Hemorroides

Question 1

Epidemio

Answer 1

30-60 años

Igual relacion H:M

Es la patologia ano-rectal + frecuente

Motivo de HDB + frecuente

Question 2

Irrigación del canal anal

Answer 2

Arterias hemorroidales:

• Superior: rama de la AMI
• Media: rama de la hipogastrica (iliaca interna)
• Inferior: rama de la pudenda interna (rama de la hipogastrica)

Question 3

Descripcion anatomica del canal anal

Answer 3

Porcion más distal del tubo digestivo

Mide entre 3-4cm (nivel de piso de la pelvis hasta orificio anal)

Internamente posee las Columnas de Morgagni (por la disminucion del diametro) en numero de 8-10.

A 2 cm por encima del orificio anal tenemos la línea pectinea que corresponde a la transicion de epitelios.

Question 4

Drenaje venoso del canal anal y sus plexos

Answer 4

Vena hemorroidal superior: drena a la vena sigmoidea, VMI y vena porta

Venas hemorroidales media e inferior: drenan a la vena hipogastrica, ilíaca común y cava.

Línea pectinea delimita 2 plexos que se comunican entre si (anastomosis porto-cava):

• Plexo hemorroidal inferior o externo: subcutáneo, debajo de línea pectinea y bajo la piel anal
• Plexo hemorroidal superior o interno: submucoso, por encima de la linea pectinea

Question 5

Definición de Hemorroides (no es patologico)

Answer 5

Formaciones fibrovasculares que contribuyen para lla continencia y cierre efectivo del conducto anal.

Estan compuestas de:

• Arteriolas
• Venas
• Musculo liso
• Tejido conectivo elastico

.

Question 6

Patologia Hemorroidal - Definición y Sintomas

Answer 6

Dilatación, ingurgitación, inflamación, trombosis de los plexos hemorroidales, prolapso hacia la luz del canal anal.

Cursan con: sensacion de cuerpo extraño, disconfort, prurito, hemorragias.

Question 7

Fisiopatologia (2 teorias)

Answer 7

Teoria Hemodinamica: bajo flujo y estasis + aumento de PIA favorecen el prolapso e ingurgitacion.

Teoria Mecanica: degeneracion, laxitud y rotura del tejido conjunto-muscular de sosten permite el deslizamiento de los hemorroides y su mucosa hacia caudal.

Question 8

Factores desencadenantes

Answer 8

Embarazo (estasis venosa inferior y disminucion peristaltica por progesterona)

Alimentacion, Estreñimento, Diarrea

Levantadores de peso

Obesidad

Hipertension portal

Vejez

Shunts AV

Factores hereditarios

Question 9

Clasificación de las hemorroides segun ubicación

Answer 9

Externas: plexo hemorroidario inferior (debajo de linea pectinea)

Internas: plexo hemorroidario superior (encima de linea pectinea)

Mixtas: comunicaciones entre los plexos

Question 10

Clínica

Answer 10

Rectorragia

Sensación de cuerpo extraño

Prurito anal

Humedad en región

Dolor local

Question 11

Características del sangrado hemorroidal

Answer 11

Sin dolor

Durante o despues de la defecacion

Color rojo rutilante (por las FAV dentro de las almohadillas hemorroidales)

Sangrado puede ser en papel higienico o en ropa interior.

Question 12

Hemorroides complicados - Como sospechar?

Answer 12

Principalmente si hay dolor (pq generalmente no duelen).

Internas: fluxión (estrangulacion del plexo prolapsado, isquemia, trombosis)

Externas: trombosis

Question 13

Dx diferencial

Answer 13

Fisuras anales

Fistulas

Abscesos

Neoplasias

EII

Otras causas de HDB

Question 14

Como hacer y que buscar en el EF?

Answer 14

Paciente en posicion genu-pectoral, decubito lateral o ginecologica.

Inspeccionar pliegues y orificio anal, con y sin valsalva

Hacer tacto rectal siempre y cuando el paciente no tenga dolor.

Diferenciar internas y externas y describir en cuadrantes (anterior, posterior, lateral derecha o izquierda) o en horas del reloj.

Question 15

Tacto Rectal - Como hacer y que podemos encontrar?

Answer 15

1. Doble guante + vaselina para lubricacion.
2. Se apoya el dedo indice y se espera que se relaje el esfincter anal externo permitiendo la entrada.
3. Una vez dentro se dobla el dedo y se palpa.

Podemos encontrar:

• Internas no palpables (se aplanan)
• Trombosis (nodulo palpable)
• Rectorragia
• Exclusión de Dx diferenciales

Question 16

Otros examenes de imagen que permiten visualizar las hemorroides

Answer 16

Anoscopia

Colonoscopia

Question 17

Grados de hemorroides internas

Answer 17

Grado 1: sin prolapso al exterior (se visualiza unicamente por anoscopia)

Grado 2: prolapso con deposición, pero reduce espontaneamente

Grado 3: prolapso con deposición, pero reduce manualmente

Grado 4: prolapso continuo, no reductible

Question 18

Complicaciones de las hemorroides externas

Answer 18

Trombosis por congestion venosa.

Pueden ser secundarias a estreñimento de varios dias, sedestacion prolongada.

Es dolorosa y puede resolverse espontaneamente (reabsorcion o ulceracion de piel)

Question 19

Que es el plicoma y como se evita?

Answer 19

Plicoma es la cicatrización hipertrofica que ocurre ante una trombosis hemorroidal.

Para evitar se deve hacer la trombectomia.

Trombectomia: infiltracion anestesica local, asepsia, maniobra bidital se evacua el trombo, hemostasia por compresion y aposito en sitio.

Question 20

Complicaciones de las hemorroides internas

Answer 20

Trombosis en grados 1 y 2

Fluxión hemorroidal (en grado 4): edema, necrosis del paquete, riesgo de infeccion, sangrado incoercible. Se hace la resección cx inmediata.

Question 21

Tratamiento medico en patologia hemorroidal

Answer 21

Lograr heces volumnosas y compactas (ingesta de liquidos y fibras)

Evitar esfuerzo evacuatorio y tiempo prolongado.

Buscar 1 deposicion al dia.

No usar laxantes drasticos.

Analgesia: AINES, pomadas anestesicas locales, baño de asiento con malva

Diosmina (flebotonico)

Question 22

Procedimientos No Cx para Tto - Indicaciones y Tipos

Answer 22

Usados en grados 2 y 3 con objetivo de fijar el paquete hemorroidal a las paredes del canal, buscando una fibrosis secundaria que evitará su protrusión hacia la luz.

Se usa tratamiento esclerosante, crioterapia, laser o banding (ligaduras)

Question 23

Escleroterapia - Como se hace, indicaciones y complicaciones

Answer 23

Inyeccion en submucosa de etoxiesclerol por encima de cada paquete hemorroidal. Genera disminuccion de laxitud de ligamentos suspensorios y fibrosis cicatrizal.

Indicaciones: sangrados, hemorroides internas 2 y 3

Complicaciones: ulceracion, dolor, trombosis.

Question 24

Crioterapia - Como se hace y efectos adversos

Answer 24

Destruccion celular por congelamiento a -170°C usando nitrogeno liquido con rapido descongelamiento.

Efectos adversos: dolor, edema, proctorragia, secrecion maloliente, plicomas y recidivas.

Question 25

Banding - Como se hace, reacciones adversas e indicaciones

Answer 25

Colocacion de 2 bandas de goma bien ajustadas en pediculo hemorroidal, que genera isquemia, necrosis y caida el paquete con posterior cicatrización.

Reacciones adversas: vaso-vagales

Indicaciones: hemorroides 2 y 3, sangrados incoercibles.

Question 26

Tecnica quirúrgica de Milligan y Morgan (abierta)

Answer 26

1. Traccion de los paquetes con 2 kocker
2. Incision de piel y mucosa
3. Diseccion de paquete hacia proximal, espetando el esfincter anal interno
4. Ligadura alta del paquete
5. Las heridas son dejadas abiertas, sin sutura y el cierre se da por 2da intencion (60 dias)

Question 27

Técnica quirúrgica de Ferguson (cerrada)

Answer 27

1. Todo igual a Ferguson, pero con cierre posterior de la mucosa con sutura absorvible.
2. Previene el sangrado que puede ocurrir en las primeras horas.
3. Mayor riesgo de infeccion post-op.

Question 28

Tecnica de Hemorroidopexia Circunferencial (Whitehead)

Answer 28

Reseccion de la mucosa prolapsada en canal anal (hemi-ano)

Cierre de la mucosa esperando la fibrosis posterior

Question 29

Complicaciones de la hemorroidectomia

Answer 29

• Tempranas:
  
  • Sangrado
  • Constipación por hipertonia del esfincter (tratar con BZD)
• Intermedias:
  
  • Infecciones (dolor, febricula, secrecion purulenta)
  • Cicatrizacion prolongada (tecnica abierta)
• Tardias:
  
  • Estenosis (resecar < 3 paquetes por vez, dejar puentes de cutaneomucoso sano entre ellos)
  • Incontinencia anal (lesion de esfincter anal externo)
  • Fisuras

Question 30

Cuando se hace la Hmorroidectomia?

Answer 30

• Externas: no se hace hemorroidectomia, si no que trombectomia y remoción de plicomas
• Internas:
  • Hemorroidectomia para grados 3 y 4
  • En las complicaciones (fluxión, sangrado incoercible)

Question 31

Tecnicas para Hemorroidectomia

Answer 31

Milligan-Morgan (abierta)

Ferguson (cerrada)

Whitehead (circunferencial)

Parks (submucosa)