Neurocirugía Flashcards
Paciente vítima de trauma con riesgo de lesión en cabeza y/o cuello, que pido?
Rx frente y perfil
Que busco evaluar en Rx de frente y perfil?
Craneo: buscar integridad de linea osea de boveda craneal y de los senos
Vertebras: alineación de las distintas estructuras (lineas imaginarias entre apofisis, cuerpo, etc) y espacios intervertebrales
Ante la evidencia de fractura de boveda o base de craneo, que pido?
TAC si o si
Cual es la proyeccion que solicito para evitar mala interpretacion de imagenes y lograr ver la integridad de estructuras en la TAC?
Sub-orbito-meatal
Principal causa de HSA
Trauma
ACV isquemico agudo - Características en TAC
Hipodenso que puede desplazar la linea media hacia el otro lado (analogo a un neumotorax)
ACV isquemico antiguo - Características de la TAC
Hipodenso que puede retraer la linea media (analogo a atelectasia)
ACV hemorragico intraparenquimatosa - TAC
Hiperdenso por el contraste, puede volcar a los ventriculos
TAC - imagen con realce en anillo
Tumoracion
TAC - imagen hipodensa - Dx diferencial
Isquemia (añosos)
Astrocitoma (jovenes)
Hipertension endocraneana - Doctrina de Monro-Kelly y valor de referencia de PIC
VN 15-20 mmHg
HTEC - Clínica > 2 años
- Sistemico: Cefalea, vomito en chorro, Triada de Cushing
- Pares: Edema de papila, alteracion pupila, paralisis del 6to par
- Sensorio: Disminucion consciencia, deterioro rostro-caudal
- Motor: Focalidad neurologica, posturas patologicas
HTEC - Triada de Cushing
- Bradicardia
- Hipertension arterial
- Alteracion respiratoria
HTEC - Clínica niños < 2 años
Fontanela abombada
Irritabilidad/llanto
Succion debil
Letargia
Ojos de sol naciente
Aumento de PC
Congestion venosa
Sindromes de Herniacion
- Uncal
- Transtentorial central
- Subfacial
- Transcalvaria (post-craniectomia)
- Transtentorial ascendente
- Amigdalar
Indicacion de monitoreo de PIC
Glasgow < 8 (coma) con TAC anormal
Tipos de monitoreo de PIC
Extradural
Subdural
Intraparenquimatosa
Intraventricular
Ondas de monitoreo de la PIC
P1: sistole cardiaca
P2: elastancia cerebral
P3: diastole cardiaca (se asocia al venoso): con HTEC se transforma en meseta con P2
Doppler transcreneal - Que busca evaluar?
Indice de pulsatilidad (velocidad sistole- velo diastole / velo media)
Aumento del IP (indica aumento de resistencia) = HTEC
Medidas generales para HTEC
Cabecera 30 grados
No lateralizar o hiperextender la cabeza (no dificultar el RV)
Sedacion e IOT
Evitar hipertermia
Evitar hipotension
Normalizar anemia y volemia
Definición de TCE
Alteracion funcional o física del parenquima cerebral secundario a un brusco intercambio de energia cinetica.
Mecanismos de lesion del TCE
-
Primarios:
- Mecanismo:
- Penetrante
- Por contacto (contusion)
- Aceleracion-desaceleracion lineal o rotacional
- Tipos:
- HED, HSD, HSA
- Lesion axonal difusa
- Fracturas
- Mecanismo:
-
Secundarios:
- Edema
- Isquemia
- Hidrocefalia
- Hematomas
- Infecciones
- Iatrogenicas
Clasificacion Tomografica para el TCE
Clasificación de Marshall
- Sin patologia visible
- Cisternas presentes, discreta desviación de linea media < 5mm, sin hematomas
- Cisternas ausentes, discreta desviación de linea media < 5mm, sin hematomas
- Desviación > 5mm, sin hematomas
- Cualquier lesion evacuada cx
- Hematomas > 25cm³ no evacuado
Scalp - Tratamiento
ABCDE
Limpieza
Sutura (no cerrar totalmente, lesion susia)
Rx, TAC
Diferencias entre fracturas, suturas y vasos en RX
Fracturas: cualquier zona, trazo recto, sin ramas, radiolucido
Suturas: zonas anatomicas, dentadas, no cruza otras suturas, son grises
Vasos: zona anatomica, curvos, con ramas. puede cruzar suturas
Indicación qx de TCE con lesion osea
Lesiones oseas que rompen el periostio interno
Signos de fractura de base de craneo
Battle
Ojos de Mapache
Otorraquia, otorragia, rinorraquia
Lesiones de pares craneales 1, 2, 6, 7 y 8
Evidencia de neumoencefalo en TAC
Daño axonal difuso - Como se ve y Cuando sospecho?
Lesiones hemisfericas o de tronco.
Img: Pequeñas hemorragias subcorticales
Cuando sospechar:
Coma prolongado
Alteracion de mirada conjugada
HSD - TAC de acuerdo a los dias
Primeros 3 dias (agudo): semiluna hiperdensa
< 4 semanas: isodensa
> 4 semanas: hipodensa
HSD - Fisiopato
Acumulacion de sangre cerca de la zona de laceracion parenquimatosa
o
Desgarro de vaso superficial emisario.
HSD - Clínica
Cefalea
Vomitos
HTEC
Midriasis homolateral
Foco motor contralateral
Transtornos de sensorio
Coma
HSD subagudo - Epidemio
Ancianos
Tienen cerebro + atrofico y hay espacio para más sangre.
Dx: foco neurologico tardio + imagen isodensa en TAC
HED - Características
Región temporal (+ fragil del cranio)
Ocurre por laceracion de arteria meningea en espacio extra-dural
HED - Clínica y TAC
Talk and Die: desmayo post-trauma breve, intervalo lucido, obnubilacion, hemiparesia contralateral, midriais homolateral.
TAC: hiperdenso biconvexo (limón)
Hemorragia Intra Parenquimatosa - Características
Por contacto directo del cerebro contra estructuras oseas.
Aumentan de volumen en las 72h
Sintomas de HTEC
Hemorragia Intra-cerebral NO TRAUMATICA - Características y Epidemiologia
ACV hemorragico no asociado a trauma.
> 55 años, masculino
Mayoria son secundarios a HTA
Otros: MAV, coagulopatias, vasculitis, drogas, infecciosos
ACV H - Fisiopato (sus 4 etapas)
- Extravasacion de sangre < 10 segundos
- Formacion de hematoma (1h)
- Expansion del hematoma por HTA y trastornos de coagulacion (spot)
- Lesion secundaria, edema, toxicos locales, hiperglucemia, hipertemia.
ACV H - Clínica
HTEC
Deterioro sensorio y motor
Convulsiones
ACV H - Localizaciones
Lobares, ganglios de la base, talamo, protuberancia y cerebelo
Que es el fenomeno SPOT?
Spotteo (perdidas) que se ve por TAC con contraste.
Me demuenstra que el hematoma se estará agrandando porque sigue sangrando.
Tratamiento del ACV H
Internacion en terapia
Manejo de la HTA y de la HTEC
Cuando se opera el ACV H
Deterioro rapido
HTEC refractario al tratamiento
Lesion con efecto de masa
Volumen 10-30 mL (hasta 60mL)
< 50 años
Hematomas lobares, cerebelosos y de hemisferio derecho
HSA - Definición y Etiologia
Extravasación de sangre entre piamadre y aracnoides.
Puede estar o no relacionado a trauma (truma + frecuente).
Otras: MAV, tumores, drogas, vasculitis, etc
HSA - Fisiopato
Ruptura del vaso en aracnoides.
Sangre sale y se mistura al LCR.
Sangre externo al vaso irrita vasa-vasorum
Genera vasoespasmo y cefalea intensa.
HSA - Clínica
- Prodromos en no traumaticos:
- Cefalea intensa (la peor de su vida, con retorno a guardia)
- Sme meníngeo
- N/V
- Sintomas psiquiatricos
HSA - Factores de Riesgo
Mujeres
40-60 años
Ehler Danlos
Poliquistosis renal
HTA
Drogas
Tabaquismo
Antecedentes familiares de MAV
HSA - factores de mal pronostico
MEG al ingreso
Hidrocefalia aguda
Tamaño del aneurisma
Sangrados e resangrados intraventriculares
Edad > 75 años
Fiebre al dia 8
Vasoespasmo
Clasificación de Hunt y Hess
Grado 1 (glasgow 15) - asintomatico o cefalea y rigidez leves, sin focalidad
Grado 2 (glasgow > 13) - cefalea y rigidez moderados, focalidad ausente
Grado 3 (glasgow > 13) - confusion, letargia, deficit focal leve
Grado 4 (glasgow > 7) - esturpor, hemiparesia
Grado 5 (glasgow > 3) - coma profundo
HSA - Estudios
TAC sin contraste
PL (puede ser negativa < 12 h o falso+ por trauma en puncion, hacer 3 fracos para diferenciar). No hacer PL si hay herniacion.
HSA - Escala de Fisher (TAC)
Grado 1 - sin sangre en TC
Grado 2 - difusa, pero sin coagulos > 1mm en cisternas verticales
Grado 3 - sangre abundante, coagulos > 1mm en cist verticales o 3x5 en horizontales
Grado 4 - hemorragia intracerebral o intraventricular
HSA - Tto Qx
Clip quirurgico
Embolizacion endovascular
Hidrocefalia - Definición y Etiologia
Aumento de LCR asociado a diversos grados de dilatacion ventricular.
Causas:
- Aumento de produccion
- Disminucion de reabsorcion (dano a vellosidades)
- Obstruccion (ma-formacion, tumor, hematoma)
Formación y recorrido del LCR
- Secretado por epitelio coroideo en ventriculos laterales, 3 y 4 ventriculos
- Agujeros de Monro unen VL al 3V
- Acueducto de Silvio une 3V al 4V
- Agujeros de Luschka y Magendie unen el 4V al espacio subaracnoideo.
Volumen y Tasa de formacion de LCR normal
450-500 mL/dia
0,35-0,40 mL/min
Depende del latido cardiaco (es pulsatil)
Absorcion se da en senos venosos (principalmente seno longitudinal superior)
Hidrocefalia - Clasificación
Comunicante: LCR circula libre y ocurre por auemento de produccion o disminucion de reabsorcion.
No Comunicantes: aumento de resistencia por obstruccion de vias de circulacion
Patologias pediatricas hidrocefalicas
Estenosis de Acueducto de Silvio: hidrocefalia supratentorial.
Enf de Dandy Walker: agenesia de vernix velloso con aumento de fosa posterior
Hidrocefalia - Clínica en < 2 años
Aumento de PC
Fontanela anterior tensa
Diastasis de suturas
Mirada en sol nasciente
Irritabilidad
Estabismo por afeccio de pares 3 y 6
Alteraciones de sueño
Hidrocefalia - Clínica en > 2 años
HTEC
Retraso en desarrollo psicomotor
Hidrocefalia de Hakim-Adams
Normotensiva, en añosos.
Triada:
- trastorno de marcha,
- deterioro cognitivo,
- incontinencia urinaria.
Índice de Evans
En TAC se mide distancia biparietal y fronto-occipital.
Se divide biparietal por occipital y el valor > 0,3 sugiere hidrocefalia.
Tratamiento Medico de Hidrocefalia
Acetozolamida (inhibidor de anhidrasa carbonica): limita secrecion de LCR, util para hidrocefalia aguda.
PL evacuadora
Tratamiento Cx de Hidrocefalia
- Desobstruccion cx de vias
- Derivacion externa (ventriculostomia): es temporario usando sistema de drenaje con bolsa y manometro.
- DVP o DVA
