Hernias y Eventraciones Flashcards
Diferencia entre hernia y eventracion
Hernia: defecto en la pared abdominal en anillo anatomico
Eventración: defecto en la pared abdominal en anillo neoformado
Definición de hernia
Protrusion del contenido abdominal (visceras, omento) a traves de un orificio anatomicamente formado.
Fisiopatologia de la formación de la hernia
- Zonas debiles de la pared
- Aumento de PIA
- Hipertrofia de la grasa pre-peritoneal (hernia lipomatosa)
- Lipoma pré-herniario
- El peritoneo parietal se desliza por el anillo anatomico (hernia sacular)
- Las visceras se deslizan formando la hernia visceral
Componentes de una hernia
Anillo herniario (zona de debilidad)
Contenido (cualquier viscera, pero + frecuente epiplon mayor e ID)
Continente (saco de peritoneo parietal)
Clasificación segun la evolución
-
Reductibles: se pueden introducir nuevamente en cavidad abdominal
- Coercibles: al reducir quedan en la cavidad
- Incoercibles: al reducir se vuelven a herniar
- Irreductibles: no se pueden reduccir
Ubicación de las hernias
70%: Inguinales (+ frecuente de todas)
25%: Crurales, Umbilicales, Epigastricas
5%: Lumbares, Línea Alba y Perianales (muy raras)
Como está formado el anillo inguinal superficial?
Pilares interno y externo de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Como está formado el anillo inguinal profundo?
Tendon conjunto (hoz inguinal) del musculo transverso y el menor
Cintilla iliopubiana por debajo y apertura de fascia transversalis
Que pasa por el trayecto inguinal en el varon y en la mujer?
Varon: cordón espermático (deferente, musculo cremaster, arteria gonadal, arteria y vena cremasterica, plexo venoso pampiniforme, ramas del n. genitofemoral)
Mujer: ligamento redondo del útero
Cuales son los límites del trayecto inguinal (canal inguinal)?
Superio (techo): musculo oblicuo menor y transverso del abdome
Inferior (piso): ligamento inguinal
Pared anterior: aponeurosis de los musculos oblicuo mayor e menor
Pared Posterior: fascia transversalis y tendon conjunto
Diferencia entre hernia inguinal directa e indirecta
Directa: saco protruye directamente a traves de la pared posterior del trayecto inguinal (zona debil)
Indirecta: se protruye por el anillo inguinal profundo y viene acompañando el cordon. Es la + frecuente.
Los 4 grados de protrusión de las hernias inguinales indirectas
Grado 1: punta de hernia, el saco apenas se insinua, no es visible o palpable (dificil Dx, solo dolor).
Grado 2: intra-funicular, saco completamente dentro del conducto inguinal y NO LLEGA al anillo superficial
Grado 3: inguino-escrotal (varon) o inguino-labial (mujer), el saco atraviesa el anillo inguinal superficial y se encuentra a nivel de raiz del pubis.
Grado 4: escrotal, saco totalmente alojado en escroto
Clínica de la Hernia Inguinal
Tumoracion que crece progresivamente
Desaparece cuando pcte se acuesta, se protruye cuando se levanta o hace fuerza
Puede haber dolor (tipo urente, quemante que aumenta cuando hace fuerza)
Que es la Maniobra de Landivar, como se hace?
Maniobra para saber si la hernia es directa o indirecta.
- Decubito dorsal
- Se reduce manualmente la hernia y se presiona con la otra mano 4 dedos por encima de la sinfisis pubiana.
- Se pide al paciente valsalva.
- Si protruye es directa, si no protruye es indirecta (porque se esta cerrando el anillo inguinal profundo con la mano)
Dx diferenciales de Hernia Inguinal
Adenopatias inguino-crurales
Hidrocele
Varicocele
Quiste de cordon
Quiste de epididimo
Tumores testiculo
Criptorquidia
Evaluación pre-operatoria para hernioplastia
Anamnesis y EF
Lab
Imagenes
Evaluación cardiovascular y respiratoria (no toser)
Evaluacion uroginecologica (HPB, embarazo, miomas)
Neumoperitoneo progresivo de Goni-Moreno - Que es y porque se hace?
En hernias de gran tamaño se observa el fenomeno de perdida de domicilio.
El abdome acostumbra a no tener el volumen visceral dentro de la cavidad y una correcion de hernia no permitirá una dinamica respiratoria adecuada.
Para evitar eso se hace un neumoperitoneo progresivo pre-operatorio para que el abdomen se acostumbre nuevamente con el contenido y tension de la PIA.
Se instila aire una vez al dia por fosa ilia izquierda.
Tratamiento Cx de las hernias inguinales - Que se trata? (3)
Se trata el contenido
Se trata el saco
Se trata la pared (refuerzo tension-free)
Vias de abordaje para la hernioplastia
-
Inguinal
- Pre-funicular: por delante del cordon
- Mediofunicular (+ usada): refuerzo una parte por detras y otra por delante.
- Retrofunicular: por detras del cordon
-
Pre-peritoneal (no se usa +)
- Mediana de Henry
- Transversa de Nyhus
-
Laparoscopica
- Pre-peritoneal
- Intra-peritoneal
Tecnica de Bassini
- Incision oblicua sobre el canal inguinal
- Seccion de piel y TCS
- Identificar estructuras
- Tratamiento de saco y su contenido (reponer visceras y cerrar el saco en cuello)
- Sutura en bolsa de tabaco
Por muchos años fue la mas usada, pero genera tensión y hay recidivas 10%
Tecnica de Lichtenstein
Bassini + tecnica de libre tension usando malla protesica entre el borde del oblicuo menor y la arcada.
Otras tecnicas
McVay: en debilidad de arcada inguinal
Shouldice
Tratamiento de la hernia infantil
Fisiopato diferente de la del adulto
No hace falta plastica de la pared, si no que solamente cerrar el conducto peritoneovaginal.
Siempre es urgente por el riesgo de complicaciones
Complicaciones post-operatorias de la hernia inguinal
Hematoma
Infeccion
Fistula de pared
Recidiva herniaria
Complicaciones de una hernia inguinal NO TRATADA
Obstruccion intestinal por:
- Atascamiento: edema de pared intestinal con interrupcion del transito, proliferacion bacteriana y aumento de la presion intraluminal. Vascularización no afectada.
- Estrangulacion: trombosis venosa, hemorragia subserosa, trombosis arterial.
- Perforacion: necrosis intestinal e infeccion.
Formas especiales de hernias inguinales
Enterocele parcial o de Ritchie: solo una parte del intestino
En W, pantalon o de Maydl: se meten 2 asas que van y vuelven
Por deslizamiento: ciego o sigmoides
Hernias inguinales por deslizamiento
Ocurren mas en lado izquierdo
Contenido es ciego o sigmoides
Sospechar en añosos, larga data, irreductibles
Dx: colon por enema
Tratamiento de Hernias Inguinales por deslizamiento
Reduccion en masa
Tecnicas de Hochkiss, Larroque (mas usada)
Hernias Crurales - Epidemio
25% de todas las hernias
Mas frecuente en mujeres
Se estrangulan con mas frecuencia
Hernia Crural - Donde ocurre
Debajo de la arcada crural (cintilla ileopubiana), entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat.
Hernia Crural - Clínica
Tumoracion levemente dolorosa en razi del muslo, por debajo de arcada inguinal (crural)
Variantes de la hernia crural
Tipica
Pre-vascular
Retrovascular
Externa o de Hasselbach
Pectinea o de Cloquet
Lacunar o de Laugier
Tratamiento Cx de la Hernia Crural
Via de abordaje crural
- Incision en raiz del muslo por debajo y paralelo a arcada crural (zona del triangulo de scarpa)
- Se trata el saco y su contenido
Via de abordaje inguinal (Tecnica de McVay - Retrofunicular):
- Incision inguinal
- Maniobra bimanual para reduccion de crural a inguinal (inguinalización)
- Tecnica semejante a Bassini-Lichteinstein para finalizar
Hernia Umbilical - Tipos
Onfalocele
Infantil
Del Adulto
Onfalocele - Definición
Enfermedad congenita donde el bebe nasce sin plano musculo aponeurotico en mesogastrio. Solamente peritoneo recubre las visceras.
Dx a simple vista.
Tto de urgencia.
Onfalocele - 1er tiempo del tto por Tecnica de Gross
1er tiempo: Fabricar revestimiento de piel.
Hacer 2 colgajos de piel a partir de los flancos para llevar hacia la linea media y cubrir las visceras.
Onfalocele - 2do tiempo para tto por Tecnica de Gross
2do tiempo: Fabricar el plan musculo-aponeurotico.
Meses despues del 1er tiempo se reopera.
Se fabrican colgajos de pared musculo aponeurotica a partir de los flancos.
Se disecan flaps de aponeurosis que despegan de los musculos y se revierte hacia linea media y sutura.
Se aproxima musculos de flancos y se hace sutura tension free o con malla.
Hernia umbilical infantil - Cuando se trata
A los 7-8 años de edad porque suelen cerrar espontaneamente.
Se puede enseñar a la madre tecnicas para reduccion manual que ayudan el cierre espontaneo.
Hernia umbilical del adulto - Epidemio
Mujeres > 20 años
Asociado al embarazo y obesidad y debilidad de pared abdominal y cicatriz umbilical
Hernia umbilical del adulto - Tecnica Cx para Tto
Tratar saco y contenico + plastica de la pared
Anillo pequeño se usa tecnica Borde-a-Borde
Anillo grande se usa Tecnica de Mayo (puntos de un lado cerca y de otro distante) o de Morestin (imbricaciones en linea media)
Tambien se puede usar malla.
Hernia Epigastrica - Definición
Hernia que aparece en linea alba por encima del ombligo.
Pequeño tamaño.
Dolor epigastrico es el unico sintoma, muchas veces no se ve.
Hernia epigastrica - Contenido y Tto
Grasa pre-peritoneal y Epiplon
Tto del saco y contenido con plastica borde-a-borde o Mayo
Hernias poco frecuentes
Isquiatica
Obturatriz
Perineal
Spigel
Lumbar
Hernia Isquiatica
Por el agujero isquiatico abriendo camino por los gluteos.
Aparece en el gluteo (no confundir con absceso).
Tto con malla.
Hernia Obturatriz
Por el agujero obturatriz y anillo crural.
Simula una hernia crural.
Tto con malla.
Hernias Perineales
Por debilidad del piso de la pelvis (multiparas).
Tto con mallas.
Hernia de Spigel o Semilunar
Borde externo del recto anterior en region infra-umbilical.
Tto como los demas.
Hernia Lumbar
Región lateral del abdomen (entre dorsal ancho y oblicuos, por encima de cresta iliaca) por un triangulo debil sin capa muscular.
Tto como los demas + refuerzo en la zona con aponeurosis de musculos regionales.
Eventraciones abdominales - Definición
Protrusion de contenido abdominal neoformado, generalmente una cicatriz quirurgica.
Eventraciones abdominales - Clasificación
-
Agudas
- Cubiertas: dehiscencia interna con piel intacta
-
Descubiertas
- Grado 1 - visceras en fondo de la incision
- Grado 2 - visceras en plano de pared
- Grado 3 - visceras protruyen alla de la piel
-
Cronicas
- Operado hace muchos meses y no se hizo el dx antes
Factores dependientes del paciente para generar eventraciones agudas
Tos
Insuf Resp
N/V
Íleo prolongado
Hipoproteinemia
Cancer
Ascitis
Esfuerzos precoces
Factores dependientes del CIRUJANO para generar eventraciones agudas
Mala tecnica
Inadecuado material e instrumental
Cierre defectuoso de planos
Inadecuada hemostasia (para más o para menos)
Falta de profilaxis atb
No usar puntos capitones cuando necesario (profilaxis)
Tratamiento de eventraciones agudas
Cierre primario: en momento de dx
Cierre diferido: si no tiene complicaciones y se espera hasta que convierta en cronica
Se usa autoplastias o mallas protesicas entre musculo y peritoneo (no tocar malla en viscera)
Tratamiento de eventraciones cronicas
Tratamiento de saco herniario y su contenido
Plastia con borde-a-borde o tecnica de Judd (igual a Mayo)
Como evitar la traccion en las suturas
Incisiones de descarga SN: cuando hay mucha traccion de tejidos se hace cortes laterales
