Arterielle Hypertonie

Question 1

Definition:

Answer 1

Optimal < 120/80 mmHg

Normal 120-129/80-84 mmHg

Hoch-normal 130-139/85-89 mmHg

Hypertonie Grad1 140-159/90-99 mmHg

Hypertonie Grad2 160-179/100-109 mmHg

Hypertonie Grad 3 > 179/110 mmHg

Isolierte syst.HTN >140/<90 mmHg

Question 2

Einteilung:

Answer 2

Primäre Hypertonie =essentielle Hypertonie

• (90% aller Hypertoniker)
• Ausschlussdiagnose!
• Multifaktorielle, polygene Erkrankung
• Einflussfaktoren:
  
  • Ernährung
    
    • Adipositas
    • Insulinresistenz
    • Alkoholkonsum
    • vermehrte Kochsalzaufnahme
  • Rauchen
  • Stress
  • Alter, etc.
• Manifestation meist jenseits des 30. Lebensjahres

Sekundäre Hypertonie:

• Schlafapnoe-Syndrom
• Renale Hypertonie:
  
  • Renoparenchymatöse Erkrankungen (z.B.Glomerulonephritis)
  • Renovaskuläre Hypertonie (Nierenarterienstenose)
• Endokrine Hypertonie:
  
  • Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus)
  • Phäochromozytom, Neoplasien
  • M. Cushing/ Cushing-Syndrom
  • Adrenogenitales Syndrom/ Akromegalie
  • Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus
• Andere Ursachen wie:
  
  • Aortenisthmusstenose
  • Aortensklerose
  • neurogen
  • medikamentös induziert (Ovulationshemmer, NSAR, Amphetamine, etc.)
  • Schwangerschaft
  • „Weißkitteleffekt”

Question 3

Klinik:

Answer 3

• Möglicherweise lange Zeit asymptomatisch
• Evtl.
  
  • morgendliche okzipitale Kopfschmerzen
  • Schlafstörungen
  • Schwindel
  • Ohrensausen
  • Nervosität
  • Präkordialschmerz
  • Herzklopfen
  • vasomotorische Labilität
  • Belastungsdyspnoe

Question 4

Komplikationen:

Answer 4

Hypertensive Krise:

• RR > 230/130 mmHg ohne Symptome eines akuten Organschadens
• Therapie: Kontrolle des Blutudrucks nach 30 Minuten Ruhe.
  
  • Wenn weiterhin erhöht vorsichtiges Senken des Blutdrucks mittels oraler Antihypertensiva innerhalb von 24 h.

Hypertensiver Notfall:

• RR > 230/130 mmHg mit Symptomen eines akuten Organschadens
• Therapie:
  
  • Notarzt rufen: Klinikeinweisung mit Notarzt
  • Ziel: Absenkung des Blutdrucks um max. 25% in den ersten 2h
  • Ambulante Erstmaßnahmen:
    
    • Sitzlagerung des Patienten
    • Nitroglyzerin (Nitrolingualspray, 2-3 Hübe)
    • oder kurzwirksame Kalziumantagonisten (Nifedipin5 mg oral) CAVE: Kl bei akutem Koronarsyndrom
    • oder Urapidil (25 mg lanqsam i.v.)
    • oder Clonidin (0,075 mg langsam i.v. oder s.c.)
    • evtl. Furosemid bei Überwässerung (Lasix 20 — 40 mg i.v.)
  • Stationär: Intensivstation
  • Fortsetzen der begonnenen Therapie unter Beobachtung
    
    • ggf. höhere Diuretikadosis oder
    • Hämodialyse bei terminaler Niereninsuffizienz

Gefäßverånderungen am Augenhintergrund:

• Einblutungen
• Papillenödem
• weiche Exsudate als sog. „cotton-wool-Herde”

Druckhypertrophie:

• Hypertensive Kardiomyopathie
  
  • diastolische Dysfunktion
  • später auch systolische Dysfunktion
  • mit Linksherzinsuffizienz ais Folge
  • KHK

Zerebrale Ischämie und Infarkt, Massenblutung

Hypertensive Nephropathie

Bauchaortenaneurysma

Aortendissektion

Maligne Hypertonie:

• (RR diast. >120-130 mmHg, aufgehobene zirkadiane Rhythmik, vaskuläre/retinale/renale Schäden)

Question 5

Diaqnostik:

Answer 5

Basisdiagnostik:

• Anamnese (Symptome, Komplikationen, Medikamente, Einflussbzw. Risikofaktoren s.o., Begleiterkrankungen, Familienanamnese für aHTN, Schlaganfall, Myokardinfarkt, Nierenerkrankungen, etc.)
• Blutdruckmessung durch den Arzt:
  
  • Liegende oder sitzende Position
  • 3-5 min vorhergehende Ruhe
  • Arm in Herzhöhe
  • leichte Beugung im Ellbogengelenk
  • Manschette 2,5 cm über Ellenbeuge anbringen
  • richtige Größe wählen (zu kleine Manschette —+ falsch hohe Werte und umgekehrt!)
  • Aufpumpen bis 30 mmHg über RRsys
  • Messung mindestens einmal an beiden Armen, ggf. Wiederholung
  • Falsch erhöhte Werte auch bei Mediasklerose Mönckeberg (Diabetes mellitus)
  • Bei Seitendifferenz > 20 mmHg muss an eine Stenose der A. subclavia oder eine Aortenisthmusstenose (mit Abgang der A. subclavie sinistra distal der Stenose) gedacht werden.
• Langzeitmessung, zu protokollierende Selbstmessung durch den Patienten
• Labor:
  
  • Urinstatus (Mikroalbuminurie)
  • Krea
  • Elektrolyte (evtl.)
  • Blutzucker
  • Cholesterin (HDL, l.-DL), Trigyzeride

Diagnostik sekundärer Hypertonien:

je nach Verdacht

• Katecholaminmetabolite im Plasma (Phäochromozytom)
• Dexamethasonkurztest (M. Cushing)
• Hypokaliämie (M. Conn)
• Farbduplexsonografie (Nierenarterienstenose)

Diagnostik subklinischer Organschäden:

• EKG, Echo
• Ophthalmologische Untersuchung
• Doppler extrakranieller Arterien (Sklerose? Stenose?)
• Pulse, Sono von Bauchaorta und Beinarterien
• Knöchel-Arm-lndex

Question 6

Therapie (Was ist die Standardtherapie):

Answer 6

Therapieziele:

• Generell: RR < 140/90 mmHH
• Hochrisikopatienten (KHK, chron. Nierenerkrankungen, Z.n. Schlaganfall, Diabetes mellitus): RR < 130/80 mmHg
• Bei Proteinurie > 1 g: RR < 125/75 mmHg

Basistherapie:

• Gewichtsnormalisierung
• Salzarme Diät (max. 6 g NaCl/d)
• Mediterrane Kost
• Absetzen bestimmter hypertoniebegünstigender Medikamente
• Ausschalten von Risikofaktoren
• Ausdauertraining 3 — 4x pro Woche
• Behandlung von Begleiterkrankungen

Medikamentöse Therapie:

• Stufentherapie Oder primäre Kombinationstherapie
• Medikamente der ersten Wahl (ausführlich s.u.):
  
  • Thiazide
  • ACE-Hemmer
  • Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)
  • Langwirksame Kalziumantagonisten
  • Betablocker
• Allgemeine präparatunabhängige Nebenwirkungen:
  
  • Müdigkeit
  • Abgeschlagenheit
  • Antriebsarmut
• CAVE: kein schlagartiges Absetzen: Rebound-Gefahr
• Einnahme der Antihypertensiva morgens nach dem Aufwachen (Berücksichtigung der zirkadianen Rhythmik)
• Synergistische Kombinationen:
  
  • Diuretikum +
    
    • Betablocker
    • Kalziumantagonist
    • ACE-Hemmer Oder ARB
  • Oder Kalziumantagonist +
    
    • Betablocker (CAVE: nicht Verapamil- Oder Diltiazemtyp)
    • ACE-Hemmer oderARB
• Dreifachkombination bei Therapieversagen möglich, Ultima ratio:
  
  • Minoxidil + Diuretikum + Betablocker
• Bei Versagen der Dreifachkombination (echte Resistenz):
  
  • elektrische Stimulation des Karotissinusknotens Oder Hochfrequenzablation überaktiver Nierennerven

Ggf. chirurgische Therapie:

• Phäochromozytom
• Nierenarterienstenose
• Aortenaneurysma