Blutstillung und Blutgerinnung

Question 1

Abstract

Answer 1

Die Blutstillung (Hämostase) ist ein lebenswichtiger mehrschrittiger Prozess, der eine Blutung mit Hilfe eines Gerinnsels (Thrombus) aus einem besonderen Plasmaprotein (Fibrin) beendet.

Question 2

Thrombocyten (= Blutplättchen)

Answer 2

Thrombocyten sind zusammen mit den Gerinnungsfaktoren des Plasmas für die Blutgerinnung zuständig.

Steckbrief: Der Thrombocyt

• Synonym: Blutplättchen, kurz: Plättchen (engl. platelet)
• Thrombocytenzahl: 150.000 - 400.000/µl (Normbereich)
• Durchmesser: Ca. 3µm
• Form: Im Ruhezustand bikonkav (flach-rund), nach Aktivierung Ausbildung von Pseudopodien
• Wichtige Zellbestandteile
  
  • Granula: α-Granula, elektronendichte Granula (= δ-Granula), Lysosomen (= λ-Granula)
  • Mitochondrien mit Enzymen der Atmungskette (hoher ATP-Verbrauch bei Aktivierung)
  • Filamente: Aktin, Filamin → Sorgen für Ausbildung der Pseudopodien und die Retraktion des Gerinnsels
  • Kernlos: Proteinbiosynthese begrenzt möglich
• Bildung: Abschnürung aus Megakaryocyten im Knochenmark (siehe: Thrombopoese), stimuliert durch Thrombopoetin (TPO) und Interleukin-11
• Lebensdauer: 5-12 Tage, Abbau in der Milz
• Speicherung: Ca. ⅓ aller Thrombocyten sind in der Milz zwischengespeichert
• Funktionen: Primäre Hämostase und sekundäre Hämostase

Thrombopenie: Ein Absinken der Thrombocytenzahl im Blut unter 150.000 / µl

Bei einem Anstieg der Thrombocytenzahl im Blut unterscheidet man anhand von Verlauf und Zellzahl zwischen einer vorübergehenden, reaktiven Thrombocytose (i.d.R. zwischen 450.000 und < 1 Millionen / µl) und der länger anhaltenden Thrombocythämie (i.d.R. über 1 Million / µl)!

Question 3

Inhaltsstoffe der Thrombocyten-Granula

Answer 3

Im Cytoplasma der Thrombocyten existieren drei verschiedene Formen von Granula:

Alpha-Granula:

• Inhaltsstoff:
  
  • Von-Willebrand-Faktor (vWF)
    
    • Funktion: Verbindet die Thrombocyten mit freigelegtem Kollagen über den GPIb-Rezeptor (= Adhäsion)
  • Fibrinogen (= Faktor I)
    
    • Funktion:

1. Primäre Hämostase: Verbindet die Thrombocyten untereinander über den GPIIb / IIIa-Rezeptor (= Aggregation)
2. Sekundäre Hämostase: Bildet den Fibrin-Thrombus

o Faktor V

• Funktion: Ist der Cofaktor von Faktor X (in der Phase der sekundären Hämostase)

o Faktor VIII

• Funktion: Ist der Cofaktor von Faktor IX (in der Phase der sekundären Hämostase)

o Fibronectin

• Funktion:
  
  • Primäre Hämostase: Unterstützt die Thrombocytenadhäsion und -aggregation
  • Sekundäre Hämostase: Bindet kovalent an Fibrin → Fibrin-Netz wird dichter

o Wachstumsfaktoren: PDGF , VEGF , FGF, TGF-β

• Funktion:Wundheilung und Angiogenese

o α2-Antiplasmin

• Funktion: Hemmt den Gerinnselabbau (= Fibrinolyse): Als Serinprotease-Inhibitor hemmt es selektiv Plasmin

Delta-Granula

• Inhaltsstoff
• ADP
  
  • Funktion: Aktiviert die Thrombocyten → Thrombocytenaggregation
• Ca2+
  
  • Funktion: Wichtiger Cofaktor bei der Gerinnung (für Thrombocytenaggregation und für die Serinproteasen der sekundären Hämostase)
• Serotonin
  
  • Funktion:
    
    • Aktiviert die Thrombocyten
    • Fördert die Vasokonstriktion

Lambda-Granula (= Lysosomen)

• Inhaltsstoff
• Saure Hydrolasen
  
  • Funktion: Dienen(to serve) vermutlich der Zerstörung von Krankheitserregern

Question 4

Gerinnungskaskade

Answer 4

Definition: Feinregulierter, sich selbst verstärkender Prozess mit dem Ziel der Fibrin-Bildung

Gliederung:

1. Extrinsischer Weg (= Exogene Aktivierung)
2. Intrinsischer Weg (= Endogene Aktivierung)
3. Gemeinsame Endstrecke: Bildung von Fibrin

Extrinsischer Weg (= Exogene Aktivierung)

• Definition: Durch Tissue Factor (= Gewebethromboplastin = Faktor III) ausgelöster Aktivierungsweg der plasmatischen Gerinnung
  
  • Tissue Factor ist ein Transmembranprotein, das von subendothelialen Fibroblasten und glatten Muskelzellen gebildet wird
• Ablauf: Der Tissue Factor bekommt bei einer Endothelverletzung Kontakt zum Blut und aktiviert Faktor VII
• Resultat: Bildung der extrinsischen Tenase: Faktor III und VIIa bilden mit Phospholipiden und Ca2+-Ionen einen Enzym-Komplex, die sog. extrinsische Tenase

Intrinsischer Weg (= Endogene Aktivierung)

• Ablauf

1. Aktivierung von Faktor XII durch Kollagen, Kallikrein und hochmolekulares Kininogen
2. Aktivierung von Faktor XI durch Faktor XIIa und Thrombin (= Faktor IIa)
3. Aktivierung von Faktor IX durch Faktor XIa
4. Aktivierung von Faktor VIII durch Thrombin (= Faktor IIa)

• Resultat: Bildung der intrinsischen Tenase: Faktor IXa und VIIIa bilden mit Phospholipiden und Ca2+-Ionen einen Enzym-Komplex, die sog. intrinsische Tenase

Gemeinsame Endstrecke des extrinsischen und intrinsischen Systems

• Ablauf

1. Aktivierung von Faktor X durch die extrinsische und intrinsische Tenase
2. Aktivierung von Faktor V durch Thrombin (= Faktor IIa)
3. Umwandlung von Prothrombin (= Faktor II) in Thrombin durch den Faktor-Xa-Va-Komplex (= Prothrombinase)
4. Limitierte proteolytische Spaltung von Fibrinogen (= Faktor I) in Fibrin-Monomere durch Thrombin (= Faktor IIa)
5. Aktivierung von Faktor XIII durch Thrombin (= Faktor IIa)
6. Quervernetzung der Fibrin-Monomere
7. “Nachgerinnung”: Verkürzung der Thrombocyten-Pseudopodien innerhalb des Fibrinthrombus → Festigung des Thrombus

• Resultat: Bildung roter Thrombus (= Blutgerinnsel) → Endotheldefekt wird abgedichtet → Blutung sistiert

Question 5

Gerinnungsparameter und deren klinische Bedeutung der primären Blutstillung

Answer 5

Diagnostik von Störungen der primären Blutstillung

• Thrombozytenzahl
• BlutungszeitT

1. Maß für die Dauer zwischen Lanzettenstich und Stillstand der Blutung
2. Erfasst quantitative und qualitative Pathologien der Thrombozyten
3. Norm: Je nach Testverfahren 2-5 Minuten

Question 6

Gerinnungsparameter und deren klinische Bedeutung der

der sekundären Blutstillung 1

Answer 6

Quick-Wert (Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit, TPZ)

• Einheit: %
• Beschreibung: Dauer von Aktivierung des extrinsischen Systems durch Thromboplastin und Kalzium bis zur Bildung von Fibrinpolymeren
• Beurteilung: Extrinsisches System und gemeinsame Endstrecke
  
  • F. VII
  • F.X + Co-Faktor V
  • Thrombin und Fibrinogen
  • Bildung von Fibrinpolymeren
• Klinische Relevanz
  
  • Vitamin-K-Mangel
  • Synthesestörungen der Faktoren (z.B. Leberzirrhose)
  • Überwachung einer Cumarintherapie

Question 7

Gerinnungsparameter und deren klinische Bedeutung der

der sekundären Blutstillung 2

Answer 7

International Normalized Ratio (INR)

• Einheit: keine
• Beschreibung : Laborübergreifende Normung des Quick-Werts → Ersetzt im klinischen Alltag immer mehr den traditionellen Quick-Wert
• Beurteilung: Extrinsisches System und gemeinsame Endstrecke
  
  • F. VII
  • F.X + Co-Faktor V
  • Thrombin und Fibrinogen
  • Bildung von Fibrinpolymeren
• Klinische Relevanz
  
  • Vitamin-K-Mangel
  • Synthesestörungen der Faktoren (z.B. Leberzirrhose)
  • Überwachung einer Cumarintherapie

Question 8

Gerinnungsparameter und deren klinische Bedeutung der

der sekundären Blutstillung 3

Answer 8

(aktivierte) partielle Thromboplastinzeit (aPTT, PTT)

• Einheit : Sekunden
• Beschreibung: Dauer von Aktivierung des intrinsischen Systems durch Zugabe von Phospholipiden bis zur Bildung von Fibrinpolymeren
• Beurteilung Intrinsisches System und gemeinsame Endstrecke
  
  • F.XII, F.XI, F.IX & VIII
  • F.X + Co-Faktor V
  • Thrombin und Fibrinogen
  • Bildung von Fibrinpolymeren
• Klinische Relevanz
  
  • Hämophilie
  • Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
  • Überwachung einer Heparintherapie

Question 9

Gerinnungsparameter und deren klinische Bedeutung der

der sekundären Blutstillung 4

Answer 9

(Plasma‑)Thrombinzeit (PTZ, TZ)

• Einheit: Sekunden
• Beschreibung: Dauer ab Zugabe von Thrombin bis zur Entstehung von Fibrinpolymeren
• Beurteilung: Nur terminale Endstrecke
  
  • Fibrinogen
  • Bildung von Fibrinpolymeren
• Klinische Relevanz
  
  • Test auf Fibrinogenmangel
  • Überwachung einer Heparin- oder Fibrinolysetherapie

Question 10

erinnungsparameter und deren klinische Bedeutung der

der sekundären Blutstillung 5

Answer 10

Reptilasezeit

• Einheit: Sekunden
• Beschreibung: Dauer ab Zugabe von Reptilase bis zur Entstehung von Fibrin
• Beurteilung: Nur Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin
• Klinische Relevanz: Test auf Fibrinogenmangel

Question 11

aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit):

Answer 11

• erfasst das intrinsische System der Blutgerinnung
• Citratblut (muss innerhalb von 4 h untersucht werden, Röhrchen muss bis zur Markierung gefüllt werden) ► Citratplasma + Kalziumionen, oberflächenaktive Substanz und partielle Thromboplastine (Phospholipide) ► Messung der Zeit bis zur Gerinnselbildung o
• Indikationen:
  
  • OP-Vorbereitung (screening)
  • Kontrolle von Therapie mit Heparin und auch Marcumar
  • V.a. hämorrhagische Diathese
  • Therapiekontrolle bei Hämophiliepatienten
• Normwert: 20 — 40 s, Referenzwerte sind laborabängig
• Erhöht bei: Hämophilie, Willebrand-Jürgens-Syndrom, Heparin- oder Marcumartherapie, Lupus erytematodes, u.a.
• Erniedrigt bei: Hyperkoagulabilität, traumatische Blutentnahme
• Frage: Ist eine Operation bei hoher aPTT möqlich?
  
  • Mögliche Grunderkrankungen als Ursache für die Erhöhung müssen möglichst vor einer OP ausgeschlossen werden (s.o.)
• Frage: Was muss der Patient vorher bekommen?
  
  • Im Falle einer vorliegenden Hämophilie müssen vor einem Eingriff Faktor VIII (Hämophilie A) oder IX (Hämophilie B) subsituiert werden.

Question 12

TPZ (Thromboplastinzeit):

Answer 12

Zeit bis zur Thrombinbildung nach Aktivierung mit Gewebsthromboplastin

• erfasst das extrinsische System
• Citratblut ► Citratplasma + Kalziumionen und Gewebsthromboplastin► Messung der Zeit bis zur Gerinnselbildung
• Indikationen:
  
  • Suchtest zum Ausschluss von Gerinnungsstörungen
  • Kontrolle bei Therapie mit Cumarinderivaten
  • Abschätzung der Lebersyntheseleistung
• Angabe prozentual als Quick-Wert (100% entspricht dem Mittelwert einer Normalpopulation, Referenzwerte sind laborabhängig)
  
  • oder als International Normalized Ratio INR
• Normwert Quick: > 70% o Normwert INR: < 1,2 [TPZ des Patienten / TPZ einer Kontrolle]
• Erniedrigt bzw. erhöht bei: Lebersynthesestörungen

Question 13

D-Dimere

Answer 13

: Produkte der körpereigenen Spontanfibrinolyse

• erhöht bei frischer TVT oder LE
• falsch positiv: Traumen
  
  • Operationen (< 4 Wochen)
  • Aortendissektion
  • gerinnungshemmende oder fibrinolytische Therapie
  • DIC
  • Sepsis
  • Pneumonie
  • Erysipel
  • Schwangerschaft, etc.
• Ein negativer D-Dimer-Test schließt eine LE mit großer Wahrscheinlichkeit aus!