por até 1-2 anos e 2-5 anos, respectivamente,
como achados laboratoriais isolados
- De uma forma geral podemos
descrever a história natural da GNPE destacando
o tempo máximo esperado para a reversão
de cada achado: - Oligúria: até 7 dias.
- HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas.
- Hipocomplementenemia: até 8 semanas.
- Hematúria microscópica: até 1-2 anos.
- Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou
7-10 anos, segundo alguns autores).
Infecções mais frequentemente envolvidas na GNDA não etreptocócica:
a endocardite bacteriana subaguda, as infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite), o shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado, pneumonia por micoplasma, a hepatite viral e a mononucleose infecciosa.
Se um paciente com … for submetido à biópsia
renal na fase precoce, provavelmente se encontrará
a formação dos chamados Crescentes
em mais de 50% dos seus glomérulos renais.
Os crescentes são formações expansivas que se estabelecem no interior da cápsula de Bowman e rapidamente invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando toda a arquitetura do corpúsculo de Malpighi. Sabe-se hoje que eles são
formados pela migração de monócitos (macrófagos)
através de alças capilares intensamente lesadas
para o interior da cápsula de Bowman – podemos considerar a lesão capilar glomerular o evento inicial deflagrador dos crescentes
glomerulonefrite rapidamente progressiva
A GNRP pode ser classificada em 3 tipos
- Tipo I - Depósitos de Anticorpo Anti-MBG (10% dos casos) MBG = Membrana Basal Glomerular
* Doença de Goodpasture
* Glomerulonefrite Anti-MBG idiopática (GN
Crescêntica Idiopática Tipo I) - Tipo II - Depósitos de Imunocomplexos (45% dos casos)
Renais Primárias
- Doença de Berger (Nefropatia por IgA)
- GN Membranoproliferativa
- GN Crescêntica Idiopática Tipo II
Infecciosas/Pós-Infecciosas
- GNPE
- Endocardite Infecciosa
- Hepatite Viral B ou C
- Outros
Não Infecciosas Sistêmicas
- Lúpus Eritematoso Sistêmico
- Púrpura de Henoch-Schönlein
- Crioglobulinemia
- Tumores
Tipo III - Pauci-imunes (pouco ou nenhum depósito)
(45% dos casos)
* Granulomatose de Wegener (c-ANCA positivo)
* Poliarterite Microscópica (p-ANCA positivo)
* Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-imune
Idiopática (Tipo III)
V ou F
V
- Três exames sorológicos também auxiliam na
classificação da GNRP:
1) Anticorpo anti-MBG elevado: Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture).
2) C3, CH50 (complemento sérico) reduzido: Tipo II (GN por imunocomplexos).
3) ANCA positivo: Tipo III (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas). ANCA é o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.
No caso da Glomerulonefrite Antimembrana
Basal Glomerular, a imunofluorescência indireta demonstra um padrão …, representando
os depósitos de anticorpo na membrana basal
glomerular.
Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos,
este exame revela um padrão ….
Finalmente, nas Glomerulonefrites Pauci-imunes, a IFI mostra …
LINEAR
GRANULAR
POUCO ou NENHUM depósito imune
acomete basicamente
homens jovens (especialmente entre
20-30 anos), com uma relação masculino/feminino
de 6:1. Está associada ao marcador
genético HLA-DR2 e há nítida relação com
história de tabagismo, infecção respiratória
recente ou exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes). A hemorragia pulmonar geralmente
precede a glomerulite por semanas a
meses. A hemoptise é o sintoma predominante.
A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar
bilateral difuso, correspondendo à hemorragia
alveolar generalizada.
O diagnóstico diferencial deve
ser feito com as outras causas da chamada Síndrome
Pulmão-Rim (hemoptise + glomerulite),
como a leptospirose e algumas vasculites
sistêmicas
Síndrome de Goodpasture
*O componente renal da síndrome se manifesta
como uma GNRP clássica, na verdade, a de
evolução mais fulminante e de pior prognóstico!
A pesquisa do anti-MBG no soro é positiva
em > 90% dos casos, sendo um importante
método diagnóstico. Agora cuidado:
cerca de 40% dos pacientes também apresentam
o ANCA positivo, o que pode indicar a
coexistência de uma vasculite sistêmica
** A terapia deve ser feita com Plasmaférese
(troca de plasma) diária ou em dias
alternados, até a negativação do anti-MBG no
soro. Este é o pilar do tratamento da síndrome
de Goodpasture. Juntamente com a plasmaférese,
devemos acrescentar Prednisona (1 mg/
kg/dia) e um imunossupressor, que pode ser a
Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina
(1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada
principalmente após a remissão, na terapia de
manutenção.
Em quais das glomerulonefrites abaixo há queda do complemento?
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica
Glomerulonefrite Infecciosa não Pós-Estreptocócica*
Glomerulonefrite do LES ou da Crioglobulinemia
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Glomerulonefrite da Doença de Berger
Glomerulonefrite da Doença de Goodpasture
(ou Glomerulonefrite Anti-MBG)
Glomerulonefrite das Vasculites em geral
(ou Glomerulonefrite Pauci-imune)
* Alguns
- Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica: SIM (por oito semanas)
- Glomerulonefrite Infecciosa não Pós-Estreptocócica: SIM
- Glomerulonefrite do LES ou da Crioglobulinemia: SIM
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa: SIM
- Glomerulonefrite da Doença de Berger: NÃO
- Glomerulonefrite da Doença de Goodpasture: NÃO
(ou Glomerulonefrite Anti-MBG)
Glomerulonefrite das Vasculites em geral: NÃO
(ou Glomerulonefrite Pauci-imune)
* Alguns
A síndrome nefrótica deve ser entendida como
o conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais
que se desenvolvem quando, por alguma
razão, ocorre aumento patologicamente
exagerado da permeabilidade dos glomérulos às
proteínas, levando à proteinúria maciça. Define-se a proteinúria na “faixa nefrótica”
como aquela superior a
3,5 g/1,73 m2/24h, o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50 mg/kg/24h na criança.
A proteinúria maciça é o estigma da síndrome,
e resulta nos demais achados clinicolaboratoriais
da síndrome nefrótica: (
a) hipoalbuminemia;
(b) edema;
(c) hiperlipidemia;
(d) lipidúria.
- Embora não façam parte da definição da síndrome,
as alterações do sedimento urinário do
tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros
hemáticos podem ser detectadas em algumas
glomerulopatias nefróticas. A função
renal costuma estar relativamente preservada
no momento da apresentação e geralmente não
há oligúria. A hipertensão arterial é um achado
variável, dependendo do tipo de glomerulopatia,
não fazendo também parte da síndrome
Principais proteínas perdidas na síndrome
nefrótica e suas repercussões.
Albumina - Edema
Antitrombina III - Hipercoagulabilidade (Trombose Venosa)
TBG - Altera exames de função tireoideana
Proteína fixadora do colecalciferol - Hiperparatireoidismo Secundário
Transferina - Anemia hipo-micro (resistente à reposição
de Ferro)
Imunoglobulinas - Maior suscetibilidade às Infecções
- na síndrome nefrótica a perda urinária
de IgG provoca hipogamaglobulinemia, que,
aliada à perda de dois fatores da via alternativa
do complemento (fator B e properdina),
predispõe à infecção por bactérias encapsuladas,
especialmente o Streptococcus pneumoniae.
Apesar de uma queda expressiva da
IgG, outras imunoglobulinas (IgM, IgA) podem
estar até elevadas na síndrome nefrótica
Em relação à hiperlipidemia, na maioria das vezes, o paciente com síndrome nefrótica desenvolve …
O mecanismo da hipercolesterolemia é …
hipercolesterolemia, com aumento da lipoproteína LDL, a mais aterogênica de todas
o aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia
- A hipertrigliceridemia é causada muito
mais pela redução do catabolismo do VLDL
(perda urinária da enzima lipoproteína-lipase,
que degrada o VLDL). Por razões desconhecidas,
pacientes com certas formas de síndrome nefrótica
não desenvolvem hiperlipidemia, como em
muitos casos de lúpus eritematoso e amiloidose
Cite duas classes importantes de complicações da síndrome nefrótica
(1) fenômenos tromboembólicos;
- especialmente das veias renais
(2) infecções.
- a perda de antitrombina
III pela urina é o principal fator determinante
da hipercoagulabilidade, mas existem
outros: redução dos níveis e/ou atividade das
proteínas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento
da fibrinólise e ainda maior agregação
plaquetária.
As veias renais são particularmente suscetíveis,
sendo obrigatória a suspeita de Trombose
de Veia Renal (TVR) em todo paciente com
síndrome nefrótica que desenvolva subitamente
as seguintes manifestações clínicas
(a) dor nos flancos ou na virilha;
(b) varicocele do lado esquerdo – lembrar que a
veia testicular esquerda drena diretamente na
veia renal;
(c) hematúria macroscópica;
(d) aumento significativo da proteinúria;
(e) redução inexplicada do débito urinário;
(f) edema renal, com assimetria do tamanho e/ou função dos rins (urografia).
A anticoagulação plena está sempre indicada
em pacientes nefróticos que tiveram alguma
complicação tromboembólica documentada.
Porém, não há, até o momento, indicação de anticoagulação profilática
V ou F
V
Uma infecção bastante comum em pacientes
nefróticos é a… que acomete os pacientes com
ascite.
… é o agente mais comum,
responsável por metade dos casos, seguido …
peritonite bacteriana espontânea,
O pneumococo
pela Escherichia coli.
As duas principais causas de síndrome
nefrótica secundária a doenças sistêmicas
são …
o diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética)
amiloidose (glomerulopatia amiloide)
Causas de sind nefrótica por doença primária renal
1- GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR
25 35% (> 50% em negros)
2- GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
25-30%
3- DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA (DLM)
10 a 15%
4- GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
5 a 15%
5- GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL
5 a 10%
Tipo Histológico Incidência em Adultos*
* Em crianças a maioria dos casos é representada pela DLM 85%.
O curso da DLM é marcado essencialmente
por duas características básicas:
(1) períodos de “remissão” e “atividade”;
(2) a resposta dramática à corticoterapia
Condições associadas à DLM
Linfoma de Hodgkin (principal)
Drogas
- AINE (derivados do ácido propriônico)**
- Ampicilina
- Rifampicina
- Alfainterferon
**Fenoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno.
Exaems laboratoriais nna DLM
- A proteinúria costuma ser seletiva (mais albumina).
- Não há consumo de Complemento.
- Pode haver hematúria microscópica em até 20%
dos casos. - Os níveis de IgG costumam estar bastante reduzidos,
mas os de IgM, aumentados. - O EAS não revela sinais de glomerulite
Em 85-95% das crianças
com DLM idiopática (e 75-85% dos
adultos), observa-se melhora da proteinúria
nas primeiras semanas após o início da corticoterapia.
Se a proteinúria persistir por mais
de … semanas, em crianças, o paciente é
classificado como “resistente aos corticoides”.
Um adulto será considerado “resistente aos
corticoides” somente se a proteinúria não remitir
após … semanas de tratamento (é esperado
que a resposta à corticoterapia em adultos
seja comparativamente mais tardia)… Nos casos
ditos “resistentes”, em crianças, a biópsia
renal estará indicada, e com frequência revela
um padrão de GEFS ou proliferação mesangial.
oito
16
embora possa surgir em qualquer faixa etária (incluindo
crianças), a maioria dos pacientes tem entre
25-35 anos de idade. Nas últimas décadas sua
incidência vem aumentando em todas as raças
e, hoje, no Brasil, ela representa a principal
forma de síndrome nefrótica primária em
adultos (independentemente da raça)!
MAS ATENÇÃO: referências internacionais
afirmam que, nos EUA, a glomerulopatia
membranosa representa a forma mais comum
de síndrome nefrótica primária em brancos,
sendo a GEFSi a forma mais comum somente
em negros e hispânicos
Glomeruloesclerose focal segmentar primária
Na GEFS a proteinúria é do tipo …
Não seletiva
Na GESF idiopática o nível de complemento está …
normal
Os … são drogas capazes de
reduzir em até 40% a proteinúria dos pacientes com GEFS, reduzindo assim a progressão para
falência renal crônica.
Inibidores da ECA
- Ao inibir o efeito constrictor
da angiotensina II na arteríola eferente,
o IECA reduz a pressão de filtração glomerular,
diminuindo a proteinúria e o efeito “esclerosante”
da hiperfiltração. Os Bloqueadores dos
Receptores de Angiotensina II (BRA) apresentam
efeito semelhante ao IECA na proteinúria,
servindo como alternativa nos casos de
intolerância aos IECA.
** Segundo estudos recentes, o uso de Estatinas
nos pacientes nefróticos com hipercolesterolemia
também contribui para frear a perda da
função renal, além de reduzir o risco cardiovascular
global
caracteriza-se, como o nome revela, pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa cerca de 5-10% de todas as causas de síndrome
nefrótica idiopática.
O comprometimento glomerular é quase sempre
uniforme, apesar de haver alguma acentuação
segmentar de hipercelularidade. Na forma idiopática,
a proliferação mesangial está associada
a depósitos esparsos de IgM e C3, ao contrário
das glomerulites mesangiais secundárias (LES,
pós-infecciosas), em que predominam os depósitos
de IgG e C3. Apesar disso, os níveis séricos de complemento estão quase sempre normais
Pode ser IDIOPÁTICA, secundária a LES, Vasculites
Crioglobulinemia essencial, Endocardite infecciosa
Esquistossomose, HIV
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
GN mesangial é a causa mais comum
de proteinúria isolada (proteinúria com o restante
do sedimento urinário normal), correspondendo
a 10-40% dos casos
V ou F
F
GN mesangial é a causa mais comum
de proteinúria isolada (proteinúria com o restante
do sedimento urinário normal), correspondendo
a 30-70% dos casos
No Brasil, a … atualmente é a segunda forma
mais comum de síndrome nefrótica primária
em adultos. A alteração histopatológica que
caracteriza esta condição é o espessamento da
Membrana Basal Glomerular (MBG), na ausência
de proliferação celular. Ao contrário da
esclerose focal, a GM apresenta comprometimento
uniforme dos glomérulos (padrão difuso
e homogêneo).
Glomerulopatia Membranosa idiopática (GMi)
Causa infecciosa mais associada à glomerulopatia membranosa
Hepatite B
- outras:
- Hanseníase
- Sífilis
- Esquistossomose
- Malária por P. malariae
- Outras: hepatite C, filariose, hidatidose
Medicação mais associada à glomerulopatia membranosa
Captopril
- outras:
- Sais de ouro
- D-penicilamina
- Fenoprofeno
MO: Espessamento difuso das alças capilares,
sem qualquer hipercelularidade.
MIF: Depósitos imunes de IgG e C3 ao longo
da superfície subepitelial de todas as
alças capilares glomerulares, determinando
um padrão GRANULAR difuso.
ME: Depósitos eletrondensos em uma disposição
exclusivamente subepitelial,
com apagamento dos processos podocitários
sobrejacentes.
Esses achados indicam
glomerulopatia membranosa
A … na verdade não representa uma
doença específica, mas sim um padrão característico
de lesão glomerular, que pode ocorrer
de forma primária ou idiopática, ou complicar
o curso de diversas doenças sistêmicas (formas
secundárias).
Independente da origem, todas exibem um denominador em comum: um grande aumento da
celularidade mesangial (proliferação mesangial),
com intensa proeminência destas células
por entre as alças capilares e o epitélio visceral
(podócitos). Esta interposição confere o aspecto
mais característico dessa patologia: a observação,
à luz da microscopia óptica, de um espessamento
em “duplo-contorno” da parede capilar
glomerular
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
(GNMP), também conhecida como Mesangiocapilar,
A GNMP primária está classicamente associada
a uma síndrome … que cursa com hipocomplementemia persistente e atinge crianças e adultos jovens. Isso a torna um dos mais importantes
diagnósticos diferenciais da…
“mista” (elementos nefríticos e nefróticos)
GNPE (GN pós-estreptocócica).
Autores modernos têm ressaltado que, através
da análise por imunofluorescência da biópsia
renal, podemos dividir a GNMP em causas
associadas à deposição de imunocomplexos
(imunoglobulinas + complemento), que geram
os subtipos I e III de lesão, e causas associadas
à deposição de complemento (com pouca ou
nenhuma imunoglobulina), que geram GNMP
tipo II. Neste último caso é comum a detecção,
no soro do paciente, do chamado …
fator nefrítico C3 – um autoanticorpo anti-C3 convertase
- O anti-C3 convertase “estabiliza” a C3 convertase, aumentando sua meia-vida, o que promove a geração sustentada e exagerada de “fragmentos” do C3 (anafilotoxinas).
A consequência final é uma HIPERATIVAÇÃO
do complemento, com deposição
de seus produtos nos glomérulos renais, induzindo
inflamação
Não devemos esquecer que a GNMP, junto com
a GM e a amiloidose, é uma das formas de
síndrome nefrótica mais associadas à …
trombose de veia renal
Em relação aos exames complementares na GNMP, chama a atenção a frequente associação de…
É característico o complemento …, que, ao contrário
da GNPE, persiste por ….
Nos pacientes com GNMP tipo II pode-se detectar o autoanticorpo …
hematúria e proteinúria (esta última nefrótica
em mais da metade dos casos)
baixo
mais de oito semanas
“fator nefrítico C3” (anti-C3 convertase).
É importante frisar que, antes de se pensar no
tratamento imunossupressor para GNMP, é mandatória a investigação de uma CAUSA SECUNDÁRIA,
em especial quando a GNMP é do tipo I!! Deve-
se sempre buscar o diagnóstico de hepatite …
C crônica
Dentre as cinco formas de síndrome
nefrótica primária, quais apresentam queda do complemento?
glomerulonefrite membranoproliferativa
É a mais frequente entre
todas as patologias glomerulares primárias,
sendo responsável pela maior parte dos casos
de hematúria macroscópica recorrente de origem
glomerular.
Na maioria das vezes, o início dos sintomas
ocorre entre 10-40 anos, e há predominância
no sexo masculino (2:1) e em indivíduos de
origem asiática. Ou seja, a doença deve sempre
ser considerada em homens jovens com hematúria
recorrente
pode ser considerada uma
forma monossintomática (restrita aos rins) da
condição sistêmica conhecida como púrpura
de Henoch-Schönlein (uma forma de vasculite
leucocitoclástica). A nefrite lúpica classe II
(nefrite mesangial) é a única outra doença glomerular
que cursa com intensa deposição de
IgA no mesângio, embora possa ser diferenciada
da doença em questão pela presença de consumo
do complemento
doença de berger (nefropatia por IgA)
Principais condições associadas à deposição de IgA no mesângio.
- Cirrose Hepática
depósitos de IgA podem ser encontrados no mesângio de até 1/3 dos pacientes cirróticos. Uma explicação proposta seria a redução da depuração hepática desta imunoglobulina. - Doença Celíaca (DC) e Dermatite Herpetiforme (DH) os pacientes com enteropatia pelo glúten apresentam depósitos mesangiais de IgA em 1/3 dos casos. A DH está estatisticamente doença herpetiforme
associada à DC.
Infecção pelo HIV
apesar de ser a GEF colapsante a principal lesão glomerular do HIV, não são raros os casos de nefropatia mesangial por IgA em tais pacientes.
É uma causa rara (mas de prognóstico reservado)
de hematúria assintomática em crianças.
Trata-se de uma doença genética heterogênea,
geralmente ligada ao X (mas às vezes autossômica),
que pode ter caráter recessivo ou dominante,
dependendo da mutação específica… O
resultado final é sempre um grave defeito no
colágeno tipo IV – um importante constituinte
da membrana basal glomerular, presente também
em outros órgãos. Esta doença, apesar de
rara na prática, é comum nos concursos de
residência médica (Prova de Pediatria). Produz
uma síndrome clínica multissistêmica, caracterizada
por surdez neurossensorial, anormalidades
oftalmológicas, hematúria glomerular
e insuficiência renal progressiva.
Malde Alport
Definimos proteinúria como níveis superiores
a … na urina de 24h. Uma proteinúria >
… já pode ser detectada no EAS (ou
Urina Tipo I), pelo método colorimétrico semiquantitativo da fita (dipstick).
No EAS, a albumina é a proteína mais detectada; outras
proteínas, como a proteína de Bence-Jones
(cadeia leve da imunoglobulina), presente no
mieloma múltiplo, não aparecem no método da
fita (dipstick).
Exames falso-positivos podem ocorrer em urinas
… ou com pH > 7,0, com a presença de hematúria,
hemoglobinúria, mioglobinúria ou uso de certos
fármacos, como radiocontraste iodado.
Exames falso-negativos ocorrem em urinas
…
150 mg
300 mg/dia
hiperconcentradas (densidade > 1.025),
hiperdiluídas (densidade < 1.006).
A caus mais comum de proteinúria isolada em adultos
jovens é a …
proteinúria ortostática
Deve-se sempre ter em mente que um quadro
de proteinúria isolada persistente pode estar,
na verdade, representando a fase inicial de um
processo mais amplo. Em cerca de 30-70% dos
casos, o achado na biópsia é o de uma GN Proliferativa
Mesangial; em 20% dos casos, uma
GEFS. Outras formas de glomerulopatia, como
a GMi, a Nefropatia Diabética e a Amiloidose,
também podem se manifestar inicialmente com
proteinúria isolada.
Independente das suspeitas, em pacientes com
proteinúria persistente fixa, menor que 2 g/24h,
não acompanhada por hematúria, estigmas de
doença sistêmica ou mesmo alterações da função
renal, não existe indicação para a realização
de biópsia.
V ou F
V
Esta entidade é a causa mais comum de insuficiência
renal aguda intrínseca em crianças
pequenas. Na maioria das vezes o quadro se inicia em cerca de três dias após um episódio
de gastroenterite invasiva, com diarreia sanguinolenta,
sendo o agente etiológico mais
comum a bactéria Escherichia coli sorotipo
O157:H7. Este germe produz uma toxina chamada
verotoxina, capaz de desencadear a síndrome.
Também se associa às infecções
por Shigella e, menos comumente, outros patógenos
(ex.: pneumococo, vírus), podendo
ainda ser desencadeada por medicamentos e
doenças sistêmicas
Na prática, o diagnóstico costuma ser estabelecido pelo reconhecimento da tríade clássica: 1- Insuficiência renal aguda oligúrica; 2- Trombocitopenia; 3- Anemia hemolítica microangiopática
Síndrome hemolítico urêmica
Na forma mais comum de
SHU, isto é, a forma pós-disentérica, o uso de
antimicrobianos para erradicar a infecção intestinal
é fundamental para o controle da síndrome
V ou F
F
Na forma mais comum de
SHU, isto é, a forma pós-disentérica, o uso de
antimicrobianos para erradicar a infecção intestinal
é CONTRAINDICADO, pois a morte
das bactérias no intestino pode aumentar a liberação
de verotoxina, agravando as lesões
microvasculares do glomérulo
Sempre que na
prova de residência for apresentado um quadro de insulto
glomerular grave, que se manifesta com insuficiência renal e uma mistura de componentes nefríticos e nefróticos, temos que pensar no padrão histopatológico conhecido como …
é uma glomerulopatia que cursa com consumo
importante do complemento, em geral da fração C3.
Lembre-se, inclusive, de que ela é o principal diagnóstico diferencial da GNPE (GN Pós-Estreptocócica)
Grande parte dos casos em
adultos é classificada como “secundária”, isto é, existe uma doença não renal subjacente. Em quase 100% das vezes essa doença será a <em> hepatite C crônica.</em>
Portadores de hepatite
C crônica que desenvolvem glomerulopatia secundária geralmente possuem uma alteração sorológica clássica: a crioglobulinemia mista, São justamente os imunocomplexos contendo crioglobulinas que se depositam nos glomérulos e desencadeiam o processo inflamatório local
A cura da hepatite C tem o potencial de interromper a
produção de crioglobulinas e, por conseguinte, finalizar
a agressão glomerular inflamatória</em>
glomerulonefrite membranoproliferativa
(também chamada por alguns de GN mesangiocapilar, uma vez que as células mesangiais ativadas emitem prolongamentos em torno das alças capilares que se interpõem entre a face externa dessas alças e a membrana basal, dando a impressão de um “duplo contorno” da membrana basal no exame de microscopia óptica).
Em que situações devemos suspeitar de doença
tubulointersticial?
Sempre que o quadro clínico for dominado por distúrbios da concen- tração urinária (poliúria, isostenúria) e do equilíbrio hidroeletrolítico
e acidobásico (hipocalemia, acidose metabólica hiperclorêmica), sugerindo comprometimento desproporcional das funções tubulares
em relação às glomerulares.
Principais causas de IRA em pacientes hospitalizados
1- Pré-renal (hipofluxo) – 55-60%;
2- NTA (Necrose Tubular Aguda) – 35-40%;
3- Pós-renal (obstrutiva) – 5-10%.
- Analisando especificamente a população de
doentes críticos (isto é, aqueles internados no
CTI), observa-se uma proporção diferente, com
a NTA sendo responsável por 50% dos casos
de insuficiência renal aguda, seguida pela
pré-renal (35%) e pós-renal (10%).
Principais causas de NTA
1- Choque ou hipotensão arterial prolongada.
2- Sepse.
3- SIRS (ex.: pancreatite aguda, grande queimado).
4- Pós-operatório, principalmente de:
- Cirurgia cardíaca;
- Ressecção de aneurisma de aorta abdominal;
- Cirurgia hepatobiliar.
5- Medicamentos Nefrotóxicos:
- Aminoglicosídeos;
- Anfotericina B;
- Foscarnet;
- Pentamidina;
- Contraste iodado;
- Ciclosporina;
- Cisplatina, ifosfamida.
6- Pigmentos Nefrotóxicos:
- Mioglobina (rabdomiólise);
- Hemoglobina (hemólise intravascular: reação
transfusional, malária falciparum).
7- Venenos:
- Etilenoglicol;
- Paraquat;
- Veneno de cobra ou aranha.
A NTA associada aos aminoglicosídeos geralmente surge após 2 semanas do seu uso,
já tendo sido provado que a administração em dose única diária se relaciona a uma menor toxicidade renal do que doses múltiplas, sem comprometer o
potencial bactericida.
A toxidade desses antibióticos é maior no túbulo proximal.
V ou F
V
- O prejuízo à reabsorção proximal
de sódio aumenta o aporte deste eletrólito
ao néfron distal. Como resultado, há maior
excreção renal de potássio, já que o K+ é secretado
no néfron distal em troca do Na+ reabsorvido.
A porção ascendente espessa da alça de
Henle é o segundo segmento mais afetado,
justificando o defeito na concentração urinária
e a perda urinária de magnésio (segmento tubular
encarregado da reabsorção de Mg+). O
resultado é que tanto a hipocalemia quanto a
hipomagnesemia são tipicamente encontradas.
A ocorrência de NTA é quase inevitável quando
a dose cumulativa da anfotericina B ultrapassa
… sendo também frequente com doses
menores. É comum encontrarmos hipocalemia,
hipomagnesemia, diabetes insipidus nefrogênico
e acidose tubular renal tipo I, pelo
refluxo de íons H+ no néfron distal. Pode ocorrer
ainda hipofosfatemia e hipocalcemia
1 g
A insuficiência renal aguda por Contraste Iodado
costuma ter início … após sua administração,
com pico de elevação das escórias
nitrogenadas entre 3-5 dias e recuperação em
aproximadamente …
24-48h
uma semana
Como diferenciar a IRA pré renal da NTA
A insuficiência pré-renal é um estado reversível
de hipofluxo renal, instalado de imediato sempre
que a pressão de perfusão média cai abaixo
de 80 mmHg. O padrão-ouro nesta diferenciação
é o retorno do débito urinário após a “prova
de volume”, feita geralmente com pelo menos
1.000 ml de cristaloide (soro fisiológico).
As escórias nitrogenadas começam a cair nos
próximos dias, voltando ao normal se a volemia
for restaurada. Em caso de NTA oligúrica,
não haverá resposta significativa e consistente
à prova de volume.
- Na IRA, a urina é caracteristicamente pobre em sódio e bastante concentrada (pobre em água). Já na
NTA, o prejuízo à reabsorção determina uma urina rica em sódio e ao mesmo tempo diluída,
ou seja, rica em água (é como se a NTA
“desligasse” os túbulos renais).
Que alterações no EAS a NTA causa?
E o que mostra a bioquímica urinária na NTA?
- É frequente o
encontro de uma urina com densidade < 1.015
(diluída) e presença de cilindros epiteliais e
granulosos pigmentares (em 70-80% dos casos).
Hematúria, piúria, cilindros hemáticos ou
piocitários sugerem outra causa de lesão renal
intrínseca, como glomerulonefrite ou nefrite
intersticial aguda. - Com poucas exceções, a urina na NTA apresenta
concentração de sódio elevada (> 40
mEq/l), baixa osmolaridade (< 350 mOsm/l) e,
fundamentalmente, uma fração excretória de
sódio aumentada (FENa > 1%).
Descreva o tto específico da NTA
Não há tratamento específico comprovadamente
eficaz contra a Necrose Tubular Aguda
(NTA)
A Necrose Cortical Aguda (NCA) é fruto de
uma injúria renal gravíssima, em geral num
contexto de sepse e complicações obstétricas.
É bem mais rara, e tem pior prognóstico que a
NTA… As principais complicações obstétricas
causadoras de NCA são:
- Descolamento prematuro de placenta;
- Placenta prévia;
- Embolia amniótica;
- Síndrome HELLP;
- Aborto séptico.
Pelo menos dois dos abaixo (surgindo três
dias antes ou até sete dias depois do início
da QT):
- Ácido úrico sérico ≥ 8 mg/dl ou aumento
≥ 25% em relação ao basal;
- Potássio sérico ≥ 6 mEq/L ou aumento ≥
25% em relação ao basal;
- Fósforo sérico ≥ 6,5 mg/dl (crianças) ou ≥
4,5 mg/dl (adultos) ou aumento ≥ 25% em
relação ao basal;
- Cálcio sérico ≤ 7 mg/dl ou queda ≥ 25%
em relação ao basal.
CRITÉRIOS CLÍNICOS
- Satisfazer o critério laboratorial.
- Apresentar pelo menos um dos seguintes
(na ausência de outra etiologia provável):
• Creatinina plasmática > 1,5x o limite superior
da normalidade;
• Arritmia cardíaca (ou episódio de morte
súbita abortada);
• Crise convulsiva.
A qual entidade clínica esses critérios diagnósticos se refere?
critérios de Cairo-Bishop
Diagnóstico da síndrome da lise tumoral
Principal causa de nefrite intersticial aguda
Farmacoinduzida
Destaque para:
- penicilina, ampicilina
- cefalotina
- clotrimazol, sulfametoxazol
- rifampcina
- AINEs (fenoprofeno, ibuprofeno, naproxeno)
- Fenitoína
- Tiazídicos
- Alopurinol
- Cimetidina
1- Qual é o quadro clínico da NIA?
2- Por que oligúria?
3- O que chama a atenção para o
diagnóstico de NIA?
4- Quais são os achados laborato-
riais característicos?
5- Como está a USG renal?
6- Qual é o exame “padrão-ouro”
para o diagnóstico de NIA?
7- Se for necessário um diurético no
paciente com suspeita de NIA por
sulfa, qual deve ser prescrito?
1- IRA oligúrica.
2- Compressão tubular pelo edema intersticial.
3- Desenvolvimento aparentemente inexplicado de IRA + introdução recente de medicamentos sabidamente
associados a esta complicação.
4- Piúria à custa de eosinófilos (na forma medicamentosa). Cilindros leucocitários no EAS. FeNa > 1%.
5- Costuma haver discreto aumento do tamanho renal e
da ecogenicidade do córtex.
6- Biópsia renal.
7- Deve-se prescrever um não sulfonamídico, como o áci-
do etacrínico
Além do risco de desenvolvimento de nefro-
patia, os indivíduos que fazem uso crônico e exagerado de analgésicos também estão sob risco aumentado de…
carcinoma urotelial (ex.: Ca de bexiga e de pelve renal)
– os metabólitos
tóxicos da fenacetina também podem lesar as
células do epitélio de transição.
Eaxem completamentar para diagnóstico de necrose de papila
Urografia excretora
A cistinúria é uma condição patológica que se
caracteriza pela perda urinária não só de cisti-
na, mas de todos os aminoácidos básicos – a
cistinúria é a aminoacidúria básica.
As perdas urinárias da lisina, ornitina e argini-
na são virtualmente assintomáticas; entretanto,
no caso da cistina, em função da sua menor
solubilidade, pode haver…
A suspeita pode vir pelo EAS, que evidencia…
precipitação renal e formação de cálculos
os cristais hexagonais típicos, mas a confirmação só pode ser feita pela documentação direta da excreção total de cistina
- O tratamento
consiste na profilaxia da nefrolitíase, com me-
didas para evitar a precipitação de cistina: (1) aumento da ingesta hídrica; (2) alcalinização da urina, que aumenta sua solubilidade na urina; e (3) abstinência de metionina, seu precursor.
Quando as medidas conservadoras falham, está recomendada a D-penicilamina, que se liga à cistina num composto muito mais solúvel, fazendo a excreção de cistina aumentar sem precipitação. Infelizmente, a D-penicilamina
tem muitos efeitos colaterais.
A cistinúria é uma condição patológica que se
caracteriza pela perda urinária não só de cisti-
na, mas de todos os aminoácidos básicos – a
cistinúria é a aminoacidúria básica.
As perdas urinárias da lisina, ornitina e argini-
na são virtualmente assintomáticas; entretanto,
no caso da cistina, em função da sua menor
solubilidade, pode haver…
A suspeita pode vir pelo EAS, que evidencia…
precipitação renal e formação de cálculos
os cristais hexagonais típicos, mas a confirmação só pode ser feita pela documentação direta da excreção total de cistina
- O tratamento
consiste na profilaxia da nefrolitíase, com me-
didas para evitar a precipitação de cistina: (1) aumento da ingesta hídrica; (2) alcalinização da urina, que aumenta sua solubilidade na urina; e (3) abstinência de metionina, seu precursor.
Quando as medidas conservadoras falham, está recomendada a D-penicilamina, que se liga à cistina num composto muito mais solúvel, fazendo a excreção de cistina aumentar sem precipitação. Infelizmente, a D-penicilamina
tem muitos efeitos colaterais.
O triptofano é um dos precursores da…
A deficiência de… é
a causa da… . Assim, as características
clínicas da doença de Hartnup (aminoacidúria neutra) são virtualmen-
te idênticas às da doença supracitada, embora sejam intermitentes e menos intensas: os sinais e sinto-
mas se manifestam em “ataques”, caracterizados por um rash crostoso avermelhado, exacerbado pela exposição ao sol, e que pode se associar a ataxia cerebelar, distúrbios psiquiátricos e diarreia. Frequentemente, estes “ata-
ques” se iniciam após inadequação dietética
niacina (termo utilizado em referência ao ácido nicotínico e à nicotinamida).
niacina, também conhecida como vitamina B3,
pelagra
O ânion-gap estará elevado sempre
que se acumular no plasma um…
São exemplos:…
ânion “novo”, que não o cloreto e o bicarbonato
lactato (acidose lática), cetoânions (ce-
toacidose) e uremia grave (sulfato).
O ânion-gap estará elevado sempre
que se acumular no plasma um…
São exemplos:…
ânion “novo”, que não o cloreto e o bicarbonato
lactato (acidose lática), cetoânions (ce-
toacidose) e uremia grave (sulfato).
Todas as acidoses tubulares renais são, em relação ao cloro, … e possuem o
ânion-gap…
hiperclorêmicas (aumento do cloreto sérico)
normal
se caracteriza por um defeito no
néfron proximal em reabsorver o bicarbonato filtrado. Como o néfron distal normalmente reabsorve muito pouco bicarbonato, ele se perde na urina (bicarbonatúria).
À medida em que o bicarbonato vai sendo perdido na urina, desenvolve-se uma acidose metabólica (queda dos níveis de bicarbonato no sangue < 22 mEq/l, propiciando a redução do pH).
O néfron proximal não deixa de reabsorver totalmente o bicarbonato, pois, neste caso, o paciente morreria rapidamente de acidose! Há uma queda parcial na reabsorção desta base.
No rim normal, todo o bicarbonato filtrado é reabsorvido até uma concentração plasmática em torno de 28 mEq/l (“Limiar de Bicarbonato”). Nessa doença,
este limiar cai para 15-20 mEq/l, o que signi-
fica que haverá bicarbonatúria (e, portanto, perda urinária de bicarbonato) até que os níveis plasmáticos se estabilizem entre 15-20 mEq/l (acidose metabólica).
Nas fases iniciais do processo patológico, a bicarbonatúria determina a formação de uma urina alcalina; porém, assim que se desenvolve a acidose metabólica, a perda urinária de bicarbonato cessa, justificando uma urina fisiologicamente ácida (como em qualquer acidose). Por essa razão, ao contrário do que se poderia esperar (em função da etiopatoge-nia), a urina
quando essa doença está plenamente desenvolvida, é ácida, pobre em bicarbonato.
O aporte excessivo de bicarbonato ao néfron distal acaba resultando na secreção excessiva de potássio e hipocalemia.
Acidose Tubular Renal (ATR) tipo II,
O que é o teste do bicarbonato e para que ele serve?
O Teste do Bicarbonato é usado para diferenciar ATR tipo I da ATR tipo II.
Consiste na administração de NaHCO3 (bicarbonato de sódio)
venoso para normalizar os níveisplasmáticos de bicarbonato. Apenas na ATR tipo II haverá uma bicarbonatúria importante (ex-
creção superior a 15% do bicarbonato filtrado). Para isso, calcula-se a fração excretória de bicarbonato (FEHCO3)*. Na impossibilidade de se calcular a FEHCO3, observa-se apenas a variação do pH urinário: após a adminis-
tração de NaHCO3, o pH urinário eleva-se
acima de 7,0.
Como tratar a ATR tipo II
O tratamento deve
ser a reposição de bases, com a preferência
para o citrato de potássio, pois o citrato é
convertido em bicarbonato no hepatócito e é
mais palatável que o bicarbonato. A dose deve
ser alta (10 mEq/kg/dia), já que boa parte do
bicarbonato formado será perdido na urina.
Deve-se tomar muito cuidado com a reposição
de bases, em função da possibilidade do agra-
vamento das perdas de potássio
Como a acidose tubular renal tipo II pode ser secundária (ver quadro adiante), deve-se sempre investigar uma possível condição de base, ou mesmo o uso de determinadas substâncias.
Na imensa maioria das vezes, entretanto, ela ocorre associada a…
um distúrbio geral do néfron proximal, ou seja, como parte da síndrome de Fanconi.
- causas de ATR II
Hereditárias:
1- Cistinose;
2- Doença de Wilson;
3- Intolerância à frutose.
Adquiridas: 1- Idiopática da criança (transitória); 2- Diuréticos inibidores da anidrase carbônica(acetazolamida); 3- Mieloma múltiplo / outras disproteinemias; 4- Amiloidose; 5- Intoxicação por chumbo.
Como a acidose tubular renal tipo II pode ser secundária (ver quadro adiante), deve-se sempre investigar uma possível condição de base, ou mesmo o uso de determinadas substâncias.
Na imensa maioria das vezes, entretanto, ela ocorre associada a…
um distúrbio geral do néfron proximal, ou seja, como parte da síndrome de Fanconi.
- causas de ATR II
Hereditárias:
1- Cistinose;
2- Doença de Wilson;
3- Intolerância à frutose.
Adquiridas: 1- Idiopática da criança (transitória); 2- Diuréticos inibidores da anidrase carbônica(acetazolamida); 3- Mieloma múltiplo / outras disproteinemias; 4- Amiloidose; 5- Intoxicação por chumbo.
traduz um distúrbio
generalizado das funções reabsortivas do né-
fron proximal, normalmente se caracterizando
pela presença simultânea de glicosúria, ami-
noacidúria, bicarbonatúria (acidose tubular
renal tipo II), fosfatúria e uricosúria (perda
urinária de ácido úrico).
Também faz parte da síndrome uma deficiência
relativa de calcitriol (1,25 vitamina D) – níveis
séricos normais ou discretamente baixos na
vigência de hipofosfatemia. Uma leve proteinú-
ria de baixo peso molecular pode estar presen-
te em alguns casos.
As alterações clínicas mais importantes estão
relacionadas ao metabolismo do cálcio/fosfato,
fazendo com que esta síndrome se manifeste
principalmente por um quadro de doença óssea (raquitismo em crianças e osteomalácea em
adultos), associado a sintomas como anorexia,
náuseas, vômitos, fraqueza muscular, poliúria
e polidipsia.
Síndrome de Fanconi
Em adultos (forma adquirida) com síndrome de Fanconi, deve-se sus- peitar em primeiro lugar...
das discrasias plasmocitárias, em especial o mieloma múltiplo,
tornando a eletroforese do soro e da urina de fundamental importância diagnóstica
- Outras causas importantes da síndrome de Fan-
coni são a doença de Wilson e a intoxicação
por metais pesados, em especial o saturnismo
(intoxicação por chumbo). Em crianças (forma
hereditária), a principal etiologia é a cistinose
(não confundir com cistinúria).
A deficiência da reabsorção pelo ramo ascen-
dente espesso da alça de Henle ocorre em duas
clássicas situações:
(a) tratamento com diuréticos de alça;
(b) síndrome de Bartter.
A deficiência da reabsorção pelo ramo ascen-
dente espesso da alça de Henle ocorre em duas
clássicas situações:
(a) tratamento com diuréticos de alça;
(b) síndrome de Bartter.
é uma disfun-
ção hereditária (autossômica recessiva) da
porção ascendente espessa da alça de Henle.
Apresenta-se em crianças menores de seis
anos e seus achados típicos são o (1) retardo
do crescimento; (2) poliúria e polidipsia; (3)
alcalose metabólica; (4) hipocalemia; e (5)
hipercalciúria e hipocalcemia. Os pacientes
geralmente são normotensos. A suspeita clí-
nica vem do encontro de uma criança com
atraso no crescimento, fraqueza muscular,
cãibras, poliúria e noctúria. A hipocalemia
grave é o que mais chama atenção nos exames.
Este distúrbio não é corrigido pela reposição
de KCl
Síndrome de Bartter
distúrbio hereditário do túbulo contorcido distal, o segmento que se segue à alça de Henle. Trata-se de uma disfunção hereditária do carreador Na-Cl, ou
“NCC” (o mesmo inibido pelos diuréticos
tiazídicos), apresentando-se em crianças acima
de seis anos ou em adolescentes. Estes pacientes manifestam-se apenas com alcalose metabólica e
hipocalemia de causa obscura. Ao contrário
da síndrome de Bartter, a excreção de cálcio
está diminuída (hipocalciúria), porém, a excreção
de magnésio encontra-se bastante aumentada
(hipermagnesiúria e hipomagnesemia).
Também há perda fecal de magnésio,
pelo prejuízo na absorção intestinal deste
eletrólito. Os sintomas são decorrentes da
tríade hipocalemia-hipomagnesemia-alcalose
(cãibras, parestesias, tetania). O tratamento
deve ser a reposição de potássio e magnésio
Síndrome de Gitelman
É uma síndrome que se caracteriza pela incapacidade
das células tubulares do néfron distal
em secretar íons H+ para a urina, ou seja, um
prejuízo direto da acidificação urinária.
A secreção de H+ ocorre no túbulo coletor cortical,
em um tipo de célula chamada “intercalada”,
que se encontra lado a lado à célula “principal”
– aquela que reabsorve Na+ e secreta K+
em resposta à aldosterona. Quando este hormônio
faz a célula “principal” reabsorver Na+, criase
uma eletronegatividade no lúmen tubular. O
resultado é a secreção de K+ (pela própria célula
“principal”) e de H+ (pela célula “intercalada”).
Para cada Na+ reabsorvido, será secretado
um K+ ou um H+. Em outras palavras, a força
motriz para a secreção de H+ no néfron distal
é a reabsorção de Na+ na célula “principal”. Na medida em que o H+ vai sendo secretado,
sua concentração aumenta no lúmen tubular,
até que o pH urinário caia para 4,50 (acidificação
urinária máxima). Para que o H+ saia
do citoplasma da célula “intercalada” e ganhe
o lúmen tubular, precisa vencer um enorme
gradiente de concentração (o lúmen tem 100 a
1.000 vezes mais H+ do que a célula). Esta tarefa
é executada pela H+-ATPase, presente na
membrana luminal da célula “intercalada”.
Sem esta enzima, o H+ não consegue ser secretado,
e a urina não pode ser acidificada!
Na doença em questão, há um defeito na H+-ATPase das células “intercaladas”
do néfron distal. A acidificação urinária
está diretamente prejudicada. O pH urinário não
consegue ficar abaixo de 5,30 (mesmo na vigência
de uma acidose metabólica grave).
Acidose Tubular Renal Tipo I
- retenção deste H+ consome o bicarbonato plasmático,
levando à acidose metabólica. Tal como ocorre
com qualquer acidose tubular renal, para
compensar a queda de um ânion plasmático (o
bicarbonato), o cloreto é retido – acidose hiperclorêmica, com ânion-gap normal. A excreção de NH4 + está prejudicada, pois há pouco
H+ para se ligar ao NH3 luminal, que então é
reabsorvido. Com pouco NH4
+ na urina, o ânion-gap urinário tenderá a positivo ou neutro
** ATR tipo I é uma acidose metabólica hiperclorêmica
e hipocalêmica (como a ATR tipo II)
A ATR tipo I apresenta enorme associação com
…
A acidose crônica aumenta a liberação de … (como forma de tamponamento), aumentando a
excreção renal desses dois eletrólitos.
nefrolitíase e nefrocalcinose
cálcio e fosfato do osso
- A hipercalciúria
e a hiperfosfatúria são exacerbadas
pela inibição da reabsorção desses íons, por
razões desconhecidas
** Um fator que contribui muito para a precipitação
de fosfato de cálcio é a queda do citrato urinário
(hipocitratúria), causada pelo aumento da reabsorção
de citrato no túbulo proximal, estimulada
pela acidemia. O citrato se liga ao cálcio
urinário, funcionando como um agente protetor
contra a litíase e a nefrocalcinose.
TTO é feito com citrato de potássio em baixas doses ou bicarbonato de sódio
As principais causas de ATR tipo I são:
Hereditárias: 1- Forma hereditária da criança; 2- Doença de Wilson. Adquiridas: 1- Idiopática da criança; 2- Síndrome de Angelman; 3- Artrite reumatoide; 4- Hipercalciúria idiopática (nefrocalcinose); 5- Hiperparatireoidismo primário (nefrocalcinose); 6- Sarcoidose (nefrocalcinose); 7- Voricnazol; 8- Sais de lítio; 9- Depleção volêmica grave; 10- Exposição ao benzeno (cola de sapateiro).
V ou F
Hereditárias: 1- Forma hereditária da criança; 2- Doença de Wilson. Adquiridas: 1- Idiopática da criança; 2- Síndrome de Sjögren; 3- Artrite reumatoide; 4- Hipercalciúria idiopática (nefrocalcinose); 5- Hiperparatireoidismo primário (nefrocalcinose); 6- Sarcoidose (nefrocalcinose); 7- Anfotericina B; 8- Sais de lítio; 9- Depleção volêmica grave; 10- Exposição ao tolueno (cola de sapateiro).
** Em adultos, o destaque é para a síndrome de
Sjögren (uma colagenose), a artrite reumatoide
e a nefrocalcinose
é, na verdade, uma síndrome
que surge sempre que a aldosterona não consegue
atuar normalmente no néfron distal (no
túbulo coletor cortical), seja pela queda de seus
níveis plasmáticos, seja pela resistência tubular
à sua ação.
Acidose tubular renal distal (tipo IV)
Causas de hipoaldosteronismo hiperreninêmico
- Doença de Adisson (insuficiência adrenal)
- Uso de IECA
- pseudohipoaldosteronismo (Lesão do túbulo coletor cortical, onde estão os receptores da aldosterona; ou uma forma genética de lesão, caracterizada por um distúrbio dos receptores para aldosterona.)
É resultante de uma “hiperatividade” do néfron
distal em reabsorver sódio e secretar potássio
e H+, caracterizando-se por: (a) hipertensão;
(b) alcalose metabólica; (c) hipocalemia; e (d)
hipoaldosteronismo. O tratamento deve ser
feito com diuréticos poupadores de potássio
como o amiloride e o triantereno, além é claro,
de uma dieta pobre em sal. A espironolactona
é ineficaz nestes casos
Síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo)
Caracteriza-se por uma resposta inadequada do
túbulo coletor ao ADH (Hormônio Antidiurético
ou vasopressina). O paciente se manifesta
com poliúria aquosa (osmolaridade e densidade
urinária baixa) e polidipsia.
Há uma perda na capacidade de concentração
urinária (hipostenúria – osmolaridade urinária
menor que a do plasma). A hipernatremia costuma
ser evitada pela polidipsia, surgindo apenas
na ausência desta última (por exemplo, se
o paciente estiver incapacitado de usar a via
oral)
Diabetes insipidus nefrogênico
- é diferenciado do central pela não responsividade à
desmopressina (dDAVP), análogo da vasopressina
(ADH).
** o tratamento baseia-se na diminuição
da ingestão de sal e proteínas (principais
fontes de soluto urinário). Se apenas esta medida
não for suficiente, devemos acrescentar
um diurético tiazídico.
Sim, esses diuréticos reduzem o
volume urinário no diabetes insipidus nefrogênico!
São dois mecanismos: (1) bloqueiam
a reabsorção de NaCl no túbulo contorcido
distal (bloqueando a diluição do fluido tubular),
o que aumenta a quantidade de solutos
eliminada por volume de urina; e (2) ao provocarem
hipovolemia, estimulam o sistema
renina-angiotensina, fazendo aumentar a reabsorção
de sal e água no túbulo proximal e no
túbulo coletor cortical, reduzindo, portanto, o
aporte de fluido para o túbulo coletor medular
Raro distúrbio autossômico recessivo secun-
dário a mutações na anidrase carbônica tipo II,
uma enzima fundamental para os mecanismos
de excreção ácida tubular e reabsorção de bi-
carbonato presente tanto no néfron distal quan-
to no néfron proximal. Produz uma síndrome
clínica mista entre as acidoses tubulares tipo I
e tipo II. Além de acidose hiperclorêmica, estes
pacientes apresentam osteopetrose, calcifica-
ções cerebrais e importante retardo mental.
Acidose tubular renal tipo III
As principais etiologias da estenose de artéria
renal são:
1) Aterosclerose (> 2/3 casos);
2) Displasia fibromuscular.
Outras causas de estenose de artéria renal
(ex.: vasculite de Takayasu) representam a
minoria dos casos.
O comprometimento arterial nessa entidade distribui-se mais comumente na porção distal da artéria principal e seus ramos, mas eventualmente a lesão
aparece no terço médio. É característica a presença de múltiplas “teias” intravasculares, dando um
aspecto de colar de contas ao vaso acometido
Displasia fibromuscular
Quando suspeitar que um quadro de hipertensão é secundário à doença renovascular?
1) Início abrupto, precoce ou tardio, da hiper-
tensão: antes dos 30 ou após os 50 anos.
2) Hipertensão grave: PA diast > 120 mmHg, es-
pecialmente se houver retinopatia grau III ou IV.
3) Hipertensão resistente*.
4) Hipertensão moderada/grave + aterosclerose
difusa extrarrenal + tabagismo (“tríade clássica”).
5) Sopro abdominal sistodiastólico.
6) Hipertensão moderada/grave + assimetria
do tamanho renal ao US.
7) Hipertensão + IRA precipitada por inibidores
da ECA ou antagonistas da angio II.
8) Edema pulmonar hipertensivo recorrente.
(*) Define-se como hipertensão resistente aquela
em que a meta pressórica não consegue ser atingida
mesmo com o uso de três anti-hipertensivos em dose
máxima, sendo um deles um diurético.
Os exames não invasivos atualmente recomendados como triagem de doença renovascular são:
(1) Cintilografia renal (renograma) com captopril;
(2) Duplex-scan de artérias renais;
(3) Tomografia computadorizada helicoidal;
(4) Angiorressonância nuclear magnética.
- A arteriografia renal continua sendo o exame “padrão-ouro” (embora, como vimos, nem sempre seja obrigatório).
Tem a desvantagem de ser um exame invasivo,
passível de complicações do tipo hematoma
no sítio de punção, pseudoaneurisma femoral
e ateroembolismo renal (a mais temida).
portadores de insuficiência renal com taxa de
filtração glomerular ≤ 30 ml/min não devem
ser submetidos à administração de gadolíneo
devido ao risco de uma grave doença chama-
da ….
Nestes últimos, recomen- da-se a realização de exames com contraste iodado, mesmo com todos os riscos de
IRA pelo radiocontraste
Esclerose (fibrose) Sistêmica Nefrogênica
- Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) é uma complicação potencialmente grave em pacien-
tes com insuficiência renal expostos ao gadolínio. Antigamente era chamada de dermopatia
fibrosante nefrogênica, porém, a terminologia foi modificada, pois além do envolvimento
cutâneo existem manifestações sistêmicas que podem levar ao óbito…. O gadolínio é rapi-
damente eliminado em pacientes com função renal normal, mas naqueles com insuficiência
renal a meia-vida é prolongada (34-53 horas).
A FSN se caracteriza pela fibrose da pele e dos tecidos conjuntivos em todo corpo. As lesões
costumam ser simétricas, distribuídas especialmente nos membros (extremidades distais)
e tronco, podendo limitar a flexão e extensão e acarretar contraturas e incapacidade física.
Uma apresentação clínica comum é o aparecimento da FSN durante a piora aguda de uma
até então estável IRC. Aproximadamente 90% dos casos relatados vinham em programa de
diálise. A doença pode evoluir com acometimento de outros órgãos como pulmão, fígado,
músculos e coração. O diagnóstico diferencial inclui escleromixedema, fasciíte eosinofílica,
esclerose sistêmica, fibrose induzida por drogas, entre outros.
O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia cutânea. Ainda não existe tratamento especí-
fico, porém, a melhora da função renal parece diminuir a progressão da doença ou mesmo
promover melhora gradual.
No caso da nefropatia isquêmica (es-
tenose bilateral ou em rim único) secundária a aterosclerose da artéria renal, a revasculari-
zação pode ser benéfica, porém, na prática é
difícil encontrar um paciente que possa verda-
deiramente se beneficiar do procedimento (rim
> 8 cm, índice de resistência intrarrenal < 0.8,
captação na cintilografia > 15%)
No caso da displasia fibromuscular, não há dúvida – o me- lhor tratamento é a angioplastia transluminal
percutânea com implante de stent
V ou F
F
No caso da displasia fibromuscular, não há dúvida – o melhor tratamento é a angioplastia transluminal percutânea com balão (sem necessidade de
stent)
Os IECA e os Ant. Angio II são contraindicados nos pacientes com estenose uni ou bilateral de artéria renal
V ou F
F
Os IECA e os Ant. Angio II são contrain-
dicados nos pacientes com estenose BILATERAL de artéria renal
Segundo o guideline da AHA/ACC, a revas-
cularização renal seria prioritária nos por-
tadores de HRV que apresentassem pelo
menos uma das seguintes situações:
- Hipertensão arterial não controlada pela terapia
medicamentosa isolada (em doses otimizadas); - Hipertensão acelerada maligna;
- Insuficiência cardíaca de início recente;
- Edema agudo hipertensivo recorrente;
- Nefropatia isquêmica associada;
- Piora recente da função renal.
Na hipertensão renovascular por estenose uni-
lateral … são drogas de primeira linha,
simplesmente pela sua maior eficácia em controlar a pressão arterial, quando comparados a
outras classes de anti-hipertensivos.
os Inibidores da ECA e os Antagonistas Angio II
Os … são as drogas de
primeira linha no tratamento medicamentoso da
nefropatia isquêmica, por aumentarem o fluxo
glomerular (efeito dilatador da arteríola aferente).
Antagonistas do Cálcio
- O tratamento definitivo é a revascularização
renal!
Em relação à embolia renal, as principais condi-
ções que podem ser responsabilizadas são:
(1) estenose mitral com fibrilação atrial;
(2) endocardite infecciosa;
(3) trombos murais recobrindo infartos do miocárdio; e (4) aterosclerose ulcerativa da aorta.
Causas de IRA com hipocalemia
1- Leptospirose.
2- Lesão renal por aminoglicosídeos.
3- Lesão renal pela anfotericina B.
4- Nefroesclerose hipertensiva maligna.
Vale a pena lembrar uma reação colateral (im-
portante em provas) da vancomicina: a … um rash eritematoso de
tronco e face, que surge principalmente após infusão
rápida (menos de 1h) de doses maiores que 1 g. Esta
reação não é alérgica e não mais ocorrerá após in-
fundirmos corretamente a droga
síndrome do homem vermelho
Vale a pena lembrar uma reação colateral (im-
portante em provas) da vancomicina: a … um rash eritematoso de
tronco e face, que surge principalmente após infusão
rápida (menos de 1h) de doses maiores que 1 g. Esta
reação não é alérgica e não mais ocorrerá após in-
fundirmos corretamente a droga
síndrome do homem vermelho
A osmolaridade plasmática (e, por conseguinte,
a natremia) possui dois mecanismos regulatórios:
1- Hormônio antidiurético (ADH ou arginina-vasopressina);
2- Centro da sede.
O centro da sede está representado por um grupo de neurônios no … ativado por aumentos da osmolaridade sérica
acima de 290 mOsm/L. A sede é o principal fator protetor contra a…
Hipotálamo anterior
hiperosmolaridade
Causas de hiponatremia hipotônica
Galeria (foto 1)
ocorre na primeira semana após uma lesão cerebral grave. Dois mecanismos parecem justificar a hiponatremia hipovolêmica com excreção urinária de sódio > 40 mEq/L nesta síndrome: (1) hiperativação simpática (por desregulação do sistema nervoso autônomo), levando a um aumento da “natriurese pressórica”, isto é, o aumento da pressão arterial sistêmica (por efeito das catecolaminas)
promove aumento da filtração glomerular e da natriurese; (2) secreção anômala de Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP), que estimula diretamente a perda de sódio pelos túbulos renais. Por causa disso, tais pacientes são tipicamente hipovolêmicos, apresentam sódio urinário e fração excretória de sódio elevados e, pelo menos na fase inicial, ficam poliúricos. A poliúria acaba dando lugar à redução do débito urinário, na medida em que a volemia se
reduz e ocorre aumento (apropriado) dos níveis de ADH. O quadro costuma se resolver espontaneamente em 2-4 semanas. Apesar de ser dez vezes menos frequente que a SIAD, é um importante diagnóstico diferencial a ser
considerado, já que ambas podem ter o mesmo fator neurológico desencadeante
Síndrome cerebral perdedora de sal
O hipoaldosteronismo está associado a qual tipo de distúrbio nos níveis corporais de sódio?
Hiponatremia hipotônica hipovolêmica com excreção urinária de sódio > 40 mEq/L
Qual o tipo de hiponatremia associado à insuficiência renal? Explique sua gênese
Hiponatremia hipotônica hipervolêmica
Na insuficiência renal, a queda na taxa de filtração glomerular abaixo de 10-20% predispõe à hiponatremia, seja na insuficiência renal aguda ou crônica. A explicação é que uma maior quantidade de solutos tem que ser excretada por
cada néfron funcionante, o que compromete a capacidade de diluição urinária (capacidade de eliminar água livre). Veja bem: normalmente a
osmolaridade urinária mínima pode chegar a 50 mOsm/L, mas nos casos de insuficiência renal avançada ela não cai abaixo de 200-250 mOsm/L
(os néfrons remanescentes precisam excretar uma fração mais elevada de sódio e ureia, a fim de compensar a perda de néfrons). Logo, o paciente não consegue eliminar um eventual excesso de água livre ingerido! Se não seguir as orientações de restrição hídrica, ele desenvolverá hiponatremia
O principal mecanismo da hiponatremia nesses
casos é a incapacidade renal de excretar água
livre, secundária à hipersecreção de ADH… O
sódio urinário é maior que 40 mEq/L e a osmolaridade
urinária está inapropriadamente
elevada (> 100 mOsm/L). As três causas aqui
incluídas são a insuficiência suprarrenal (secundária),
o hipotireoidismo e a Síndrome da
Antidiurese Inapropriada (SIAD)
Hiponatremia hipovolêmica com diurese hipertônica
Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD)
Esta síndrome (que ainda é chamada de SIADH
por muitos autores – Síndrome de Secreção
Inapropriada do Hormônio Antidiurético) representa
uma das principais causas de hiponatremia
na prática médica! Existem quatro
tipos de SIAD: (1) Secreção de ADH na ausência
de estímulos hemodinâmicos ou osmóticos,
como nos casos de produção ectópica (ex.: câncer
de …) ou secreção induzida por drogas;
(2) Reajuste do “osmostato” hipotalâmico (“reset
osmostat”), gerando um novo alvo para a
osmolaridade do plasma (típico de pacientes
desnutridos, com caquexia); (3) Resposta normal
do ADH aos estados hipertônicos, seguida
de falha em sua supressão quando a osmolaridade
se torna baixa (ex.: secção incompleta do
pedículo hipofisário, situação em que o ADH
“fica vazando” a partir dos axônios da neuro-hipófise);
(4) Secreção de ADH abolida, porém,
com mutações genéticas do tipo “ganho de função”
nos receptores V2 do ADH no túbulo
coletor. Um mecanismo alternativo para este
tipo de SIAD seria a presença de outro fator
antidiurético não identificado. A descoberta
desse último tipo de SIAD, onde na verdade não
ocorre hipersecreção de ADH (pelo contrário,
seus níveis estão suprimidos), motivou a mudança
da nomenclatura para SIAD (Syndrome
of Inappropriate Antidiuresis – Síndrome da
Antidiurese Inapropriada).
pulmão
Na SIAD, a volemia é mantida, pois a tendência à hipervolemia é combatida com liberação do
peptídeo atrial natriurético, que mantém uma
elevada excreção urinária de sódio (impedindo
a retenção volêmica). Por isso, o sódio
urinário é tipicamente > 40 mEq/L nos casos
de SIAD! A excreção de … também
se encontra aumentada pelo estímulo natriurético,
o que faz da … outro dado
característico da síndrome
ácido úrico
hipouricemia
Principais causas de SIAD
Meningites
HSA
TCE
Ca de pulmão pequenas células
Ca de próstata
Legionelose
Clorpropramida Carbamazepina Neurolépticos Ocitocina Ecstasy
Cirurgias de grande porte
dados que ajudam na diferenciação entre
SIAD e CSWS:
• Resposta favorável da natremia à infusão
de SF 0,9% indicando …
• Diminuição da osmolaridade urinária após
infusão de SF 0,9%, sugerindo …
CSWS (na SIAD a hiponatremia piora);
CSWS
*Hipovolemia -> CSWA
Qual o tipo de hiponatremia do maratonist? Como prevenir
Hiponatremia hipotônica normovolêmica
Tomar água durante a maratona apenas quando sentir sede
É o único grupo que cursa com osmolaridade
urinária apropriadamente baixa (< 100 mOsm/L).
Aqui o distúrbio primário pode ser tanto o influxo
de soluções hipotônicas quanto a baixa ingestão
de solutos. No primeiro caso a resposta renal
é apropriada, com eliminação de urina maximamente
diluída, e a interrupção da administração
de fluidos hipotônicos dá início à recuperação do
quadro No segundo caso, há um deficit de solutos,
o que prejudica a excreção do excesso de
água livre, conforme veremos adiante
A polidipsia primária é um distúrbio comum
em pacientes psiquiátricos, em geral esquizofrênicos
ou maníacos, que ingerem líquido
compulsivamente. Uma ingesta diária > 16 L
excede a capacidade renal fisiológica de eliminação
de água livre, levando à hiponatremia
A cirurgia de Ressecção Transuretral de
Próstata (RTU) exige a instilação de um grande
volume de solução isotônica (manitol) ou
hipotônica (glicina, sorbitol), com o intuito de
lavar a bexiga. A utilização das soluções hipotônicas
(às vezes até 20 L) pode precipitar hiponatremia
aguda nos pós-operatórios, não raro
com repercussões clínicas.
Hiponatremia normovolêmica com urina hipotônica
Causas de hiponatremia hipertônica
síndromes hiperglicêmicas do
diabético (cetoacidose e estado hiperosmolar
não cetótico)
Infusão de manitol hipertônico (ex.: tratamento
do edema cerebral
- Um aumento importante da glicemia
é capaz de elevar a osmolaridade plasmática
o suficiente para “puxar” água de dentro
das células, diluindo o sódio sérico… De uma
forma geral, para cada 100 pontos de aumento
na glicemia (acima de 100 mg/dl), teremos em
média uma redução de 1,6 pontos na natremia!
Logo, o chamado “sódio corrigido” deve ser
calculado somando-se 1,6 à natremia mensurada,
para cada 100 pontos de aumento da glicemia
O que pode causar pseudo-hiponatremia
hiperlipidemia, hiperproteinemia (ex.: mieloma múltiplo
Algoritmo diagnóstico da hiponatremia
galeria (foto 2)
A correção muito rápida de uma hiponatremia importante pode causar…
Síndrome da desmielinização osmótica
- manifestando-se clinicamente por distúrbios da consciência (podendo evoluir para o coma), tetraparesia, disartria e disfagia (síndrome pseudobulbar). Particularmente sensíveis
a este tipo de lesão são os axônios da
ponte (tronco cerebral)! Por causa disso, a lesão
anatomopatológica clássica é chamada de mielinólise
pontina
** A correção excessivamente rápida da natremia também promove disfunção da barreira hematoencefálica – dessa forma, constituintes do sistema imune podem penetrar no cérebro e “atacar” os oligodendrócitos, produzindo desmielinização.
fatores de risco para a SDO
Etilismo Desnutrição Encefalopatia hipóxico-isquêmica Hipocalemia Trasnplante Hepático
Manejo da hiponatremia hipovolêmica
O tratamento é a reposição volêmica com
cristaloides, sendo o soro fisiológico 0,9%
a solução de escolha! Aprenda o conceito
certo: nesta situação, o SF 0,9% não corrige
a hiponatremia simplesmente por ser um soro
com alta concentração de sódio (154 mEq/
L)… Ele corrige a hiponatremia por restaurar
a volemia do paciente, reduzindo o estímulo
à secreção hipotalâmica de ADH
- Na síndrome cerebral perdedora de sal, que também
é uma causa de hiponatremia hipovolêmica,
após normalização da volemia com SF 0,9%
pode-se aumentar o aporte de sal na dieta do
paciente, ou mesmo empregar uma droga que
aumente a reabsorção tubular de sódio, como a
fludrocortisona (análogo da aldosterona).
