Cirurgia Flashcards
Descreva a distribuição trimodal das mortes por trauma
(1) Dentro de segundos a minutos do evento
(50% dos óbitos), sendo as causas mais comuns
as lacerações da aorta, o traumatismo
cardíaco e as lesões à medula espinhal e ao
tronco cerebral, determinando apneia
(2) Dentro de minutos a horas do acidente (30%
dos óbitos), com a hemorragia – ocasionada
por diversas condições como ruptura esplênica,
lacerações hepáticas, fraturas pélvicas –, o hemopneumotórax e os hematomas epidural e
subdural sendo as principais lesões encontradas
(3) O terceiro pico de mortalidade ocorre várias
horas a semanas do acidente, com a sepse
e a disfunção sistêmica de múltiplos órgãos
constituindo as principais causas
Em que pacientes que chegam com colar cervical no hospital não é necessária sua manutenção?
pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool e/ou drogas e com exame neurológico dentro da
normalidade. Nesses casos o estudo radiológico
da coluna cervical nem precisa ser realizado.
Quais são as principais causas de óbitos por lesão cervical?
Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática
da coluna deve-se a luxações atlanto-occipitais
e fraturas de C1-C2.
A fratura de Hangeman
(avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre
C3) é a segunda fratura cervical mais comum
e geralmente está associada a fraturas de crânio
e mandíbula
Cite indicações de via aérea definitiva
- Apneia.
- Proteção das vias aéreas inferiores contra
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico. - Comprometimento iminente das vias aéreas
(por exemplo, lesão por inalação, fraturas
faciais ou convulsões reentrantes). - TCE necessitando de hiperventilação.
- Incapacidade de manter oxigenação adequada
com ventilação sob máscara.
Qual a definição de via aérea definitiva?
Uma via aérea definitiva implica em uma cânula endotraqueal (com balão insuflado) adequadamente fixada e conectada a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida em O2.
Como é feita a IOT assistida por indução rápida sequencial?
combinando anestésicos de
ação rápida – sendo o etomidato muito utilizado,
na dose de 0,3 mg/kg – e bloqueadores
neuromusculares – como a succinilcolina, na
dose de 1 a 2 mg/kg, ou o rocurônio (principalmente
em crianças), na dose de 1 mg/kg. Neste
procedimento, a hiperextensão da coluna
cervical não é necessária.
Como fazer uma rápida avaliação para saber se a IOT foi adequada?
Dispositivos que medem o CO2 expirado devem
estar presentes para confirmar o posicionamento
do tubo endotraqueal na traqueia. Por
exemplo, se o tubo está bem posicionado, o ar
expirado do paciente (que é rico em CO2) vai
permitir que o gás seja detectado. Um capnógrafo
é recomendado para esta detecção, mas
caso não esteja disponível, podemos utilizar
um dispositivo colorimétrico de identificação
do CO2.
Cite indicações de acesso cirúrgico da via aérea
- Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos
dentários e muita secreção e
sangue na via aérea). - Presença de distorção anatômica resultante
de trauma no pescoço. - Incapacidade de visualização das cordas
vocais, devido ao acúmulo de sangue e
secreções, ou pelo edema da via aérea.
Quais são as opções de acesso cirúrgico da via aérea?
cricotireoidostomia cirúrgica
(Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa)
Traqueostomia
deve ser evitada e encarada
como método de exceção no atendimento inicial,
podendo ser recomendada como método cirúrgico
de se acessar a via aérea em crianças com
menos de 12 anos. As fraturas de laringe podem
ser diagnosticadas através de palpação, que também
revela a presença de enfisema subcutâneo
(crepitação local); rouquidão é outro achado
importante. Nesses casos, quando existe indicação
de acesso à via aérea, a intubação orotraqueal
deve ser o procedimento de escolha. A traqueostomia
de emergência se encontra indicada caso
a intubação não seja bem sucedida
a cricotireoidostomia por punção também é contraindicada em crianças menores de 12 anos
V ou F
F
Quando recorrer à cricotireoidostomia por punçã
sempre que existir indicação cirúrgica
de se acessar a via aérea e a manobra tenha que
ser realizada em segundos
Conduta frente à dessaturação em pacientes que foram intubados
mnemônico “DOPE” – oriundo
do inglês “Don’t be a DOPE!” (Não seja um
“narcótico”, não fique “dopado”, fique ATENTO!)
– sejam pesquisados imediatamente.
Vamos ver o significado deste mnemônico:
D (“Dislogdement”) - Deslocamento do tubo:
refere-se tanto a extubação quanto a intubação
seletiva acidental;
O (“Obstruction”) - Obstrução do tubo/cânula:
pode ocorrer tanto por sangue coagulado
quanto por secreções;
P (“Pneumothorax”) - Pneumotórax: agravamento
de um pneumotórax hipertensivo
não identificado por ventilação positiva ou
barotrauma;
E (“Equipment”) - Equipamento: entende-se
como falha do equipamento as dobras do
tubo, tubo de calibre inapropriadamente
pequeno e tanque de oxigênio utilizado para
o transporte, vazio
Segundo o ATLS qual a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo?
ventilação mecânica
com pressão positiva em pacientes com
lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não
percebidas durante o atendimento pré-hospitalar
ou na realização do exame primário
Descreva o tto definitivo do pneumotórax hipertensivo
toracostomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada);
o dreno geralmente é inserido através de
incisão realizada no nível do 5º espaço intercostal,
entre as linhas axilar anterior e média (imediatamente
anterior à linha axilar média). O
dreno tubular é posicionado próximo à superfície
superior do arco costal, pois o feixe neurovascular
intercostal (vasos intercostais e nervo intercostal)
passa por sua borda inferior.
Após incisão local, o cirurgião divulsiona os
tecidos com o auxílio de pinça hemostática, até
alcançar a cavidade pleural; em seguida, introduz
seu dedo indicador para checar o trajeto. Só após
esta manobra é que o dreno torácico é passado
Qual o tamanho do diâmetro da comunicação do tórax com o ambiente necessário para ocasionar um pneumotórax aberto?
2/3 do diâmetro da traqueia
Lesões necessárias para ocasionar um tórax instável
fratura em pelo menos dois
ou mais arcos costais consecutivos, com cada
arco fraturado em dois ou mais pontos. A separação
dos arcos costais do esterno (disjunção
costocondral) também é causa de instabilidade
torácica
Achado clínico que indica tórax instável
respiração paradoxal: durante a inspiração
o segmento fraturado colaba e, durante
a expiração, há abaulamento desta região
Principal causa de insuficiência respiratória nos pacientes com tórax instável
a condição que mais frequentemente
leva a vítima de trauma à insuficiência
respiratória aguda é a contusão
pulmonar e não a respiração paradoxal.
TTO do tórax instável
administração
de analgesia, para que o paciente
respire sem dor. A analgesia com opiáceos ou
derivados, pode ser administrada por via intravenosa
ou epidural. Casos mais brandos requerem
apenas bloqueios intercostais
Qual a conduta seguinte em crianças com menos de 6 anos que apresentam acessos periféricos difíceis de serem puncionados?
Acesso intraósseo
O sítio de punção localiza-se
a três dedos da tuberosidade tibial; este procedimento
não pode ser realizado em locais de
fraturas ou infecções devido ao risco de osteomielite
Qual classe de hemorragia cursa com perda de 1500 a 2000 L de sangue ou 30-40% do total?
Classe III
Qual classe de hemorragia cursa com perda de 750 ou 1500 L de sangue ou 15-30% do total?
Classe II
Qual classe de hemorragia necessita reposição de cristaloide e sangue?
III e IV
Qual classe de hemorragia cursa com diurese de 5-15 ml/hr?
III
Qual a dose de cristaloide deve ser empregada em adultos com hemorragia importante? e crianças?
a dose empregada
de solução isotônica é aproximadamente
de 1 a 2 litros no adulto e de 20 ml/kg na
criança
Valores de diurese que indicam boa ressuscitação volêmica
0,5 ml/kg/h em adultos
1 ml/kg/h em menores de 12 anos
2 ml/kg/h em menores de 1 ano.
Descreva a escala de coma de Glasgow
Abertura Ocular
4 Espontânea
3 Estímulo verbal
2 Estímulo doloroso
1 Ausente
Melhor Resposta Verbal
5 Orientada
4 Confusa
3 Palavras inapropriadas
2 Palavras incompreensíveis
1 Ausente
Melhor Resposta Motora
6 Obedece comando
5 Localiza estímulo doloroso
4 Retira membro à dor
3 Flexão anormal (decorticação)
2 Extensão anormal (descerebração)
1 Ausente
Cite uma contraindicação à colocação de cateter urinário
Lesão uretral
Achados que indicam lesão uretral e conduta em pcts com lesão uretral
sangue no meato uretral
equimose perineal,
sangue no escroto
fratura pélvica.
O toque retal para se avaliar uma próstata em posição
alta (uma evidência de trauma uretral), não é
mais recomendado.
Na suspeita de lesão uretral, a uretrografia retrógrada deve ser realizada para a confirmação diagnóstica.
Caso o traumatismo seja confirmado e a vítima se
encontre instável hemodinamicamente, uma
punção suprapúbica deve ser realizada para
monitorização do débito urinário.
Em vítimas estáveis, o cateterismo da via urinária através
de cistostomia suprapúbica é recomendado
Em vítimas de trauma fechado, quais radiografias devem ser inicialmente feitas?
coluna cervical em incidência lateral
tórax em incidência Anteroposterior (AP)
pelve também em incidência AP
Descreva o mnemônico AMPLA
A - Alergia
M - Medicamentos de uso habitual
P - Passado médico/prenhez
L - Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma
Em trauma de pescoço, cite um importante marco anatômico para indicar exploração cirúrgica ou não
Envolvimento do músculo platisma
Quando explorar cirurgicamente uma lesão traumática de pescoço?
sangramento ativo
instabilidade hemodinâmica,
hematoma em expansão
evidência clara de comprometimento do trato aerodigestivo (enfisema subcutâneo, por exemplo)
O exame de escolha para o diagnóstico de lesões na laringe em pacientes com traumafechado?
TC
Qual método complementar indicado em pacientes com lesão penetrante no pescoço por PAF, em que debris metálicos do PAF impedem adequada avaliação por angio TC?
Arteriografia por subtração digital
Qual a conduta em pacientes vítimas de trauma fechado no pescoço, na ausência de transecção
com extravasamento?
Anticoagulação com heparina não fracionada ou uso de antiplaquetários
Qual a abordagem diagnóstica complementar em pacientes com lesão traumática de pescoço na suspeita de lesão da faringe ou do esôfago?
Esofagografia + EDA
Cite uma forma de diferenciar uma contusão pulmonar de uma atelectasia
a atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares,
enquanto a CP não é limitada por segmentos
ventilatórios
O que constitui um pneumotórx simples pequeno?E um grande?
Pequeno: perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão;
grande: colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou hipotensão.
Quais os critérios para retirada do dreno de tórax em pacientes com pneumotórax?
Pulmão totalmente expandido
Não borbulhamento pelo frasco de drenagem por
48 a 72 horas
Qual conclusão é possível obter quando se observa líquido na cavidade pleural por meio de incidência de perfil na radiografia mas não é possível vê-lo em incidência AP?
Provavelmente se trata de um hemotórax com menos de 300 ml de sangue
Qual a definição de hemotórax maciço?
Acúmulo rápido de 1500 ml ou 1/3 da volemia do paciente no tórax
Sinais radiológicos que indicam trauma de aorta
(1) Mediastino alargado maior do que 8 cm
(sinal mais consistente).
(2) Perda do contorno aórtico.
(3) Desvio do tubo orotraqueal e traqueia para
a direita.
(4) Depressão do brônquio fonte esquerdo.
(5) Desvio da sonda nasogástrica para a
direita.
(6) Derrame extrapleural apical.
(7) Densidade retrocardíaca.
(8) Fratura do primeiro e segundo arcos
costais.
(9) Obliteração do espaço entre artéria
pulmonar e aorta.
(10) Elevação e desvio para a direita do
brônquio principal direito.
Conduta após suspeita de lesão em aorta
Tomografia Computadorizada Helicoidal de Tórax
Contrastada (TCHTC)
Estruturas abdominais mais frequentemente lesadas por PAF
intestino delgado (50%)
cólon (40%)
fígado (30%)
estruturas vasculares abdominais (25%)
Indicações inquestionáveis de laparotomia em trauma abdominal penetrante por arma branca
instabilidade hemodinâmica
evisceração (exteriorização de vísceras através da ferida)
sinais de peritonite
Estruturas abdominais mais frequentemente lesadas em trauma penetrante por arma branca
fígado (40%)
intestino delgado (30%)
diafragma (20%)
cólon (15%)
Estruturas mais frequentemente lesadas em traumas abdominais fechados
baço (40 a 55%)
fígado (35 a 45%)
delgado (5 a 15%)
Achados do lavado peritoneal que indicam laparotomia exploradora devido à lesão abdominal
A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais,
500 leucócitos/mm3 ou mais, amilase acima de
175 U/dl ou pesquisa positiva para bile, bactérias
ou fibras alimentares torna o LPD
Descreva o sinal de Kehr
dor referida no ombro esquerdo, decorrente da estimulaçãodo nervo frênico pelo sangramento próximo ao diafragma.
Lesão do baço grau III (hematoma Subcapsular, > 50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular
ou hematoma parenquimatoso > 5 cm ou em expansão.
ou laceração > 3 cm profundidade ou envolvendo vasos trabeculares) ou maior constitui indicação clássica de esplenectomia
V ou F
F
Lesões grau III devem, em regra, ser manejadas conservadoramente
Diante do achado de pequena coleção hiperdensa, formada por meio de contraste, no parênquima esplênico (achado tomográfico conhecido como contrast blush) qual a conduta a ser tomada?
embolização angiográfica da lesão sangrante,
Qual o achado radiológico característico do hematoma duodenal?
“mola em espiral”
“empilhamento de moedas”
no exame contrastado
Descreva a cirurgia de exclusão pilórica (Vaughan)
reparo primário
do duodeno seguido de cirurgia de exclusão
pilórica, gastroenteroanastomose e drenagem
Tríade da lesão da uretra membranosa
uretrorragia,
retenção vesical
globo vesical palpável (bexigoma)
Quais são as definições de fraturas estáveis e instáveis da pelve?
FRATURAS ESTÁVEIS: Anel Pélvico alinhado
e Abertura da Sínfise Púbica < 2,5 cm
FRATURAS INSTÁVEIS: Anel Pélvico deformado
ou Abertura da Sínfise Púbica > 2,5 cm
Descreva resumidamente a Classificação de Young e Burgess para as fraturas da pelve
A: Fraturas ocasionadas por forças de direção lateral
tipo I, fraturas estáveis; II e III, fraturas instáveis
B: Fraturas ocasionadas por forças de direção anteroposterior
tipo I, fraturas estáveis; II e III, fraturas instáveis
C: Fraturas ocasionadas por forças de direção vertical
Quais são as fraturas pélvicas de maior gravidade, conhecidas como fraturas em “livro aberto”?
B
Descreva os vasos mais provavelmente acometidos em um trauma abdominal de acordo com a zona
Zona 1
se localizam na linha
média, sendo ocasionados por lesões da aorta
ou de seus ramos principais, como o tronco
celíaco, artéria mesentérica superior e porção
proximal da artéria renal
Zona 2
têm localização lateral,
em torno da loja renal; são decorrentes de
lesões dos vasos renais ou do parênquima renal
Zona 3
corresponde a região pélvica. Hematoma
neste local pode ser decorrente de lesão
dos vasos ilíacos (comum, interno ou externo)
ou resultado de fraturas pélvicas (etiologia mais
comum)
Descreva a manobra de Mattox
também conhecida como rotação visceral medial esquerda.
Nesta manobra, o cirurgião libera o baço, o fundo
gástrico, o rim esquerdo, o cólon esquerdo e o
corpo e cauda do pâncreas. A seguir, estas estruturas
são “giradas” em direção à linha média. Com isso, é exposta toda a aorta,
desde o hiato aórtico – onde o vaso passa
pelo diafragma e entra na cavidade abdominal
–, até a bifurcação das ilíacas
Descreva a manobra de Kocher (estendida)
É conhecida como rotação visceral direita medial.
Neste procedimento, o cirurgião realiza incisão
liberando todo o cólon direito e o duodeno; a
seguir, os reflete em direção à linha média. Com isso, garante acesso ao segmento
infra-hepático da veia cava inferior, a
aorta supracelíaca e a origem da artéria mesentérica
superior
Descrev a manobra de Cattell-braasch
É a extensão mais medial ainda da manobra de Kocher.
Nesta, o mesentério do delgado é descolado
até o ligamento duodenojejunal. O cirurgião
reflete o delgado e o cólon em direção à região
inferior do tórax. Esta é a manobra que permite
a mais ampla visualização do retroperitônio
Descreva as 3 etapas da cx para controle de dano
1- Laparotomia abreviada
2- Tratamento clínico em UTI
3- Reoperação planejada
Qual a gênese da síndrome de compartimento abdominal? Qual as suas principais causas?
É decorrente de elevação da Pressão
Intra-Abdominal (PIA).
(1) reposições volêmicas importantes durante a
reanimação, com transudação de líquidos e
edema de alças;
(2) ascite;
(3) hematomas
volumosos;
(4) presença de compressas de tamponamento. Como vimos antes, o período de tratamento em UTI dos pacientes submetidos à CCD é o momento crítico para o surgimento da SCA.
Como a PIA é estimada?
Por meio da avaliação da pressão intravesical
Como calcular a pressão de perfusão abdominal?
Pressão Arterial Média (PAM) menos a PIA
PPA = PAM – PIA
Para quais valores de PIA a laparotomia descompressiva está sempre indicada?
> = 25 mmHg
Lesão das chamadas bridging veins pode ocasionar o que?
Hematoma subdural
Lesões expansivas cerebrais (hematomas)
graves levam ao aumento da pressão
intracraniana e fazem com que a parte medial do lobo temporal, conhecido como
úncus, sofra herniação através da tenda do
cerebelo e comprima o III par craniano (oculomotor)
no mesencéfalo.
Esse fenômeno pode resultar em uma alteração clínica no exame do III NC, descreva-a
ocasiona midríase (e perda da resposta à luz)
ipsilateral à lesão do III par e, portanto, ipsilateral
à lesão expansiva
Descreva a síndrome de Kernohan
Em poucos casos, a lesão de massa pode empurrar
o lado oposto do mesencéfalo contra a
tenda do cerebelo, comprimindo a via motora
contralateral à lesão expansiva, fenômeno que
provoca hemiplegia no mesmo lado do hematoma.
Nesses casos, o III par contralateral
a lesão expansiva não é afetado
Descreva achados clínicos que indicam TCE grave
(1) pupilas assimétricas;
(2) assimetria motora;
(3) fratura aberta de crânio com perda de liquor
ou exposição de tecido cerebral;
(4) escore de Glasgow menor ou igual a oito ou queda
maior que três pontos na reavaliação (independente
do escore inicial);
(5) fratura de crânio com afundamento.
Cite manifestações clínicas possíveis de fraturas da base do crânio
presença de fístula liquórica através do nariz
(rinorreia) ou do ouvido (otorreia);
equimoses na região mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle);
equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa.
Podem ser observadas lesões do VII e VIII pares cranianos provocando paralisia facial e perda da audição, respectivamente
Qual a forma de amnésia mais comumente associada à concussão cerebral?
retrógrada
Qual manifestação clínica é indispensável para diagnóstico de lesão axonal difusa?
Coma de pelo menos 6 horas
Qual a causa mais comum de lesão com efeito de massa no TCE?
Hematoma subdural
Quais os componentes da tríade de Cushing? Qual a sua gênese?
Hipertensão arterial
Bradicardia
Bradipneia
Associada à HIC grave com com herniação transtentorial (através da tenda do cerebelo) iminente
Vasos associados ao hematoma epidural
lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao
trauma direto;
em poucos casos, o hematoma
resulta da lesão do seio venoso sagital, da veia
meníngea média e das veias diploicas
Indicações de cx no hematoma epidural
hematomas
sintomáticos com pequenos desvios
da linha média ≥ 5 mm e nos hematomas assintomáticos
com espessura maior do que 15 mm
As indicações do exame no TCE leve têm
como base um critério conhecido como regra
canadense da TC de crânio (Canadian CT
head rule), descreva-as
Presença de TCE leve (história de perda de
consciência testemunhada por outra pessoa,
ou amnesia, ou desorientação testemunhada
por outra pessoa) e qualquer um dos abaixo:
Alto risco de intervenção neurocirúrgica
- ECG < 15 após duas horas do acidente.
- Suspeita da presença de fratura de crânio
aberta ou com afundamento.
- Um ou mais sinais de fratura de base de
crânio (sinal de Battle, hemotímpano, sinal
do guaxinim, otorreia ou rinorreia de liquor).
- Vômitos (> 2 episódios).
- Idade > 65 anos.
Risco moderado de intervenção neurocirúrgica
- Perda da consciência (> 5min).
- Amnesia retrógrada (> 30min antes do
impacto).
- Mecanismo perigoso de trauma (ejeção do
veículo, atropelamento, queda de uma altura
superior a cinco degraus de uma escada ou
de 0,9 metros).
Qual a meta de PIC em um caso de TCE
O ideal é que se mantenha a PIC em níveis inferiores a 20 mmHg
(uma PIC normal, no indivíduo em repouso, é de aproximadamente 10 mmHg)
Como calcular a pressão de perfusão cerebral?
A PPC é a diferença entre a PAM e a PIC
Qual a meta de PPC no TCE?
O ideal é mantermos a PPC em um valor maior
ou igual a 70 mmHg
Definição de HIC
O aumento da PIC > 20 mmHg por mais de
cinco minutos caracteriza a hipertensão intracraniana
e requer terapia imediata
Por que garantir a manutenção do pH gástrico acima de 3.5 em caso de TCE?
para evitar as úlceras decorrentes do TCE
– úlceras de Cushing
Quais os pré requisitos necessários antes de se inciar um protocolo de ME em paciente elegível?
(1) a causa da ME deve ser determinada, seja
por exame neurológico ou por métodos de
neuroimagem (ressonância magnética de
crânio);
(2) devemos excluir desordens que
possam prejudicar a interpretação de nosso
exame clínico, como distúrbios hidroeletrolíticos
e acidobásicos;
(3) não deve haver suspeita de intoxicação por drogas, uso de bloqueadores neuromusculares, emprego de
drogas neurodepressoras ou envenenamento;
(4) a temperatura corpórea deve se encontrar
≥ 35°C; a hipotermia pode prejudicar a interpretação
dos achados clínicos;
(5) a pressão arterial sistólica deve estar idealmente
≥ 100 mmHg.
Quais parâmetros clínicos fazem parte do protocolo de ME?
coma aperceptivo com ausência de atividade motora
supraespinhal e apneia
Qual o intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas do protocolo de ME?
De 7 dias a 2 meses incompletos: 48 horas
De 2 meses a 1 ano incompleto: 24 horas
De 1 ano a 2 anos incompletos: 12 horas
Acima de 2 anos: 1 horas
Quais achados do exame neurológico devem estar obrigatoriamente presentes para definição de ME?
pupilas fixas e não reativas,
ausência de reflexo córneo-palpebral
ausência de reflexos oculocefálicos
ausência de reflexo da tosse mediante aspiração traqueal
ausência de resposta à prova calórica
Quais raízes nervosas compõem a cauda equina?
convergência das raízes nervosas
lombares inferiores (L3-L5), sacrais e coccígea
Como avaliar a integridade os dermátomos C3, C4, C5, C6, C7, C8, T1, T2, T4, T10, L1, L2, L3, L4, L5 S1, S2, S3, S4-5
Avaliar sensibilidade do local
C3 - Cabeça da clavícula
C4 - Ombro (acrômio)
C5 - Lateral do braço, logo acima do cotovelo
C6 - Dorso do polegar
C7 - Dorso do dedo médio
C8 - Dorso do dedo mínimo
T1 - Região medial do braço, logo acima do cotovelo
T2 - Axila
T4 - Tórax ao nívelo dos mamilos
T10 - Tórax ao nível do umbigo
L1 - Região do pulso femoral
L2 - Região medial da porção média da coxa
L3 - Região medial do joelho
L4 - Porção medial da perna, logo acima do maléolo medial
L5 - Dorso do hálux
S1 - Porção lateral do calcanhar
S2 - Fossa poplítea
S3 - Região glútea medial
S4-5 - Região perianal
As fraturas instáveis de coluna vertebral necessitam de qual conduta?
Fixação interna
O que é a fratura de Jefferson?
Fratura do atlas
Qual a possível consequência em caso de lesão da artéria vertebral associada à uma fratura de Jefferson?
síndrome de Wallemberg (isquemia bulbar)
Quais são os locais mais comuns de fratura em coluna cervical
As fraturas-luxações da coluna cervical baixa
(C3-C7), principalmetne C5-6, são mais comuns que as da coluna cervical alta (C1, C2), respondendo por 85%
das fraturas cervicais.
As fraturas-luxações da COLUNA CERVICAL
BAIXA (C3-C7) são as maiores
responsáveis pelos TRAUMAS RAQUIMEDULARES,
que podem deixar como sequela a tetraplegia e a dependência de ventilação mecânica
Descreva a síndrome centromedular
Geralmente causada pelo trauma em
hiperextensão: perda da força muscular e
sensibilidade nos membros superiores (principalmente
nas mãos), geralmente poupando
os membros inferiores;
Descreva a síndrome medula anteriror
síndrome medular
anterior, geralmente causada pela retropulsão
do disco ou fragmentos do corpo vertebral
para o interior do canal: tetraplegia e
perda da sensibilidade dolorosa, sem afetar a
sensibilidades tátil, proprioceptiva e vibratória
(estas últimas conduzidas pelos cordões
posteriores da medula)
Descreva a síndrome de Brown-Sequard
síndrome de
Brown-Sequard (hemissecção medular),
geralmente causada por trauma direto por
arma branca: hemiplegia + perda da propriocepção
ipsilateral com perda perda da sensibilidade térmica, dolorosa, pressórica e do tato protopático CONTRALATERAIS
Diferencia choque medular de choque neurogênico
choque neurogênico: representa uma condição em que o paciente apresenta hipotensão e bradicardia (perda do tônus simpático) devido a perda da resistência vascular periférica
Choque medular: interrupção das funções neurais distal à lesão, incluindo reflexo, sensibilidade e força motora. Secundário à súbita despolarização axonal
Descreva a síndrome da cauda equina
caracterizada pela perda da função motora,
sensitiva e reflexa de L4-L5 a S5. O paciente
se apresenta com paraparesia (em grau variado),
anestesia em sela (sacral), ausência dos reflexos
sacrais e do tônus retal, arreflexia tendinosa
persistente nos membros inferiores, ausência
do sinal de Babinski, e disfunção esfincteriana
(especialmente a bexiga neurogênica)
Qual o tipo mais comum de fratura toracolombar?
Impactada
Descreva a fratura de Chance
Fratura do cinto de segurança.
É uma fratura por distração-flexão vertebral causada por uma batida de carro com o passageiro
usando o cinto de segurança abdominal.
As forças de distração-flexão fraturam as três
“colunas” da vértebra em duas partes, superior
e inferior, tal como uma dobradiça, tendo o
ligamento longitudinal anterior como fulcro
Tríade letal do trauma
acidose metabólica,
hipotermia
coagulopatia
contusão toracolombar somada à hematúria, primeira suspeita
Trauma renal
Defina período morbimortalidade perioperatória e pós op tardia
perioperatória (período intraoperatório até 48
horas de pós-operatório)
pós-operatória tardia (após 48 horas até 30 dias de pós-operatório
Descreva a classificação ASA
ASA I - Nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico, fisiológico ou bioquímico
Paciente saudável, não tabagista, sem consumo
de álcool ou apenas consumo leve.
ASA II - Paciente com doença sistêmica leve
Hipertensão arterial sistêmica bem controlada;
Diabetes Mellitus sem complicação vascular;
anemia; obesidade (30 < IMC < 40); gestação;
tabagismo; consumo social de álcool; doença
pulmonar leve.
ASA III - Paciente com doença sistêmica grave
Doenças que impõem limitação funcional
significativa, mas não são incapacitantes. Uma
ou mais das condições abaixo:
Diabetes Mellitus com complicação vascular ou
pobremente controlado.
História de infarto agudo do miocárdio (IAM) > 3
meses; história de doença coronária com uso de
stent > 3 meses; história de Acidente Vascular
Cerebral (AVC) ou Ataque Isquêmico Transitório
(AIT) > 3 meses.
Angina pectoris estável, hipertensão arterial não
controlada; redução moderada da fração de
ejeção; marcapasso implantado.
Insuficiência renal crônica em diálise; obesidade
mórbida (IMC > 40); hepatite crônica; abuso ou
dependência do álcool; Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC).
ASA IV - Paciente com doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida
História de IAM < 3 meses; história de doença
coronária com uso de stent < 3 meses; história
de AVC ou AIT < 3 meses.
Isquemia coronária em curso (angina instável),
disfunção valvar grave; redução grave da fração
de ejeção.
Sepse; CIVD; doença renal aguda; doença renal
em estágio terminal não dialisando regularmente;
DPOC agudizado.
ASA V Paciente moribundo, ou seja, não é esperado que sobreviva com ou sem a cirurgia proposta
Rotura de aneurisma aórtico.
Politrauma; hemorragia intracraniana com efeito
de massa.
Isquemia intestinal na vigência de patologia cardíaca
significativa ou de disfunção sistêmica de
múltiplos órgãos.
ASA VI Paciente em morte cerebral;
será operado para retirada de órgãos para doação
Fatores de risco que predispõem complicações pulmonares
1) Infecção do trato respiratório superior, tosse,
2) dispneia
3) Idade > 60 anos
4) DPOC
5) ASA > 2
6) Cirurgia de emergência
7) Dependência funcional do paciente
8) Albumina sérica < 3,0 g/dl
9) Perda ponderal > 10% (dentro dos últimos 6 meses)
10) Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
(VEF1) < 0,8 litros/segundo ou 30% do previsto
11) Ventilação voluntária máxima < 50% do previsto
12) PaCO2 ≥ 45 mmHg em repouso (ar ambiente)
13) PaO2 ≤ 50 mmHg em repouso (ar ambiente)
14) Insuficiência cardíaca congestiva
15) Alcoolismo
16) Diabetes em uso de insulina
17) Uso crônico de esteroides
18) Tabagismo
19) Diminuição do sensório
20) Insuficiência renal
21) História de AVC
22) Necessidade de transfusão pré-operatória > 4
unidades
23) Obesidade
Exames de rotina necessários antes de uma cx cardíaca
Eletrocardiograma
(ECG), hemograma e plaquetas, eletrólitos,
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia),
glicemia, Tempo de Protrombina (TP), Tempo
de Tromboplastina Parcial (TTP) e Radiografia
de Tórax (RXT);
Exames de rotina necessários antes de uma cx vascular
ECG, hemograma e plaquetas,
eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico
(ou ureia) e glicemia
Exames de rotina necessários antes de uma cx intraperitoneal
ECG, hemograma
e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio
ureico (ou ureia), glicemia e provas de função
hepática (opcional)
Exames de rotina necessários antes de uma cx intracraniana
ECG, hemograma
e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio
ureico (ou ureia), glicemia, TP, PTT e tempo
de sangramento (aconselhável);
Exames de rotina necessários antes de uma cx ortopédica (prótese)
hemograma
e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio
ureico (ou ureia), glicemia, urinocultura e bacterioscopia
pelo Gram da urina (aconselhável)
Qual a conduta frente a um paciente com alto risco de tromboembolismo, em suo de warfarina, que necessita realizar um procedimento cirúrgico?
Parar a warfarina 5 dias antes da cx
Iniciar heparina não fracionada e manter até 6 hrs antes da cx
Iniciar warfarina e hnf 12-24hrs após a cx e manter a hnf por 5 dias
Qual o antídoto da HNF
Sulfato de protamina
Manejo do antiplaquetário em pacientes que farão uma cx
(1) Na endarterectomia de carótida, o AAS deve
ser continuado em todo o período perioperatório;
(2) AAS e outras drogas antiplaquetárias devem
ser continuadas, se possível, em pacientes com
stent coronário ou em doentes que apresentaram
eventos recentes, tais como IAM, síndromes
coronarianas agudas outras e acidente
vascular cerebral;
(3) Nos pacientes portadores de doença arterial
periférica, que se submeterão a cirurgias vasculares
infrainguinais, como reconstrução ou by-pass arterial, o AAS deve ser continuado no período perioperatório;
(4) Para outros pacientes que utilizam AAS
como prevenção secundária, os riscos e benefícios
do uso perioperatório da medicação devem
ser avaliados pelo cirurgião, cardiologista e
neurologista e discutidos com o paciente.
Em pacientes que não se encaixam nas recomendações
acima, o AAS deve ser suspenso
sete a dez dias antes de um procedimento cirúrgico (cx de catarata não precisa supender)
Que pcts se beneficiam de hemotransfusão pré op?
(1) níveis de Hb < 6 g/dl;
(2) valores entre 6 e 10 g/dl na presença de
doença isquêmica do miocárdio ou doença
cerebrovascular;
3) valores entre 6 e 10 g/dl
em procedimentos cirúrgicos que se acompanham
de uma perda estimada de mais de 30%
da volemia (em um indivíduo de 70 kg, mais
de 1.500 ml).
A partir de que nível de PA alta deve ser utilizado medicamentos para reduzi-la em cx emergencial?
Em cirurgias emergenciais, o esquema terapêutico
só deve ser ajustado ou iniciado em casos
de PA sistólica > 180 mmHg e/ou PA diastólica
> 110 mmHg. Nesses casos, para obtermos a
redução desejada dos níveis tensionais, devemos
empregar medicações de curta ação, como betabloqueadores
de meia-vida curta (como o esmolol),
pois reduzem os efeitos adrenérgicos da
resposta endócrina ao ato cirúrgico.
Uso de BB na Cx
(1) Os betabloqueadores devem ser mantidos no
período perioperatório, se bem tolerados, nos
usuários crônicos;
(2) Os betabloqueadores devem ser prescritos
em pacientes de risco intermediário ou elevado
de IAM demonstrado em testes de estratificação
de risco pré-operatório;
(3) Nos pacientes com três ou mais variáveis (ou
fatores de risco) no IRCR, tais como, diabetes,
insuficiência cardíaca, doença arterial coronária,
acidente vascular cerebral e insuficiência renal,
parece razoável o início dos betabloqueadores;
(4) Quando há indicação de terapia com betabloqueadores,
o ideal é que a droga seja iniciada
em um período superior a quatro semanas
antes da cirurgia proposta
Qual paciente que será submetido a cx vascular deve receber estatina?
As estatinas devem ser prescritas em
pacientes que vão se submeter a operações vasculares,
independente de seus níveis de colesterol.
Qual pontuação meld contraindica cx eletiva?
> 15 (também vale isso para Child-Pugh C)
Quando e como corrigir a hérnia umbilical secundária à ascite em pct que fara cx
A hérnia umbilical
deve ser corrigida cirurgicamente sempre,
pois há risco de ruptura com extravasamento
do conteúdo do saco herniário, fenômeno
que apresenta mortalidade elevada.
Quais são os principais pirogênios endógenos?
Interleucina 1 (IL-1), IL-6, Fator de Necrose Tumoral α (TNF-α), fator neutrofílico ciliar e interferon-α.
Definição e principal causa de hiperpirexia
A hiperpirexia ocorre quando nossa temperatura
ultrapassa 41,5ºC. Infecções graves podem
ocasionar este distúrbio, mas a condição
mais frequentemente envolvida é o acidente
vascular cerebral hemorrágico.
Drogas que podem causar hipertermia
inibidores da MAO
antidepressivos tricíclicos
neurolépticos,
cocaína
Principais causas de febre infecciosas no pós op
infecção de sítio cirúrgico (ferida operatória),
infecção urinária,
infecção relacionada ao cateter
pneumonia
Defina principais hipóteses para a causa da febre de acordo com o momento em que ela aparece no contexto de uma cx
Febre intraoperatória: se deve geralmente à
infecção preexistente ou a reações transfusionais
Nas primeiras 72 horas, a atelectasia pulmonar
é a condição mais encontrada (principalmente
nas primeiras 24 a 48 horas
Febre ocorrendo após 72 horas e, principalmente,
do 5º ao 8º dia de pós-operatório, deve nos chamar
a atenção para probabilidade de eventos mais
graves, geralmente de origem infecciosa. Um
foco urinário é relativamente comum (cateterização
vesical ou procedimento sobre as vias
urinárias), Outras condições a serem consideradas
incluem complicações abdominais decorrentes
de deiscência anastomótica e contaminação peritoneal
(febre a partir do 4º dia) ou infecção da
própria ferida operatória (febre entre o 7º e o 10º
dia do pós-operatório)
Quala gênese da hipertermiamaligna
desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante. A exposição a determinados
agentes anestésicos, como alguns bloqueadores
neuromusculares despolarizantes (succinilcolina),
e a agentes inalatórios halogenados (halotano,
enflurano, sevoflurano e isoflurano),
deflagra a crise.
a exposição aos agentes relatados
provoca uma brutal saída de Ca++ do retículo
para o citoplasma do miócito. O resultado é
uma contração muscular incessante, fenômeno
que leva a um aumento significativo do metabolismo
muscular (gerando calor e hipertermia),
à rigidez muscular mantida e a uma série
de distúrbios metabólicos.
Achado característico de hipertermia maligna
intensa rigidez, notada principalmente
por incapacidade do anestesista em abrir a
boca do paciente, fenômeno ocasionado por
espasmo do masseter (um sinal patognomônico
Qual a droga de escolha para o manejo da hipertermia maligna?
Dantrolene (relaxante muscular)
Achado no ECG visto em pacientes com hipotermia importante
Onda J de Osborn
O que é um seroma?
É definido como um acúmulo de soro e linfa
no tecido celular subcutâneo
Nome dos drenos utilizados para sucção de seromas recidivantes ou associados a próteses
Hemovac© e o Portovac©.
A presença de crepitação da ferida está associada a qual quadro clínico?
fasciíte necrosante
Classifique a fístula de acordo com o seu débito
alto (> 500 ml/24h),
médio (200 a 500 ml/24h)
baixo débito (< 200 ml/24h)
Qual o órgão mais frequentemente associado a fístulas de alto débito?
O íleo é o local de maior ocorrência
das fístulas de alto débito (50% dessas
fístulas)
Em quais segmentos do TGI a peristalse retorna mais tardiamente?
estômago (24 a 48 horas)
cólon (48 a 72 horas).
Momento mais comum de surgimento de HAS após a cx
período pós-anestésico imediato.
Momento mais comum de surgimento de IAM após a cx
O IAM ocorre mais frequentemente nas
primeiras 48 horas do pós-operatório,
portanto, dentro do período perioperatório.
A maioria dos infartos após uma cx não apresenta
elevação do segmento ST (IAM sem supra de ST)
V ou F
V
Percentual de ocorrência e de mortalidade por complicações respiratórias
25% é o percentual de complicações
respiratórias em pacientes cirúrgicos.
25% dos óbitos em cirurgia ocorrem
por complicações respiratórias.
Cite mediadas profiláticas que o paciente pode adotar para evitar um atelectasia no pós op
É muito importante que o paciente
seja incentivado a respirar fundo e a tossir, nem
que para isso abrace um travesseiro para se
sentir mais confortável
Primeiro exaame a ser realizado em pct pos cx na suspeita de TEP
TC helicoidal de tórax com contraste
Qual o conteúdo do canal inguinal?
Através dele passam
o funículo espermático, no homem, e o ligamento
redondo do útero, nas mulheres.
O funículo
espermático é formado por fibras do músculo
cremáster, vasos cremastérico, ducto deferente
com sua artéria e veia, artéria e veia
testiculares, artéria e veia espermáticas externas,
conduto peritoneovaginal (processos vaginalis)
obliterado, plexo pampiniforme, ramo
genital do nervo genitofemoral, nervo cremastérico
e vasos linfáticos.
Descendo junto ao funículo, encontramos o nervo ilioinguinal
Gênese das hérnias inguinais indiretas
alterações
congênitas decorrentes do não fechamento
do conduto peritoneovaginal (processus
vaginalis), uma espécie de túnel criado pela
descida do testículo (que vai empurrando o
peritônio à sua frente) da cavidade abdominal
em direção à bolsa escrotal. Normalmente esse
conduto é obliterado totalmente, recebendo o
nome de ligamento de Cloquet. O equivalente
no sexo feminino ao conduto peritoneovaginal
é o divertículo de Nuck, uma espécie de túnel
criado também pela “descida” do ovário durante
a embriogênese.
Descreva o reforço utilizado na técnica de Bassini
o reforço é realizado
através da sutura do tendão conjunto e o arco
músculo aponeurótico do transverso no ligamento
inguinal
Descreva o reforço na técnica de Shouldice
utiliza da imbricação de quatro
planos de estruturas músculo-aponeuróticas
no reforço da parede posterior.
Descreva o reforço na técnica de Zimmerman
faz-se a sutura
da fascia transversalis à cinta ileopectínea,
iniciando-se no nível do púbis e terminando na
borda do anel inguinal interno, estreitando-o.
Descreva o reforço na técnica de Lichtenstein
Tela feita de polipropileno (Márlex)
é suturada ao longo do ligamento inguinal
inferiormente, no tendão conjunto e sob o
oblíquo interno. É feita abertura na tela para
a passagem do cordão espermático, que é
“abraçado” pela tela
Descreva a técnica de Stoppa, útil em hérnias inguinais bilaterais
através de incisão mediana
infraumbilical descola-se o espaço pré-
-peritoneal até o tubérculo púbico. São reduzidos
os sacos herniários, e coloca-se uma tela
gigante, daí seu nome em inglês (giant mesh
prothesis repair), desde a cicatriz umbilical até
o pube, cobrindo assim a parede posterior das
regiões inguinais e do hipogastro
Como é chamado a complicação de uma herniorrafia em que há trombose do delicado plexo venoso do testículo (plexo pampiniforme), resultando em atrofia
testicular, dolorosa ou não?
Orquite isquêmica
Nervos mais frequentemente lesados em herniorrafias abertas
ramo genital do nervo genitofemoral,
ilioinguinal
ilio-hipogastro
A lesão do ramo genital do nervo genitofemoral
usualmente causa hiperestesia genital com
dor na face interna da coxa e bolsa escrotal
(grandes lábios na mulher)
Complicação crônica mais comum em herniorrafias abertas com prótese
dor crônica na virilha
TTO da hérnia femoral
técnica de McVay
Nela, o reparo é feito com a sutura
do tendão conjunto no ligamento de Cooper,
desde o tubérculo púbico até os vasos femorais.
A partir daí, a sutura é feita no ligamento inguinal
até o anel inguinal interno
Recentemente,
esta técnica sofreu uma adaptação, com a utilização
de tela de Márlex, que é suturada nas
estruturas descritas acima.
Em relação a hérnia femoral, a abordagem videolaparoscópica tem alguma vantagem em relação à convencional?
trabalhos científicos têm demonstrado um menor índice de recidiva quando a abordagem laparoscópica
é realizada
A hernia umbilical é mais comum em qual etnia?
Afrodescendentes
Localização da hernia de Spiegel
localizada entre a borda lateral do músculo
reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel),
geralmente abaixo da linha arqueada de
Douglas; apresenta localização infraumbilical
Algia na face interna da
coxa, sinal de Howship-Romberg, é visto em qual hérnia?
Hernia obturadora
Descreva a hernia de Amyand
Apesar de utilizarmos o epônimo “Amyand”
corriqueiramente para qualquer caso em que o
apêndice vermiforme faça parte do conteúdo do
saco herniário, historicamente esse nome deveria
ser utilizado apenas para os casos de apendicite
aguda no interior de uma hérnia inguinal
Hernia de Garengeot
tipo raríssimo de
hérnia femoral que possuía como conteúdo do
saco herniário também um apêndice vermiforme
inflamado/perfurado
Hernia de Richter
ocorre quando há o pinçamento
lateral apenas da borda antimesentérica de
víscera abdominal, ou seja, parte de sua parede,
permitindo o estrangulamento deste segmento de
alça. Como o restante da circunferência não faz
parte do conteúdo do saco herniário, não observamos
obstrução intestinal
Hernia de Littré
caracterizada pela presença
do divertículo de Meckel no saco herniário
Hernia por deslizamento
são aquelas em
que um órgão compõe parte da parede do saco
herniário. As vísceras mais comumente encontradas
são o cólon e a bexiga. Embora possam
ocorrer nas hérnias femorais, a maior parte das
hérnias por deslizamento é variante da hérnia
inguinal indireta.
Hernia pantalona
hérnia que possui componente indireto e
direto é chamada
Mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios
O mecanismo
de ação dos anestésicos inalatórios é múltiplo,
mas predomina a ativação da neurotransmissão
gabaérgica (receptores GABA-A) em diversas
regiões do sistema nervoso central. Com exceção
do óxido nitroso, este grupo de drogas é capaz de
produzir os três componentes da anestesia geral
(inconsciência, analgesia e relaxamento muscular).
Características do halotano
Anestésico mais potente
depressão da função miocárdica
e sensibilização do miocárdio às catecolaminas
(predispondo a arritmias). Além disso, há descrição de uma forma grave e rara de hepatite
aguda pós-operatória causada por metabólitos
da droga
Efeitos adversos do enflurano
pode levar a disfunção renal (acúmulo de flúor do seu metabolismo) e também predispor a alterações
epileptiformes no eletroencefalograma
Efeitos adversos/indesejáveis do isoflurano
pode ocasionar um discreto
aumento no fluxo sanguíneo cerebral
(elevando a PIC), um evento muitas vezes
catastrófico em pacientes com hipertensão intracraniana (vítimas de TCE, por exemplo). A
vasodilatação coronariana pode levar a síndrome
do roubo coronariano. Outra desvantagem
é seu odor insuportável
o tiopental, o midazolam,
o propofol e o etomidato são apenas…
Hipnóticos
Classe do tiopental e efeitos adversos
anestésico da classe
dos barbitúricos, possuindo potente efeito hipnótico
e também sedativo
Efeitos indesejáveis incluem depressão da
função miocárdica, depressão da ventilação e
vasodilatação intensa, levando à hipotensão.
Em pacientes com função miocárdica prejudicada
e em hipotensos por qualquer causa, agentes
como etomidato ou quetamina são preferíveis.
Em pacientes asmáticos ou com DPOC
submetidos à indução com tiopental, pode
haver broncoespasmo durante a intubação orotraqueal;
Classe e aplicação do midazolam
Pertence à classe dos benzodiazepínicos;
esta droga pode ser empregada tanto
como medicação pré-anestésica (em doses
baixas), como indutora da anestesia (em muitas
cirurgias cardíacas), possuindo uma rápida
ação. O midazolam é considerado uma potente
medicação ansiolítica e amnésica, causando
poucos efeitos cardiovasculares
Fentanil, sulfentanil, alfentanil e remifentanil
O fentanil é um opioide sintético (100 a 150
vezes mais potente do que a morfina) de ação
rápida, empregado comumente na manutenção
da anestesia. Sufentanil e alfentanil são opioides
sintéticos de ação rápida, usados também
em anestesia geral. O remifentanil possui a
vantagem da cinética mais rápida ainda (recuperação
em minutos), e sua dose independe da
função renal e/ou hepática do paciente.
propofol
Composto alquilfenólico que apresenta
potente efeito hipnótico e sedativo. Atualmente
é utilizado com frequência para indução
anestésica em cirurgia geral, possuindo início
e término de ação rápidos. A droga pode ser
empregada também na manutenção da anestesia.
O propofol é uma medicação ideal para
indução anestésica em asmáticos e em pacientes
com DPOC, pois induz broncodilatação (inibição
do broncoespasmo causado pelo parassimpático);
além disso, reduz a resistência das vias
aéreas em fumantes
Efeitos cardiovasculares incluem redução
da pressão arterial durante a indução anestésica
– uma dose inicial de 2-2,5 mg/kg promove
uma queda na pressão arterial sistólica de
25-40% – e diminuição dos seguintes parâmetros:
débito cardíaco, índice de volume sistólico,
índice de trabalho sistólico do ventrículo
esquerdo e resistência vascular periférica
A inibição da fagocitose de certos micro-organismos,
como Staphylococcus aureus e E. coli,
tem sido observada em alguns pacientes com
o uso do propofol e infecções graves foram
descritas. Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia
é uma complicação possível
Etomidato
É um composto imidazólico que
atua como hipnótico de ação rápida. Altera
minimamente a hemodinâmica, sendo uma
droga ótima para pacientes com doença cardiovascular,
e não provoca depressão respiratória.
Seus principais efeitos colaterais incluem sensação
local de queimação no momento da infusão,
mioclonia e insuficiência suprarrenal
quando administrado em infusão contínua nos
pacientes em terapia intensiva. O mecanismo
de ação se dá nos receptores GABA-A.
Quetamina
Considerada um derivado da
fenciclidina, a quetamina é o único anestésico
intravenoso que apresenta potente efeito
hipnótico e também analgésico. Curiosamente,
é a única droga indutora da anestesia que
aumenta a pressão arterial e a frequência
cardíaca.
Na presença de doença coronária, a
droga deve ser evitada, pois o estímulo simpático
pode precipitar isquemia miocárdica.
A quetamina possui propriedades broncodilatadoras,
sendo um dos melhores agentes na
indução anestésica de asmáticos. Pode ocorrer
delirium na recuperação anestésica, complicação
normalmente evitada com o uso
prévio de anestésicos voláteis e benzodiazepínicos
durante a anestesia
A quetamina está associada à anestesia dissociativa,
um grande problema com o uso da
droga. Mas o que vem a ser essa condição?
Considera-se como anestesia dissociativa todo
ato anestésico capaz, de maneira seletiva, de
“dissociar” o córtex cerebral (área bloqueada
pelo anestésico) do tronco cerebral e das vias
medulares (áreas não bloqueadas pelo anestésico).
O estímulo álgico alcança o tálamo (o
paciente tem percepção da dor), porém não
chega ao córtex cerebral (o paciente não sente
a dor) As consequências da dor, como hipertensão
e taquicardia, estão presentes
Qual a diferença no mecanismo dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e não despolarizantes?
Os curares despolarizantes se ligam a receptores pós-sinápticos da acetilcolina na placa motora, funcionando
como agonistas; provocam estimulação
inicial (o que clinicamente é evidenciado
por miofasciculações), que é seguida de um
intervalo de profundo relaxamento muscular.
Já os BNMs não despolarizantes atuam como
inibidores competitivos dos receptores da acetilcolina
na mesma placa motora
Vantagens da succinil colina
início e término de ação muito rápidos
(a duração de seu efeito é em torno de cinco
minutos). O uso da droga facilita demais o
procedimento. Outra vantagem de sua curta
ação: caso o paciente não consiga ser intubado,
ele pode ser ventilado com máscara facial por
um curto período até que sua respiração espontânea
retorne.
Efeitos colaterais da succinil colina
hipercalemia grave (quando usada em
pacientes com trauma maciço, queimaduras e
em indivíduos paraplégicos),
bradicardia (especialmente
em crianças)
hipertermia maligna
(em indivíduos predispostos).
Como realizar a descurarização em pacientes que receberam bnm nã odespolarizantes?
drogas anticolinesterásicas
(piridostigmine, neostigmine) associadas à
atropina (bloqueador muscarínico).
A descurarização
pode provocar tremores musculares
no pós-operatório imediato, complicação
usualmente revertida com meperidina.
Qual a importância do pKa no contexto do anestésicos locais?
pKa é
considerado o pH em que encontramos metade
da dose administrada do anestésico em sua
forma ionizada (catiônica), e a outra metade
em sua forma não ionizada (base neutra); somente
esta última é capaz de penetrar nas
membranas neuronais e exercer sua ação. No
interior neuronal, devido ao pH levemente mais
ácido, o fármaco volta a se dissociar, gerando
formas catiônicas. Estas últimas é que são capazes
de bloquear os canais de sódio
Por que anestésicos locais costuma ser inefetivos quando aplicados para drenagem de abcessos cutâneos?
Os AL empregados geralmente possuem pKa
elevado. Desta forma, quanto menor o pH do
meio em que a droga é administrada, maior é o
percentual de ionização, e menor é a penetração
neuronal. Um exemplo prático é a tentativa infrutífera
de se administrar ALs antes da drenagem
de abscessos em tecidos moles; o acúmulo de
pus está relacionado ao pH ácido, o que torna
os ALs ineficazes em situações como essa.
Principais contraindicações da associação de ALs com adrenalina
anestesia
de extremidades e de região interdigital, anestesia
da raiz do pênis, anestesia do lobo da
orelha e anestesia da ponta do nariz.
Dose máxima permitida de cada AL
Tabela na galeria
Sinais de toxicidade por ALs
- Parestesia da língua/lábios
- Gosto metálico
- Cefaleia
- Tinido
- Turvação visual
- Sonolência
- Convulsão tônico-clônica
- Hipotensão
- Taquicardia ventricular/Fibrilação ventricular
- Bloqueio AV
- Parada cardíaca
- Apneia
- As alterações cardiovasculares só ocorrem em
níveis séricos superiores em três vezes aqueles
necessários para produzir convulsão.
Caso o agente indutor seja o etomidato, qual o cuidado que se deve ter?
uso de baixas doses de um agente opioide
para evitar mioclonia
Descreva a intubação de sequência rápida
Após um adequado preparo
e pré-oxigenação com O2 a 100%, é administrado
um agente indutor de ação rápida
(etomidato ou propofol), seguido de bloqueador
neuromuscular de curta ação (succinilcolina
ou rocurônio) e, por fim, intubação orotraqueal
com manobra de Sellick (compressão da
cartilagem cricoide), para que se evite aspiração
gástrica
Descreva a cefaleia pós raquianestesia (ou pós punção da dura máter)
Por definição,
esta cefaleia ocorre nos primeiros sete
dias após a punção e geralmente desaparece em
14 dias pós-procedimento; contudo, em raros
casos, pode assumir um caráter crônico se não
diagnosticada. O quadro clínico consiste em
cefaleia occipital ou frontal, bilateral, não pulsátil,
que se agrava quando o paciente assume
a posição sentada ou ortostática, podendo vir
acompanhada de vômitos.
Descreva o jejum pré cx
jejum de duas horas após ingestão de líquidos claros
jejum de seis horas após ingestão de alimentos sólidos e de líquidos não claros (leite não humano, por exemplo).
O jejum para leite materno é de quatro horas
e para fórmulas pediátricas para lactentes é de
seis horas.
Os líquidos claros são aqueles que não
possuem material particulado e que conseguimos
enxergar através; exemplos incluem água, suco
de fruta sem polpa, chá claro e bebidas isotônicas.
Fig. 2:
Quando o CO2 está ausente ao término da
expiração, temos três possibilidades, cite-as
1- houve intubação do esôfago ao invés da traqueia,
2- o tubo está mal posicionado
3- paciente está em parada cardiorrespiratória (situação em que o sangue não chega aos alvéolos para que o CO2 seja eliminado).
Em relação à ventilação mecânica, o principal parâmetro checado a seguir inclui
nível de CO2 ao término da expiração (ETCO2 – End-
Tidal Carbon Dioxide).
Um baixo IBE (índice biespectral) indica…
hipnose
Desvantagens e vantagens dos fios monofilamentares
Costumam ser menos maleáveis
do que os multifilamentares, o que gera uma
maior dificuldade de confecção do nó.
Traumatizam menos os tecidos e carreiam menos
micro-organismos, porque são impermeáveis a
água e, consequentemente, aos líquidos corpóreos
Usos do fio catgut
O catgut cromado pode ser empregado em anastomoses
gastrointestinais, na sutura do peritônio,
na bolsa escrotal e no períneo. O catgut simples
pode ser utilizado na reaproximação do plano
muscular e do tecido celular subcutâneo, além
de sutura em bolsa escrotal e períneo.
As anastomoses biliares e pancreaticojejunais,
e a sutura de úlceras gastroduodenais
são procedimentos em que o uso do catgut
está contraindicado.
O catgut também não pode ser utilizado em
pacientes desnutridos, sob risco de deiscência
da ferida operatória. Devido à sua alta capilaridade
(capacidade de carrear líquidos e micro-
-organismos), deve também ser evitado em
suturas superficiais.
Cite o material (abs/N abs; sinte/nat); filamento (mono/multi); duração da tensão do catgut (simples/cromado), poliglactina 910 (vicryl), poliprolpileno (prolene), nylon, seda, linho, algodão, aço, pds II (polidioxana, surgycril)
Tabela galeria
Utilidade do fio de polidioxana (pds II, surgycril)
utilizado na sutura de tendões,
de cápsulas articulares e na síntese da parede
abdominal.
Qual a lâmina mais adequada para intubação de neonatos e lactentes?
Lâmina reta (de miller)
Achado de respiração é superficial, com
frequência aumentada e PaCO²
e sat de O2 limítrofe (padrão de
hipoventilação alveolar, ou seja hipoxemia, com hipercapnia) após cx com anestesia geral. Primeira hiótese
Bloqueio neuromuscular residual
Quando considerar a perda de domicílio em uma
hérnia de parede abdominal?
Quando a relação volume da hérnia/volume do abdome
ultrapassar 25%, ou o conteúdo do saco herniário ultrapassar
a capacidade da cavidade abdominal
Na resposta metabólica ao trauma, um dos hormônios liberados é o GH, mesmo tendo ação caracteristicamente anabólica. Explique
o GH exerce suas
ações anabólicas por meio de um hormônio
sintetizado no fígado sob seu “comando”, que é
o Fator de Crescimento Insulina-Símile tipo 1
(IGF-1). No trauma, os efeitos do IGF-1 são
inibidos pelos altos níveis de Interleucina-1 (IL-
-1), de Fator de Necrose Tumoral-Alfa (TNF-α)
e de Interleucina-6 (IL-6).
No contextto da resposta metabólica ao trauma, o GH em ação conjunta com as catecolaminas, promove lipólise
Como se apresentam o TSH, T3 e T4 na resposta metabólica ao trauma? Que nome se dá a essa apresentação?
os níveis do TSH se encontram normais
(achado mais comum) ou discretamente reduzidos.
Os níveis totais de T4 estão diminuídos,
embora a fração livre esteja preservada, o que
faz com que o paciente permaneça eutireoideo.
A conversão periférica de T4 em T3 está reduzida,
o que justifica os baixos níveis de T3 total.
Níveis de T3 reverso (rT3), uma fração desprovida
de atividade biológica, estão aumentados.
Este fenômeno tem a seguinte explicação: a
enzima que transforma o T4 em T3 em tecidos
periféricos, e que se encontra inibida, é a mesma
que degrada o rT3.
Essa condição é conhecida como síndrome do eutireoideo doente
Cites os componentes associados a um quadro de alcalose mista pós cx
Aldosterona
drenagem nasogástrica
hiperventilação anestésica
hiperventilação associada à dor no pós-operatório.
Na presença de trauma, jejum prolongado ou sepse diz-se que há balanço nitrogenado negativo. Explique
mais proteínas estão
sendo consumidas do que sintetizadas
Cite as proteínas da fase aguda que tem ação benéfica ao organismo no contexto da resposta inflamatória
As antiproteases (alfa-1-antitripsina e alfa-2-macroglobulina) previnem a ampliação do dano causado pela liberação de enzimas provenientes dos tecidos lesados ou das células fagocitárias;
a ceruloplasmina tem ação antioxidante expressiva;
o fibrinogênio e a Proteína C reativa (PTN-C
reativa) auxiliam no reparo das lesões teciduais.
Do ponto de vista clínico, somente a PTN-C
reativa tem sido empregada como marcador da
resposta ao trauma.
Cite procedimentos cirúrgicos associados com atenuação da resposta endócrina e imunológica
Cirurgia sob anestesia peridural
Cirurgia laparoscópica
Resumo do ciclo de Felig
Alanina vira glicose
Resumo do ciclo de Cori.
Lactato vira glicose
Relacione os níveis de COHb no sangue com a sintomatologia do paciente
COHb < 20% - Não há sintomas
COHb entre 20 e 30% - Cefaleia e náusea
COHb > 30 até 40% - Confusão mental
COHb > 40 até 60% - Coma
COHb > 60% - Óbito
Qual a conduto frente a um paciente com intoxicação por monóxido de carbono?
administrar imediatamente
oxigênio a 100%, em alto fluxo, através de
máscara unidirecional, sem recirculação
Qual a conduto frente a um paciente com intoxicação por cianeto?
administração de tiossulfato
de sódio e hidroxicobalamina.
Qual a meta de débito urinário em pacientes queimados?
0,5 a 1 ml/kg/h
1 ml/kg/h em crianças com 30 kg ou menos.
Cite as alterações de sensibilidade associadas a queimaduras de segundo grau profunda
diminuição da sensibilidade tátil com
preservação da sensibilidade à pressão (barestésica)
Ao contrário de uma cirurgia eletiva, os níveis
de insulina no queimado se encontram…
aumentados
Em relação a ATBs tópicos no queimado, fale sobre a sulfadiazina de prata 1%
não produz dor na
aplicação; apresenta como reação adversa neutropenia,
geralmente reversível. É inativa contra
várias cepas de Pseudomonas aeruginosa e
Enterococcus spp. Muitos serviços empregam
a sulfadiazina de prata como primeira escolha;
geralmente, a medicação é associada ao nitrato
de cério a 0,4% nos primeiros três dias
Em relação a ATBs tópicos no queimado, fale sobre a mafenida 5%
ampla atividade
contra Gram-negativos, principalmente Pseudomonas
spp. Tem indicação precisa nas feridas
infectadas e com tecido necrótico, pois penetra
bem nas escaras e evita a proliferação bacteriana.
O principal efeito indesejável é a dor
desencadeada por sua aplicação. A acidose
metabólica, resultante da inibição da anidrase
carbônica, pode surgir como efeito colateral.
Na prática, a mafenida é pouco utilizada.
Em relação a ATBs tópicos no queimado, fale sobre o nitrato de prata e a mupirocina
o nitrato de prata 1% apresenta amplo espectro
antimicrobiano e é indolor à aplicação, porém
não consegue grande penetração na queimadura.
Pode levar à perda de sódio, potássio e cloretos
através da área queimada, ocasionando distúrbios
hidroeletrolíticos.
A mupirocina é indolor
e a mais efetiva contra Staphylococcus aureus
