Lungenembolie, Cor Pulmonale

Question 1

Definition:

Answer 1

• Verschluss einer Lungenarterie durch einen Embolus (meist aus V. cava inferior) bei Vorliegen einer tiefen Venenthrombose (TVT, s.u.)
• Meist rechter Unterlappen betroffen

Question 2

Pathophysiologie

Answer 2

• Verschluss der Pulmonalarterie ⇒ rechtsventrikuläre Druckbelastung (akutes Cor pulmonale) und Totraumventilation mit konsekutiver arterieller Hypoxämie ⇒ Rechtsherzdekompensation⇒Vorwärtsversagen (HZV Î ) ⇒ Kreislaufschock (RR erniedrigt , Puls Î )

Question 3

Klinik:

Answer 3

akut einsetzende Symptomatik

• Dypnoe, Tachypnoe, Tachykardie Thoraxschmerzen
• Angst, Schweißausbruch
• Husten, Hämoptysen
• Synkope, Schock
• Bei Auskultation: Rasselgeräusche

CAVE:

• viele kleinere Embolien, oft als Vorboten einer größeren Embolie, werden oft aus Mangel an Symptomen
• oder ihrer Flüchtigkeit verkannt!
• Verlauf in Schüben möglich:
  
  • Schwindelanfälle
  • Synkopen
  • unklares Fieber
  • Tachykardie

Question 4

Diagnostik:

Answer 4

Klinik und Anamnse

• längere Reise
• Bettruhe
• Trauma oder Operation in den vergangenen 4 Wochen
• Schwangerschaft, etc.

Labor:

• D- Dimer (als Produkt der körpereigenen Spontanfibrinolyse):
  
  • falsch positiv bei
    
    • Traumen
    • DIC
    • Aortendissektion
    • Sepsis
    • Malignomen, u.v.m.
  • aber bei negativem D-Dimer-Test ist eine Lungenembolie sehr unwahrscheinlich
• Troponine und BNP: Ausmaß der LE
• BGA: p02, pC02 beide erniedrigt
• EKG:
  
  • Veränderungen nur in 25% der Fälle:
    
    • Sinustachykardie,
    • SIQIIITyp,
    • inkompletter Rechtsschenkelblock,
    • ST-Anhebung mit terminal negativem T in III
    • T-Negativierung in V1 -3
    • P pulmonale
    • Rhythmusstörungen
• Echo
• Röntgen:
  
  • Westermark-Zeichen
  • Zwerchfellhochstand
  • Pleuraerguss,
  • Atelektasen
• CT- bzw. MR-Angiografie, Perfusionsszintigrafie, Pulmonalisangiografie zum Nachweis des Embolus
• Kompressions- und Farbduplex-Sonografie zum Nachweis einer TVT

Question 5

Therapie:

Answer 5

• Akute Maßnahmen:
  
  • Halbsitzende Lagerung,
  • vorsichtiger Transport •
  • Sedierung (z.B. mit Diazepam 5 mg),
  • Schmerzbekämpfung
  • O2 über Nasensonde (6 I/min), ggf. Beatmung
  • ZVK , keinesfalls i.m.-lnjektionen (danach keine Lysetherapie mehr möglich!)
  • Heparin-Bolus i.v. (5000- 10000 IE)
  • Ggf. Schocktherapie mit Dobutamin oder Noradrenalin
  • Bei Kreislaufstillstand Herdruckmassage über mehrere Minuten und Thrombolyse!
• Konservative Therapie:
  
  • Bei hämodynamisch stabilen Patienten Heparin(NMH oder Fondaparinux) für 7 — 10 Tage zur Prophylaxe weiterer Embolien
  • UFH bei Patienten mit
    
    • hohem Blutungsrisiko oder
    • schwerer Niereninsuffizienz
  • gleichzeitiger Beginn mit oraler Antikoagulation für 3-12 Monate (abhängig von Genese der Embolie, wiederholtem Auftreten und Grunderkrankungen mit Thromboseneigung)
  • Fibrinolyse bei massiver LE, d.h. bei hämodynamisch unstabilen Patienten
    
    • Ultraschall-Thrombolyse
    • Operative pulmonale Embolektomie

Question 6

Frage: Sie haben einen Patienten mit nephrotischem Syndrom behandelt. Eine Woche später kommt der Patient mit Luftnot wieder in die Notaufnahme. Wie lautet Ihre Verdachtsdiaanose?

Answer 6

• Lungenembolie,
  
  • da der Patient im Zuge des Proteinverlustes beim nephrotischen Syndrom Antithrombin-lll verloren hat.

Question 7

Answer 7

Question 8

Answer 8