Cirurgia Flashcards
1
Q
Descreva a distribuição trimodal das mortes por trauma
A
(1) Dentro de segundos a minutos do evento
(50% dos óbitos), sendo as causas mais comuns
as lacerações da aorta, o traumatismo
cardíaco e as lesões à medula espinhal e ao
tronco cerebral, determinando apneia
(2) Dentro de minutos a horas do acidente (30%
dos óbitos), com a hemorragia – ocasionada
por diversas condições como ruptura esplênica,
lacerações hepáticas, fraturas pélvicas –, o hemopneumotórax e os hematomas epidural e
subdural sendo as principais lesões encontradas
(3) O terceiro pico de mortalidade ocorre várias
horas a semanas do acidente, com a sepse
e a disfunção sistêmica de múltiplos órgãos
constituindo as principais causas
2
Q
Em que pacientes que chegam com colar cervical no hospital não é necessária sua manutenção?
A
pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool e/ou drogas e com exame neurológico dentro da
normalidade. Nesses casos o estudo radiológico
da coluna cervical nem precisa ser realizado.
3
Q
Quais são as principais causas de óbitos por lesão cervical?
A
Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática
da coluna deve-se a luxações atlanto-occipitais
e fraturas de C1-C2.
A fratura de Hangeman
(avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre
C3) é a segunda fratura cervical mais comum
e geralmente está associada a fraturas de crânio
e mandíbula
4
Q
Cite indicações de via aérea definitiva
A
- Apneia.
- Proteção das vias aéreas inferiores contra
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico. - Comprometimento iminente das vias aéreas
(por exemplo, lesão por inalação, fraturas
faciais ou convulsões reentrantes). - TCE necessitando de hiperventilação.
- Incapacidade de manter oxigenação adequada
com ventilação sob máscara.
5
Q
Qual a definição de via aérea definitiva?
A
Uma via aérea definitiva implica em uma cânula endotraqueal (com balão insuflado) adequadamente fixada e conectada a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida em O2.
6
Q
Como é feita a IOT assistida por indução rápida sequencial?
A
combinando anestésicos de
ação rápida – sendo o etomidato muito utilizado,
na dose de 0,3 mg/kg – e bloqueadores
neuromusculares – como a succinilcolina, na
dose de 1 a 2 mg/kg, ou o rocurônio (principalmente
em crianças), na dose de 1 mg/kg. Neste
procedimento, a hiperextensão da coluna
cervical não é necessária.
7
Q
Como fazer uma rápida avaliação para saber se a IOT foi adequada?
A
Dispositivos que medem o CO2 expirado devem
estar presentes para confirmar o posicionamento
do tubo endotraqueal na traqueia. Por
exemplo, se o tubo está bem posicionado, o ar
expirado do paciente (que é rico em CO2) vai
permitir que o gás seja detectado. Um capnógrafo
é recomendado para esta detecção, mas
caso não esteja disponível, podemos utilizar
um dispositivo colorimétrico de identificação
do CO2.
8
Q
Cite indicações de acesso cirúrgico da via aérea
A
- Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos
dentários e muita secreção e
sangue na via aérea). - Presença de distorção anatômica resultante
de trauma no pescoço. - Incapacidade de visualização das cordas
vocais, devido ao acúmulo de sangue e
secreções, ou pelo edema da via aérea.
9
Q
Quais são as opções de acesso cirúrgico da via aérea?
A
cricotireoidostomia cirúrgica
(Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa)
Traqueostomia
deve ser evitada e encarada
como método de exceção no atendimento inicial,
podendo ser recomendada como método cirúrgico
de se acessar a via aérea em crianças com
menos de 12 anos. As fraturas de laringe podem
ser diagnosticadas através de palpação, que também
revela a presença de enfisema subcutâneo
(crepitação local); rouquidão é outro achado
importante. Nesses casos, quando existe indicação
de acesso à via aérea, a intubação orotraqueal
deve ser o procedimento de escolha. A traqueostomia
de emergência se encontra indicada caso
a intubação não seja bem sucedida
10
Q
a cricotireoidostomia por punção também é contraindicada em crianças menores de 12 anos
V ou F
A
F
11
Q
Quando recorrer à cricotireoidostomia por punçã
A
sempre que existir indicação cirúrgica
de se acessar a via aérea e a manobra tenha que
ser realizada em segundos
12
Q
Conduta frente à dessaturação em pacientes que foram intubados
A
mnemônico “DOPE” – oriundo
do inglês “Don’t be a DOPE!” (Não seja um
“narcótico”, não fique “dopado”, fique ATENTO!)
– sejam pesquisados imediatamente.
Vamos ver o significado deste mnemônico:
D (“Dislogdement”) - Deslocamento do tubo:
refere-se tanto a extubação quanto a intubação
seletiva acidental;
O (“Obstruction”) - Obstrução do tubo/cânula:
pode ocorrer tanto por sangue coagulado
quanto por secreções;
P (“Pneumothorax”) - Pneumotórax: agravamento
de um pneumotórax hipertensivo
não identificado por ventilação positiva ou
barotrauma;
E (“Equipment”) - Equipamento: entende-se
como falha do equipamento as dobras do
tubo, tubo de calibre inapropriadamente
pequeno e tanque de oxigênio utilizado para
o transporte, vazio
13
Q
Segundo o ATLS qual a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo?
A
ventilação mecânica
com pressão positiva em pacientes com
lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não
percebidas durante o atendimento pré-hospitalar
ou na realização do exame primário
14
Q
Descreva o tto definitivo do pneumotórax hipertensivo
A
toracostomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada);
o dreno geralmente é inserido através de
incisão realizada no nível do 5º espaço intercostal,
entre as linhas axilar anterior e média (imediatamente
anterior à linha axilar média). O
dreno tubular é posicionado próximo à superfície
superior do arco costal, pois o feixe neurovascular
intercostal (vasos intercostais e nervo intercostal)
passa por sua borda inferior.
Após incisão local, o cirurgião divulsiona os
tecidos com o auxílio de pinça hemostática, até
alcançar a cavidade pleural; em seguida, introduz
seu dedo indicador para checar o trajeto. Só após
esta manobra é que o dreno torácico é passado
15
Q
Qual o tamanho do diâmetro da comunicação do tórax com o ambiente necessário para ocasionar um pneumotórax aberto?
A
2/3 do diâmetro da traqueia
16
Q
Lesões necessárias para ocasionar um tórax instável
A
fratura em pelo menos dois
ou mais arcos costais consecutivos, com cada
arco fraturado em dois ou mais pontos. A separação
dos arcos costais do esterno (disjunção
costocondral) também é causa de instabilidade
torácica
17
Q
Achado clínico que indica tórax instável
A
respiração paradoxal: durante a inspiração
o segmento fraturado colaba e, durante
a expiração, há abaulamento desta região
18
Q
Principal causa de insuficiência respiratória nos pacientes com tórax instável
A
a condição que mais frequentemente
leva a vítima de trauma à insuficiência
respiratória aguda é a contusão
pulmonar e não a respiração paradoxal.
19
Q
TTO do tórax instável
A
administração
de analgesia, para que o paciente
respire sem dor. A analgesia com opiáceos ou
derivados, pode ser administrada por via intravenosa
ou epidural. Casos mais brandos requerem
apenas bloqueios intercostais
20
Q
Qual a conduta seguinte em crianças com menos de 6 anos que apresentam acessos periféricos difíceis de serem puncionados?
A
Acesso intraósseo
O sítio de punção localiza-se
a três dedos da tuberosidade tibial; este procedimento
não pode ser realizado em locais de
fraturas ou infecções devido ao risco de osteomielite
21
Q
Qual classe de hemorragia cursa com perda de 1500 a 2000 L de sangue ou 30-40% do total?
A
Classe III
22
Q
Qual classe de hemorragia cursa com perda de 750 ou 1500 L de sangue ou 15-30% do total?
A
Classe II
23
Q
Qual classe de hemorragia necessita reposição de cristaloide e sangue?
A
III e IV
24
Q
Qual classe de hemorragia cursa com diurese de 5-15 ml/hr?
A
III
25
Qual a dose de cristaloide deve ser empregada em adultos com hemorragia importante? e crianças?
a dose empregada
de solução isotônica é aproximadamente
de 1 a 2 litros no adulto e de 20 ml/kg na
criança
26
Valores de diurese que indicam boa ressuscitação volêmica
0,5 ml/kg/h em adultos
1 ml/kg/h em menores de 12 anos
2 ml/kg/h em menores de 1 ano.
27
Descreva a escala de coma de Glasgow
Abertura Ocular
4 Espontânea
3 Estímulo verbal
2 Estímulo doloroso
1 Ausente
Melhor Resposta Verbal
5 Orientada
4 Confusa
3 Palavras inapropriadas
2 Palavras incompreensíveis
1 Ausente
Melhor Resposta Motora
6 Obedece comando
5 Localiza estímulo doloroso
4 Retira membro à dor
3 Flexão anormal (decorticação)
2 Extensão anormal (descerebração)
1 Ausente
28
Cite uma contraindicação à colocação de cateter urinário
Lesão uretral
29
Achados que indicam lesão uretral e conduta em pcts com lesão uretral
sangue no meato uretral
equimose perineal,
sangue no escroto
fratura pélvica.
O toque retal para se avaliar uma próstata em posição
alta (uma evidência de trauma uretral), não é
mais recomendado.
Na suspeita de lesão uretral, a uretrografia retrógrada deve ser realizada para a confirmação diagnóstica.
Caso o traumatismo seja confirmado e a vítima se
encontre instável hemodinamicamente, uma
punção suprapúbica deve ser realizada para
monitorização do débito urinário.
Em vítimas estáveis, o cateterismo da via urinária através
de cistostomia suprapúbica é recomendado
30
Em vítimas de trauma fechado, quais radiografias devem ser inicialmente feitas?
coluna cervical em incidência lateral
tórax em incidência Anteroposterior (AP)
pelve também em incidência AP
31
Descreva o mnemônico AMPLA
A - Alergia
M - Medicamentos de uso habitual
P - Passado médico/prenhez
L - Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma
32
Em trauma de pescoço, cite um importante marco anatômico para indicar exploração cirúrgica ou não
Envolvimento do músculo platisma
33
Quando explorar cirurgicamente uma lesão traumática de pescoço?
sangramento ativo
instabilidade hemodinâmica,
hematoma em expansão
evidência clara de comprometimento do trato aerodigestivo (enfisema subcutâneo, por exemplo)
34
O exame de escolha para o diagnóstico de lesões na laringe em pacientes com traumafechado?
TC
35
Qual método complementar indicado em pacientes com lesão penetrante no pescoço por PAF, em que debris metálicos do PAF impedem adequada avaliação por angio TC?
Arteriografia por subtração digital
36
Qual a conduta em pacientes vítimas de trauma fechado no pescoço, na ausência de transecção
com extravasamento?
Anticoagulação com heparina não fracionada ou uso de antiplaquetários
37
Qual a abordagem diagnóstica complementar em pacientes com lesão traumática de pescoço na suspeita de lesão da faringe ou do esôfago?
Esofagografia + EDA
38
Cite uma forma de diferenciar uma contusão pulmonar de uma atelectasia
a atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares,
enquanto a CP não é limitada por segmentos
ventilatórios
39
O que constitui um pneumotórx simples pequeno?E um grande?
Pequeno: perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão;
grande: colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou hipotensão.
40
Quais os critérios para retirada do dreno de tórax em pacientes com pneumotórax?
Pulmão totalmente expandido
Não borbulhamento pelo frasco de drenagem por
48 a 72 horas
41
Qual conclusão é possível obter quando se observa líquido na cavidade pleural por meio de incidência de perfil na radiografia mas não é possível vê-lo em incidência AP?
Provavelmente se trata de um hemotórax com menos de 300 ml de sangue
42
Qual a definição de hemotórax maciço?
Acúmulo rápido de 1500 ml ou 1/3 da volemia do paciente no tórax
43
Sinais radiológicos que indicam trauma de aorta
(1) Mediastino alargado maior do que 8 cm
(sinal mais consistente).
(2) Perda do contorno aórtico.
(3) Desvio do tubo orotraqueal e traqueia para
a direita.
(4) Depressão do brônquio fonte esquerdo.
(5) Desvio da sonda nasogástrica para a
direita.
(6) Derrame extrapleural apical.
(7) Densidade retrocardíaca.
(8) Fratura do primeiro e segundo arcos
costais.
(9) Obliteração do espaço entre artéria
pulmonar e aorta.
(10) Elevação e desvio para a direita do
brônquio principal direito.
44
Conduta após suspeita de lesão em aorta
Tomografia Computadorizada Helicoidal de Tórax
Contrastada (TCHTC)
45
Estruturas abdominais mais frequentemente lesadas por PAF
intestino delgado (50%)
cólon (40%)
fígado (30%)
estruturas vasculares abdominais (25%)
46
Indicações inquestionáveis de laparotomia em trauma abdominal penetrante por arma branca
instabilidade hemodinâmica
evisceração (exteriorização de vísceras através da ferida)
sinais de peritonite
47
Estruturas abdominais mais frequentemente lesadas em trauma penetrante por arma branca
fígado (40%)
intestino delgado (30%)
diafragma (20%)
cólon (15%)
48
Estruturas mais frequentemente lesadas em traumas abdominais fechados
baço (40 a 55%)
fígado (35 a 45%)
delgado (5 a 15%)
49
Achados do lavado peritoneal que indicam laparotomia exploradora devido à lesão abdominal
A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais,
500 leucócitos/mm3 ou mais, amilase acima de
175 U/dl ou pesquisa positiva para bile, bactérias
ou fibras alimentares torna o LPD
50
Descreva o sinal de Kehr
dor referida no ombro esquerdo, decorrente da estimulaçãodo nervo frênico pelo sangramento próximo ao diafragma.
51
Lesão do baço grau III (hematoma Subcapsular, > 50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular
ou hematoma parenquimatoso > 5 cm ou em expansão.
ou laceração > 3 cm profundidade ou envolvendo vasos trabeculares) ou maior constitui indicação clássica de esplenectomia
V ou F
F
Lesões grau III devem, em regra, ser manejadas conservadoramente
52
Diante do achado de pequena coleção hiperdensa, formada por meio de contraste, no parênquima esplênico (achado tomográfico conhecido como contrast blush) qual a conduta a ser tomada?
embolização angiográfica da lesão sangrante,
53
Qual o achado radiológico característico do hematoma duodenal?
“mola em espiral”
“empilhamento de moedas”
no exame contrastado
54
Descreva a cirurgia de exclusão pilórica (Vaughan)
reparo primário
do duodeno seguido de cirurgia de exclusão
pilórica, gastroenteroanastomose e drenagem
55
Tríade da lesão da uretra membranosa
uretrorragia,
retenção vesical
globo vesical palpável (bexigoma)
56
Quais são as definições de fraturas estáveis e instáveis da pelve?
FRATURAS ESTÁVEIS: Anel Pélvico alinhado
e Abertura da Sínfise Púbica < 2,5 cm
FRATURAS INSTÁVEIS: Anel Pélvico deformado
ou Abertura da Sínfise Púbica > 2,5 cm
57
Descreva resumidamente a Classificação de Young e Burgess para as fraturas da pelve
A: Fraturas ocasionadas por forças de direção lateral
tipo I, fraturas estáveis; II e III, fraturas instáveis
B: Fraturas ocasionadas por forças de direção anteroposterior
tipo I, fraturas estáveis; II e III, fraturas instáveis
C: Fraturas ocasionadas por forças de direção vertical
58
Quais são as fraturas pélvicas de maior gravidade, conhecidas como fraturas em “livro aberto”?
B
59
Descreva os vasos mais provavelmente acometidos em um trauma abdominal de acordo com a zona
Zona 1
se localizam na linha
média, sendo ocasionados por lesões da aorta
ou de seus ramos principais, como o tronco
celíaco, artéria mesentérica superior e porção
proximal da artéria renal
Zona 2
têm localização lateral,
em torno da loja renal; são decorrentes de
lesões dos vasos renais ou do parênquima renal
Zona 3
corresponde a região pélvica. Hematoma
neste local pode ser decorrente de lesão
dos vasos ilíacos (comum, interno ou externo)
ou resultado de fraturas pélvicas (etiologia mais
comum)
60
Descreva a manobra de Mattox
também conhecida como rotação visceral medial esquerda.
Nesta manobra, o cirurgião libera o baço, o fundo
gástrico, o rim esquerdo, o cólon esquerdo e o
corpo e cauda do pâncreas. A seguir, estas estruturas
são “giradas” em direção à linha média. Com isso, é exposta toda a aorta,
desde o hiato aórtico – onde o vaso passa
pelo diafragma e entra na cavidade abdominal
–, até a bifurcação das ilíacas
61
Descreva a manobra de Kocher (estendida)
É conhecida como rotação visceral direita medial.
Neste procedimento, o cirurgião realiza incisão
liberando todo o cólon direito e o duodeno; a
seguir, os reflete em direção à linha média. Com isso, garante acesso ao segmento
infra-hepático da veia cava inferior, a
aorta supracelíaca e a origem da artéria mesentérica
superior
62
Descrev a manobra de Cattell-braasch
É a extensão mais medial ainda da manobra de Kocher.
Nesta, o mesentério do delgado é descolado
até o ligamento duodenojejunal. O cirurgião
reflete o delgado e o cólon em direção à região
inferior do tórax. Esta é a manobra que permite
a mais ampla visualização do retroperitônio
63
Descreva as 3 etapas da cx para controle de dano
1- Laparotomia abreviada
2- Tratamento clínico em UTI
3- Reoperação planejada
64
Qual a gênese da síndrome de compartimento abdominal? Qual as suas principais causas?
É decorrente de elevação da Pressão
Intra-Abdominal (PIA).
(1) reposições volêmicas importantes durante a
reanimação, com transudação de líquidos e
edema de alças;
(2) ascite;
(3) hematomas
volumosos;
(4) presença de compressas de tamponamento. Como vimos antes, o período de tratamento em UTI dos pacientes submetidos à CCD é o momento crítico para o surgimento da SCA.
65
Como a PIA é estimada?
Por meio da avaliação da pressão intravesical
66
Como calcular a pressão de perfusão abdominal?
Pressão Arterial Média (PAM) menos a PIA
PPA = PAM – PIA
67
Para quais valores de PIA a laparotomia descompressiva está sempre indicada?
>= 25 mmHg
68
Lesão das chamadas bridging veins pode ocasionar o que?
Hematoma subdural
69
Lesões expansivas cerebrais (hematomas)
graves levam ao aumento da pressão
intracraniana e fazem com que a parte medial do lobo temporal, conhecido como
úncus, sofra herniação através da tenda do
cerebelo e comprima o III par craniano (oculomotor)
no mesencéfalo.
Esse fenômeno pode resultar em uma alteração clínica no exame do III NC, descreva-a
ocasiona midríase (e perda da resposta à luz)
ipsilateral à lesão do III par e, portanto, ipsilateral
à lesão expansiva
70
Descreva a síndrome de Kernohan
Em poucos casos, a lesão de massa pode empurrar
o lado oposto do mesencéfalo contra a
tenda do cerebelo, comprimindo a via motora
contralateral à lesão expansiva, fenômeno que
provoca hemiplegia no mesmo lado do hematoma.
Nesses casos, o III par contralateral
a lesão expansiva não é afetado
71
Descreva achados clínicos que indicam TCE grave
(1) pupilas assimétricas;
(2) assimetria motora;
(3) fratura aberta de crânio com perda de liquor
ou exposição de tecido cerebral;
(4) escore de Glasgow menor ou igual a oito ou queda
maior que três pontos na reavaliação (independente
do escore inicial);
(5) fratura de crânio com afundamento.
72
Cite manifestações clínicas possíveis de fraturas da base do crânio
presença de fístula liquórica através do nariz
(rinorreia) ou do ouvido (otorreia);
equimoses na região mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle);
equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa.
Podem ser observadas lesões do VII e VIII pares cranianos provocando paralisia facial e perda da audição, respectivamente
73
Qual a forma de amnésia mais comumente associada à concussão cerebral?
retrógrada
74
Qual manifestação clínica é indispensável para diagnóstico de lesão axonal difusa?
Coma de pelo menos 6 horas
75
Qual a causa mais comum de lesão com efeito de massa no TCE?
Hematoma subdural
76
Quais os componentes da tríade de Cushing? Qual a sua gênese?
Hipertensão arterial
Bradicardia
Bradipneia
Associada à HIC grave com com herniação transtentorial (através da tenda do cerebelo) iminente
77
Vasos associados ao hematoma epidural
lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao
trauma direto;
em poucos casos, o hematoma
resulta da lesão do seio venoso sagital, da veia
meníngea média e das veias diploicas
78
Indicações de cx no hematoma epidural
hematomas
sintomáticos com pequenos desvios
da linha média ≥ 5 mm e nos hematomas assintomáticos
com espessura maior do que 15 mm
79
As indicações do exame no TCE leve têm
como base um critério conhecido como regra
canadense da TC de crânio (Canadian CT
head rule), descreva-as
Presença de TCE leve (história de perda de
consciência testemunhada por outra pessoa,
ou amnesia, ou desorientação testemunhada
por outra pessoa) e qualquer um dos abaixo:
Alto risco de intervenção neurocirúrgica
- ECG < 15 após duas horas do acidente.
- Suspeita da presença de fratura de crânio
aberta ou com afundamento.
- Um ou mais sinais de fratura de base de
crânio (sinal de Battle, hemotímpano, sinal
do guaxinim, otorreia ou rinorreia de liquor).
- Vômitos (> 2 episódios).
- Idade > 65 anos.
Risco moderado de intervenção neurocirúrgica
- Perda da consciência (> 5min).
- Amnesia retrógrada (> 30min antes do
impacto).
- Mecanismo perigoso de trauma (ejeção do
veículo, atropelamento, queda de uma altura
superior a cinco degraus de uma escada ou
de 0,9 metros).
80
Qual a meta de PIC em um caso de TCE
O ideal é que se mantenha a PIC em níveis inferiores a 20 mmHg
(uma PIC normal, no indivíduo em repouso, é de aproximadamente 10 mmHg)
81
Como calcular a pressão de perfusão cerebral?
A PPC é a diferença entre a PAM e a PIC
82
Qual a meta de PPC no TCE?
O ideal é mantermos a PPC em um valor maior
ou igual a 70 mmHg
83
Definição de HIC
O aumento da PIC > 20 mmHg por mais de
cinco minutos caracteriza a hipertensão intracraniana
e requer terapia imediata
84
Por que garantir a manutenção do pH gástrico acima de 3.5 em caso de TCE?
para evitar as úlceras decorrentes do TCE
– úlceras de Cushing
85
Quais os pré requisitos necessários antes de se inciar um protocolo de ME em paciente elegível?
(1) a causa da ME deve ser determinada, seja
por exame neurológico ou por métodos de
neuroimagem (ressonância magnética de
crânio);
(2) devemos excluir desordens que
possam prejudicar a interpretação de nosso
exame clínico, como distúrbios hidroeletrolíticos
e acidobásicos;
(3) não deve haver suspeita de intoxicação por drogas, uso de bloqueadores neuromusculares, emprego de
drogas neurodepressoras ou envenenamento;
(4) a temperatura corpórea deve se encontrar
≥ 35°C; a hipotermia pode prejudicar a interpretação
dos achados clínicos;
(5) a pressão arterial sistólica deve estar idealmente
≥ 100 mmHg.
86
Quais parâmetros clínicos fazem parte do protocolo de ME?
coma aperceptivo com ausência de atividade motora
supraespinhal e apneia
87
Qual o intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas do protocolo de ME?
De 7 dias a 2 meses incompletos: 48 horas
De 2 meses a 1 ano incompleto: 24 horas
De 1 ano a 2 anos incompletos: 12 horas
Acima de 2 anos: 1 horas
88
Quais achados do exame neurológico devem estar obrigatoriamente presentes para definição de ME?
pupilas fixas e não reativas,
ausência de reflexo córneo-palpebral
ausência de reflexos oculocefálicos
ausência de reflexo da tosse mediante aspiração traqueal
ausência de resposta à prova calórica
89
Quais raízes nervosas compõem a cauda equina?
convergência das raízes nervosas
lombares inferiores (L3-L5), sacrais e coccígea
90
Como avaliar a integridade os dermátomos C3, C4, C5, C6, C7, C8, T1, T2, T4, T10, L1, L2, L3, L4, L5 S1, S2, S3, S4-5
Avaliar sensibilidade do local
C3 - Cabeça da clavícula
C4 - Ombro (acrômio)
C5 - Lateral do braço, logo acima do cotovelo
C6 - Dorso do polegar
C7 - Dorso do dedo médio
C8 - Dorso do dedo mínimo
T1 - Região medial do braço, logo acima do cotovelo
T2 - Axila
T4 - Tórax ao nívelo dos mamilos
T10 - Tórax ao nível do umbigo
L1 - Região do pulso femoral
L2 - Região medial da porção média da coxa
L3 - Região medial do joelho
L4 - Porção medial da perna, logo acima do maléolo medial
L5 - Dorso do hálux
S1 - Porção lateral do calcanhar
S2 - Fossa poplítea
S3 - Região glútea medial
S4-5 - Região perianal
91
As fraturas instáveis de coluna vertebral necessitam de qual conduta?
Fixação interna
92
O que é a fratura de Jefferson?
Fratura do atlas
93
Qual a possível consequência em caso de lesão da artéria vertebral associada à uma fratura de Jefferson?
síndrome de Wallemberg (isquemia bulbar)
94
Quais são os locais mais comuns de fratura em coluna cervical
As fraturas-luxações da coluna cervical baixa
(C3-C7), principalmetne C5-6, são mais comuns que as da coluna cervical alta (C1, C2), respondendo por 85%
das fraturas cervicais.
As fraturas-luxações da COLUNA CERVICAL
BAIXA (C3-C7) são as maiores
responsáveis pelos TRAUMAS RAQUIMEDULARES,
que podem deixar como sequela a tetraplegia e a dependência de ventilação mecânica
95
Descreva a síndrome centromedular
Geralmente causada pelo trauma em
hiperextensão: perda da força muscular e
sensibilidade nos membros superiores (principalmente
nas mãos), geralmente poupando
os membros inferiores;
96
Descreva a síndrome medula anteriror
síndrome medular
anterior, geralmente causada pela retropulsão
do disco ou fragmentos do corpo vertebral
para o interior do canal: tetraplegia e
perda da sensibilidade dolorosa, sem afetar a
sensibilidades tátil, proprioceptiva e vibratória
(estas últimas conduzidas pelos cordões
posteriores da medula)
97
Descreva a síndrome de Brown-Sequard
síndrome de
Brown-Sequard (hemissecção medular),
geralmente causada por trauma direto por
arma branca: hemiplegia + perda da propriocepção
ipsilateral com perda perda da sensibilidade térmica, dolorosa, pressórica e do tato protopático CONTRALATERAIS
98
Diferencia choque medular de choque neurogênico
choque neurogênico: representa uma condição em que o paciente apresenta hipotensão e bradicardia (perda do tônus simpático) devido a perda da resistência vascular periférica
Choque medular: interrupção das funções neurais distal à lesão, incluindo reflexo, sensibilidade e força motora. Secundário à súbita despolarização axonal
99
Descreva a síndrome da cauda equina
caracterizada pela perda da função motora,
sensitiva e reflexa de L4-L5 a S5. O paciente
se apresenta com paraparesia (em grau variado),
anestesia em sela (sacral), ausência dos reflexos
sacrais e do tônus retal, arreflexia tendinosa
persistente nos membros inferiores, ausência
do sinal de Babinski, e disfunção esfincteriana
(especialmente a bexiga neurogênica)
100
Qual o tipo mais comum de fratura toracolombar?
Impactada
101
Descreva a fratura de Chance
Fratura do cinto de segurança.
É uma fratura por distração-flexão vertebral causada por uma batida de carro com o passageiro
usando o cinto de segurança abdominal.
As forças de distração-flexão fraturam as três
“colunas” da vértebra em duas partes, superior
e inferior, tal como uma dobradiça, tendo o
ligamento longitudinal anterior como fulcro
102
Tríade letal do trauma
acidose metabólica,
hipotermia
coagulopatia
103
contusão toracolombar somada à hematúria, primeira suspeita
Trauma renal
104
Defina período morbimortalidade perioperatória e pós op tardia
perioperatória (período intraoperatório até 48
horas de pós-operatório)
pós-operatória tardia (após 48 horas até 30 dias de pós-operatório
105
Descreva a classificação ASA
ASA I - Nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico, fisiológico ou bioquímico
Paciente saudável, não tabagista, sem consumo
de álcool ou apenas consumo leve.
ASA II - Paciente com doença sistêmica leve
Hipertensão arterial sistêmica bem controlada;
Diabetes Mellitus sem complicação vascular;
anemia; obesidade (30 < IMC < 40); gestação;
tabagismo; consumo social de álcool; doença
pulmonar leve.
ASA III - Paciente com doença sistêmica grave
Doenças que impõem limitação funcional
significativa, mas não são incapacitantes. Uma
ou mais das condições abaixo:
Diabetes Mellitus com complicação vascular ou
pobremente controlado.
História de infarto agudo do miocárdio (IAM) > 3
meses; história de doença coronária com uso de
stent > 3 meses; história de Acidente Vascular
Cerebral (AVC) ou Ataque Isquêmico Transitório
(AIT) > 3 meses.
Angina pectoris estável, hipertensão arterial não
controlada; redução moderada da fração de
ejeção; marcapasso implantado.
Insuficiência renal crônica em diálise; obesidade
mórbida (IMC > 40); hepatite crônica; abuso ou
dependência do álcool; Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC).
ASA IV - Paciente com doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida
História de IAM < 3 meses; história de doença
coronária com uso de stent < 3 meses; história
de AVC ou AIT < 3 meses.
Isquemia coronária em curso (angina instável),
disfunção valvar grave; redução grave da fração
de ejeção.
Sepse; CIVD; doença renal aguda; doença renal
em estágio terminal não dialisando regularmente;
DPOC agudizado.
ASA V Paciente moribundo, ou seja, não é esperado que sobreviva com ou sem a cirurgia proposta
Rotura de aneurisma aórtico.
Politrauma; hemorragia intracraniana com efeito
de massa.
Isquemia intestinal na vigência de patologia cardíaca
significativa ou de disfunção sistêmica de
múltiplos órgãos.
ASA VI Paciente em morte cerebral;
será operado para retirada de órgãos para doação
106
Fatores de risco que predispõem complicações pulmonares
1) Infecção do trato respiratório superior, tosse,
2) dispneia
3) Idade > 60 anos
4) DPOC
5) ASA > 2
6) Cirurgia de emergência
7) Dependência funcional do paciente
8) Albumina sérica < 3,0 g/dl
9) Perda ponderal > 10% (dentro dos últimos 6 meses)
10) Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
(VEF1) < 0,8 litros/segundo ou 30% do previsto
11) Ventilação voluntária máxima < 50% do previsto
12) PaCO2 ≥ 45 mmHg em repouso (ar ambiente)
13) PaO2 ≤ 50 mmHg em repouso (ar ambiente)
14) Insuficiência cardíaca congestiva
15) Alcoolismo
16) Diabetes em uso de insulina
17) Uso crônico de esteroides
18) Tabagismo
19) Diminuição do sensório
20) Insuficiência renal
21) História de AVC
22) Necessidade de transfusão pré-operatória > 4
unidades
23) Obesidade
107
Exames de rotina necessários antes de uma cx cardíaca
Eletrocardiograma
(ECG), hemograma e plaquetas, eletrólitos,
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia),
glicemia, Tempo de Protrombina (TP), Tempo
de Tromboplastina Parcial (TTP) e Radiografia
de Tórax (RXT);
108
Exames de rotina necessários antes de uma cx vascular
ECG, hemograma e plaquetas,
eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico
(ou ureia) e glicemia
109
Exames de rotina necessários antes de uma cx intraperitoneal
ECG, hemograma
e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio
ureico (ou ureia), glicemia e provas de função
hepática (opcional)
110
Exames de rotina necessários antes de uma cx intracraniana
ECG, hemograma
e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio
ureico (ou ureia), glicemia, TP, PTT e tempo
de sangramento (aconselhável);
111
Exames de rotina necessários antes de uma cx ortopédica (prótese)
hemograma
e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio
ureico (ou ureia), glicemia, urinocultura e bacterioscopia
pelo Gram da urina (aconselhável)
112
Qual a conduta frente a um paciente com alto risco de tromboembolismo, em suo de warfarina, que necessita realizar um procedimento cirúrgico?
Parar a warfarina 5 dias antes da cx
Iniciar heparina não fracionada e manter até 6 hrs antes da cx
Iniciar warfarina e hnf 12-24hrs após a cx e manter a hnf por 5 dias
113
Qual o antídoto da HNF
Sulfato de protamina
114
Manejo do antiplaquetário em pacientes que farão uma cx
(1) Na endarterectomia de carótida, o AAS deve
ser continuado em todo o período perioperatório;
(2) AAS e outras drogas antiplaquetárias devem
ser continuadas, se possível, em pacientes com
stent coronário ou em doentes que apresentaram
eventos recentes, tais como IAM, síndromes
coronarianas agudas outras e acidente
vascular cerebral;
(3) Nos pacientes portadores de doença arterial
periférica, que se submeterão a cirurgias vasculares
infrainguinais, como reconstrução ou by-pass arterial, o AAS deve ser continuado no período perioperatório;
(4) Para outros pacientes que utilizam AAS
como prevenção secundária, os riscos e benefícios
do uso perioperatório da medicação devem
ser avaliados pelo cirurgião, cardiologista e
neurologista e discutidos com o paciente.
Em pacientes que não se encaixam nas recomendações
acima, o AAS deve ser suspenso
sete a dez dias antes de um procedimento cirúrgico (cx de catarata não precisa supender)
115
Que pcts se beneficiam de hemotransfusão pré op?
(1) níveis de Hb < 6 g/dl;
(2) valores entre 6 e 10 g/dl na presença de
doença isquêmica do miocárdio ou doença
cerebrovascular;
3) valores entre 6 e 10 g/dl
em procedimentos cirúrgicos que se acompanham
de uma perda estimada de mais de 30%
da volemia (em um indivíduo de 70 kg, mais
de 1.500 ml).
116
A partir de que nível de PA alta deve ser utilizado medicamentos para reduzi-la em cx emergencial?
Em cirurgias emergenciais, o esquema terapêutico
só deve ser ajustado ou iniciado em casos
de PA sistólica > 180 mmHg e/ou PA diastólica
> 110 mmHg. Nesses casos, para obtermos a
redução desejada dos níveis tensionais, devemos
empregar medicações de curta ação, como betabloqueadores
de meia-vida curta (como o esmolol),
pois reduzem os efeitos adrenérgicos da
resposta endócrina ao ato cirúrgico.
117
Uso de BB na Cx
(1) Os betabloqueadores devem ser mantidos no
período perioperatório, se bem tolerados, nos
usuários crônicos;
(2) Os betabloqueadores devem ser prescritos
em pacientes de risco intermediário ou elevado
de IAM demonstrado em testes de estratificação
de risco pré-operatório;
(3) Nos pacientes com três ou mais variáveis (ou
fatores de risco) no IRCR, tais como, diabetes,
insuficiência cardíaca, doença arterial coronária,
acidente vascular cerebral e insuficiência renal,
parece razoável o início dos betabloqueadores;
(4) Quando há indicação de terapia com betabloqueadores,
o ideal é que a droga seja iniciada
em um período superior a quatro semanas
antes da cirurgia proposta
118
Qual paciente que será submetido a cx vascular deve receber estatina?
As estatinas devem ser prescritas em
pacientes que vão se submeter a operações vasculares,
independente de seus níveis de colesterol.
119
Qual pontuação meld contraindica cx eletiva?
> 15 (também vale isso para Child-Pugh C)
120
Quando e como corrigir a hérnia umbilical secundária à ascite em pct que fara cx
A hérnia umbilical
deve ser corrigida cirurgicamente sempre,
pois há risco de ruptura com extravasamento
do conteúdo do saco herniário, fenômeno
que apresenta mortalidade elevada.
121
Quais são os principais pirogênios endógenos?
Interleucina 1 (IL-1), IL-6, Fator de Necrose Tumoral α (TNF-α), fator neutrofílico ciliar e interferon-α.
122
Definição e principal causa de hiperpirexia
A hiperpirexia ocorre quando nossa temperatura
ultrapassa 41,5ºC. Infecções graves podem
ocasionar este distúrbio, mas a condição
mais frequentemente envolvida é o acidente
vascular cerebral hemorrágico.
123
Drogas que podem causar hipertermia
inibidores da MAO
antidepressivos tricíclicos
neurolépticos,
cocaína
124
Principais causas de febre infecciosas no pós op
infecção de sítio cirúrgico (ferida operatória),
infecção urinária,
infecção relacionada ao cateter
pneumonia
125
Defina principais hipóteses para a causa da febre de acordo com o momento em que ela aparece no contexto de uma cx
Febre intraoperatória: se deve geralmente à
infecção preexistente ou a reações transfusionais
Nas primeiras 72 horas, a atelectasia pulmonar
é a condição mais encontrada (principalmente
nas primeiras 24 a 48 horas
Febre ocorrendo após 72 horas e, principalmente,
do 5º ao 8º dia de pós-operatório, deve nos chamar
a atenção para probabilidade de eventos mais
graves, geralmente de origem infecciosa. Um
foco urinário é relativamente comum (cateterização
vesical ou procedimento sobre as vias
urinárias), Outras condições a serem consideradas
incluem complicações abdominais decorrentes
de deiscência anastomótica e contaminação peritoneal
(febre a partir do 4º dia) ou infecção da
própria ferida operatória (febre entre o 7º e o 10º
dia do pós-operatório)
126
Quala gênese da hipertermiamaligna
desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante. A exposição a determinados
agentes anestésicos, como alguns bloqueadores
neuromusculares despolarizantes (succinilcolina),
e a agentes inalatórios halogenados (halotano,
enflurano, sevoflurano e isoflurano),
deflagra a crise.
a exposição aos agentes relatados
provoca uma brutal saída de Ca++ do retículo
para o citoplasma do miócito. O resultado é
uma contração muscular incessante, fenômeno
que leva a um aumento significativo do metabolismo
muscular (gerando calor e hipertermia),
à rigidez muscular mantida e a uma série
de distúrbios metabólicos.
127
Achado característico de hipertermia maligna
intensa rigidez, notada principalmente
por incapacidade do anestesista em abrir a
boca do paciente, fenômeno ocasionado por
espasmo do masseter (um sinal patognomônico
128
Qual a droga de escolha para o manejo da hipertermia maligna?
Dantrolene (relaxante muscular)
129
Achado no ECG visto em pacientes com hipotermia importante
Onda J de Osborn
130
O que é um seroma?
É definido como um acúmulo de soro e linfa
no tecido celular subcutâneo
131
Nome dos drenos utilizados para sucção de seromas recidivantes ou associados a próteses
Hemovac© e o Portovac©.
132
A presença de crepitação da ferida está associada a qual quadro clínico?
fasciíte necrosante
133
Classifique a fístula de acordo com o seu débito
alto (> 500 ml/24h),
médio (200 a 500 ml/24h)
baixo débito (< 200 ml/24h)
134
Qual o órgão mais frequentemente associado a fístulas de alto débito?
O íleo é o local de maior ocorrência
das fístulas de alto débito (50% dessas
fístulas)
135
Em quais segmentos do TGI a peristalse retorna mais tardiamente?
estômago (24 a 48 horas)
cólon (48 a 72 horas).
136
Momento mais comum de surgimento de HAS após a cx
período pós-anestésico imediato.
137
Momento mais comum de surgimento de IAM após a cx
O IAM ocorre mais frequentemente nas
primeiras 48 horas do pós-operatório,
portanto, dentro do período perioperatório.
138
A maioria dos infartos após uma cx não apresenta
elevação do segmento ST (IAM sem supra de ST)
V ou F
V
139
Percentual de ocorrência e de mortalidade por complicações respiratórias
25% é o percentual de complicações
respiratórias em pacientes cirúrgicos.
25% dos óbitos em cirurgia ocorrem
por complicações respiratórias.
140
Cite mediadas profiláticas que o paciente pode adotar para evitar um atelectasia no pós op
É muito importante que o paciente
seja incentivado a respirar fundo e a tossir, nem
que para isso abrace um travesseiro para se
sentir mais confortável
141
Primeiro exaame a ser realizado em pct pos cx na suspeita de TEP
TC helicoidal de tórax com contraste
142
Qual o conteúdo do canal inguinal?
Através dele passam
o funículo espermático, no homem, e o ligamento
redondo do útero, nas mulheres.
O funículo
espermático é formado por fibras do músculo
cremáster, vasos cremastérico, ducto deferente
com sua artéria e veia, artéria e veia
testiculares, artéria e veia espermáticas externas,
conduto peritoneovaginal (processos vaginalis)
obliterado, plexo pampiniforme, ramo
genital do nervo genitofemoral, nervo cremastérico
e vasos linfáticos.
Descendo junto ao funículo, encontramos o nervo ilioinguinal
143
Gênese das hérnias inguinais indiretas
alterações
congênitas decorrentes do não fechamento
do conduto peritoneovaginal (processus
vaginalis), uma espécie de túnel criado pela
descida do testículo (que vai empurrando o
peritônio à sua frente) da cavidade abdominal
em direção à bolsa escrotal. Normalmente esse
conduto é obliterado totalmente, recebendo o
nome de ligamento de Cloquet. O equivalente
no sexo feminino ao conduto peritoneovaginal
é o divertículo de Nuck, uma espécie de túnel
criado também pela “descida” do ovário durante
a embriogênese.
144
Descreva o reforço utilizado na técnica de Bassini
o reforço é realizado
através da sutura do tendão conjunto e o arco
músculo aponeurótico do transverso no ligamento
inguinal
145
Descreva o reforço na técnica de Shouldice
utiliza da imbricação de quatro
planos de estruturas músculo-aponeuróticas
no reforço da parede posterior.
146
Descreva o reforço na técnica de Zimmerman
faz-se a sutura
da fascia transversalis à cinta ileopectínea,
iniciando-se no nível do púbis e terminando na
borda do anel inguinal interno, estreitando-o.
147
Descreva o reforço na técnica de Lichtenstein
Tela feita de polipropileno (Márlex)
é suturada ao longo do ligamento inguinal
inferiormente, no tendão conjunto e sob o
oblíquo interno. É feita abertura na tela para
a passagem do cordão espermático, que é
“abraçado” pela tela
148
Descreva a técnica de Stoppa, útil em hérnias inguinais bilaterais
através de incisão mediana
infraumbilical descola-se o espaço pré-
-peritoneal até o tubérculo púbico. São reduzidos
os sacos herniários, e coloca-se uma tela
gigante, daí seu nome em inglês (giant mesh
prothesis repair), desde a cicatriz umbilical até
o pube, cobrindo assim a parede posterior das
regiões inguinais e do hipogastro
149
Como é chamado a complicação de uma herniorrafia em que há trombose do delicado plexo venoso do testículo (plexo pampiniforme), resultando em atrofia
testicular, dolorosa ou não?
Orquite isquêmica
150
Nervos mais frequentemente lesados em herniorrafias abertas
ramo genital do nervo genitofemoral,
ilioinguinal
ilio-hipogastro
A lesão do ramo genital do nervo genitofemoral
usualmente causa hiperestesia genital com
dor na face interna da coxa e bolsa escrotal
(grandes lábios na mulher)
151
Complicação crônica mais comum em herniorrafias abertas com prótese
dor crônica na virilha
152
TTO da hérnia femoral
técnica de McVay
Nela, o reparo é feito com a sutura
do tendão conjunto no ligamento de Cooper,
desde o tubérculo púbico até os vasos femorais.
A partir daí, a sutura é feita no ligamento inguinal
até o anel inguinal interno
Recentemente,
esta técnica sofreu uma adaptação, com a utilização
de tela de Márlex, que é suturada nas
estruturas descritas acima.
153
Em relação a hérnia femoral, a abordagem videolaparoscópica tem alguma vantagem em relação à convencional?
trabalhos científicos têm demonstrado um menor índice de recidiva quando a abordagem laparoscópica
é realizada
154
A hernia umbilical é mais comum em qual etnia?
Afrodescendentes
155
Localização da hernia de Spiegel
localizada entre a borda lateral do músculo
reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel),
geralmente abaixo da linha arqueada de
Douglas; apresenta localização infraumbilical
156
Algia na face interna da
coxa, sinal de Howship-Romberg, é visto em qual hérnia?
Hernia obturadora
157
Descreva a hernia de Amyand
Apesar de utilizarmos o epônimo “Amyand”
corriqueiramente para qualquer caso em que o
apêndice vermiforme faça parte do conteúdo do
saco herniário, historicamente esse nome deveria
ser utilizado apenas para os casos de apendicite
aguda no interior de uma hérnia inguinal
158
Hernia de Garengeot
tipo raríssimo de
hérnia femoral que possuía como conteúdo do
saco herniário também um apêndice vermiforme
inflamado/perfurado
159
Hernia de Richter
ocorre quando há o pinçamento
lateral apenas da borda antimesentérica de
víscera abdominal, ou seja, parte de sua parede,
permitindo o estrangulamento deste segmento de
alça. Como o restante da circunferência não faz
parte do conteúdo do saco herniário, não observamos
obstrução intestinal
160
Hernia de Littré
caracterizada pela presença
do divertículo de Meckel no saco herniário
161
Hernia por deslizamento
são aquelas em
que um órgão compõe parte da parede do saco
herniário. As vísceras mais comumente encontradas
são o cólon e a bexiga. Embora possam
ocorrer nas hérnias femorais, a maior parte das
hérnias por deslizamento é variante da hérnia
inguinal indireta.
162
Hernia pantalona
hérnia que possui componente indireto e
direto é chamada
163
Mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios
O mecanismo
de ação dos anestésicos inalatórios é múltiplo,
mas predomina a ativação da neurotransmissão
gabaérgica (receptores GABA-A) em diversas
regiões do sistema nervoso central. Com exceção
do óxido nitroso, este grupo de drogas é capaz de
produzir os três componentes da anestesia geral
(inconsciência, analgesia e relaxamento muscular).
164
Características do halotano
Anestésico mais potente
depressão da função miocárdica
e sensibilização do miocárdio às catecolaminas
(predispondo a arritmias). Além disso, há descrição de uma forma grave e rara de hepatite
aguda pós-operatória causada por metabólitos
da droga
165
Efeitos adversos do enflurano
pode levar a disfunção renal (acúmulo de flúor do seu metabolismo) e também predispor a alterações
epileptiformes no eletroencefalograma
166
Efeitos adversos/indesejáveis do isoflurano
pode ocasionar um discreto
aumento no fluxo sanguíneo cerebral
(elevando a PIC), um evento muitas vezes
catastrófico em pacientes com hipertensão intracraniana (vítimas de TCE, por exemplo). A
vasodilatação coronariana pode levar a síndrome
do roubo coronariano. Outra desvantagem
é seu odor insuportável
167
o tiopental, o midazolam,
o propofol e o etomidato são apenas...
Hipnóticos
168
Classe do tiopental e efeitos adversos
anestésico da classe
dos barbitúricos, possuindo potente efeito hipnótico
e também sedativo
Efeitos indesejáveis incluem depressão da
função miocárdica, depressão da ventilação e
vasodilatação intensa, levando à hipotensão.
Em pacientes com função miocárdica prejudicada
e em hipotensos por qualquer causa, agentes
como etomidato ou quetamina são preferíveis.
Em pacientes asmáticos ou com DPOC
submetidos à indução com tiopental, pode
haver broncoespasmo durante a intubação orotraqueal;
169
Classe e aplicação do midazolam
Pertence à classe dos benzodiazepínicos;
esta droga pode ser empregada tanto
como medicação pré-anestésica (em doses
baixas), como indutora da anestesia (em muitas
cirurgias cardíacas), possuindo uma rápida
ação. O midazolam é considerado uma potente
medicação ansiolítica e amnésica, causando
poucos efeitos cardiovasculares
170
Fentanil, sulfentanil, alfentanil e remifentanil
O fentanil é um opioide sintético (100 a 150
vezes mais potente do que a morfina) de ação
rápida, empregado comumente na manutenção
da anestesia. Sufentanil e alfentanil são opioides
sintéticos de ação rápida, usados também
em anestesia geral. O remifentanil possui a
vantagem da cinética mais rápida ainda (recuperação
em minutos), e sua dose independe da
função renal e/ou hepática do paciente.
171
propofol
Composto alquilfenólico que apresenta
potente efeito hipnótico e sedativo. Atualmente
é utilizado com frequência para indução
anestésica em cirurgia geral, possuindo início
e término de ação rápidos. A droga pode ser
empregada também na manutenção da anestesia.
O propofol é uma medicação ideal para
indução anestésica em asmáticos e em pacientes
com DPOC, pois induz broncodilatação (inibição
do broncoespasmo causado pelo parassimpático);
além disso, reduz a resistência das vias
aéreas em fumantes
Efeitos cardiovasculares incluem redução
da pressão arterial durante a indução anestésica
– uma dose inicial de 2-2,5 mg/kg promove
uma queda na pressão arterial sistólica de
25-40% – e diminuição dos seguintes parâmetros:
débito cardíaco, índice de volume sistólico,
índice de trabalho sistólico do ventrículo
esquerdo e resistência vascular periférica
A inibição da fagocitose de certos micro-organismos,
como Staphylococcus aureus e E. coli,
tem sido observada em alguns pacientes com
o uso do propofol e infecções graves foram
descritas. Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia
é uma complicação possível
172
Etomidato
É um composto imidazólico que
atua como hipnótico de ação rápida. Altera
minimamente a hemodinâmica, sendo uma
droga ótima para pacientes com doença cardiovascular,
e não provoca depressão respiratória.
Seus principais efeitos colaterais incluem sensação
local de queimação no momento da infusão,
mioclonia e insuficiência suprarrenal
quando administrado em infusão contínua nos
pacientes em terapia intensiva. O mecanismo
de ação se dá nos receptores GABA-A.
173
Quetamina
Considerada um derivado da
fenciclidina, a quetamina é o único anestésico
intravenoso que apresenta potente efeito
hipnótico e também analgésico. Curiosamente,
é a única droga indutora da anestesia que
aumenta a pressão arterial e a frequência
cardíaca.
Na presença de doença coronária, a
droga deve ser evitada, pois o estímulo simpático
pode precipitar isquemia miocárdica.
A quetamina possui propriedades broncodilatadoras,
sendo um dos melhores agentes na
indução anestésica de asmáticos. Pode ocorrer
delirium na recuperação anestésica, complicação
normalmente evitada com o uso
prévio de anestésicos voláteis e benzodiazepínicos
durante a anestesia
A quetamina está associada à anestesia dissociativa,
um grande problema com o uso da
droga. Mas o que vem a ser essa condição?
Considera-se como anestesia dissociativa todo
ato anestésico capaz, de maneira seletiva, de
“dissociar” o córtex cerebral (área bloqueada
pelo anestésico) do tronco cerebral e das vias
medulares (áreas não bloqueadas pelo anestésico).
O estímulo álgico alcança o tálamo (o
paciente tem percepção da dor), porém não
chega ao córtex cerebral (o paciente não sente
a dor) As consequências da dor, como hipertensão
e taquicardia, estão presentes
174
Qual a diferença no mecanismo dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e não despolarizantes?
Os curares despolarizantes se ligam a receptores pós-sinápticos da acetilcolina na placa motora, funcionando
como agonistas; provocam estimulação
inicial (o que clinicamente é evidenciado
por miofasciculações), que é seguida de um
intervalo de profundo relaxamento muscular.
Já os BNMs não despolarizantes atuam como
inibidores competitivos dos receptores da acetilcolina
na mesma placa motora
175
Vantagens da succinil colina
início e término de ação muito rápidos
(a duração de seu efeito é em torno de cinco
minutos). O uso da droga facilita demais o
procedimento. Outra vantagem de sua curta
ação: caso o paciente não consiga ser intubado,
ele pode ser ventilado com máscara facial por
um curto período até que sua respiração espontânea
retorne.
176
Efeitos colaterais da succinil colina
hipercalemia grave (quando usada em
pacientes com trauma maciço, queimaduras e
em indivíduos paraplégicos),
bradicardia (especialmente
em crianças)
hipertermia maligna
(em indivíduos predispostos).
177
Como realizar a descurarização em pacientes que receberam bnm nã odespolarizantes?
drogas anticolinesterásicas
(piridostigmine, neostigmine) associadas à
atropina (bloqueador muscarínico).
A descurarização
pode provocar tremores musculares
no pós-operatório imediato, complicação
usualmente revertida com meperidina.
178
Qual a importância do pKa no contexto do anestésicos locais?
pKa é
considerado o pH em que encontramos metade
da dose administrada do anestésico em sua
forma ionizada (catiônica), e a outra metade
em sua forma não ionizada (base neutra); somente
esta última é capaz de penetrar nas
membranas neuronais e exercer sua ação. No
interior neuronal, devido ao pH levemente mais
ácido, o fármaco volta a se dissociar, gerando
formas catiônicas. Estas últimas é que são capazes
de bloquear os canais de sódio
179
Por que anestésicos locais costuma ser inefetivos quando aplicados para drenagem de abcessos cutâneos?
Os AL empregados geralmente possuem pKa
elevado. Desta forma, quanto menor o pH do
meio em que a droga é administrada, maior é o
percentual de ionização, e menor é a penetração
neuronal. Um exemplo prático é a tentativa infrutífera
de se administrar ALs antes da drenagem
de abscessos em tecidos moles; o acúmulo de
pus está relacionado ao pH ácido, o que torna
os ALs ineficazes em situações como essa.
180
Principais contraindicações da associação de ALs com adrenalina
anestesia
de extremidades e de região interdigital, anestesia
da raiz do pênis, anestesia do lobo da
orelha e anestesia da ponta do nariz.
181
Dose máxima permitida de cada AL
Tabela na galeria
182
Sinais de toxicidade por ALs
- Parestesia da língua/lábios
- Gosto metálico
- Cefaleia
- Tinido
- Turvação visual
- Sonolência
- Convulsão tônico-clônica
- Hipotensão
- Taquicardia ventricular/Fibrilação ventricular
- Bloqueio AV
- Parada cardíaca
- Apneia
* As alterações cardiovasculares só ocorrem em
níveis séricos superiores em três vezes aqueles
necessários para produzir convulsão.
183
Caso o agente indutor seja o etomidato, qual o cuidado que se deve ter?
uso de baixas doses de um agente opioide
para evitar mioclonia
184
Descreva a intubação de sequência rápida
Após um adequado preparo
e pré-oxigenação com O2 a 100%, é administrado
um agente indutor de ação rápida
(etomidato ou propofol), seguido de bloqueador
neuromuscular de curta ação (succinilcolina
ou rocurônio) e, por fim, intubação orotraqueal
com manobra de Sellick (compressão da
cartilagem cricoide), para que se evite aspiração
gástrica
185
Descreva a cefaleia pós raquianestesia (ou pós punção da dura máter)
Por definição,
esta cefaleia ocorre nos primeiros sete
dias após a punção e geralmente desaparece em
14 dias pós-procedimento; contudo, em raros
casos, pode assumir um caráter crônico se não
diagnosticada. O quadro clínico consiste em
cefaleia occipital ou frontal, bilateral, não pulsátil,
que se agrava quando o paciente assume
a posição sentada ou ortostática, podendo vir
acompanhada de vômitos.
186
Descreva o jejum pré cx
jejum de duas horas após ingestão de líquidos claros
jejum de seis horas após ingestão de alimentos sólidos e de líquidos não claros (leite não humano, por exemplo).
O jejum para leite materno é de quatro horas
e para fórmulas pediátricas para lactentes é de
seis horas.
Os líquidos claros são aqueles que não
possuem material particulado e que conseguimos
enxergar através; exemplos incluem água, suco
de fruta sem polpa, chá claro e bebidas isotônicas.
Fig. 2:
187
Quando o CO2 está ausente ao término da
expiração, temos três possibilidades, cite-as
1- houve intubação do esôfago ao invés da traqueia,
2- o tubo está mal posicionado
3- paciente está em parada cardiorrespiratória (situação em que o sangue não chega aos alvéolos para que o CO2 seja eliminado).
188
Em relação à ventilação mecânica, o principal parâmetro checado a seguir inclui
nível de CO2 ao término da expiração (ETCO2 – End-
Tidal Carbon Dioxide).
189
Um baixo IBE (índice biespectral) indica...
hipnose
190
Desvantagens e vantagens dos fios monofilamentares
Costumam ser menos maleáveis
do que os multifilamentares, o que gera uma
maior dificuldade de confecção do nó.
Traumatizam menos os tecidos e carreiam menos
micro-organismos, porque são impermeáveis a
água e, consequentemente, aos líquidos corpóreos
191
Usos do fio catgut
O catgut cromado pode ser empregado em anastomoses
gastrointestinais, na sutura do peritônio,
na bolsa escrotal e no períneo. O catgut simples
pode ser utilizado na reaproximação do plano
muscular e do tecido celular subcutâneo, além
de sutura em bolsa escrotal e períneo.
As anastomoses biliares e pancreaticojejunais,
e a sutura de úlceras gastroduodenais
são procedimentos em que o uso do catgut
está contraindicado.
O catgut também não pode ser utilizado em
pacientes desnutridos, sob risco de deiscência
da ferida operatória. Devido à sua alta capilaridade
(capacidade de carrear líquidos e micro-
-organismos), deve também ser evitado em
suturas superficiais.
192
Cite o material (abs/N abs; sinte/nat); filamento (mono/multi); duração da tensão do catgut (simples/cromado), poliglactina 910 (vicryl), poliprolpileno (prolene), nylon, seda, linho, algodão, aço, pds II (polidioxana, surgycril)
Tabela galeria
193
Utilidade do fio de polidioxana (pds II, surgycril)
utilizado na sutura de tendões,
de cápsulas articulares e na síntese da parede
abdominal.
194
Qual a lâmina mais adequada para intubação de neonatos e lactentes?
Lâmina reta (de miller)
195
Achado de respiração é superficial, com
frequência aumentada e PaCO²
e sat de O2 limítrofe (padrão de
hipoventilação alveolar, ou seja hipoxemia, com hipercapnia) após cx com anestesia geral. Primeira hiótese
Bloqueio neuromuscular residual
196
Quando considerar a perda de domicílio em uma
hérnia de parede abdominal?
Quando a relação volume da hérnia/volume do abdome
ultrapassar 25%, ou o conteúdo do saco herniário ultrapassar
a capacidade da cavidade abdominal
197
Na resposta metabólica ao trauma, um dos hormônios liberados é o GH, mesmo tendo ação caracteristicamente anabólica. Explique
o GH exerce suas
ações anabólicas por meio de um hormônio
sintetizado no fígado sob seu “comando”, que é
o Fator de Crescimento Insulina-Símile tipo 1
(IGF-1). No trauma, os efeitos do IGF-1 são
inibidos pelos altos níveis de Interleucina-1 (IL-
-1), de Fator de Necrose Tumoral-Alfa (TNF-α)
e de Interleucina-6 (IL-6).
No contextto da resposta metabólica ao trauma, o GH em ação conjunta com as catecolaminas, promove lipólise
198
Como se apresentam o TSH, T3 e T4 na resposta metabólica ao trauma? Que nome se dá a essa apresentação?
os níveis do TSH se encontram normais
(achado mais comum) ou discretamente reduzidos.
Os níveis totais de T4 estão diminuídos,
embora a fração livre esteja preservada, o que
faz com que o paciente permaneça eutireoideo.
A conversão periférica de T4 em T3 está reduzida,
o que justifica os baixos níveis de T3 total.
Níveis de T3 reverso (rT3), uma fração desprovida
de atividade biológica, estão aumentados.
Este fenômeno tem a seguinte explicação: a
enzima que transforma o T4 em T3 em tecidos
periféricos, e que se encontra inibida, é a mesma
que degrada o rT3.
Essa condição é conhecida como síndrome do eutireoideo doente
199
Cites os componentes associados a um quadro de alcalose mista pós cx
Aldosterona
drenagem nasogástrica
hiperventilação anestésica
hiperventilação associada à dor no pós-operatório.
200
Na presença de trauma, jejum prolongado ou sepse diz-se que há balanço nitrogenado negativo. Explique
mais proteínas estão
sendo consumidas do que sintetizadas
201
Cite as proteínas da fase aguda que tem ação benéfica ao organismo no contexto da resposta inflamatória
As antiproteases (alfa-1-antitripsina e alfa-2-macroglobulina) previnem a ampliação do dano causado pela liberação de enzimas provenientes dos tecidos lesados ou das células fagocitárias;
a ceruloplasmina tem ação antioxidante expressiva;
o fibrinogênio e a Proteína C reativa (PTN-C
reativa) auxiliam no reparo das lesões teciduais.
Do ponto de vista clínico, somente a PTN-C
reativa tem sido empregada como marcador da
resposta ao trauma.
202
Cite procedimentos cirúrgicos associados com atenuação da resposta endócrina e imunológica
Cirurgia sob anestesia peridural
Cirurgia laparoscópica
203
Resumo do ciclo de Felig
Alanina vira glicose
204
Resumo do ciclo de Cori.
Lactato vira glicose
205
Relacione os níveis de COHb no sangue com a sintomatologia do paciente
COHb < 20% - Não há sintomas
COHb entre 20 e 30% - Cefaleia e náusea
COHb > 30 até 40% - Confusão mental
COHb > 40 até 60% - Coma
COHb > 60% - Óbito
206
Qual a conduto frente a um paciente com intoxicação por monóxido de carbono?
administrar imediatamente
oxigênio a 100%, em alto fluxo, através de
máscara unidirecional, sem recirculação
207
Qual a conduto frente a um paciente com intoxicação por cianeto?
administração de tiossulfato
de sódio e hidroxicobalamina.
208
Qual a meta de débito urinário em pacientes queimados?
0,5 a 1 ml/kg/h
1 ml/kg/h em crianças com 30 kg ou menos.
209
Cite as alterações de sensibilidade associadas a queimaduras de segundo grau profunda
diminuição da sensibilidade tátil com
preservação da sensibilidade à pressão (barestésica)
210
Ao contrário de uma cirurgia eletiva, os níveis
de insulina no queimado se encontram...
aumentados
211
Em relação a ATBs tópicos no queimado, fale sobre a sulfadiazina de prata 1%
não produz dor na
aplicação; apresenta como reação adversa neutropenia,
geralmente reversível. É inativa contra
várias cepas de Pseudomonas aeruginosa e
Enterococcus spp. Muitos serviços empregam
a sulfadiazina de prata como primeira escolha;
geralmente, a medicação é associada ao nitrato
de cério a 0,4% nos primeiros três dias
212
Em relação a ATBs tópicos no queimado, fale sobre a mafenida 5%
ampla atividade
contra Gram-negativos, principalmente Pseudomonas
spp. Tem indicação precisa nas feridas
infectadas e com tecido necrótico, pois penetra
bem nas escaras e evita a proliferação bacteriana.
O principal efeito indesejável é a dor
desencadeada por sua aplicação. A acidose
metabólica, resultante da inibição da anidrase
carbônica, pode surgir como efeito colateral.
Na prática, a mafenida é pouco utilizada.
213
Em relação a ATBs tópicos no queimado, fale sobre o nitrato de prata e a mupirocina
o nitrato de prata 1% apresenta amplo espectro
antimicrobiano e é indolor à aplicação, porém
não consegue grande penetração na queimadura.
Pode levar à perda de sódio, potássio e cloretos
através da área queimada, ocasionando distúrbios
hidroeletrolíticos.
A mupirocina é indolor
e a mais efetiva contra Staphylococcus aureus
214
Quais são as fontes mais comuns de sepse no queimado?
Infecção invasiva da área queimada
Pulmões (pneumonia)
215
AE mais provável em quadro de pneumonia em queimadura de via aérea de acordo com os dias de evolução
A pneumonia antes de cinco a sete dias tem como
principal agente Staphylococcus resistente a
meticilina (dado dos EUA?)
Após este período, os micro-organismos
mais encontrados são os Gram-negativos,
sobretudo Pseudomonas aeruginosa.
216
O que é a síndrome de Ogilvie
Pseudo-obstrução colônica
217
A colelistite alitiásica é uma complicação possível do queimado. Descreva seu manejo inicial nesses pacientes
Drenagem percutânea da vesícula (colecistostomia)
associada à antibioticoterapia
218
Comoé denominado o carcinoma de células
escamosas que ocorre na cicatriz da
queimadura, complicação desenvolvida
muitos anos após a fase aguda (média de 35
anos) do trauma
Úlcera de Majorlin
219
Qual a voltagem necessária para caracterizar uma queimadura como sendo de alta voltagem?
> 1000 volts
220
Por que lesões associadas à corrente elétrica alternada são mais graves que àquelas causados por corrente elétrica contínua?
A corrente alternada “prende” o indivíduo
à fonte de eletricidade, além de causar
contrações musculares repetidas, o que pode
comprometer também a coluna vertebral.
221
Por que é importante realizar um acompanhamento oftalmológico periodicamente na vítima de eletrocussão?
Por que uma complicação tardia da lesão elétrica por
alta voltagem é o surgimento de catarata, fenômeno
observado em até 30% dos casos,
geralmente entre um a dois anos após o acidente.
222
Quais são as três fases da cicatrização de feridas
inflamatória, a proliferativa e a de maturação
223
Os glicocorticoides interferem no processo de cicatrização. Cite uma substância que pode reverter, ao menos parcialmente, esse efeito dos GC
Vit A
224
Diferencie queloides e cicatrizes hipertróficas
galeria
225
Principais causas de choque obstrutivo
tamponamento pericárdico
embolia pulmonar maciça
pneumotórax.
226
Como estimar a pressão de enchimento do coração esquerdo? E do direito?
A Pressão Capilar Pulmonar “encunhada”
(PCP) reflete as pressões de enchimento do
coração esquerdo
A Pressão Venosa Central (PVC) reflete as pressões de
enchimento do coração direito.
227
Explique a fórmula TEO2= VO2/DO2 x 100
Utilizada para calcular a taxa de extração tecidual
de oxigênio – representada pela TEO2 –, que é o percentual do O2 ofertado aos tecidos que é efetivamente extraído, ou seja, quantos por cento do
que é ofertado (DO2) é consumido (VO2).
Em condições normais, a TEO2 está entre 25 e
35%
228
A queda da VO2 proporcional à queda da DO2 é chamada de... e é vista no choque...
Dependência fisiológica da DO2
Vista nos choques cardiogênicos, obstrutivos e hipovolêmicos
229
A queda do VO2 antes da DO2
atingir 500 ml/min é chamada de ... e é vista no ...
Dependência patológica da DO2
Vista no choque séptico
230
Cite os critérios para diagnóstico de choque
1. “Fáscies de Sofrimento” ou alteração do
estado mental.
2. Taquicardia (FC > 100 bpm).
3. Taquipneia (FR > 22 ipm) ou PaCO2 < 32 mmHg.
4. Base Excess < - 5 mEq/L ou lactato sérico
> 4 m M.
5. Débito Urinário < 0,5 ml/kg/h.
6. Hipotensão Arterial (PA sistólica < 90 mmHg)
por um período > 20min.
*Para confirmar o diagnóstico da síndrome, quatro
critérios desses seis devem ser preenchidos
231
Definição de Sepse
presença de disfunção
de órgãos ameaçadora à vida, sendo
ocasionada por uma resposta inflamatória
desregulada do hospedeiro à infecção. A
disfunção de órgãos encontra-se presente
quando há elevação aguda ≥ a 2 pontos no
escore SOFA consequente à infecção.
232
Definição de choque séptico
persistência de hipotensão e lactato sérico elevado
(> 18 mg/dl ou > 2 mmol/l) apesar de uma
ressuscitação volêmica adequada em pacientes
com sepse. Estes pacientes necessitam
obrigatoriamente do uso de aminas vasopressoras
para manter uma PAM ≥ 65 mmHg
233
Quais são os parâmetros avaliados no escore SOFA?
galeria
234
Descreva o quick SOFA
FR > 22
Alteração do Estado Mental
PAS < 100
235
Descreva o antídoto para o choque causado por antagonistas de cálcio, BB, benzodiazepínicos e por opioides
Gluconato de cálcio para os antagonistas
do cálcio;
Glucagon para os betabloqueadores;
Flumazenil para os benzodiazepínicos
Naloxone para os opioides narcóticos
236
qual É a catecolamina com efeito inotrópico e vasopressor mais potente?
Adrenalina
237
Descreva a acidose celular paradoxal causada pela administração de bicarbonato em um paciente com acidose metabólica no contexto do choque
o bicarbonato administrado no choque acaba sendo
convertido em CO2, ao consumir o excesso de
H+. O CO2 se difunde facilmente para o interior
das células, piorando a acidose intracelular –
essa é a acidose celular paradoxal do bicarbonato
de sódio
238
Descreva manifestações e exames diagnósticos das defi. vitami. (ADEK, B1,2,3,5,6,7,9,12 e C)
galeria
239
Situações que sugerem início de suporte nutricional
(1) História pregressa: desnutrição grave,
doença crônica etc.
(2) Perda de peso involuntária > 10-15% em
6 meses.
(3) Perda de peso involuntária > 5% em 1
mês.
(4) Previsão de perda sanguínea > 500 ml
durante a cirurgia.
(5) Peso 20% menor que o peso corpóreo
ideal (ideal bodyweight – IBW)* ou IMC <
18,5 kg/m2.
(6) Alteração na curva pediátrica de crescimento
e desenvolvimento (< percentil 5).
(7) Albumina sérica < 3,0 g/dl ou transferrina
< 200 mg/dl, na ausência de estado inflamatório,
disfunção hepática ou renal.
(8) Previsão de que o paciente não será capaz
de atender aos requisitos calóricos
basais por no período de 7 a 10 dias do
peroperatório.
(9) Trato gastrointestinal não funcionante.
(10) Doença hipercatabólica (queimaduras ou
trauma, sepse e pancreatite).
240
Indicações de uso exclusivo de nutrição parenteral
- Vômitos ou diarreias intratáveis
- Íleo paralítico prolongado
- Fístulas digestivas de alto débito
- Obstrução ou suboclusão do trato gastrointestinal
- Fases inicias de adaptação de síndrome do intestino curto
241
Explique a síndrome de realimentação
Um paciente intensamente desnutrido apresenta
baixos níveis de insulina e baixa atividade de
bombas de membrana; sendo assim, seus níveis
intracelulares de fósforo (fosfato) e potássio se
encontram reduzidos, embora os níveis séricos
possam estar dentro da normalidade.
Ao administrarmos nutrientes de forma intempestiva,
alteramos bruscamente o metabolismo.
Com o retorno da dieta, ocorre aumento
súbito da produção de insulina e energia e o
resultado é o retorno do funcionamento das
bombas de membrana, impulsionando o potássio
e o fosfato de volta para o meio intracelular.
O resultado é o desenvolvimento de
hipofosfatemia e hipocalemia.
A redução intensa do fosfato plasmático promove
destruição de hemácias na microcirculação
e um quadro de disfunção orgânica e morte
em aproximadamente 60% dos casos
242
causa mais comum de falha na “pega” de um enxerto cutâneo
formação local de hematoma
243
Diferencie retalhos randomizados, axiais e livres (microcirúrgicos)
Os retalhos randomizados são vascularizados
principalmente pelo plexo subdermal,
não participando artéria importante. Estes
são os retalhos mais utilizados na reconstrução
de defeitos ocasionados por ressecção de
tumores de pele.
Os retalhos axiais são baseados em uma artéria.
Por apresentarem uma vascularização confiável
podem ser utilizados para cobrir defeitos de maior
extensão. São utilizados, por exemplo, para recobrir
feridas com exposição óssea ou tendinosa.
Os retalhos livres ou microcirúrgicos são utilizados
da seguinte forma: o retalho é seccionado
na sua base e é transferido para uma área
receptora, inicialmente semelhante a um enxerto. Todavia, o cirurgião realiza imediatamente
anastomoses entre os vasos da área receptora e
o tecido do retalho, um procedimento executado
com auxílio de microscópio cirúrgico.
244
O método de acesso para a nutrição em um paciente
queimado em estado crítico é:
nasojejunal
245
Fisiopatologia da entidade responsável pela imensa
maioria dos aneurismas da aorta torácica descendente
e abdominal
Aneurisma degenerativo
tem como achados histopatológicos e imunobiológicos degradação da elastina e colágeno da parede vascular por metaloproteinases, inflamação mediada por citocinas e infiltração de linfócitos T e B, além de macrófagos.
A condição patológica mais comumente
associada com os aneurismas degenerativos
da aorta é a aterosclerose
246
Descreva, em ordem decrescente de frequência as artérias mais acometidas por aneurismas degenerativos
Aorta
artérias ilíacas
poplíteas
femorais,
artéria esplênica
hepática
mesentérica superior
pulmonar.
247
Locais da Aorta mais acometidos por aneurismas degenerativos
abdominal infrarrenal (80%)
torácico descendente (12%)
torácico ascendente (5,5%)
248
Classifiques os aneurisma da aorta abdominal em I a IV
Tipo I É aquele mais comum. Tem origem na aorta abdominal infrarrenal, com um diminuto segmento
da aorta, após as emergências das renais, livre da doença. São chamados de infrarrenais.
Tipo II São considerados justarrenais, pois se originam em um segmento da aorta imediatamente
após a emergência das artérias renais.
Tipo III São aqueles que englobam a origem das artérias renais, sendo chamados de pararrenais.
Tipo IV Envolvem a aorta abdominal em um segmento tanto abaixo quanto acima da origem das artérias
renais. São conhecidos como aneurismas toracoabdominais. Requerem abordagem toracoabdominal para sua correção cirúrgica.
249
Ponto de corte para diagnóstico de AAA
diâmetro da aorta for maior do que 3 cm no homem ou
maior do que 2,6 cm na mulher
250
Fatores estruturais, como lâmina elástica mais delicada e ausência de vasa vasorum, fatores hemodinâmicos
– estresse pulsátil intenso, devido à geometria
do segmento – e maior rigidez local
possivelmente contribuem para a vulnerabilidade da aorta abdominal infrarrenal
V ou F
V
251
Principais fatores de risco para AAA
sexo masculino (4:1)
tabagismo (8:1 em relação a não fumantes)
idade avançada
hipercolesterolemia,
história familiar de aneurisma
raça branca,
hipertensão arterial sistêmica (40% dos pacientes) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
252
Principais fatores de risco para ruptura de AAA
tabagismo
VEF1 reduzido
hipertensão
história de transplante renal ou cardíaco
diâmetro de base aumentado
rápido crescimento
sexo feminino
253
O risco de ruptura em cinco anos do AAA de acordo com o tamanho do aneurisma
0,5% a 5% para aneurismas entre 4 e 5 cm
3% a 15% para aneurismas entre 5 e 6 cm
10% a 20% para aneurismas entre 6 e 7 cm
20% a 40% nos aneurismas entre 7 e 8 cm
30% a 50% para os aneurismas com diâmetro superior a 8 cm.
254
limiar para indicação de intervenção corretiva
(limiar para alto risco de ruptura espontânea)
corresponde a um diâmetro dos AAA de
5,5 cm
255
Método de imagem mais preciso para delinear a anatomia do aneurisma
A angiotomografia computadorizada de aorta
(ou angio-TC helicoidal)
256
Nas mulheres com risco cirúrgico aceitável – geralmente mulheres mais jovens, o que é incomum – a intervenção costuma ser indicada nos AAA de que tamanho?
> 5cm
257
Indicações de cirurgia eletiva para tto de AAA
1- Diâmetro > 5,5 cm (Sabiston Textbook of
Surgery 20th ed.).
2- Taxa de crescimento > 0,5 cm em seis
meses ou > 1 cm em doze meses.
3- Presença de sintomas (dor lombar ou
abdominal vaga).
4- Presença de complicações (embolização
periférica, infecção do aneurisma).
5- Presença de aneurismas de configuração
sacular.
258
Pcts submetidos a correção de AAA por endoprótese devem ser submetidos a angioTC helicoidal periódica. Descreva essa periodicidade e o motivo de fazê-la
(1) um mês após o procedimento;
(2) doze meses após o procedimento;
(3) anualmente a partir de então.
Dentro de seis anos, cerca de
20-30% dos pacientes submetidos à terapia
endovascular acabam por desenvolver esta
complicação, e a opção por não abordar acarreta
risco de ruptura aórtica aguda. Sendo
assim, recomenda-se que pacientes com endopróteses
sejam acompanhados
259
Tríade clássica da ruptura de AAA
massa abdominal pulsátil
dor abdominal
hipotensão
(é encontrada em 1/3 dos pacientes)
260
Em pacientes com ruptura de AAA instáveis hemodinamicamente, a terapia endovascular é proscrita
V ou F
F
possibilidade de terapia endovascular ainda
pode ser determinada no intraoperatório. O
sangramento a partir da aorta pode inicialmente
ser controlado por um balão de oclusão
aórtico inserido através de um acesso femoral.
Uma vez inflado este balão (em posição acima
das renais), o anestesista inicia a reposição
volêmica. A seguir, uma aortografia é realizada
para se avaliar a anatomia vascular, definindo
se o paciente é ou não candidato a terapia
endovascular
261
Diâmetro de aneurismas ilíacos que determinam necessidade de tto cirúrgico
> 3 cm
262
A maioria dos pacientes com aneurisma poplíteo apresenta concomitantemente aneurisma em aorta/ou ilíacas; contudo, não se pode afirmar que a maioria apresentará aneurisma em poplítea contralateral
V ou F
V
Aproximadamente
70% dos aneurismas poplíteos estão associados
a aneurismas aortoilíacos e 50% deles
são bilaterais
263
Exame para confirmação diagnóstica de aneurisma de poplítea
Duplex scan arterial (USG doppler)
264
Quando operar o aneurisma poplíteo e que procedimento realizar?
independentemente de
seu diâmetro ou da presença ou não de sintomas, o AP deve ser tratado assim que o diagnóstico é
realizado.
A conduta clássica inclui ligadura
distal e proximal do aneurisma com by-pass
femoropoplíteo empregando a veia safena magna.
Contudo, muitos autores recomendam como
terapia de escolha o reparo endovascular com
stents recobertos
265
Quando operar o aneurisma femoral e que procedimento realizar?
a conduta é sempre cirúrgica para
o aneurisma femoral, uma vez que mesmo lesões
pequenas podem complicar com tromboembolismo.
A cirurgia envolve a ressecção do aneurisma, que
deve ser substituído por prótese. Em muitos casos,
o cirurgião vascular realiza também a revascularização
da artéria femoral profunda
266
Classifique os aneurismas de aorta torácica descendente quanto à localização (ABC)
Tipo A: distal à subclávia esquerda até o sexto espaço intercostal esquerdo.
Tipo B: do sexto espaço
intercostal até acima do diafragma.
Tipo C: toda a aorta descendente torácica, se
estendendo de um segmento distal à subclávia esquerda até acima do diafragma
267
Descreva a classificação de Crawford (modificada) para aneurismas toracoabdominais
Tipo I Aneurisma tem início imediatamente
distal à subclávia esquerda, estendendo-
se até acima das renais.
Tipo II Aneurisma tem início imediatamente
distal à subclávia esquerda, estendendo-
se até abaixo das renais.
Tipo III Aneurisma tem início no nível do 6º espaço
intercostal esquerdo, estendendo-
se até abaixo das renais.
Tipo IV Aneurisma tem início no nível do 12º
espaço intercostal, estendendo-se até
a bifurcação das ilíacas.
Tipo V Aneurisma tem início em um nível abaixo
do 6º espaço intercostal esquerdo,
estendendo-se até acima das renais.
268
Tipo de herança, alteração genética e sua consequência da síndrome de Marfan
Desordem hereditária do tecido conjuntivo, autossômica dominante
Ocorrência de mutação no gene FBN-1, que codifica a síntese de uma proteína do tecido conjuntivo conhecida como fibrilina 1.
269
Qual achado patológico está presente em todos os casos de dissecção aórtica não traumática
Degeneração da túnica média, conhecida como
necrose cística da média
270
Qual local da aorta ascendente a lesão da íntima ocorre mais comumente.
na parede lateral direita
Devido à maior força de cisalhamento
(tangencial) do sangue ejetado
nesse local.
Outro sítio comum é a aorta torácica
descendente distal ao ligamento arterioso.
271
Fatores de risco para dissecção aórtica
HIPERTENSÃO
ATEROSCLEROSE
- Aneurisma aórtico preexistente
- Uso de cocaína e crack (picos hipertensivos relacionados à liberação adrenérgica)
- Atividade física extenuante, principalmente aquela envolvendo levantamento de peso
- Doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan, Ehler-Danlos e ectasia anuloaórtica)
-Valva aórtica bicúspide
- Coarctação da aorta
- Síndrome de Turner.
272
Descreva a classificação de dissecção aórtica de DeBakey e de Stanford
Tipo I de DeBakey ou tipo A de Stanford:
DA tem origem na aorta ascendente e se estende por toda a aorta.
Tipo II de DeBakey ou tipo A de Stanford
DA é limitada à aorta ascendente.
Tipo III de DeBakey ou tipo B de Stanford
DA tem origem distal à artéria subclávia esquerda
(aorta descendente) podendo ou não se estender à aorta abdominal.
273
O surgimento de paraplegia em paciente com DA está associado a que mecanismo?
envolvimento da artéria espinhal pela DA.
274
Principal causa de morte no contexto da DA
Tamponamento cardíaco
275
Descreva a síndrome de Leriche
claudicação da panturrilha,
coxa e musculatura das nádegas associada à
impotência
276
Quais valores de ITB estão associados à claudicação intermitente? E à isquemia crítica?
Paciente com claudicação usualmente têm valores de
0,5 a 0,9.
Na presença de isquemia crítica, os níveis costumam ser iguais ou menores do que 0,4
Valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual.
277
Cite dois grupos de pacientes em que a avaliação da ITB pode estar comprometida e o por quê
diabéticos e renais crônicos
O processo de calcificação arterial compromete a compressão arterial pelo manguito
278
Descreva a classificação de Fontaine e de Rutherford para avaliação da gravidade da DAOP
Galeria
279
Descreva a terapia preferencial de acordo com a classificação TASC
Nas lesões tipo A, o reparo endovascular é considerado a primeira escolha;
Nas lesões tipo D o reparo endovascular está contraindicado;
as lesões tipos B e C são situações intermediárias, sendo recomendado habitualmente o reparo endovascular no tipo B e a cirurgia aberta no tipo C;
contudo, essa indicações variam na dependência
da experiência do cirurgião e das condições
clínicas do paciente.
280
Na doença fmoropoplítea, a patência em cinco anos é maior quando o by-pass de safena é empregado ao
invés do politetrafluoroetileno PTFE (70-80% versus 30%)
V ou F
V
281
Sítios mais comumente envolvidos na embolia
arterial de extremidades, em ordem decrescente
de frequência
bifurcação da femoral (40%);
bifurcação da ilíaca (15%);
aorta (10 a 15%);
poplítea (10%);
tibiofibular.
282
6 Ps da oclusão arterial aguda
Dor (Pain)
Palidez
Ausência de Pulso (Pulselessness)
Parestesia
Paralisia
Poiquilotermia
283
Classificação da isquemia da OAA
Categoria I: membro viável e não há ameaça
imediata de comprometimento irreversível.
Categoria IIa: membro está ameaçado de comprometimento irreversível, mas
há reversão do quadro com tratamento.
Categoria IIb: membro está ameaçado de comprometimento irreversível, mas
há reversão do quadro com tratamento
em caráter emergencial.
Categoria III: membro comprometido de forma
irreversível.
284
Conduta inicial em um quadro de OAA nã emergencial
Proteção térmica, muitas vezes sendo enfaixado
com algodão ortopédico.
Heparinização sistêmica deve ser iniciada para evitar a propagação (aumento proximal e distal) do êmbolo
impactado e evitar a formação de trombos
distais à lesão devido à ocorrência de estase e
baixo fluxo
Analgesia
285
Conduta na OAA em pct sem DAOP com risco imediato de irreversibilidade do quadro isquêmico
arteriotomia seguida de embolectomia
ou
arteriotomia em outro sítio, seguida
da introdução do cateter de Fogarty
(embolectomia por cateter)
286
Em vítimas de embolia que se apresentam mais precocemente e possuam apenas leve comprometimento neurológico (categoria IIa), os trombolíticos intra-arteriais (Uroquinase recombinante
[rUK]) não devem ser utilizados, principalmente
em lesões distais à bifurcação femoral (por
exemplo, êmbolo impactado em tibial).
V ou F
F
Eles podem ser utilizados
287
Como a progesterona contribui para o surgimento de varizes?
ocasiona dilatação
venosa passiva, fenômeno que pode comprometer
o funcionamento adequado das válvulas
venosas
288
Como o estrogênio contribui para o surgimento de varizes?
provocav relaxamento da musculatura lisa venular e
amolecimento das fibras colágenas (estrutura
de suporte das válvulas).
289
Qual a origem da dermatite ocre da insuficiência venosa
A hemoglobina que se acumula nos tecidos (originada
das hemácias que passam pela parede
doente das veias) é degradada em hemossiderina,
que impregna a pele e é responsável pela
coloração castanha irreversível encontrada nos
membros inferiores
Além disso, observa-se
aumento da síntese de melanina, o que explica
o escurecimento cutâneo
290
TTO de úlcera venosa ativa
curativos compressivos (de pelo menos 40
mmHg), que podem ser realizados com bandagens
elásticas ou inelásticas. Neste último grupo,
destaca-se a bota de Unna, que utiliza também
óxido de zinco, gelatina e glicerina
291
Principais indicações de cx na insuficiência venosa
questões estéticas
sintomas refratários ao tratamento clínico
sangramento proveniente de uma variz lipodermatofibrose
tromboflebite superficial
úlcera de estase venosa com sinais de infecção
292
Contraindicação de safenectomia
TVP
293
TTO Telangiectasias e veias reticulares (C1)
escleroterapia estética
294
TTO veias varicosas (C2)
na presença de refluxo
em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea
ou ainda na presença de tributárias
ou perfurantes insuficientes está indicado
o tratamento cirúrgico. História de TVP
implica em propedêutica ampliada. Nesses
casos, o tratamento cirúrgico pode ser benéfico,
caso exista refluxo em junção safenofemoral
ou safeno-poplítea e que seja demonstrado
claramente que estes troncos NÃO
representem via de maior importância no esvaziamento
venoso. Meias com compressão
acima de 20 mmHg são efetivas no acompanhamento
pós-operatório;
295
TTO veis varicosa + edema (C3)
meias elásticas de compressão
graduada acima de 35 mmHg são efetivas.
Medicamentos venoativos (diosmina, dobesilato
de cálcio, rutina e extrato de castanha
da Índia) devem ser utilizados como terapêutica
complementar e parecem melhorar
o edema e controlar os sintomas (embora
não influenciem na evolução natural da
doença). A correção cirúrgica do refluxo
em junção safeno-femoral e safeno-poplítea
pode ser benéfica;
296
TTO veias com alterações tróficas (C4a hiperpigmentação ou eczema; C4b Lipodermatoesclerose ou atrofia branca)
são recomendadas
meias elásticas de compressão graduada acima
de 35 mmHg. A cirurgia, com correção
da insuficiência venosa superficial, através da
ligadura de veia perfurante, pode promover
melhora das alterações tróficas;
297
TTO pct com úlcera venosa cicatrizada (C5)
a presença de
úlcera cicatrizada em pacientes portadores
de insuficiência venosa superficial é indicação
de cirurgia. O uso de meias elásticas
de compressão graduada de pelo menos 40
mmHg são eficazes na prevenção da recorrência
das úlceras;
298
TTO pct com úlcera venosa ativa (C6)
meias e bandagens elásticas
podem ser usadas, bem como medidas
comportamentais. O uso de antibiótico
tópico NÃO está indicado. A antibioticoterapia
só está recomendada na presença
de infecção com manifestações sistêmicas.
Na presença de refluxo em junção safenofemoral
ou safeno-poplítea, deve ser indicado
o tratamento cirúrgico.
299
Diferencie a úlcera venosa da úlcera arterial
galeria
300
Qual porção do IG corresponde ao reto
O reto se estende da junção
retossigmoide, no nível da terceira vértebra sacral,
até a linha anorretal (pectínea). Possui aproximadamente
12 a 15 cm de extensão e ocupa a
curvatura posterior do sacro
301
Outra denominação para o fundo de saco de Douglas é...
recesso retouterino
302
A transição do epitélio colunar do reto e o epitélio escamoso do canal anal é marcada pela...
linha pectínea
303
O plexo hemorroidário interno drena sangue para a... localiza-se no...
veia retal superior
espaço submucoso do canal anal cirúrgico, logo acima
da linha pectínea
304
O plexo hemorroidário externo drena sangue para a... localiza-se no...
Veia retal inferior
tecido subcutâneo do espaço perianal
305
vantagens e desvantagens da Cerclagem anal (Thiersch – 1891)
Essa técnica é ideal para pacientes com risco
cirúrgico elevado, já que pode ser realizada apenas com anestesia local.
A desvantagem
encontra-se na elevada taxa de recorrência e
consequente necessidade de reoperação associada
(até 59%).
306
vantagens e desvantagens da Ressecção Mucosa com Plicatura Muscular (Delorme – 1900)
indicado em pacientes com pequenos prolapsos
(3 a 4 cm), alto risco cirúrgico ou baixa expectativa
de vida. Apresenta taxas de recidiva em
torno de 15% e mortalidade de 1%.
O grande inconveniente desta técnica é a incontinência
fecal, que gira em torno de 70%.
307
descreva a Proctossigmoidectomia perineal (Mikulicz
– 1899)
Consistia em uma
ressecção cirúrgica de todo reto e sigmoide
redundante através de um acesso perineal, com
posterior anastomose com sutura entre o cólon
remanescente e o canal anal.
308
Descreva o procediemnto de Altemeier
é exatamente o
mesmo procedimento criado por Mikulicz na
Europa, mas acrescido de uma levatoroplastia
anterior (uma espécie de plicatura do músculo
levantador do ânus com fio sintético não absorvível)
para corrigir a diástase do elevador
do ânus que comumente está associada a essa
condição. Na teoria, essa manobra adicional
traz o benefício de restabelecer melhor a continência
fecal.
309
Reparo de Ripstein (Ripstein – 1972)
É uma das técnicas mais utilizadas para o reparo transabdominal do prolapso retal, podendo ser
realizada por via convencional ou laparoscópica.
Utiliza-se uma tela de material variado
(Marlex, Teflon, Ivalon e ácido poliglicoico) a
qual será fixada posteriormente na fáscia présacra,
abaixo do promontório, na distância de
1 cm da linha média. A tela deve medir em
torno de 5 cm e envolver toda a face anterior
do reto no nível da reflexão peritoneal, como
se estivesse “abraçando” o reto!
As taxas de recidiva são baixas (2,5-5%)
310
Cirurgia de Wells (Wells – 1959):
É uma técnica alternativa criada para reduzir a incidência de obstrução retal através da eliminação
da passagem da tela pela face anterior do reto.
A diferença está na forma como a tela é fixada
para cumprir seu papel. Nesse caso, a tela é
fixada na face posterior da fáscia retal própria
e depois na fáscia pré-sacra.
311
síndrome puborretal paradoxal
falha no relaxamento
da musculatura do assoalho pélvico
durante o esforço evacuatório
312
Descreva a classificação das hemorroidas internas e o tto indicado
galeria
313
Técnica cirúrgica mais empregada no tto de hemorroidas
hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan)
A ferida não é fechada com pontos e cicatriza por segunda intenção
314
Noventa por cento
das fissuras anais estão localizadas na
linha média posterior
315
TTO do cisto pilonidal
O tratamento do cisto pilonidal na fase aguda
é a simples drenagem com anestesia local,
como qualquer abscesso cutâneo. O uso de
antibióticos é raramente indicado.
Na fase crônica, ou uma vez cessado o processo
agudo, o tratamento é a ressecção do cisto devido
ao seu caráter recidivante
316
Praticamente toda doença supurativa anorretal
resulta de...
infecção de glândulas localizadas
nas criptas anais (glândulas de Chiari)
317
Local mais comum de abscesso anorretal
O mais comum é o perianal (40 a 50% dos casos)
O menos frequente é o submucoso, representando
0,5 a 3% dos casos.
318
fístulas em ferradura, descreva
Eventualmente o abscesso isquiorretal pode se propagar para a fossa isquiorretal do outro lado, uma vez que existe comunicação entre esses sítios. O
trajeto se dá por detrás do reto. Esse fenômeno
origina as fístulas em ferradura.
319
A Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) representa
uma lesão precursora do
Carcinoma epidermoide
320
O surgimento da neoplasia intra epitelial anal (NIA) está associada ao
papilomavírus
humano (HPV), sendo os tipos 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51 e 52 do vírus os de maior risco
para transformação maligna
321
A doença de Bowen foi descrita em 1912 como
um...
carcinoma de células escamosas in situ,
portanto semelhante à histologia da NIA. No
entanto, esta lesão está restrita à margem anal e
não apresenta relação com infecção pelo HPV
322
A doença de Paget do ânus é um
adenocarcinoma intraepitelial raro, sendo mais encontrada em idosos acima de 70 anos
323
As neoplasias de canal anal anatômico costumam ser drenadas para quais linfáticos?
Inguinais e femorais
324
Exame que apresenta
maior sensibilidade em estabelecer o envolvimento
de linfonodos inguinais
Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-TC)
325
Esquema Nigro para tto de ca epidermoide de canal anal
radioterapia externa
para o tumor pélvico e para linfonodos
inguinais, em uma dose total de 30 Gy (3.000
cGy), começando no dia 1 e usando 15 frações.
A quimioterapia sistêmica envolve o uso
de 5-fluoracil (1.000 mg/m2) em infusão contínua
nas 24 horas, por quatro dias, se iniciando
no dia 1 e depois no dia 28. A mitomicina
C é administrada em infusão contínua de 15
mg/m2 no dia 1, em uma única administração
326
Ação da leptina
age no hipotálamo bloqueando a liberação do
neuropeptídeo Y (o maior estimulante central
do apetite), inibindo o apetite, e ao mesmo
tempo estimulando a secreção de alfa-MSH
(um promotor da saciedade).
327
são produzidos pelas células L
neuroendócrinas da mucosa intestinal do íleo
após a chegada do alimento, estando ambos
aumentados no período pós-prandial, reduzindo
a ingesta de alimentos. Tal resposta costuma
estar diminuída em obesos, em especial nos
com DM tipo 2 associado.
O GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1) e o PYY
(Peptídeo YY)
328
Descreva o efeito dos hormônios gastrointestinais sobre a fome
Grelina Orexígeno
Leptina Anorexígeno
GLP-1 Anorexígeno
PYY Anorexígeno
GIP Anorexígeno
Colecistocinina (CCK) Anorexígeno
329
Critérios para indicação de cx bariátrica
I - PESO CORPORAL
IMC > 40 kg/m2.
IMC > 35 kg/m2 com pelo menos uma comorbidade*.
IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 no DM tipo 2 refratário
ao tratamento clínico, atestado por dois
especialistas em endocrinologia.**
II - FALÊNCIA DE TERAPIA CLÍNICA PARA
A PERDA PONDERAL
III - AUSÊNCIA DE DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
QUE JUSTIFIQUEM A OBESIDADE
(CAUSAS SECUNDÁRIAS)
IV - ESTABILIDADE PSICOLÓGICA
Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo.***
Entendimento da proposta cirúrgica e suas
consequências.
Percepção de que somente a cirurgia não garantirá
bons resultados.
Avaliação psicológica pré-operatória para a
seleção de pacientes.
*(1) Diabetes mellitus; (2) Hipertensão arterial;
(3) Apneia do sono; (4) Dislipidemia; (5) Doenças
cardiovasculares (DAC, IAM, ICC, fibrilação
atrial, AVC); (6) Cor pulmonale; (7) Síndrome de
hipoventilação; (8) Asma grave não controlada;
(9) Osteoartrose; (10) Hérnias discais; (11) DRGE
com indicação cirúrgica; (12) Colecistopatia calculosa;
(13) Pancreatites de repetição; (14) Esteatose
hepática; (15) Incontinência urinária de
esforço na mulher; (16) Infertilidade (homem e
mulher); (17) Disfunção erétil; (18) Síndrome dos
ovários policísticos; (19) Veias varicosas e hemorroidas;
(20) Pseudotumor cerebral; e (21)
Estigmatização social e depressão.
**Parecer 38/2017 do CFM.
***De acordo com a resolução 2.131/15 do CFM,
essas condições são consideradas PRECAUÇÕES
para a realização de cirurgia.
330
síndrome de Pickwick
hipoventilação alveolar crônica associada a obesidade, sem outra patologia que justifique esse achado respiratório, tendo como quadro clínico característico hipersonolência, cianose, ronco faringiano, apneia do sono, dispneia aos mínimos esforços...
331
hérnia de Petersen
complicação observada quando uma
alça intestinal penetra nos espaços virtuais criados
pela confecção da gastrojejunostomia (a
área por detrás da anastomose e no defeito
criado pela secção do mesentério das alças que
formam o y de Roux)
332
principal causa de sangramento
baixo em RN
Retite inflamatória reacional (por intolerância ao leite de vaca ou a proteínas consumidas pela mãe)
333
Fezes diarreicas que evoluem
para evacuação em “geleia de groselha”, com
cólicas intensas e vômitos claros são características
da
Invaginação intestinal
334
Cisto dermoide
remanescente ectodérmico
localizado no tecido celular subcutâneo,
mais frequentemente na borda superior da órbita.
Costuma ser preenchido por várias estruturas
como glândulas sebáceas, folículos pilosos,
tecido conjuntivo etc.
O pescoço é um sítio incomum de aparecimento
do cisto dermoide; quando está presente, a
lesão se localiza na linha média.
No exame físico da região cervical, o cisto dermoide é palpado como uma massa endurecida e móvel com a deglutição. Esta propedêutica básica é suficiente para o diagnóstico. O tratamento envolve a ressecção
completa da lesão.
335
Higroma cístico
Malformação linfática mais comum em crianças.
A tumoração ocorre devido à não comunicação da rede linfática com o sistema venoso.
Apresenta-se como tumefação indolor de partes
moles, multiloculada, de paredes finas com
quantidade variável de estroma fibroso. Pode
atingir grandes proporções
Os higromas cervicais localizam-se no trígono
posterior em 75% dos casos.
Aproximadamente 20% dos tumores se encontram
na região axilar
O tratamento é a ressecção cirúrgica, geralmente
entre os dois e seis meses de vida
336
Cisto tireoglosso
É a massa mediana cervical mais comum nos
pacientes pediátricos, sendo resultado da persistência
do ducto tireoglosso. Esta anomalia
apresenta incidência igual entre os sexos e
curiosamente pode surgir em qualquer idade
geralmente aparece como massa indolor na
região mediana do pescoço, podendo ser encontrado
em qualquer ponto do antigo trajeto
de descida da tireoide. É comum o aumento
gradual da lesão com o tempo ou após quadros
de infecções virais do trato respiratório superior.
No exame físico, o cisto é mais bem visualizado
com o pescoço em hiperextensão,
sendo facilmente palpável abaixo do osso hioide.
Apresenta-se móvel à deglutição e à protrusão
da língua.
Alguns pacientes apresentam fístulas com drenagem
para a pele como consequência de infecção
do cisto. Outra complicação é o pequeno
potencial de malignidade encontrado em
tecido tireoidiano anômalo (disgenético), que
eventualmente pode estar presente no interior
do cisto.
O método de imagem ideal para o diagnóstico é a tomografia computadorizada de pescoço com contraste
TTO: cx de Sistrunk
337
Denominação da onfalocele de acordo com o tamanho do defeito
Quando o defeito é inferior a 4 cm é chamado de hérnia do cordão umbilical;
quando maior do que 10 cm, é conhecido como onfalocele gigante
338
Descreva a síndrome de Beckwith-Widemann e de Prune Belly, condições associadas à onfalocele
Beckwith-Wiedmann (grande para a idade gestacional,
hiperinsulinemia, visceromegalias
do rim, suprarrenal e pâncreas, macroglossia,
tumores hepatorrenais e extrofia cloacal)
síndrome de prune belly (ausência de músculos
da parede abdominal, criptorquidia e anormalidades
geniturinárias).
339
Momento da gestação em que é possível o diagnóstico de onfalocele e gastrosquise pela USG.
Conduta se feito o diagnóstico
A onfalocele em torno de doze a catorze semanas de gestação
gastrosquise, no segundo e terceiro trimestres.
Se diagnosticados, não há necessidade de
antecipação do parto. O parto cesáreo é recomendado
para evitar rotura da membrana.
340
Indicações de cx nas hérnias umbilicais
- Encarceramento (evento incomum)
- Anel herniário > 2 cm
- Presença de derivação ventriculoperitoneal (pacientes
com hidrocefalia)
- Em crianças com persistência da hérnia após os cinco anos de idade
341
Tipos de atresia de esôfago e frequência
galeria
342
Malformações associadas à atresia esofágica
Outras mal formações em 1/3 doas pacientes
VATER (Vertebral, Anorretal, Traqueal, Esofageal,
Renal ou Radial)
343
Sexo mais acometido pela estenose hipertrófica de piloro
Masculino
344
No quadro de EHP 5% doas pacientes desenvolvem icterícia com predomínio de bilirrubina...
Qual o mecanismo
indireta
absorção inadequada de glicose
e redução da ingesta calórica prejudicam a atividade
da glicuronil transferase
345
onda de Kussmaul
onda peristáltica visível, geralmente da esquerda
para a direita, no andar superior do abdome associada à alimentação
346
TTO da EHP
pilorotomia extramucosa através da técnica de Fredet-Ramstedt, com secção e liberação da
musculatura hipertrofiada e exposição da mucosa
347
Condições associadas à atresia duodenal e porcentagem das atresias intestinais que ela representa
A atresia duodenal é responsável por cerca de
40% de todas as atresias intestinais.
Aproximadamente 50% dos pacientes têm outras
malformações associadas, como cardiopatias,
atresia esofágica, má rotação, anomalias anorretais
e geniturinárias.
Metade dos pacientes nasce prematuramente e 40% têm trissomia do 21 (síndrome de Down).
348
Sinais e sintomas da atresia duodenal
Como 80% das atresias são distais à ampola de
Vater, os vômitos são caracteristicamente biliosos
e não acompanhados por distensão abdominal.
Os sintomas aparecem precocemente, logo
no primeiro dia de vida. Radiografias abdominais
mostram o sinal da “dupla bolha”, que
corresponde ao estômago e ao duodeno (proximal
à obstrução) repletos de ar
349
TTO da atresia duodenal
duodeno-duodenostomia
350
Na maioria dos casos de atresia jejunoileal não há associação com outras anomalias
V ou F
V
351
Condições associadas ao íleo meconial
Aproximadamente 80-90% dos pacientes
com esta complicação são portadores de
Fibrose Cística (FC), enquanto apenas 10-15%
dos recém-nascidos com FC desenvolvem íleo
meconial;
outras condições associadas incluem
doença de Hirschsprung, diabetes materno e
hipotireoidismo
352
Complicações frequentes em um quadro de íleo meconial
perfuração e volvo, com isquemia local, ocorrem
em cerca de 50% dos casos.
353
sinal de Neuhauser
Associado ao íleo meconial
O ar misturado com mecônio produz o
sinal de “bolha de sabão” (sinal de Neuhauser),
que está localizado geralmente no quadrante
inferior direito
354
TTO do íleo meconial
Nas formas não complicadas, sem evidência
de perfuração ou peritonite, a administração de
enemas com solução mucolítica (acetilcisteína)
ou contraste (gastrografina) usualmente expulsa
o mecônio retido. Se não houver resposta ao
tratamento clínico, indica-se laparotomia para
a remoção do conteúdo meconial com lavagens
através de enterotomia
355
Forma de má rotação intestinal está associada a maior
parte dos casos de volvo do intestino médio
incompleta
356
Tríade do volvo de intestino médio
Vômitos bilosos
eliminação de sangue pelo ânus
massa abdominal palpável
357
imagem típica de todos os tipos de volvos
imagem em bico de pássaro (enema opaco)
Grão de café no rx
358
tratamento cirúrgico da má rotação intestinal,
com ou sem volvo
cirurgia de Ladd
359
Na ECN o local mais frequentemente
acometido é o
Íleo distal
360
Nas radiografias, em pct com ECN, observa-se, em ordem progressiva
de gravidade
(1) distensão de alças;
(2) espessamento da parede das alças por
edema;
(3) pneumatose intestinal, que são
pequenas bolhas de ar na parede intestinal
– achado radiológico típico da ECN, que
pode não ser visto pela rapidez com que a
doença progride;
(4) alça dilatada fixa presente
em mais de uma radiografia – indica
perda da peristalse por necrose;
(5) portograma
aéreo, que representa gás no interior da
veia porta;
(6) pneumoperitônio – perfuração
intestinal e presença de gás livre no peritônio
361
causa mais comum de obstrução intestinal
no lactente
Invaginação (Intussuscepção) Intestinal
362
Condições associadas à intussuscepção intestinal em crianças
imunização contra o rotavírus.
Infecção viral das vias respiratórias
e gastroenterites virais também estão
implicadas em algumas séries.
Em 2 a 10% das
crianças (especialmente naquelas com mais de
dois anos) existem pontos de apoio para a intussuscepção bem reconhecidos, como o divertículo
de Meckel, pólipo intestinal, duplicações
e alças acometidas por venulite pós-capilar
(púrpura de Henoch-Schönlein).
363
Origem do divertículo de Meckel
É um divertículo
verdadeiro (contém todas as camadas da parede
intestinal), sendo resultado de fechamento
incompleto do ducto onfalomesentérico (vitelínico).
Encontra-se localizado a aproximadamente
45 a 60 cm da válvula ileocecal, na borda
antimesentérica do íleo
364
Exame para diagnóstico de divertículo de meckel
cintigrafia com pertectenato de
tecnécio 99m
365
Regra dos dois do divertículo de meckel
Ocorre em 2% da população; apresenta 2 tipos
de mucosa heterotópica (gástrica e pancreática);
a faixa etária onde ocorre a maioria
dos sintomas é aos 2 anos; está localizado a
2 pés (aproximadamente 60 cm) da válvula
ileocecal; e seu tamanho médio é de 2 polegadas
(aproximadamente 5 cm).
366
Doença de hirschsprung
Megacólon congênito ou anganglionose colônica congênita
Ausência de células nervosas ou ganglionares nos plexos mioentéricos (Auerbach) e submucosos
– tanto no superficial (Henle) quanto no profundo
(Meissner) – da parede intestinal
É a principal causa de suboclusão intestinal
baixa em neonatos
O segmento agangliônico é limitado ao retossigmoide
em 80% dos casos
A doença clássica
(retossigmoide) afeta meninos (4:1) a termo,
sendo rara em prematuros
367
Na doença de Hirschsprung, Entre
a zona ganglionar (dilatada) e a zona aganglionar
(espástica) há...
Qual a importância de sua identificação
uma zona de transição (hipoganglionar), conhecida como o cone de transição.
A identificação desta região é fundamental,
devendo ser ressecada durante o ato
cirúrgico, pois é funcionalmente inativa.
368
indicação mais frequente
de transplante hepático em pediatria
atresia de vias biliares
369
Quando a atresia de via biliar é corrigível?
quando existe fibrose somente do
colédoco, com integridade do ducto hepático
comum e das outras estruturas biliares.
370
Quadro clínico da atresia de vias biliares
O principal achado clínico é a icterícia, que
surge na 2ª ou 3ª semana de vida. Poucos pacientes
apresentam-se ictéricos desde o nascimento.
Fezes hipopigmentadas ou acólicas e
urina escura sugerem fortemente o diagnóstico
de uma icterícia obstrutiva. A icterícia é progressiva,
assim como a descoloração das fezes;
O fígado é duro e
noduloso, mas pode ser normal no início. Com
a progressão da doença, sobrevêm cirrose biliar
secundária (alterações inflamatórias que levam
à cirrose ocorrem sempre na presença de obstrução
biliar mantida), ascite e insuficiência
hepática com hipertensão porta. A esplenomegalia
só aparece mais tardiamente na evolução
371
Exame de imagem para diagnóstico de AVB
USG
372
padrão‑ouro diagnóstico para a AVB
Biópsia hepática
373
Quando realizar a cx na AVB
Até a 8ª/10ª semana de vida, quando ainda há canalículos biliares pérvios
374
TTO da AVB
hepatoportoenterostomia de Kasai
375
Doença de Caroli
Equivalente ao tipo V de cisto de via biliar da classificação de Todani
Representa dilatação cística da via biliar
intra-hepática
376
Doença cística da via biliar está associada à degeneração maligna
V ou F
V
Degeneração maligna é encontrada em
até 16% dos adultos.
377
TTO do cisto hepático de acordo com a classificação de Todani
Os cistos tipos I são tratados por ressecção
seguida de hepaticojejunostomia (anastomose
do ducto hepático remanescente com o jejuno).
O cisto tipo II deve ser tratado com excisão do
divertículo do hepatocolédoco; se houver dilatação
da via biliar extra-hepática, o cirurgião
procede então a hepatojejunostomia.
O tipo III é abordado através do duodeno, com marsupialização do cisto para dentro do duodeno,
seguida de papilotomia (para se permitir uma
drenagem adequada da bile).
A cirurgia para o cisto tipo IV é mais trabalhosa.
O grande problema dos cistos intra-hepáticos é a
estase de bile no parênquima e posterior formação
de cálculos no interior do fígado, além da colangite
bacteriana aguda de repetição. O procedimento
consiste na excisão do ducto biliar somado
à dissecção hilar lateral, permitindo uma anastomose
jejunal com o cisto intra-hepático de localização
mais baixa. Caso os cistos estejam localizados
em apenas um lobo hepático, a ressecção
do lobo envolvido deve ser realizada.
Tipo V (doença de Caroli):O transplante hepático normalmente é indicado
e deve ser obrigatoriamente realizado na presença
de fibrose hepática associada ou em casos de
colangite bacteriana recorrente não mais responsiva
a tratamento clínico ou endoscópico.
378
Síndrome de Caroli
a dilatação de via biliar intra-hepática encontra-se
associada à fibrose hepática congênita e à
colangite destrutiva
379
Lado mais comum de hérnia diafragmpatica
mais encontrados à esquerda (85%), sendo
em alguns casos bilaterais (5%).
380
Diferencia a nomenclatura das hérnias diafragmáticas quanto à localização
As hérnias posterolaterais são
chamadas de hérnias de Bochdalek (mais comuns)
Enquanto as anteromediais são chamadas de Morgani. Este último tipo de hérnia geralmente possui diagnóstic mais tardio e menos sintomas
381
Mal formações associadas à hérnia diafragmática
Existem alterações que estão quase sempre presentes,
compondo a síndrome da hérnia diafragmática,
como má rotação intestinal e persistência
da circulação fetal, através da patência do
forame oval e do canal arterial. Anomalias associadas
podem ser encontradas em 20 a 30%
dos casos e são mais comuns se a hérnia for
diagnosticada antes da 25ª semana de gestação.
Estas incluem atresia esofágica, onfalocele, cardiopatias
congênitas e síndrome de Down.
382
lesão congênita pulmonar mais comum
Enfisema lobar congênito (mais comum o lobo superior esquerdo - quase 50% dos casos)
383
Hidrocele mais comum na criança, condição associada econduta
Comunicante
Hérnia inguinal indireta
Espectante até o primeiro ano de vida
384
Frequência do lado da criptorquidia
Acomete o testículo direito em metade dos
casos, o esquerdo em 25% e é bilateral em
25%
385
Indicações inquestionáveis de cx na fimose
(1) fimose cerrada, que clinicamente
se manifesta com a formação de uma
pequena bolsa no prepúcio durante a micção;
(2) infecção urinária de repetição (e que foram
excluídas malformações geniturinárias);
(3) episódios de balanopostites de repetição.
386
Procedimento padrão ouro para controle de mtx linfonaidais em região cervical
Dissecção Radical do Pescoço padrão (DRP), descrita
por Crile, que consiste na remoção do músculo
esternocleidomastóideo, da veia jugular
interna, do XI nervo craniano, da glândula
submandibular e do plexo cervical, além dos
grupos linfáticos dos níveis I, II, III, IV
e V.
387
A maioria das neoplasias
das glândulas salivares (70%) surge na glândula... sendo 80% delas benignas. O tipo
histológico mais comum é o tumor,,,
parótida
misto benigno (adenoma pleomórfico)
388
A diversidade de tipos histológicos encontrados
nas glândulas salivares é explicada pela grande
variedade de tipos celulares nessas glândulas.
O... é o tipo maligno
mais comum
carcinoma mucoepidermoide
389
Conduta frente a um caso de tromboflebite superficial ascendente
Analgesia
Ligadura de croça de safena
390
Conduta inicial em um caso de íleo meconial
Enema com solução mucolitica
391
A anomalia intestinal congênita
que pode se apresentar como windsock — ou biruta
Atresia de duodeno
392
Sequência fisiopatológica da úlcera duodenal causada pela H. pylori
H. pylori → ↓ somatostatina → ↑ gastrina → ↑ HCl
393
Descreva a classificação de Johnson para úlceras gástricas
> Tipo I ou úlcera da pequena curvatura (55-60% dos casos);
> Tipo II ou úlcera do corpo gástrico associada à úlcera
duodenal;
> Tipo III ou úlcera pré-pilórica;
> Tipo IV ou úlcera da pequena curvatura, parte alta, próxima à junção gastroesofágica;
> Tipo V → úlcera induzida pelo uso de fármacos (ex.: AINE), podendo ocorrer em qualquer lugar do estômago.
394
Descreva os eventos fisiopatlógicos por trás das úlceras gástricas tipos I e IV
A H. pylori causas gastrite atrófica e lesa a
mucosa gástrica, tornando-a bastante sensível aos efeitos do ácido e da pepsina. Assim, mesmo no estado de hipocloridria, as úlceras se formam
395
Cerca de 50% dos portadores da H. pylori desenvolvem úlcera no TGI
V ou F
F
Apenas 10-15% dos pacientes infectados
pela bactéria desenvolvem úlcera péptica
396
Assim como no caso da H. pyloria, as ulceras causadas por AINE são mais frequentes no duodeno
V ou F
F
Cerca de 5-10% das úlceras duodenais e 20-30% das úlceras gástricas estão associadas aos AINE! Repare que ao contrário da úlcera provocada pelo H. pylori, as lesões provocadas pelos AINE têm o estômago como sítio preferencial
397
CIte outras causas de úlcera péptica alé da H pylori e dos AINES
> Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma): o gastrinoma é tumor endócrino de células produtoras de gastrina, localizado geralmente na parede duodenal ou no pâncreas. A gastrina, em grande quantidade, estimula as células parietais a produzirem muito ácido, levando ao estado de hipercloridria. Devemos suspeitar de gastrinoma quando o paciente apresentar muitas úlceras, principalmente se elas estiverem em localização atípica, como o duodeno distal, e
forem refratárias ao tratamento convencional. Geralmente há diarreia associada.
> Hiperfunção de células G antrais: condição semelhante ao gastrinoma, porém não é de origem tumoral: o que ocorre é hiperfunção das próprias células G do antro;
> Mastocitose, leucemias basofílicas e policitemia vera: os níveis plasmáticos excessivos de histamina característicos dessas doenças também levam a um estado de hipersecreção ácida (lembre-se: a gastrina, a histamina e a acetilcolina são as substâncias que estimulam a secreção ácida pelas células parietais).
398
Por que na úlcera gástrica a dor é mais imediata e a duodenal a dor é horas após a alimentação e noturna?
Na úlcera gástrica, a dor piora ao se alimentar devido à
liberação do suco gástrico, que aumenta a acidez local. Já a patogênese da dor na úlcera duodenal é um pouco mais complexa: quando comemos, o bolo alimentar causa aumento da secreção ácida pelo estômago durante três a cinco horas, contudo o alimento só permanece no estômago/duodeno durante duas a três horas. Assim, a dor na úlcera duodenal é mais importante quando o alimento deixa de "tamponar" o ácido que está sendo liberado no estômago, o que ocorre cerca de duas a três horas após a refeição. Dessa maneira, a ingestão de alimento "tampona" esse excesso de ácido e reduz a dor do paciente com úlcera duodenal.
399
Quando solicitar EDA em pacientes com sintomas de dispepsia
EDA está sempre indicada nos pacientes dispépticos com idade > 45 anos (> 55 anos segundo o American College of Gastroenterology) ou naqueles com "sinais de alarme" para possível neoplasia gástrica: perda ponderal, anemia, sangramento, vômitos recorrentes, disfagia, odinofagia, massa abdominal, linfadenopatia, história familiar de câncer gástrico, gastrectomia parcial prévia
400
Qual paciente com úlcera péptica deve ser avaliado para a presença de H. pylori? Como fazer a pesquisa?
todo paciente com úlcera deve ser investigado para o
germe
> Para pacientes que não necessitam de EDA → sorologia pelo método ELISA ou teste da ureia respiratória (teste rápido com ureia marcada) ou até mesmo a pesquisa de antígeno fecal.
> Se realizar EDA → teste rápido da urease ou visualização histopatológica do H. pylori (= padrão-ouro) – pelo menor custo, a preferência é pelo teste da urease (método de escolha na avaliação inicial dos pacientes que são submetidos à EDA). Se houver indicação de realizar nova EDA após o tratamento, o controle de cura é feito através dos mesmos testes. Intervalo mínimo de quatro a seis semanas é recomendado para evitar resultados falso negativos.
401
Como fazer o controle de cura em pacientes que trataram a infecção pela H. pylori mas não necessitam de uma EDA de controle?
teste respiratória é o método de escolha
402
Indicações consistentesde erradicar a H. pylori
- Úlcera péptica ativa ou prévia, desde que sem história documentada de erradicação no passado (NNT = 2 para prevenção de recorrência de úlcera duodenal e NNT = 3 para úlcera gástrica);
- Dispepsia associada ao H. pylori (NNT = 8 a 13 para controle de sintomas)*;
- Linfoma gástrico primário de tecido linfoide associado à mucosa (MALT) de baixo grau;
- Câncer gástrico precoce.
*Em pacientes com dispepsia não investigada e sem complicações ou sinais de alarme, encaminhar para testagem de H. pylori aqueles que não respondem ao manejo com medidas de estilo de vida e um curso de dois meses de inibidor de bomba de prótons (IBP). Não há recomendação em nível nacional para realizar a erradicação do H. pylori como manejo inicial para o tratamento da dispepsia, tampouco realizar tratamento empírico da infecção
403
Indicações com menor força de evidência para erradicar a H. pylori, mas factíveis
Outras indicações de tratamento tem menor nível de evidência ou apresentam controvérsias na literatura. Pode ser indicada terapia de erradicação para os pacientes infectados por H. pylori e:
- Uso crônico de ácido acetilsalicílico (AAS) ou anti inflamatórios;
- Trombocitopenia imune (PTI) em adultos;
- Anemia por deficiência de ferro sem etiologia definida após avaliação completa para outras causas;
- História familiar de neoplasia gástrica.
404
Qual o papel do sucralfato na DUP?
O mecanismo de ação do sucralfato ainda não é
completamente compreendido, mas aparentemente ele funciona como protetor da base da úlcera, formando película que impede a ação deletéria do ácido, da pepsina e dos sais biliares – funciona como barreira mecânica sobre a úlcera, sem alterar o pH gástrico. É bastante eficaz no tratamento da doença ulcerosa: estudos demonstraram que é superior ao placebo e comparável ao bloqueador H2
na cicatrização da úlcera duodena
405
Descreva o esquema de erradição da H. pylori
IBP dose plena de 12/12h
Amoxicilina 1g 12/12h
Claritromicina 500 mg 12/12h
por 14 dias
* Terapia quádrupla sem bismuto: esses acima + metronidazol 500mg 12/12h
* Terapia quádrupla com bismuto: IBP 12/12 + sucralfato de bismuto 120mg 6/6 + tetraclina 500 6/6 + metronidazol 400 8/8
406
Na úlcera duodenal, os IBP devem ser feitos somente durante a erradicação. Já nas úlceras gástricas ou naqueles pacientes que apresentam complicações, a administração dos IBP deve ser mantida por 4-8 semanas
V ou F
V
407
Opção de terapia tripla na falha do tto inicial
IBP dose plena de 12/12h
Claritromicina 500 mg 12/12h
Levofloxacino 500 mg 24/24
10-14 dias
* Se alergia à amoxicilina:
IBP dose plena de 12/12h
Amoxicilina 1g 12/12h
Levofloxacino 500 mg 24/24
408
Hipóteses para explicar os casos de DUP que não cicatrizam apesar do tto adequado
> Falha na erradicação do H. pylori;
> Uso de AAS/AINE;
> Úlcera não péptica (ex.: adenocarcinoma);
> Hipersecreção ácida (ex.: gastrinoma).
409
Indicações do tto cirúrgico da DUP
> Hemorragia;
> Perfuração;
> Obstrução;
> Caso o tratamento clínico não cicatrize a úlcera (intratabilidade); - excluir gastrinoma
> Em casos de recidivas constantes da úlcera, mesmo após tratamento clínico e erradicação do H. pylori.
410
Qual o papel da vagotomia no tto cirúrgico da DUP? E o da antrectomia?
(1) VAGOTOMIA: secção da inervação vagal do estômago, interrompendo a estimulação das células parietais pela acetilcolina (que é uma das substâncias que estimula a secreção ácida, junto com a gastrina e a histamina);
(2) ANTRECTOMIA: ressecção da porção gástrica que contém as células G, produtoras de gastrina.
411
Quais são as opões cirúrgicas para o tto das úlceras duodenais?
Não precisa retirar úlcera!
* Objetivo: reduzir hipercloridria.
> Vagotomia troncular com piloroplastia: mais utilizada.
> Vagotomia troncular com antrectomia: mais complicações, porém menor recidiva da úlcera.
> Vagotomia gástrica proximal (superseletiva): mais
simples, porém maior recidiva da úlcera.
412
Quais são as opões cirúrgicas para o tto das úlceras gástricas?
Sempre retirar úlcera!
> Tipos II/III (associadas à hipercloridria – igual à úlcera
duodenal): vagotomia troncular com antrectomia +
Billroth I ou II.
> Tipo I (há hipo/normocloridria – não precisa de
vagotomia): antrectomia + Billroth I ou II.
> Tipo IV (há hipo/normocloridria, úlcera de retirada
difícil): gastrectomia subtotal + Y de Roux (cirurgia de
Csendes) ou gastrectomia distal com extensão vertical
para incluir a úlcera + Billroth I ou II (cirurgia de Pauchet).
413
> Síndrome da alça aferente: só na antrectomia com
reconstrução à ...
■ Alça aferente (que recebe secreção
biliopancreática) é ... → ... → ..., que alivia a
dor;
■ Tratamento: ...
Billroth II
obstruída por trânsito intestinal
dor pós-prandial
vômito em jato
gastrojejunostomia em Y de Roux
414
Gastropatia por refluxo biliar (gastrite alcalina):
■ Antrectomia/piloroplastia permite refluxo biliar
para o estômago → ... → ...
■ Tratamento: ...
dor constante
vômitos biliosos (não melhoram a dor);
gastrojejunostomia em Y de Roux,
mantendo uma distância de 50-60 cm entre o
trânsito jejunal e o estômago.
415
> Diarreia pós-vagotomia: ...
■ Tratamento: ...
↑ excreção biliar → diarreia;
colestiramina, loperamida.
416
> Síndrome dumping: ocorre pela ...
■ Causa: contração do volume plasmático e
distensão intestinal aguda. Também há liberação
de hormônios intestinais vasoativos;
■ Quadro precoce (15-30min após alimentação): ...
■ Quadro tardio (1-3h após alimentação): ...
■ Tratamento: ...
passagem rápida dos alimentos para o duodeno, na ausência do piloro
alterações gastrointestinais (dor abdominal,
náuseas, vômitos, diarreia explosiva) e
vasomotoras (taquicardia, palpitações, sudorese,
tontura);
É decorrente de hipoglicemia (a hiperglicemia
causada pela "inundação" do intestino pelo alimento leva à hiperinsulinemia, que, após algumas horas, causa hipoglicemia) e predominam sintomas vasomotores;
evitar carboidratos, fracionar
refeições, não beber líquido às refeições, deitar
após comer.
* > O uso da acarbose (antidiabético oral que inibe a absorção intestinal de glicose) pode ser útil para os sintomas de dumping tardio;
> O octreotide, via subcutânea, pode ser usado nos casos refratários, tanto de dumping precoce quanto tardio;
> Nos casos mais graves, pode-se interpor uma alça jejunal entre o estômago e o coto distal, a fim de desacelerar o trânsito (como se reconstruíssemos o piloro).
417
O que é a sindrome do antro retido
a mucosa gástrica do antro pode se estender até pouco depois do piloro, dentro do duodeno. Ao realizarmos uma antrectomia e removermos o antro e o piloro, parte dessa mucosa pode permanecer junto ao duodeno. Com o trânsito reconstruído a Billroth II, essa mucosa será frequentemente banhada com a secreção
alcalina pancreática vinda da papila duodenal, sem haver nenhuma oposição ácida já que o transito do estômago foi desviado! Essa situação levará o antro retido no duodeno a produzir gastrina em excesso, estimulando a secreção ácida no estômago remanescente. Note que essa secreção gástrica nunca alcançará a mucosa antral retida, perpetuando o ciclo! A síndrome do antro retido é responsável por até 8% das recidivas ulcerosas. Ela pode ser diagnosticada por uma cintilografia com tecnécio. Seu tratamento é realizado, clinicamente, com inibidores da secreção ácida ou, cirurgicamente, com a transformação do
Billroth II em Billroth I ou excisão simples da mucosa antral retida.
418
Adenocarcinoma: nos casos de gastrectomia, o risco de adenocarcinoma no remanescente gástrico é 3 vezes maior quando comparado ao estômago normal. A patogenia ainda não está esclarecida, podendo envolver refluxo alcalino, hiperproliferação bacteriana e hipocloridria.
V ou F
F
É 15 vezes
419
Complicação mais comum da DUP: ...
> 90% na parede ... do ... (artéria ...).
Sabgramento
posterior
duodeno
gastroduodenal
* A úlcera duodenal é a principal causa de sangramento maciço.
420
Em relação À perfuração da úlcera, pode ser livre (causando peritonite) ou tamponada.
> 90% na...
Tratamento: operar sempre
■ Para todos: ...
■ Para os estáveis hemodinamicamente, com
perfuração < 24h: ...
parede anterior do duodeno.
ulcerorrafia + proteção com omento
fazer também o tratamento definitivo
421
Em relação à obstrução na DUP, geralmente se associa a úlceras ...
Tratamento: ...
duodenais e gástricas tipo III (prépilóricas)
Dilatação endoscópica com balão + erradicação do
H. pylori
422
Manejo do sangramento d DUP
> O tratamento de suporte
deve ser prontamente instituído com hidratação venosa (soro fisiológico, Ringer lactato) e concentrado de hemácias nos casos em que perda estimada de volume for > 1,5 litros
> utilizar inibidores da bomba de prótons via intravenosa
> Cateter nasogástrico deve ser introduzido para lavagem abundante, a fim de avaliar a continuação ou a recidiva do sangramento
> Após a estabilização, realizar endoscopia
digestiva alta para avaliação do risco de ressangramento (classificação de Forrest) precoce e instituição da terapia definitiva.
423
Descreva a classificação de Forrest
1) Forrest I (hemorragia ativa)
- Ia (sangramento arterial em jato)
- Ib (sangramento lento, "babando")
2) Forrest II (sinais de hemorragia recente)
- IIa (vaso visível não sangrante - ressangramento 50%)
- IIb (coágulo aderido - ressangramento 30%)
- IIc (hematina na base da úlcera - ressangramento 10%)
3) Forrest III (úlcera com base clara, sem
sangramento- ressangramento < 5% BAIXO)
424
Como é feito o TTO endoscópico do sangramento na DUP
modalidade de terapia endoscópica mais eficaz é a injeção de adrenalina (1:10.000 ou 1:20.000) seguida de termocoagulação ou uso de hemoclips (terapia combinada). Não é necessário tratamento endoscópico nas úlceras com baixo risco de sangramento (Forrest IIc e III).
425
Quando realizar tto cirúrgico no sangramento por DUP?
a principal indicação são os casos cujo sangramento não foi satisfatoriamente controlado após EDA.
A presença de instabilidade hemodinâmica mesmo após ressuscitação volêmica adequada, a recorrência da hemorragia associada a choque hemorrágico e a presença de sangramento contínuo necessitando de transfusão de mais de três concentrados de hemácias/dia são outras indicações pertinentes
426
Como é feito o tto cirúrgico do sangramento na DUP?
> Úlceras duodenais: pilorotomia (acesso ao duodeno
através do piloro) com sutura do leito ulceroso
(ulcerorrafia).
Após o controle do sangramento, a pilorotomia pode
ser fechada através de uma piloroplastia e a
vagotomia troncular deve ser feita para prevenir a
recorrência da úlcera;
> Úlceras gástricas: necessitam de excisão e biópsia
para afastar malignidade. O tipo de cirurgia indicado
é o mesmo das cirurgias eletivas e vai depender da
localização da úlcera. Na prática, as mesmas técnicas
descritas na cirurgia eletiva das úlceras do estômago
serão feitas aqui.
427
Qual a definição de úlcera penetrante (ou terebrante)?
é aquela tamponada pelo tecido pancreático;
428
Descreva o sinal de Jobert
timpanismo em hipocôndrio direito, desaparecendo a macicez hepática
429
Achados que aumentam a probabilidade de sd de Zollinger-Elisson
> Úlceras em segmentos incomuns: a partir do 2º segmento duodenal, podendo chegar ao jejuno!
> Úlceras refratárias ao tratamento clínico convencional;
> Recidiva da úlcera após cirurgia para redução da produção de ácido;
> Úlceras não associadas ao H. pylori ou ao uso de AINE;
> Úlceras com complicações frequentes, múltiplas úlceras;
> Úlcera em boca anastomótica após cirurgia para tratamento de úlcera.
430
Mais de 90% dos gastrinomas são encontrados no chamado ...
Apesar de ser um tumor de células ... , a principal sede do gastrinoma é a ...
Mais de 60% dos tumores são ... e até metade dos pacientes tem lesões múltiplas ou doença metastática à apresentação
"trígono dos gastrinomas" (trígono de Passaro), limites:
- superiormente: confluência dos ductos cístico e colédoco
- inferiormente: junção da segunda e terceira porções do duodeno
- medialmente: junção do colo e corpo do pâncreas
pancreáticas não beta
parede duodenal (2/3 dos casos), em particular a primeira porção
malignos
431
Por que pacientes com sd de Zollinger-Elisson podem se apresentar com diarreia e esteatorreia?
■ Aumento do volume da secreção ácida, podendo
ultrapassar a capacidade de absorção intestinal;
■ Inativação das enzimas pancreáticas e precipitação
dos ácidos biliares pelo HCl;
■ Lesão do epitélio intestinal pelo HCl;
■ Efeito estimulante da gastrina sobre os enterócitos;
■ Secreção de outros hormônios, como o VIP, pelo
gastrinoma.
* O interessante é notar que a diarreia cessa ao realizarmos uma aspiração nasogástrica
432
Cerca de 25% dos gastrinomas são associados à ... ou síndrome de ..., distúrbio autossômico dominante que
acomete principalmente três órgãos: ...
As principais características dessa síndrome são: ...
NEM-1
Wermer
glândulas paratireoides (80-90%); pâncreas (40-80%); e hipófise (30-60%).
> Hiperparatireoidismo;
> Tumor endócrino do pâncreas – o mais comum é o
gastrinoma;
> Adenoma hipofisário – o mais comum é o prolactinoma.
433
Em comparação aos gastrinomas esporádicos, aqueles que acompanham a NEM-1 tendem a ser
..., tendo um prognóstico muito ...!
menores e múltiplos e raramente são malignos (apenas 6%, contra mais de 60% dos esporádicos)
melhor
434
A primeira etapa da investigação do gastrinoma é a medida da gastrina sérica em jejum. Quase todos os pacientes com gastrinoma têm concentrações
de gastrina > ...
Este exame é bem adequado para a triagem, pois tem alta sensibilidade
A etapa seguinte é a avaliação da secreção de ácido, através de um cateter nasogástrico. Um pH gástrico basal ≥ ... praticamente exclui a hipótese de gastrinoma, enquanto aqueles com pH < ... devem prosseguir a investigação
Caso tenhamos uma gastrina > ... associada a pH gástrico ..., o diagnóstico é praticamente certo.
Nos demais devemos prosseguir a investigação
Nesses casos, o diagnóstico pode ser dado através de alguns testes da estimulação da gastrina. Os exames são:
> Teste da estimulação com secretina;
> Estudo da infusão de cálcio;
> Teste com refeição convencional.
No teste da estimulação com secretina, que é o mais sensível para o diagnóstico, uma elevação da gastrina ..., 15 minutos após a injeção da secretina, é altamente sugestiva de SZE
150-200 pg/ml
3
3
1.000 pg/ml
< 2
de 200 pg/ml ou mais
435
Como localizar o gastrinoma?
Um exame bastante sensível é a ultrassonografia endoscópica, que permite a obtenção de imagens detalhadas da parede duodenal e do pâncreas, as principais sedes do tumor.
A cintilografia de receptores da somatostatina (octreoscan) é outro método bastante sensível que se baseia na captação de um análogo estável da somatostatina pelo tumor – a maioria dos tumores endócrinos expressa receptores de superfície celular para somatostatina.
Na nossa prática médica, é comum dispormos apenas de tomografia computadorizada, que não é o exame ideal, mas detecta até 60% dos gastrinomas primários
– contra 80-100% da US endoscópico, por exemplo
Caso não consigamos localizar a neoplasia pelos métodos de imagem, passamos à laparotomia
436
TTO da sd de Zolinger-Elisson
> Atenuar as queixas dispépticas: IBP em dose alta (ex.:
omeprazol dose inicial 60 mg/dia);
> Ressecção cirúrgica da neoplasia: é mais difícil no caso do gastrinoma associado à NEM-1, pois este tumor
frequentemente é múltiplo – para sorte dos pacientes, quase todos os gastrinomas associados à NEM-1 são benignos – assim, o paciente pode ser controlado apenas com o tratamento clínico, mesmo que o cirurgião não consiga remover todos os tumores
> Controlar o crescimento tumoral em caso de doença
metastática: quimioterapia, IFN-alfa, embolização da
artéria hepática...
437
As DII também
podem se associar a síndromes genéticas, cite alguns exemplos
- Sd de Turner
- Hermansky-Pudlak (doença intersticial pulmonar e colite granulomatosa)
- Doença do depósito de glicogênio tipo 1b
- Hipogamaglobulinemia
- Deficiência seletiva de IgA
- Angioedema hereditário
438
Cite fatores ambientais associados ao desencadeamento de DII em indivíduos predispostos geneticamente
- patógenos (Salmonella sp.; Campylobacter sp.; anaeróbios; Mycobacterium paratuberculosis, vírus do sarampo)
- fatores psicossociais (estresse, conflitos familiares)
- tabagismo
- hábitos alimentares (baixa ingestão de frutas, alta ingestão de carboidratos - incerto)
- anticoncepcionais - segundo o Harrison aumenta crohn (incerto)
- antiinflamatórios.
439
Cite efeitos protetores para DII
- Amamentação
- Tabagismo e apendicectomia: protetor para RCU
440
Descreva as diferentes formas do local de acometimento da RCU
40-50% - Doença limitada ao reto e sigmoide
30-40% Doença além do sigmoide, mas que poupa parte do intestino grosso
20% Pancolite
441
Descreva as diferentes formas do local de acometimento da DC
30-40% - Possuem doença limitada ao intestino delgado
40-55% - Possuem doença no intestino delgado e grosso
15-25% - Possuem apenas colite
*Dos que apresentam doença no delgado, 90% têm o íleo terminal acometido. Inclusive, uma das primeiras descrições da doença, em 1932, recebeu o nome de ileíte regional.
442
Na DC encontramos, macroscopicamente, úlceras que podem ser pequenas e separadas ou extensas e confluentes. São as lesões iniciais mais comuns e ocorrem sobre as placas de ... no intestino delgado e sobre agregados linfoides no cólon. Com o avançar da doença, estas úlceras tornam-se estreladas ou serpinginosas. O fato de se intercalarem com
mucosa normal forma uma imagem chamada de ...
Esta imagem pode ser vista tanto na endoscopia quanto no clister.
Um achado conhecido como ...refere-se a projeções do mesentério espessado circundando o intestino
Peyer
"pedra em calçamento" ou "desenho de ladrilhos"
"gordura rastejante"
443
Na DC encontramos, microscopicamente, ... , incluindo todas as camadas celulares da parede
intestinal.
Estes ... podem ser achados na mucosa,
mesentério, peritônio, linfonodos e até fígado ou pâncreas e são patognomônicos da doença.
Entretanto, estas lesões típicas nem sempre estão presentes.
As principais complicações desta doença são: ...
úlceras aftoides e infiltrados frouxos de macrófagos que formam granulomas não caseosos
granulomas
fístulas, abscessos, fissuras e estenoses.
444
Cite as complicações da RCU
> Colite tóxica: apenas 15% dos pacientes apresentam-se inicialmente com doença catastrófica (dor abdominal e sangramento abundantes). Assim, em grande parte das colites, o tratamento clínico é suficiente; porém, quando ocorre piora clínica dentro de 48-72 horas e grandes quantidades de sangue são necessárias, o melhor método de controle é a colectomia.
> Megacólon tóxico: manifesta-se em pacientes com doença grave. Em geral, há febre e taquicardia e ao exame é possível encontrar diminuição de peristalse e dor à palpação abdominal. O timpanismo hepático pode sugerir a etiologia. O laboratório exibe leucocitose e a rotina de abdome agudo é característica com dilatação de transverso ou cólon direito maior do que 5-6 cm e perda das haustrações. Pode ocorrer associado a distúrbios hidroeletrolíticos e uso de narcóticos. O tratamento clínico é baseado em dieta zero + sonda nasogástrica em sucção + hidratação + corticoterapia venosa. Antibióticos de amplo espectro são usados para antecipar uma possível perfuração. Caso o paciente não melhore em 24-48h ou apresente sinais de piora, é necessário realizar a colectomia.
> Perfuração: é a complicação mais temida. Pode ocorrer em um paciente com megacólon ou em casos de colite tóxica grave. A clínica é de peritonite, porém os sintomas clássicos nem sempre estão presentes, principalmente nos pacientes que fazem uso de corticoides. Embora seja uma complicação rara, a mortalidade é alta.
> Câncer: ambas as DII estão associadas com maior
incidência de adenocarcinoma de cólon. Entretanto, esta associação é muito mais forte com a RCU. Os dois principais fatores de risco para câncer são tempo de doença (> 8-10 anos de doença) e extensão do acometimento (maior na pancolite).
445
Os pacientes com câncer associado à RCU apresentam maior incidência de tumores sincrônicos.
Os tumores mucinosos e anaplásicos são mais comuns no câncer associado à RCU. Estes tumores são mais diferenciados e menos agressivos.
V ou F
F
Os pacientes com câncer associado à RCU apresentam maior incidência de tumores sincrônicos.
Os tumores mucinosos e anaplásicos são mais comuns no câncer associado à RCU. Estes tumores são menos diferenciados e maisagressivos.
446
A DC pode complicar com a formação de fístulas. O processo inflamatório transmural é o substrato
para a formação de fístulas. Estas complicações ocorrem em 20-40% dos pacientes (principalmente mais jovens) e os locais mais comuns são: ...
Outros locais onde podemos encontrar fístulas são bexiga, vagina e estômago. As fístulas vesicais são evidenciadas por disúria, pneumatúria ou fecalúria. As fístulas cutâneas são mais comuns em locais de
cicatrizes cirúrgicas. As fístulas vaginais são incomuns e, em geral, manifestam-se por dispareunia e corrimento fétido e doloroso. As fístulas com o estômago podem ocorrer na ausência de doença neste órgão. Podem se associar à má absorção de alimentos por passagem direta para porções inferiores do TGI e supercrescimento bacteriano.
O tratamento é feito com ... porém a recorrência é frequente
perianais, enteroentéricas (entre alças) e enterocutâneas
NPT e uso de imunomoduladores,
447
Como manejar a estenosa associada à DC?
O tratamento pode ser endoscópico em
alguns casos, sobretudo nas estenoses ocorridas em áreas de anastomose. Corticoides podem ajudar no tratamento se houver processo inflamatório agudo, mas são ineficazes em obstruções associadas à fibrose estabelecida.
448
Em pacientes com DC que complicam com abscessos intestianal, o tto de escolha pe ATB mais drenagem percutânea do abscesso
V ou F
F
A drenagem percutânea do abscesso pode ser uma
opção, mas não é o ideal, pois a comunicação com o lúmen intestinal persiste a coleção. O tratamento de escolha é a cirurgia com ressecção da porção intestinal em comunicação com o abscesso.
449
Além do adenocarcinoma de cólon, que outras neoplasias têm sua incidência aumentada pela DC
- Linfoma Hodgkin e não Hodgkin
- Carcinoma de células escamosas da vulva e do canal anal.
- Adenocarcinoma de delgado (100 vezes maior que na população geral, apesar disso esta neoplasia é rara)
450
Em relação à artrite associada às DIIs, a forma periférica (ou artrite colítica) ocorre em 15-
20% dos pacientes com DII, é mais comum na ... e ... com as exacerbações da atividade intestinal.
Esta artrite manifesta-se em ... e tem caráter ....
Na DC, o tratamento é direcionado para a doença intestinal. Na RCU, a colectomia ... a artrite
DC
piora
grandes articulações dos membros superiores e inferiores
assimétrico, poliarticular e migratório
cura
451
A espondilite anquilosante ocorre em 10% dos pacientes com DII, principalmente ...
Há, nestes pacientes, um risco 30 vezes
maior do que na população geral.
Os sintomas mais comuns são: rigidez matinal, postura curvada, lombalgia e dor nas nádegas. Pode ser progressiva e incapacitante e em dois terços dos pacientes encontramos o alelo ...
A atividade desta doença ... com o tratamento da DII
DC
HLA-B27
não regride
452
A sacroileíte simétrica ocorre ....
Pode se associar com espondilite anquilosante ou ocorrer isolada. Imagem radiológica sugestiva é encontrada em 15% dos pacientes com RCU, porém a maioria é assintomática.
... com atividade de doença.
na mesma parcela em ambas as DII
Não se correlaciona
453
O eritema nodoso é constituído por nódulos vermelhos, quentes e dolorosos de 1 a 5 cm localizados preferencialmente nas ....
O eritema nodoso é encontrado em até 15% dos
pacientes com DC e 10% dos pacientes com RCU.
Em geral, aparece junto com ... e pode se associar à artrite. O tratamento visa ao controle da doença intestinal.
faces anteriores das pernas, tornozelos, panturrilhas, coxas e braços
exacerbação da doença
454
Pioderma gangrenoso ocorre em 1-12% dos pacientes
com ...
Na ... é menos frequente.
Classicamente, surge nas ..., mas pode ocorrer no braço, tórax, estomas e até mesmo na face.
Inicia-se como uma pústula que cresce concentricamente e invade a pele sadia. Em seguida, a lesão se ulcera. As bordas tornan-se violáceas com halo eritematoso. Ao centro, há tecido necrótico. Podem ser únicas ou múltiplas e atingir até 30 cm.
■ Apesar de surgir mais comumente após o
diagnóstico da DII, pode surgir também antes dos
sintomas gastrointestinais;
■ Na RCU, o pioderma gangrenoso pode surgir vários
anos após a proctocolectomia.
Geralmente desenvolvem-se durante um episódio de colite aguda e são resolvidos com o controle desta.
Entretanto, podem ter evolução independente da doença e se associam à doença grave.
As opções de tratamento são: ...
RCU
DC
faces dorsais dos pés e nas pernas
antibióticos, corticoides, dapsona, azatioprina, talidomida, ciclosporina e infliximab.
455
Mulher parda de 56 anos de idade, com diabetes do tipo 2 em uso de metformina, teve um leve trauma na perna que se transformou em uma ferida que não cicatriza, apesar de já ter tomado diversos antibióticos e usado vários cremes e pomadas contendo cicatrizantes e antibióticos. Ela teve três anos antes o diagnóstico de colite ulcerativa e está em uso de
mesalazina, com bom controle da doença, tendo feito a última colonoscopia há dois anos e a mucosa do cólon intestinal estava com aspecto normal.
a) A paciente deve ser internada, providenciada a biópsia e cultura da lesão, administrar um carbapênico empírico e reavaliar após o isolamento em cultura.
b) Devem ser usadas terapias tópicas, como o tacrolimus e, caso não haja melhora, administrar prednisona. 1mg/kg de peso.
c) Trata-se de pioderma gangrenoso, cujo diagnóstico é essencialmente clínico e deve ser providenciada nova0 colonoscopia e reajustar a dose de mesalazina.
d) Deve ser feita a biópsia da lesão para afastar uma neoplasia e administrado um antimicrobiano parenteral.
Doença inflamatória intestinal + lesão cutânea necrótica crônica (que não parece estar sendo causada por outra condição), cuja atividade é independente da atividade da doença intestinal de base. Qual é o diagnóstico desta manifestação extraintestinal da DII? Bem, o próprio aspecto mostrado na foto é clássico do PIODERMA
GANGRENOSO, condição que, inclusive, é tipicamente associada à RCU. O tratamento é feito com corticoide ou tacrolimus tópico e, caso não haja melhora (ou as lesões sejam muito extensas), corticoterapia sistêmica em dose imunossupressora (ex.: PDN 1 mg/kg/dia).
Resposta: B.
456
Em relação às manifestações oculares associadas às DII, ocorrem em 1-10% dos pacientes. As mais comuns são: ...
Em provas, o mais comum é encontrar a associação com uveíte. Esta manifestação ocular se associa a ambas as DII e se manifesta com dor ocular, fotofobia, visão turva e cefaleia.
... com a atividade da doença.
O tratamento é de urgência com ...
A episclerite se manifesta com queimação ocular e
tem evolução benigna, sendo mais comum na
conjuntivite, uveíte anterior e episclerite
Não tem relação
corticoides
doença de Crohn.
457
Sobre as manifestações extraintestinais das doenças
inflamatórias, assinale a resposta CORRETA.
a) O eritema nodoso (EN) ocorre em até 15% dos pacientes com doença de Crohn (DC) e 10% dos pacientes com retocolite ulcerativa (RCU). As crises não se correlacionam habitualmente com a atividade intestinal.
b) A artrite periférica se instala em 15 a 20% dos pacientes com doença inflamatória intestinal, é mais comum na doença de Crohn intestinal. Apresenta geralmente o padrão monoarticular.
c) A incidência de complicações oculares nos pacientes com doença inflamatória intestinal é de 1 a 10%. As mais comuns são conjuntivite, uveíte anterior/irite e episclerite. A uveíte está associada tanto à retocolite ulcerativa (RCU) quanto à colite de Crohn (DC).
d) O pioderma gangrenoso (PG) é observado em 1 a 12% dos pacientes com retocolite ulcerativa (RCU) e menos comumente na colite de Crohn. Manisfesta-se em geral concomitante à atividade da doença e apresenta resolução após o controle da atividade inflamatória intestinal.
e) A colangite esclerose primária (CEP) é um distúrbio
caracterizado por inflamação dos ductos tanto intrahepáticos quanto extra-hepáticos e fibrose. Cerca de 50 a 75% dos pacientes com retocolite ulcerativa (RCU) apresentam CEP. Porém apenas 10 a 15% dos pacientes com CEP sofrem de doença inflamatória intestinal.
A) Incorreta. Eritema nodoso são nódulos vermelhos quentes e dolorosos de 1 a 5 cm, encontrados em até 15% dos pacientes com Doença de Crohn (DC) e 10% dos pacientes com Retocolite Ulcerativa (RCU), localizados preferencialmente nas faces anteriores
das pernas, tornozelos, panturrilhas, coxas e braços. Em geral, aparece junto com a exacerbação da doença e pode se associar à artrite.
B) Incorreta. A artrite periférica ocorre em 15-20% dos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), é mais comum na DC e piora com as exacerbações da atividade intestinal. Manifesta-se em grandes articulações dos membros superiores e inferiores e tem caráter assimétrico, poliarticular e migratório.
C) Correta. As manifestações oculares mais comuns da DII são: conjuntivite, uveíte anterior e episclerite. A uveíte se associa a ambas as DII e se manifesta com dor ocular, fotofobia, visão turva e cefaleia.
D) Incorreta. O pioderma gangrenoso é mais comum na RCU. Geralmente, desenvolve-se durante um episódio de colite aguda e é resolvido com o controle da doença. Entretanto, pode ter evolução independente da doença e se associa à doença grave.
E) Incorreta. Na Colangite Esclerosante Primária (CEP), ocorre inflamação fibrosante dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. Dos pacientes com RCU, 1 a 5% apresentam CEP (muito rara na DC). Dos pacientes com CEP, 50 a 75% apresentam DII.
458
Achados de alteração das provas de função hepática são comuns nos pacientes com DII. Na maioria das vezes, o paciente é assintomático e apresenta ....
Muitas são as anormalidades hepáticas associadas às DII: esteatose, pericolangite, hepatite ativa crônica,
irrose, colangite esclerosante (...), cálculos biliares
(...), colangiocarcinoma.
A má absorção de ácidos biliares resulta na formação de bile litogênica e se associa com colelitíase. É mais comum na ..., pois se associa com doença ...
hepatite focal ou esteatose hepática
RCU
DC
DC
ileal ou ressecções deste segmento intestinal.
459
1-5% dos pacientes com ... apresentam colangite
esclerosante. Cerca de ... dos
pacientes com colangite esclerosante possuem DII.
Só para recordar, nesta doença ocorre inflamação fibrosante dos ductos biliares ...-hepáticos e manifesta-se com fadiga, dor abdominal e icterícia.
O diagnóstico é dado com CPRE.
RCU
50-75%
intra e extra
460
Por que a DC está relacionada com cálculos renais?
Em condições normais, o cálcio alimentar se combina no lúmen intestinal com o oxalato, formando um composto insolúvel. O oxalato de cálcio é então eliminado nas fezes. Em pacientes com doença
ou ressecção ileal, o cálcio liga-se aos ácidos graxos não absorvidos e permite a passagem de oxalato livre para o cólon onde será absorvido. Este oxalato é então eliminado na urina e se combina com o cálcio formando cálculos.
461
Manifestações extraintestinais que independem da
DII
Espondilite anquilosante e sacroileíte
Colangite esclerosante
462
Manifestações extraintestinais que variam com a
atividade da doença intestinal
Eritema nodoso
Artrite periférica
463
Podem variar ou não com a atividade de doença
intestinal
Pioderma gangresnoso
Manifestações oculares
464
O p-ANCA (ac. anticitoplasma de neutrófilo, padrão
perinuclear) é detectado em ... dos pacientes com RCU e em ... dos pacientes com DC.
Em parentes de primeiro grau de pessoas com RCU, encontramos positividade para pANCA em 5-15%. Na população geral, temos 2-3% de positividade de p-ANCA.
60-70%
5-10%
465
O ASCA (ac. anti- Saccharomyces cerevisiae) é encontrado em cerca de... dos pacientes com DC e apenas ... dos pacientes com RCU. Na população geral, temos 5% de
positividade de ASCA.
60-70%
10-15%
466
Outros marcadores sorológicos relacionados, inclusive relacionados a formas mais graves, seriam: anti-I2 (contra uma família de fatores de transcrição bacteriana); anti-OmpC (contra uma proteína de membrana de E. coli – correlaciona-se com um fenótipo ...de DC) e anti-CBir1 (antiflagelina
– fenótipo ...e doença mais infiltrativa)
perfurante
fibroestenosante
467
o teste de primeira linha para avaliação de doença de Crohn suspeita e suas complicações segundo o Harrison é
Enterografia por TC
468
O que é a colite de desvio
é um processo inflamatório que surge em
segmentos do intestino grosso excluídos do trânsito fecal (ex.: após a criação de uma ileostomia ou colostomia). Há eliminação de muco e sangue pelo reto. A mucosa apresenta eritema e granulação. O tratamento definitivo é feito com reanastomose cirúrgica.
469
DERIVADOS DO ÁCIDO AMINOSSALICÍLICO
(5-ASA)
O 5-ASA funciona como anti-inflamatório tópico na mucosa intestinal. Após administração oral, é absorvido no ..., mas não tem absorção ...
Seus derivados foram criados para alcançar especificamente diferentes porções do trato digestivo, minimizando a absorção sistêmica
São divididos em (1) Ligados a radicais de sulfa; e (2) não ligados a radicais de sulfa.
O grande exemplo dos ligados à sulfa é a ..., medicação "dois em um", formada pela união do 5-ASA com a sulfapiridina. Após a ingestão, passa intacta pelo intestino delgado (com pequena absorção) e atinge o cólon. Neste local, bactérias liberam o 5-ASA da sulfapiridina. A sulfapiridina tem ação ... e o 5-ASA, ação ...
Sua eficácia é maior com doses de 6-8 g/dia, porém, com esta dosagem, até 30% dos pacientes apresentam efeitos colaterais, como alergia, cefaleia, anorexia, náuseas e vômitos – a maioria associados à sulfapiridina. Outras reações adversas
são: exantema, febre, hepatite, agranulocitose, pneumonite por hipersensibilidade, pancreatite, agravamento da colite e anormalidades reversíveis dos espermatozoides
Dentre os não ligados a radicais de sulfa, mais utilizados atualmente, o grande destaque é a ....
Suas formulações incluem: Asacol, Apriso, Lialda e Pentasa. As três primeiras permitem a liberação do principio ativo no .... O Pentasa libera em todo o trato digestivo
intestino delgado
colônica
sulfassalazina
antibacteriana
anti-inflamatória
mesalamina
íleo terminal-ceco-cólon ascendente
470
Quando se deve evitar o uso de corticoide no tto de uma exacerbação de DII?
os corticoides não devem ser usados em pacientes
com abscessos não drenados ou quando os sintomas se associarem à doença fibroestenosante
471
Devido aos badalados efeitos adversos dos corticoides tradicionais, grande ênfase vem sido dada à .... Trata-se de fármaco pouco absorvido e que tem eficácia semelhante à da prednisona, sem efeitos contundentes no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Existem duas principais formulações: Entocorte e Uceris. O primeiro entrega especificamente ao ....
O segundo libera a molécula apenas ...
budesonida
íleo terminal (interessante para DC)
no cólon (útil para colites, tanto por DC quanto por RCU).
* os corticoides não devem ser utilizados como
terapia de manutenção em longo prazo, pois, além de não modificarem a história natural da doença, acarretam uma0 série de efeitos colaterais já bem conhecidos por todos!
472
A azatioprina é transformada em 6-mercaptopurina, que por sua vez é transformada em ácido tioinosínico. É esta a droga responsável por atuar como inibidora da síntese dos ribonucleotídeos purínicos e da proliferação celular.
> Tais fármacos têm sido associados a aumento do risco de câncer (ex.: ...).
Atenção: uma pessoa em cada 300 não possui a enzima responsável pela metabolização destes fármacos (metiltransferase da tiopurina – TPMT) e até 11% da população tem atividade enzimática intermediária. Estes pacientes estão sob maior risco de desenvolvimento de ... Assim, antes de iniciar um desses imunomoduladores, deve ser dosada a atividade da TPMT
Colo uterino em pacientes HPV+ e Hodgkin
efeitos colaterais
473
o ... foi o primeiro anticorpo monoclonal dirigido
contra o TNF aprovado para as DII. Apesar de muito eficaz, o desenvolvimento de anticorpo ... está
associado ao aumento de reações adversas e redução da resposta terapêutica. Também há associação incerta entre a droga e o desenvolvimento de linfoma, bem como leucemia e psoríase. Outros efeitos adversos incluem: ativação de tuberculose latente, doença fúngica disseminada, neurite óptica e doença desmielinizante
O ... e o ... vieram depois e contêm apenas sequências peptídicas humanas, ou seja, são menos imunogênicos. O ..., como sugere o nome, é
peguilado, o que permite utilização mensal – objetivo: melhorar a qualidade de vida do paciente
infliximab
anti-infliximab (ATI)
adalimumab
golimumab
certolizumab pegol
474
Imunobiológicos anti-intergrina
O ...é uma das mais recentes opções – na essência,
um anticorpo contra a alfa-4-integrina, mediadora da adesão de leucócitos aos vasos – aprovado para indução e manutenção de remissão na DC. O maior risco observado foi a incidência de ..., uma doença associada ao vírus JC, por isso, a medicação fica atualmente restrita aos portadores de DC grave e refratária que têm IgG anti-JC negativo
Mais recente ainda é o ..., um anticorpo
monoclonal altamente específico para a integrina alfa-4/beta7, bloqueando de forma seletiva o tráfego de leucócitos apenas no leito gastrointestinal. Assim, trata-se de um agente mais seguro do que o anterior em relação ao risco de neuroinfecção oportunista, porém a experiência com seu uso ainda é limitada
natalizumab
LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva)
vedolizumab
475
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DC
1) Leve a moderada:
O paciente tolera a dieta oral e não apresenta desidratação. Não há sinais de inflamação sistêmica,
hipersensibilidade abdominal, massas, obstrução intestinal ou perda de peso ...
2) Moderada a grave: o paciente tem sinais de ... (febre), além de náuseas, vômitos, dor e hipersensibilidade abdominal, perda ponderal > ... e/ou anemia. Também são enquadrados nesta categoria aqueles com doença "leve a moderada" que não responderam ao tratamento inicial.
3) Grave a fulminante
O paciente está ..., apresentando vômitos persistentes, obstrução intestinal, sinais de irritação peritoneal e franca caquexia (síndrome consumptiva), podendo ter
indícios de abscesso intra-abdominal (massa palpável). Também são enquadrados aqui aqueles que não
respondem aos agentes ...
< 10%
10%
inflamação sistêmica
toxêmico (febre alta, postração)
anti-TNF
476
Os principais são: ..., utilizadas tanto em DC quanto em RCU moderadas a graves.
Outro imunomodulador é o ..., que atua reduzindo a
síntese de DNA. É considerado de segunda linha no
tratamento das DII, sendo reservado aos pacientes que não toleram as drogas acima
azatioprina e mercaptopurina
metotrexato
477
opção de escolha na remissão da Ileíte leve a moderada → ...
opção de escolha na remissão colite leve a moderada → ...
Pentasa ou Asacol
qualquer derivado do 5-ASA, sendo os mais studados: sulfassalazina, Pentasa, Asacol e os enemas de mesalamina.
478
Apesar de recentemente terem também surgido dúvidas quanto à eficácia dos antimicrobianos, nos pacientes com doença leve a moderada que não toleram ou não respondem aos derivados do 5-ASA em 3-4 semanas, utilizamos .... Não se sabe se o mecanismo de ação é por efeito
antimicrobiano ou imunomodulador/anti-inflamatório
ciprofloxacino, metronidazol ou rifaximina
479
Nos pacientes sem resposta na remissão aos derivados do 5-ASA e aos antibióticos, podemos prescrever ..., preferencialmente a ... de liberação ileal.
Os que não responderem a essas três etapas devem ser medicados com ...
corticoides
budesonida
imunomoduladores e/ou biológicos.
480
TTO de manutenção dos paciente com DII leve a moderada
Idealmente, com um derivado do 5-ASA.
Aqueles que não toleram ou não respondem a essa classe devem passar para o estágio seguinte, isto é, lançar mão de imunomoduladores e/ou biológicos.
481
TTO de remissão na DII moderada a grave
Aqui, as drogas de primeira escolha são os biológicos,
preferencialmente os agentes anti-TNF, associados, sempre que possível, a algum imunomodulador. A terapia dupla (biológico + imunomodulador) tem sido considerada mais eficaz que a monoterapia com cada agente individual. Outra vantagem da combinação é reduzir a resposta imune do paciente contra os agentes anti-TNF. A essa estratégia mais intensiva e precoce dá-se o nome de top down.
482
TTO de manutenção na DII moderada a grave
Mais de dois terços dos pacientes respondem bem à indução da remissão com a terapia dupla, devendo continuar a mesma combinação no tratamento de manutenção. Recomenda-se que a dupla seja mantida por pelo menos um ano. Além desse prazo, muitos reduzem a intensidade do tratamento, mantendo apenas o agente anti-TNF em monoterapia, para
reduzir o risco de linfoma e outras complicações.
483
Homem, 45a, com diagnóstico de Doença de Crohn, vai iniciar tratamento com prednisona, azatioprina e anti-TNF. Antecedentes pessoais: HAS em uso de losartana; gota em uso de colchicina e alopurinol; dislipidemia em uso de sinvastatina. Qual medicação de uso contínuo deve ser suspensa?
a) Losartana.
b) Alopurinol.
c) Colchicina.
d) Sinvastatina.
Questão sobre interação medicamentosa em um paciente com doença de Crohn, hipertensão e dislipidemia. Sobre as medicações em
uso, o alopurinol deve ser suspenso, pois pode aumentar os níveis de azatioprina, resultando em maior risco de mielossupressão grave e
infecções. A interação se dá pela inibição da xantina oxidase, enzima bloqueada pelo alopurinol, mas que também é responsável pela degradação da 6-mercaptopurina, metabólito ativo da azatioprina.
Caso se opte por fazer esta combinação, a dose da azatioprina deve ser reduzida em 50 a 75%. Resposta: B
484
Mulher de 32 anos, com diagnóstico de doença de Crohn em tratamento com adalimumabe há um ano com bom controle da doença, vem à consulta com queixa de duas semanas de dor retro-orbitária bilateral, com piora à movimentação ocular, seguida de baixa acuidade visual. Ao exame ocular: defeito aferente relativo, com reflexo fotomotor lentificado em olho direito, acuidade visual corrigida de 20/800 à direita e 20/400 à esquerda e fundo de olho normal. Ressonância magnética de órbita e das vias ópticas: lesões com hipersinal em T2 do nervo óptico bilateralmente (mais acentuadas à direita), com realce pelo gadolíneo desde a porção préquiasmática até o quiasma óptico. A causa mais provável
para o quadro ocular é:
a) Infecção viral.
b) Esclerose múltipla.
c) Uso de adalimumabe.
d) Neuromielite óptica.
R. A esclerose múltipla pode cursar com diplopia e alterações motoras, mas que costumam ocorrer em surtos que remitem ao longo de semanas (B incorreta).
A neuromielite óptica que acompanha a esclerose múltipla tende a ser unilateral. Além disso, a ressonância não cita achados sugestivos de esclerose múltipla tais como lesões periventriculares, em corpo caloso e gânglios da base. A neuromielite óptica é um importante diagnóstico diferencial, mas costuma vir acompanhada de soluços e vômitos incoercíveis, além de também possuir caráter recorrente (D incorreta). Falta também o acometimento da medula espinhal, assim como do cérebro e cerebelo. O anticorpo associado a esta doença é o antiaquaporina-4.
A encefalomielite aguda disseminada (ADEM) costuma surgir após uma infecção viral ou vacinação. São pacientes que apresentam desenvolvimento acelerado de disfunção neurológica, na parte motora, sensitiva, de pares cranianos e de tronco, assim como sintomas
inespecíficos como cefaleia, astenia e alteração do nível de consciência. A paciente em questão não possui nenhum destes critérios (A incorreta).
Por fim, sobra a provável etiologia do quadro: o uso de adalimumabe. Recentemente foram descritos novos casos de doenças desmielinizantes ou exacerbação das mesmas, relacionadas ao uso do adalimumabe. Estes pacientes devem ter a medicação suspensa caso
desenvolvam tal quadro e nos já portadores de alguma doença desmielinizante, recomenda-se cautela quanto ao uso ou início de tratamento. Resposta: C.
485
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA RETOCOLITE ULCERATIVA
1) Leve:
≤ ... evacuações/dia, ausência de sinais de inflamação sistêmica, ...normal. Cólicas abdominais
leves, tenesmo e períodos de constipação costumam fazer parte do quadro.
2)Moderada:
> ... evacuações/dia, anemia leve e dor abdominal moderada. Pode haver sinais discretos de inflamação sistêmica, como febre baixa. O paciente não possui
desnutrição (apetite preservado, peso mantido).
3) Grave
≥ ... evacuações/dia, dor
abdominal intensa, inflamação sistêmica exuberante (febre > 37,5ºC, FC > 90 bpm), anemia moderada/grave (Hb < 10,5 g/dl) e VHS alta (≥ 30 mm/h). Em geral, há
desnutrição (e a perda ponderal pode ser rápida).
4
VHS
4
6
486
TTO de remissão na RCU
De modo geral, pacientes com apenas colite distal têm doença leve. A estratégia de escolha é a ....
Na proctite isolada, prescrevemos ... e na proctossigmoidite, o ...
Pacientes que não aceitam ou não conseguem utilizar medicação retal podem ser tratados com ...
mesalamina retal
supositório de mesalamina
enema de mesalamina
derivados do 5-ASA
* Na ausência de resposta, pode-se associar essas medicações – exemplo: mesalamina retal + corticoide retal, mesalamina retal + 5-ASA oral etc. Nos pacientes com colite distal grave ou refratária à terapia combinada, o próximo passo pode ser corticoterapia sistêmica com prednisona ou agentes biológicos.
487
TTO de manutenção na RCU leve
Os pacientes com colite distal leve que respondem à terapia tópica costumam apresentar remissões duradouras; portanto, podem ser dispensados do tratamento de manutenção. Nestes casos, cursos intermitentes de medicação poderão ser repetidos conforme necessidade. Por outro lado, para os
pacientes com recidivas precoces ou frequentes, o tratamento de manutenção está indicado – mesalamina retal é a escolha, sendo os derivados do 5-ASA terapia de segunda linha. Lembre-se: corticoide – retal ou oral – não deve ser utilizado
em longo prazo para manter a remissão!
488
TTO da RCU leve a moderada
Em geral, esses pacientes têm colite proximal ao sigmoide. A terapia de primeira linha é com um derivado do 5-ASA via oral.
A medicação mais utilizada, tradicionalmente, é a
sulfassalazina, que, apesar de barata, é a que causa mais efeitos colaterais. A mesalamina, olsalazina e balsalazina são igualmente eficazes e vêm tomando o lugar da sulfassalazina atualmente. A diferença no tratamento da colite moderada em relação à leve é a dose do derivado 5-ASA: nos quadros moderados, a dose efetiva costuma ser o dobro da dose nos quadros leves.
Pacientes que não respondem após quatro semanas de 5-ASA podem associar corticoide – prednisona ou Uceris. Os refratários à terapia dupla (5-ASA + corticoide), ou então que recidivam durante a tentativa de desmame do corticoide, devem associar imunomodulador, preferencialmente azatioprina ou mercaptopurina. Metotrexato não costuma ser
usado
Os anti-TNF são utilizados nos casos de refratariedade ou intolerância às terapias anteriores. Os agentes anti-integrina servem como resgate para os casos refratários ou intolerantes aos anti-TNF
489
Manejo inicial do pct com RCU grave/fulminate
O paciente deve ser internado e colocado em dieta zero por pelo menos 24 a 48h ou até surgirem sinais de melhora clínic Está indicada sondagem nasogástrica em sifonagem para descompressão gástrica. Nutrição parenteral total só está indicada naqueles que se apresentam profundamente desnutridos ou então quando a dieta precisa ser zerada por mais de 7-10 dias. Qualquer droga que reduza motilidade intestinal deve ser suspensa (ex.: opioide ou anticolinérgico). Hidratação venosa vigorosa e correção de distúrbios eletrolíticos é fundamental. Hemotransfusão é indicada em
pacientes com hematócrito abaixo de 25-28%. É recomendável solicitar ao paciente, caso consiga, rolar de um lado para o outro do leito, várias vezes ao dia, a fim de mobilizar gás e reduzir a distensão colônica.
Antibióticos de amplo espectro, cobrindo Gram-negativos entéricos e anaeróbios, devem ser prescritos a todos os = pacientes (ex.: cipro + metronidazol; amoxicilina + clavulanato). Corticoterapia intravenosa também deve ser indicada para todos, seja com hidrocortisona 300 mg, seja com
etilprednisolona, 48-64 mg divididos em quatro doses ou em infusão contínua em 24h
490
Pacientes com colite grave que não respondem à terapia clínica devem ser submetidos à ...
Nos quadros de colite fulminante ou megacólon tóxico, a ausência de melhora em 48 a 72h ou deterioração clínica são indicações de ...
colectomia total, que, para a RCU, é curativa
colectomia
* Por outro lado, o Sabiston, referência em cirurgia, recomenda operar todos os pacientes que evoluem para megacólon tóxico.
491
Indicações de tto cirúrgico da RCU
(1) Doença refratária ao tratamento clínico (principal
indicação)
> Cirurgia de escolha: proctocolectomia restauradora com IPAA (Ileal Pouch Anal Anastomosis ou bolsa reservatória ileoanal ou bolsa em J).
> Outras técnicas: proctocolectomia total com ileostomia
permanente (Brooke) / proctocolectomia total com
ileostomia continente (Kock).
(2) Displasia/carcinoma
> Cirurgia de escolha: varia de acordo com a localização do tumor. As displasias (alto ou baixo grau) que surgem em lesões polipoides/massas são sempre submetidas à cirurgia, assim como as displasias de alto grau em mucosa plana. Mesmo nas de baixo grau em mucosa plana, atualmente a tendência é cada vez mais se indicar cirurgia (colectomia). Ou seja, displasia é praticamente sinônimo de tratamento cirúrgico. Para se ter uma ideia de como as condutas invasivas vêm ganhando espaço, uma polêmica recente (e sem consenso) é se deveria ser realizada proctocolectomia em pacientes com RCU e mais de dez anos de doença na ausência de displasia.
(3) Colite fulminante refratária e megacólon tóxico
> Estabilização pré-operatória agressiva: hidratação IV,
descompressão nasogástrica, corticoterapia e
antibióticos de largo espectro. > Cirurgia de urgência: colectomia abdominal total com ileostomia + preservação do reto com fechamento a Hartmann (ou com fístula mucosa). Pode-se considerar, após a recuperação do paciente, uma proctocolectomia
restauradora com IPAA ou mesmo proctocolectomia
total.
(4) Sangramento colônico maciço (incomum, < 5%).
> Cirurgia de urgência: colectomia subtotal, podendo-se associar proctectomia em caso de sangramento
persistente pela mucosa retal.
492
Entre as complicações da proctocolectomia restauradora com IPAA (Ileal Pouch Anal Anastomosis ou bolsa reservatória ileoanal ou bolsa em J), uma complicação comum é a ..., que pode ocorrer em até 27% dos pacientes, sendo que a metade chega a necessitar de tratamento cirúrgico.
Outra complicação seria a formação de abscesso pélvico por deiscência de anastomose e formação de fístula vaginal. O tratamento, além de antibióticos e drenagem, requer ....
A ..., isto é, a inflamação da bolsa ileal, é a mais pedida em provas Ela ocorre em 7-33% dos pacientes (a última edição do Harrison reafirma como a mais comum, trazendo uma frequência de até ...).
Os principais sintomas são febre, aumento das
evacuações, sangramento, cólicas, artralgia e desidratação. Ainda é desconhecida a etiologia da bolsite, mas as principais hipóteses são: supercrescimento bacteriano, isquemia da mucosa e fatores locais. O tratamento é feito com ...
Dados recentes comprovam o grande benefício de probióticos em doença resistente a antibióticos.
Caso a doença seja refratária, considerar o diagnóstico de doença de Crohn.
obstrução de delgado
ileostomia de proteção até resolução
bolsite
50%!!!
hidratação e antibióticos (metronidazol ou
ciprofloxacino)
493
Indicação cirúrgica mais comum na DC
Obstrução intestinal
494
Qual a alternativa cirúrgica à ressecção local seguida de anastomose primária naqueles pacientes que apresentam múltiplas áreas estenosadas ao longo do segmento intestinal, que tiveram ressecções prévias importantes e quando a estenose é mais fibrótica que inflamatória?
estenoplastia (Ela é geralmente realizada a partir
de uma incisão longitudinal na área estenosada com
posterior fechamento em um sentido transversa)
495
A doença Celíaca é uma doença imunomediada pela proteína do glúten presente no trigo, centeio e evada. Como resultado, temos lesão da mucosa do delgado por ... em indivíduos geneticamente predispostos (...).
linfócitos T intraepiteliais
HLA-DQ2 e DQ8
496
Principais complicações da Doença Celíaca?
Adenocarcinoma de jejuno e, mais frequentemente, o linfoma não Hodgkin.
497
Diagnóstico da doença celíaca
Dosagem de anticorpos (antitransglutaminase IgA, antigliadina IgA/IgG ou antiendomísio IgA) + biópsia de delgado.
498
Achados característicos, mas não patognomônicos da
biópsia na doença celíaca: ...
Atentar para falso-negativos na ...
atrofia de microvilosidade, hiperplasia de criptas, aumento de linfócitos no epitélio da mucosa.
deficiência seletiva de IgA.
499
Cite manifestações extraintestinais da doeça celíaca
- Anemia Osteomalácia/osteoporose
- Distúrbios psiquiátricos (depressão, paranoia)
- Erupção (dermatite herpetiforme)
- Distúrbios neurológicos (miopatia, epilepsia e ataxia)
- Distúrbios de reprodução (infertilidade e aborto
espontâneo)
- Desordens reumáticas (artrite pode ocorrer em até
40% dos celíacos)
- Atrofia de musculatura glútea
500
Principais doenças associadas à doença celíaca
> Dermatite herpetiforme - 85% dos pacientes com DH
apresentam doença celíaca (na maioria das vezes
assintomática), mas poucos pacientes com doença celíaca apresentam a DH
> Síndrome de Down.
> Deficiência seletiva de IgA.
> DM tipo I.
> Doença tireoidiana.
> Doença hepática.
> Dermatite atópica.
501
A DH é uma dermatite que se inicia como pequenas
máculas eritematosas e que evoluem para pústulas e vesículas coalescentes (por isto o nome herpetiforme). As lesões são ... e localizam-se preferencialmente na ...
A confirmação diagnóstica é feita por biópsia com
imunofluorescência que apresenta .... distribuídos pela membrana subepidérmica não afetada.
Em geral, estes pacientes apresentam aumento de anticorpos antitransglutaminase. O tratamento é feito com ...; todavia, a melhora pode ser lenta.
pruriginosas
face extensora dos membros e no tronco
depósitos granulares de IgA
dieta e dapsona
502
Quando poderia de fato ser confirmado o diagnóstico da doença celíaca?
a confirmação só poderia ser dada após a
melhora histológica com a dieta
503
Alimentos que devem ser evitados por quem tem doença celíaca
Trigo, cevada, centeio, aveia (casos + graves), semolina
Leite com sabor;
bebidas achocolatadas e comerciais;
quibe;
salsicha,
almôndega;
croquete de carnes enlatadas;
germe de trigo;
flocos cereais;
504
A dieta adequada em pacientes com doença celíaca resulta em melhora histológica intestinal e sintomática, porém não causa redução/negativação dos autoanticorpos associados à doença
V ou F
F
A dieta adequada em pacientes com doença celíaca resulta em melhora histológica intestinal, sintomática e causa redução/negativação dos autoanticorpos associados à doença
505
Achado clínico considerado patognomônico de doença de Whipple
Miorritmia oculomastigatória e oculofacilaesquelética
* São movimentos rítmicos de convergência ocular acompanhados de contração dos músculos mastigatórios e podem vir acompanhados de paralisia do olhar vertical supranuclear;
506
Devemos suspeitar de Doença de Wipple na presença de diarreia/esteatorreia associadas a uma doença multissistêmica caracterizada por:
> Sintomas gerais: febre, edema, perda ponderal, nódulos subcutâneos, baqueteamento digital, uveíte, linfadenopatia, hiperpigmentação;
> Sistema nervoso central: cefaleia, diplopia, edema papilar, ataxia, convulsões, demência e os famosos achados patognomônicos – miorritmia oculomastigatória e miorritmia oculofacialesquelética.
> Coração: endocardite;
> Alterações articulares: artralgias, oligo ou poliartrite
(podem chegar a 75% dos casos!).
507
Como fazer o diagnóstico de Doença de Whipple?
Faze-se biópsias teciduais do intestino delgado e/ou outros órgãos acometidos, como fígado, linfonodos, coração, olhos, SNC ou membranas sinoviais. A presença de macrófagos PAS-positivos contendo pequenos bacilos característicos sugere a doença.
Além disso, A pesquisa de PCR para T. Whipple no liquor deve ser feita, pois as manifestações neurológicas da doença são graves
508
TTO da doença de Whipple
> Primeiras duas semanas (tratamento parenteral): penicilina G cristalina (ou ceftriaxone);
> Da segunda semana até o final de um ano: SMZ/TMP;
> Pacientes alérgicos à sulfa: manutenção com doxiciclina associada à hidroxicloroquina.
509
Como fazer o diagnóstico de deficiência de lactase?
> Excreção respiratória de hidrogênio → MAIS IMPORTANTE
> Teste da absorção de lactose
Outros testes disponíveis: biópsia de delgado, testes genéticos (caros) e bioquímica fecal → pH fecal < 5,5 (pelos produtos gerados na fermentação bacteriana da lactose) e gap osmolar alto (diarreia osmótica).
510
Critérios de Roma IV para Sd do Intestino Irritável
Dor abdominal recorrente acontecendo, em média, pelo menos um dia por semana nos últimos três meses, associada com dois ou mais dos seguintes:
1. relação com defecação;
2. mudança na frequência da defecação;
3. mudança na forma (consistência) das fezes.
Os sintomas devem ter começado há pelo menos seis meses
511
A manifestação abaixo NÃO consistente com o diagnóstico de
síndrome do cólon irritável é:
a) Despertar noturno por dor e diarreia.
b) Dor abdominal aliviada por defecação.
c) Sensação de evacuação incompleta.
d) Presença de muco nas fezes.
e) Alternância entre hábito intestinal normal e diarreia ou
constipação.
A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é um distúrbio intestinal funcional caracterizado por dor ou desconforto abdominal e alterações
do hábito intestinal na ausência de anormalidades estruturais identificáveis. Os critérios diagnósticos utilizados para a SII (critérios de Roma) são a presença de dor ou desconforto abdominal recorrente pelo menos três dias por mês nos últimos três meses, em associação a dois ou mais dos seguintes: (1) melhora com a defecação (B certa); (2) início associado a uma mudança na frequência das evacuações; e
(3) início associado a uma mudança no formato (aspecto) das fezes. As alterações no hábito intestinal são a característica clínica mais consistente na SII. O padrão mais comum é uma alternância entre
constipação e diarreia, em geral com a predominância de um desses sintomas (E certa). A diarreia que resulta da SII geralmente consiste em pequenos volumes de fezes moles. A diarreia noturna não ocorre
na SII (A errada). A diarreia pode ser agravada por estresse emocional ou ao comer. As fezes podem ser acompanhadas da eliminação de grandes quantidades de muco (D certa). Pode haver ainda sensação de
evacuação incompleta (C certa). Resposta: A.
512
Principal causa da diarreia do viajante
E coli enterotoxigênica
513
Principais causas de diarreia invasiva
Shigella e E coli enteroinvasiva
514
Principais causas de síndrome hemolítico urêmica
E coli enterohemorrágica O157H7 e Shigella
515
Principal ag etiológico associado à diarreia e Guillain Barré
Campylobacter
516
Principais ag etiológicos associados à diarreia e pseudoapendicite
Campylobacter e Yersina
517
Quando pensar em gastroenterite por Bacillus cereus?
Destaque para os vômitos
Incubação de 1-6h
Ingestão de arroz frito (apresenta toxina termoestável) e carnes
518
Cepa de E. coli que pode causar diarreia persistente em crianças, principalmente nas não amamentadas
E. coli enteropatogênica
Outras: E coli enteroagregativa (também em HIV+)
519
Onde reside o perigo da infecção intestinal por Salmonella?
Clinicamente, seria uma simples gastroenterite, mas 5% dos pacientes apresentam bacteremia e 5 a 10% destes indivíduos desenvolvem infecções localizadas à distância, que podem ser muito graves: infecções intra-abdominais (abscesso esplênico ou hepático, colecistite), SNC (meningite), pulmonares, TGU,
ossos, articulações e tecidos moles.
520
Qual paciente com infecção por Shigella merece ser tratado com ATB? Qual o ATB de escolha?
TODOS
Ciprofloxacino
521
As espécies de ... são bastonetes Gram-negativos
curvos, móveis e não formadores de esporos.
... é o principal patógeno diarreico do gênero. São
bactérias transmitidas através de alimentos como carne crua (principalmente aves), água e contato direto com animais infectados.
Após um período de incubação de um a sete dias, surgem sintomas prodrômicos como febre e manifestações influenzalike. Em seguida inicia-se diarreia volumosa (> 10 evacuações/dia). Após o segundo dia de diarreia pode surgir dor abdominal e sangue nas fezes. Na maioria das vezes a doença é autolimitada e por volta do sétimo dia os sintomas
melhoram. Em alguns pacientes a doença pode recidivar.
Uma particularidade desta infecção é que a dor pode ser severa e confundir-se com um episódio de apendicite aguda → pseudoapendicite
São várias as complicações relacionadas à infecção. Entre elas, temos miopericardite, pancreatite,
hepatite, artrite, colecistite, cistite, meningite, endocardite, peritonite, celulite, aborto séptico, síndrome hemolíticourêmica (menos comum), nefrite intersticial e convulsões
Quanto ao tratamento, nem todos se beneficiam do uso de antibióticos. As indicações incluem: febre alta, diarreia sanguinolenta, diarreia intensa, persistência por mais de uma semana e agravamento dos sintomas. A ... é a droga de escolha, mas outros macrolídeos, ciprofloxacino ou outra quinolona podem ser boas opções
Campylobacter
Campylobacter jejunii
eritromicina
522
A ... é uma zoonose bacteriana incomum, causada
principalmente pela infecção por uma das duas espécies, que são gram- : ...
Suínos e outros animais são considerados
hospedeiros reservatórios das bactérias e a transmissão aos seres hum
E a apresentação clínica? Depende. Nos casos de..., a enterite ou enterocolite com diarreia autolimitada, febre baixa, dor abdominal, náuseas e vômitos é
a sintomatologia mais frequente.
Por outro lado, nos casos de ..., a adenite mesentérica com febre e dor abdominal é a apresentação mais encontrada.
Podemos citar também como manifestações menos comuns: faringite exsudativa, septicemia, infecções focais metastáticas, poliartrite reativa e eritema nodoso. As complicações são raras, mas graves, como por exemplo ulceração, hemorragia e necrose
ntestinal, perfuração, peritonite, colangite, trombose
da veia mesentérica e megacólon tóxicoanos ocorre por via orofecal, através de água e alimentos contaminados
Quanto ao tratamento, ... costuma ser suscetível
in vitro a aminoglicosídeos, cloranfenicol, tetraciclina,
SMZ+TMP, piperacillina, ciprofloxacina e cefalosporinas de 3ª geração. Como produzem betalactamases, são geralmente resistentes a penicilinas, ampicilinas e cefalosporinas de 1ª geração. A indicação é bem definida nos casos de ..., embora
seja incerta no caso de enterocolite e adenite mesentérica, já que são geralmente autolimitados.
E m relação à..., a indicação de tratamento é
definida para os casos de sepse, respondendo também à ampicilinas e cefalosporinas.
Yersiniose
Y. enterocolítica e Y. pseudotuberculosis
Y. enterocolítica
Y. pseudotuberculosis
Y. enterocolítica
sepse (50% de mortalidade, independentemente do tratamento)
Y.
pseudotuberculosis
523
produz uma betatoxina associada à necrose hemorrágica do jejuno.
Clostridium perfringens tipo C
524
Classes de ATB mais associadas ao desenvolvimento de infecção pelo C. difficile
clindamicina, cefalosporinas e quinolonas
525
As principais drogas que surgiram como causadoras de colite pseudomembranosa, na atualidade, pertencem à classe das:
a) Penicilinas.
b) Quinolonas.
c) Lincomicinas.
d) Cefalosporinas.
Na atualidade, a classe de antimicrobianos mais associada à colite pseudomembranosa (infecção causa pelo Clostridium difficile) é a das fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino e
moxifloxacino). Outros antibióticos frequentemente relacionados são a clindamicina, ampicilina e as cefalosporinas, particularmente a cefotaxima, a ceftriaxona, a cefuroxima e a ceftazidima. Vale lembrar,
no entanto, que qualquer antibiótico pode causar colite pseudomembranosa, inclusive o metronidazol e a vancomicina, fármacos que são utilizados no tratamento dessa doença. Resposta: B.
526
Nos últimos anos, a frequência e a gravidade dos quadros de infecção pelo C. difficile têm
aumentado muito, fato em boa parte atribuído ao
desenvolvimento de uma cepa "epidêmica"... capaz
de produzir muito mais toxinas A e B, produzir uma terceira toxina (...) e alto nível de resistência a todas as
...
(NAP-1/027)
toxina binária CDT
quinolonas
527
Classificação de gravidade da infecção por C. difficile
1) Não grave: ...
2) Grave: ...
3) Colite fulminante: ...
leucometria de até 15.000/mm³ e creatinina menor que 1,5 mg/dl
leucometria maior que 15.000/mm³ e creatinina a partir de 1,5 mg/dl
hipotensão, choque, íleo paralítico ou megacólon
528
Atb para tto de C. difficile com menor chance de recorrência:
Fidaxomicina (ainda não disponível no BR)
529
Esquema terapêutico do C. difficile
Colite com ou sem critérios de gravidade: vancomicina
125 mg 6/6h, VIA ORAL, por 10 a 14 dias; OU
fidaxomicina 200 mg, VIA ORAL, por 10 dias.
Colite fulminante: vancomicina 125 mg 6/6h, VIA ORAL,
por 10 a 14 dias MAIS metronidazol 500 mg 8/8h, VIA
INTRAVENOSA, por 10 a 14 dias.
530
é um bastonete Gram-negativo, anaeróbio
facultativo, produtor de toxina, cujo habitat natural é a água costeira salgada e os estuários salobros, onde o microorganismo vive em estreita relação com o plâncton. Também
podemos encontrá-lo em rios, lagos e reservatórios artificiais.
Atualmente, são conhecidos mais de 200 sorogrupos
classificados de acordo com o tipo de carboidrato
determinante do antígeno O de seus lipopolissacarídeos
Vibrio cholerae
531
Fatores que aumenta a susceptibilidade à cólera
- Hipocloridria (incluindo o uso de medicações que diminuam a secreção de ácido clorídrico).
- Ingestão de grande quantidade de inóculo.
- Esvaziamento gástrico acelerado.
- Ingestão de bactérias junto com alimentos, neutralizando a acidez gástrica.
- Grupo sanguíneo O.
532
Como fazer o diagnóstio de cólera?
> Microscopia em campo escuro ou contrastada (aparência de "estrela brilhante");
> Isolamento em meios TCBS (ágar tiossulfato-citrato-sais
biliares-sacarose) ou TTAG;
> PCR;
> Testes baseados em anticorpos monoclonais.
533
TTO da cólera
Nas formas leves e moderadas, apenas Soro de Reidratação Oral (SRO). O antibiótico não é essencial para a cura, mas deve ser prescrito nas formas graves, pois reduz a duração e o volume da perda hídrica e acelera a eliminação do microorganismo pelas fezes. Pacientes que não recebem antibioticoterapia podem eliminar a bactéria nas fezes por dias a meses. Entretanto, com o tratamento, a excreção reduz-se para aproximadamente apenas um dia. Veja a importância do tratamento: na ausência dele, a mortalidade pode atingir 50%!!! Se feito de forma adequada, ela cai para menos de 2%
534
TTO da cólera
Nas formas leves e moderadas, apenas Soro de Reidratação Oral (SRO). O antibiótico não é essencial para a cura, mas deve ser prescrito nas formas graves, pois reduz a duração e o volume da perda hídrica e acelera a eliminação do microorganismo pelas fezes. Pacientes que não recebem antibioticoterapia podem eliminar a bactéria nas fezes por dias a meses. Entretanto, com o tratamento, a excreção reduz-se para aproximadamente apenas um dia. Veja a importância do tratamento: na ausência dele, a mortalidade pode atingir 50%!!! Se feito de forma adequada, ela cai para menos de 2%
Tratar com macrolídeo, ciprofloxacino, doxiciclina ou tetraciclina
