Hemorroides Flashcards
Epidemio
30-60 años
Igual relacion H:M
Es la patologia ano-rectal + frecuente
Motivo de HDB + frecuente
Irrigación del canal anal
Arterias hemorroidales:
- Superior: rama de la AMI
- Media: rama de la hipogastrica (iliaca interna)
- Inferior: rama de la pudenda interna (rama de la hipogastrica)
Descripcion anatomica del canal anal
Porcion más distal del tubo digestivo
Mide entre 3-4cm (nivel de piso de la pelvis hasta orificio anal)
Internamente posee las Columnas de Morgagni (por la disminucion del diametro) en numero de 8-10.
A 2 cm por encima del orificio anal tenemos la línea pectinea que corresponde a la transicion de epitelios.
Drenaje venoso del canal anal y sus plexos
Vena hemorroidal superior: drena a la vena sigmoidea, VMI y vena porta
Venas hemorroidales media e inferior: drenan a la vena hipogastrica, ilíaca común y cava.
Línea pectinea delimita 2 plexos que se comunican entre si (anastomosis porto-cava):
- Plexo hemorroidal inferior o externo: subcutáneo, debajo de línea pectinea y bajo la piel anal
- Plexo hemorroidal superior o interno: submucoso, por encima de la linea pectinea
Definición de Hemorroides (no es patologico)
Formaciones fibrovasculares que contribuyen para lla continencia y cierre efectivo del conducto anal.
Estan compuestas de:
- Arteriolas
- Venas
- Musculo liso
- Tejido conectivo elastico
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Patologia Hemorroidal - Definición y Sintomas
Dilatación, ingurgitación, inflamación, trombosis de los plexos hemorroidales, prolapso hacia la luz del canal anal.
Cursan con: sensacion de cuerpo extraño, disconfort, prurito, hemorragias.
Fisiopatologia (2 teorias)
Teoria Hemodinamica: bajo flujo y estasis + aumento de PIA favorecen el prolapso e ingurgitacion.
Teoria Mecanica: degeneracion, laxitud y rotura del tejido conjunto-muscular de sosten permite el deslizamiento de los hemorroides y su mucosa hacia caudal.
Factores desencadenantes
Embarazo (estasis venosa inferior y disminucion peristaltica por progesterona)
Alimentacion, Estreñimento, Diarrea
Levantadores de peso
Obesidad
Hipertension portal
Vejez
Shunts AV
Factores hereditarios
Clasificación de las hemorroides segun ubicación
Externas: plexo hemorroidario inferior (debajo de linea pectinea)
Internas: plexo hemorroidario superior (encima de linea pectinea)
Mixtas: comunicaciones entre los plexos
Clínica
Rectorragia
Sensación de cuerpo extraño
Prurito anal
Humedad en región
Dolor local
Características del sangrado hemorroidal
Sin dolor
Durante o despues de la defecacion
Color rojo rutilante (por las FAV dentro de las almohadillas hemorroidales)
Sangrado puede ser en papel higienico o en ropa interior.
Hemorroides complicados - Como sospechar?
Principalmente si hay dolor (pq generalmente no duelen).
Internas: fluxión (estrangulacion del plexo prolapsado, isquemia, trombosis)
Externas: trombosis
Dx diferencial
Fisuras anales
Fistulas
Abscesos
Neoplasias
EII
Otras causas de HDB
Como hacer y que buscar en el EF?
Paciente en posicion genu-pectoral, decubito lateral o ginecologica.
Inspeccionar pliegues y orificio anal, con y sin valsalva
Hacer tacto rectal siempre y cuando el paciente no tenga dolor.
Diferenciar internas y externas y describir en cuadrantes (anterior, posterior, lateral derecha o izquierda) o en horas del reloj.
Tacto Rectal - Como hacer y que podemos encontrar?
- Doble guante + vaselina para lubricacion.
- Se apoya el dedo indice y se espera que se relaje el esfincter anal externo permitiendo la entrada.
- Una vez dentro se dobla el dedo y se palpa.
Podemos encontrar:
- Internas no palpables (se aplanan)
- Trombosis (nodulo palpable)
- Rectorragia
- Exclusión de Dx diferenciales
Otros examenes de imagen que permiten visualizar las hemorroides
Anoscopia
Colonoscopia
Grados de hemorroides internas
Grado 1: sin prolapso al exterior (se visualiza unicamente por anoscopia)
Grado 2: prolapso con deposición, pero reduce espontaneamente
Grado 3: prolapso con deposición, pero reduce manualmente
Grado 4: prolapso continuo, no reductible
Complicaciones de las hemorroides externas
Trombosis por congestion venosa.
Pueden ser secundarias a estreñimento de varios dias, sedestacion prolongada.
Es dolorosa y puede resolverse espontaneamente (reabsorcion o ulceracion de piel)
Que es el plicoma y como se evita?
Plicoma es la cicatrización hipertrofica que ocurre ante una trombosis hemorroidal.
Para evitar se deve hacer la trombectomia.
Trombectomia: infiltracion anestesica local, asepsia, maniobra bidital se evacua el trombo, hemostasia por compresion y aposito en sitio.
Complicaciones de las hemorroides internas
Trombosis en grados 1 y 2
Fluxión hemorroidal (en grado 4): edema, necrosis del paquete, riesgo de infeccion, sangrado incoercible. Se hace la resección cx inmediata.
Tratamiento medico en patologia hemorroidal
Lograr heces volumnosas y compactas (ingesta de liquidos y fibras)
Evitar esfuerzo evacuatorio y tiempo prolongado.
Buscar 1 deposicion al dia.
No usar laxantes drasticos.
Analgesia: AINES, pomadas anestesicas locales, baño de asiento con malva
Diosmina (flebotonico)
Procedimientos No Cx para Tto - Indicaciones y Tipos
Usados en grados 2 y 3 con objetivo de fijar el paquete hemorroidal a las paredes del canal, buscando una fibrosis secundaria que evitará su protrusión hacia la luz.
Se usa tratamiento esclerosante, crioterapia, laser o banding (ligaduras)
Escleroterapia - Como se hace, indicaciones y complicaciones
Inyeccion en submucosa de etoxiesclerol por encima de cada paquete hemorroidal. Genera disminuccion de laxitud de ligamentos suspensorios y fibrosis cicatrizal.
Indicaciones: sangrados, hemorroides internas 2 y 3
Complicaciones: ulceracion, dolor, trombosis.
Crioterapia - Como se hace y efectos adversos
Destruccion celular por congelamiento a -170°C usando nitrogeno liquido con rapido descongelamiento.
Efectos adversos: dolor, edema, proctorragia, secrecion maloliente, plicomas y recidivas.
Banding - Como se hace, reacciones adversas e indicaciones
Colocacion de 2 bandas de goma bien ajustadas en pediculo hemorroidal, que genera isquemia, necrosis y caida el paquete con posterior cicatrización.
Reacciones adversas: vaso-vagales
Indicaciones: hemorroides 2 y 3, sangrados incoercibles.
Tecnica quirúrgica de Milligan y Morgan (abierta)
- Traccion de los paquetes con 2 kocker
- Incision de piel y mucosa
- Diseccion de paquete hacia proximal, espetando el esfincter anal interno
- Ligadura alta del paquete
- Las heridas son dejadas abiertas, sin sutura y el cierre se da por 2da intencion (60 dias)
Técnica quirúrgica de Ferguson (cerrada)
- Todo igual a Ferguson, pero con cierre posterior de la mucosa con sutura absorvible.
- Previene el sangrado que puede ocurrir en las primeras horas.
- Mayor riesgo de infeccion post-op.
Tecnica de Hemorroidopexia Circunferencial (Whitehead)
Reseccion de la mucosa prolapsada en canal anal (hemi-ano)
Cierre de la mucosa esperando la fibrosis posterior
Complicaciones de la hemorroidectomia
-
Tempranas:
- Sangrado
- Constipación por hipertonia del esfincter (tratar con BZD)
-
Intermedias:
- Infecciones (dolor, febricula, secrecion purulenta)
- Cicatrizacion prolongada (tecnica abierta)
-
Tardias:
- Estenosis (resecar < 3 paquetes por vez, dejar puentes de cutaneomucoso sano entre ellos)
- Incontinencia anal (lesion de esfincter anal externo)
- Fisuras
Cuando se hace la Hmorroidectomia?
- Externas: no se hace hemorroidectomia, si no que trombectomia y remoción de plicomas
-
Internas:
- Hemorroidectomia para grados 3 y 4
- En las complicaciones (fluxión, sangrado incoercible)
Tecnicas para Hemorroidectomia
Milligan-Morgan (abierta)
Ferguson (cerrada)
Whitehead (circunferencial)
Parks (submucosa)
