Kardiale Arrhytmien 1 : Vorhofflimmern (VHF, atrial fribrillation, AF):

Question 1

1- Definition Bradykardie

Answer 1

HF < 60/minHF

Question 2

2- VHF: def

Answer 2

Form der supraventrikulären Tachykardie,

1-vagotoner (Bradykardie) und

2- sympathikotoner Typ (Tachykardie) möglich

Question 3

3- VHF Pathogenese

Answer 3

a- Mikro-reentry-Störung im Vorhof (Bereich der Pulmonalvenen)

b- kreisende Vorhoferregung führt zu Flimmerfrequenz von 350-600/min

c- keine hämodynamische wirksame und gleichmäßige Vorhofkontraktion möglich, daher Abnahme der Herzzeitvolumens mit peripherem Pulsdefizit und stark wechselnden Schlagvolumina

Question 4

4- Ätiologie 1- Einteilung nach Ursache:

Answer 4

• Primär/Idiopathisch (ca. 15% der Fälle)

• Sekundär

-Kardial

Herzklappenerkrankungen

Koronare Herzkrankheit

Herzinsuffizienz

Kardiomyopathien

Sick-Sinus-Syndrom

-Extrakardial

Arterielle Hypertonie

Hyperthyreose

Lungenembolie

Elektrolytstörungen

Medikamentös-Toxisch ( Holiday-Heart-Syndrom): Bezeichnet das Auftreten von Herzrhythmusstörungen bei Herzgesunden nach Alkoholexzess (auch bei jungen Menschen)

Häufigste Rhythmusstörung in diesem Rahmen ist das paroxysmale Vorhofflimmern

Question 5

4- Ätiologie 2- Valvuläres und nicht-valvuläres Vorhofflimmern

Answer 5

• Valvuläres Vorhofflimmern: Vorhofflimmern und Vorliegen einer Mitralstenose → Deutlich erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse

• Nicht-valvuläres Vorhofflimmern: Vorhofflimmern ohne Vorliegen einer Mitralstenose → Moderat erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse

Question 6

5- Klassifikation

Answer 6

• Einteilung nach Muster des Auftretens

• Erstmalig diagnostiziertes VHF()
• Paroxysmales VHF()
• Persistierendes VHF()
• Lang anhaltendes persistierendes VHF -Permanentes VHF

• Einteilung nach Geschwindigkeit/Pathophysiologie -Vorhofflimmern → Vorhoffrequenz 350-600/Minute -Vorhofflattern → Vorhoffrequenz 250-450/Minute

Question 7

6- Symptome/Klinik

Answer 7

• Palpitationen, Herzrasen (Tachykardie)
• Unregelmäßiger Puls/Herzschlag
• Schwindel, Synkopen
• Symptome der Herzinsuffizienz [Vorhofflimmern kann lange Zeit asymptomatisch auftreten!]

Question 8

8- Komplikationen:

Answer 8

• Akute Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem
• Thrombenbildung (vor allem im linken Herzohr)Abgang als Embolus

1. Gehirn (Apoplex)
2. Nieren- oder Milzinfarkt
3. Verschluss der Beinarterien (akuter arterieller Verschluss)
4. Mesenterialinfarkt

• Tachykardiomyopathie (ähnelt DCM)

(Die drei wichtigsten Embolieorgane sind Gehirn, Niere und Milz!)

Question 9

9- zusätzliche Risikofaktoren einer Thromboembolie

Answer 9

• Alter > 75
• Anamnese von Schlaganfall, TIA oder Thromboembolie
• Herzinsuffizienz
• Mitralstenose
• arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus

Question 10

10- Diagnostik

Answer 10

• Anamnese und klinische Untersuchung

1. Wechselnde Lautstärke des 1. Herztons
2. Pulsdefizit: Differenz zwischen peripher tastbarer Pulsfrequenz und “hörbarer” Herzfrequenz

• EKG

1. Irreguläre/unregelmäßige RR-Intervalle (“Arrhythmia absoluta” )
2. Fehlende P-Wellen
3. Flimmerwellen (insbesondere in V1)
4. Bei Frequenzen ≥100/min spricht man von einer Tachyarrhythmia absoluta (TAA)
5. Bei Frequenzen von <50-60/min spricht man von einer Bradyarrhythmia absoluta (BAA)

• LZ-EKG/Event-Rekorder
• Zur Detektion paroxysmaler Episoden

Question 11

11- Differentialdiagnosen

Answer 11

• Supraventrikuläre paroxysmale Tachykardien
• Vorhofflattern

-Einteilung

1. Typ I mit überwiegend negativen Flatterwellen und Flatterfrequenz von 250-350/min
2. Typ II (seltener) mit überwiegend positiven Flatterwellen und Flatterfrequenz von 250-450/min

-Diagnostik: “Sägezahnmuster” der Flatterwelle im EKG insbesondere in II, III, aVF

• Oft schützender partieller AV-Block mit 2:1, 3:1, 4:1-Überleitung → Regelmäßige RR-Intervalle
• Teilweise wechselnder Überleitungsmodus → Unregelmäßige RR-Intervalle
• -Therapie*: Wie Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern
• -Komplikationen*: 1:1-Überleitung mit lebensbedrohlicher Tachykardie

Question 12

12- Therapie des VHF

Answer 12

• (Ziel 1)die Behandlung der Rhythmusstörung:
  1. *Rhythmuskontrolle* (Kardioversion)*:*
• Definition: Rhythmuskontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem versucht wird, das Vorhofflimmern zu beenden und einen Sinusrhythmus herzustellen.
• Voraussetzungen

Dauer des Vorhofflimmerns <48 Stunden

Dauer des Vorhofflimmerns >48 Stunden: Thrombus-Ausschluss durch transösophageale Echokardiographie (TEE) oder Einleitung einer mehrwöchigen Antikoagulation

• Medikamentöse Kardioversion

1-Gabe von Klasse-I-C-Antiarrhythmika (z.B. Flecainid oder Propafenon)

-Ggf. auch durch den Patienten eigenständig durchführbar: “Pill in the pocket”-Konzept

Kontraindikation: Kardiale Grunderkrankung

2-Amiodaron (NW beachten)

• Elektrische KardioversionIndikation
• Absolute Indikation*: Drohender kardiogener Schock
• Relative Indikation*: Versagen einer medikamentösen Therapie, Patientenwunsch (z.B. bei Palpitationen)
• Durchführung*
• Kurznarkose
• R-Zacken-getriggerte Kardioversion mit initial 120-200J
• Gegen eine Rhythmuskontrolle sprechen :
• Vorhofflimmern >12 Monate (Richtwert)
• Fortgeschrittene kardiale Grunderkrankung
• Dilatation des linken Vorhofs >50mm
• Höhergradiger Mitralklappenfehler
• Therapierbare Ursache (z.B. Hyperthyreose)

2-Frequenzkontrolle:

Definition: Frequenzkontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem darauf verzichtet wird, das Vorhofflimmern zu beenden und einen Sinusrhythmus herzustellen. Stattdessen ist das Ziel ein normofrequentes Vorhofflimmern einzustellen.

Antitachykarde Therapie:

• Beta-Blocker oder
• Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ
• Digitalis

In der Akutsituation intravenös

Antibradykarde Therapie: VVI-Schrittmacherimplantation(Ventrikel-Ventrikel-Inhibition)

• (Ziel 2)die Vermeidung von Embolien:

-Antikoagulation:

• subkutane oder intravenöse Antikoagulation in der Akutsituation
• Orale Antikoagulation im Verlauf (z.B. mit Phenprocoumon, Ziel-INR: 2,5 bzw.
• Rezidivprophylaxe nach Konversion in einen Sinusrhythmus:
• Elektrophysiologische Katheterablationsverfahren
• Maze-Operation
• Mit Antiarrhythmika (s.o.)
• Kausale Therapie:

In einigen Fällen kann das Vorhofflimmern kausal therapiert werden (z.B. Elektrolytstörungen, Hyperthyreose)

Question 13

CHA2DS2VASc-Score (Akronym)

Answer 13