Endokarditis

Question 1

Definition

Answer 1

Die Endokarditis ist eine im Rahmen verschiedener krankhafter Prozesse auftretende Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard).

Question 2

Erreger:

Answer 2

• Staphylococcus aureus (45-65%)
  
  • Häufigster Erreger der Endokarditis acuta
• (Oral-)Streptococcus viridans (30%)
  
  • Häufigster Erreger der Endokarditis lenta
• Enterokokken
• gramneg. Bakterien
• selten:
  
  • Chlamydien
  • Mykoplasmen
  • Legionellen
  • HACEK-Gruppe
  • Pilze

Question 3

Klinik:

Answer 3

• Allgemein
  
  • Fieber, Schüttelfrost
  • Leistungsknick, Schwäche, Blässe
  • Tachykardie
• Kardial
  
  • Herzgeräusche
  • Herzinsuffizienz (Klappeninsuffizienz)
  • Klappenperforation und -abriss mit akuter Dekompensation (Lungenödem)
• Extrakardial
  
  • Die extrakardialen Manifestationen sind vor allem Folge der hämatogenen Streuung (bakterielle Mikroembolien) und immunologischer Prozesse (Immunkomplexablagerungen)
  • ZNS: Herdenzephalitis (neurologische Symptomatik)
  • Kutan
    
    • Petechien (vor allem an den Nägeln)
    • Janeway-Läsionen: Asymptomatische Einblutungen an Handflächen und Fußsohlen
    • Osler-Knötchen: Schmerzhafte, knotige Einblutungen an Fingern und Zehen, embolisch oder bei Immunkomplexvaskulitis
  • Niere
    
    • Niereninfarkte
    • Fokale (=glomeruläre Herdnephritis Löhlein) oder diffuse Immunkomplex-Glomerulonephritis → Nachweis von dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenzylinder im Urinsediment
  • Milz: Milzvergrößerung und septische Embolien in die Milz
  • Augen
    
    • Netzhautembolie
    • Roth’s spots (=Retinablutungen)

Die bakterielle Endokarditis ist eine häufige Ursache für ein Fever of unknown origin (FUO). Insbesondere in Verbindung mit einem neu aufgetretenen Klappengeräusch sollte bei anhaltendem Fieber deswegen immer auch an eine Endokarditis gedacht werden!

Question 4

Verlaufs- und Sonderformen

Answer 4

• Endocarditis acuta
  
  • Erreger: Insbesondere Staphylococcus aureus → Hohe Virulenz mit Zerstörung der Klappe und akuter Klappeninsuffizienz innerhalb von Stunden
  • Klinik: Akuter Verlauf mit Herzinsuffizienz
  • Pathologie: Zumeist Endocarditis ulcerosa
• Endocarditis lenta
  
  • Erreger: Insbesondere Streptococcus viridans → Geringe Virulenz mit Bildung von Vegetationen innerhalb von Wochen oder Monaten auf der Klappe
  • Klinik: Subklinische Beschwerden
  • Pathologie: Zumeist Endokarditis polyposa/ulceropolyposa
• Von Enterokokken und Pilzen ausgelöste Endokarditis:
  
  • Enterokokken und Pilze haben eine Virulenz, die zwischen der von Streptococcus viridans und Staphylococcus aureus liegt und lösen deswegen in der Regel eine Endokarditis aus, die von ihrer Akuität zwischen der Endokarditis acuta und der Endokarditis lenta liegt.

Question 5

Diagnostik:

Answer 5

• Labor:
  
  • BSG und CRP
  • Anämie, Leukozytose, Thrombozytopenie
  • Blutkultur vor Beginn der antibiotischen Therapie unabhängig von Körpertemperatur (3 — 5 separat entnommene, wenn möglich innerhalb von 1-2 h)
  • Duke-Kriterien:

Die Diagnosestellung erfolgt mit Hilfe der Duke-Kriterien. Das Vorliegen von zwei Hauptkriterien, einem Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien verifiziert die Diagnose.

    * Hauptkriterien:
    1. Zwei separate positive Blutkulturen mit typischem Erregernachweis (Bakteriämie/Sepsis)
    2. Nachweis einer Endokardbeteiligung in der (transösophagealen) Echokardiographie
    * Nebenkriterien
    1. Prädisposition durch kardiale Grunderkrankung oder i.v. Drogenabusus
    2. Fieber ≥38°C
    3. Gefäßveränderungen
    4. Immunologische Störung
    5. Mikrobiologie

Question 6

Therapie:

Answer 6

• Initial kalkulierte Antibiotikatherapie bei noch ausstehendem Kulturbefund:
  
  • Nativklappen:
    
    • Ampicillin + Gentamicin + Cefotaxim für 4 -6 Wochen
  • Klappenprothesen:
    
    • Vancomycin + Gentamicin + Rifampicin > 6 Wochen
    • (Gentamicin nur 2 Wochen)