Lithiase biliaire- ITEM 258 Flashcards
FdR lithiase pigmentaire
Calculs noirs: hémolyse chronique (drepa, Minkowski, thalassémie, palu, valve) et cirrhose
Calculs bruns: infection bile par bactérie intestinales et obstacle sur VB
FdR lithiase cholesterolique
>60 ans femme obésité; régime riche en glucide; absence d'exercice physique: dyslipidémie grossesse mucoviscidose ttt maladies et résections iléales, ttt obésité prédisposition familiale
Définition et PEC lithiase vésiculaire asymptomatique
80% cas, calcul situé dans vésicule
pas d’indication à cholecystectomie prophylactique
facteurs favorisants colique hépatique
repas copieux, riches en graisse et en alcool, stress et période pré menstruelle
Clinique de colique hépatique
DL: épigastrique ou HD, <6h, brutale, intense et continue avec irradiation épule
Examen physique de colique hépatique
apyrexie
vomissement
signe de Murphy
pas défense, pas d’ictère, pas de fièvre
ECP de colique hépatique
BHC: normal ou élévation modérée
écho abdo: calcul hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur et parois normales
PEC colique hépatique
ambulatoire
écho en ville possible
bialn standard et pré-op
cs chir pour cholecystectomie avec ANAPATH sous ATB per-opératoire+/_ cholangiographie per op
Complications cholecystectomie
plaie VBP (fuite biliaire avec risque d'abcès, péritonite) sgt post-op plaies viscérales diarrhée dl post op mortalité
Dff devant dl biliaire
- cause digestives: PA, cholecystite, appendicite, perforation ulcère, occlusion grêlique, ulcère
- causes extra-digestives: IDM, peumopathie, colique néphrétique, péricardite, rhumato
3 phases cholecystite aigue
- inflammation et oedème
- infection par germes intestinaux
- nécrose ischémique
Clinique de cholecystite aigue
- dl biliaire>6h
- fièvre, défense HD, tb transit
pas d’ictère
reste normal
ictère+cholecystite?
sd mirizzi ou lithiase VBP associée
ECP cholecystite aigue
- hyperGB à N
- CRP élevée
- BHC= normal
- HC systématiques
- bilan pré-op
- ECHO ABDO: calcul et paroi vésiculaire épaissie (>4mm), aumentée volume (>4cm) contenant sludge et pas dilatation VBP
Dff devant épaississement paroi vésiculaire
ascite HV cirrhose IR tm vésiculaire
3 complications de cholecystite aigue
- forme gangreneuse: majoration sd infectieux
- abcès sous hépatique: sd infectieux, dl HD, diag à l’écho
- péritonite biliaire: dl coup poignard et contracture, TR douloureux
définir sd Mirizzi
compression VBP par réaction inflammatoire liée à impaction du calcul–> cholecystite aigue+ ictère
classification Tokyo
grade 1: ni 2 ni 3
grade 2: PNN>18, masse palpée, clinique>72h ou infection locale
grade 3: défaillance
PEC cholecystite aigue
urgence
pré-oop, a jeun
antalgiques, antispasmodiques
ATB IV probabiliste AUgmentin+/- Genta dès diag posé, arrêt post-op si non compliqué
ttt chir grade 1 ou 2: cholecystectomie sous coelio avec anapath et prélévement bactério de la bile
grade 3: drainage vésicule en percutané et chir à distance
définition de cholecystite chronique
secondaire de succession de cholecystite à bas bruit non ttt
4 formes de cholecystites chronique
1/ vésicule scléro-atrophique: paroi moulée sur calcul, avec fibrose, inflammation et ulcération
2/ vésicule porcelaine: paroi fibreuse avec dépôts calciques, risque ADK
3/ fistules: secondaire à accolement inflammatoire
4/ calculo-cancer (signes aspécifiques biliaires)
2 formes fistules bilio-digestive
lléus biliaire: dl biliaires/ictère à l’interrogatoire; sd occlusif et diag au TDM: NHA, aérobilie
Sd bouveret: calcul dans bulbe (dl, hémorragie, vomissements alimentaires), aérobilie
TTT cholecystite chronique
chir sans ATB
fistules: iléus= laparo et bouveret= gastrotomie
calculoK: curage, résection orifices de trocard si découvert à anapath
ECP de la VBP
écho: dilatation VB, +/- vésicule pathologique
TDM
cholangioIRM u bili IRM: non invasifs (jusqu’à 3mm)
écho-endoscope
CPRE: but thérapeutique
cholangiographie per-opératoire:
PEC lithiase VBP
endoscopique sous AG, CI: anse Y ou by pass et diverticulose duodénal, complication: PA, hémorragie, perforation, infection, AG
chir: cholecystectomie, cholangiographie, extraction calcul, vérification vacuité et drainage voies bilaiires; complications: stenose et fistule biliaire
indications thérapeutiques lithiase VBP
- cholecystectomisé: bili IRM puis voie endo
- si non: arguement en faveur lithiase VB: bili IRM si PEC endoscopique, pas d’ECP pré-op autrement et cholangio per)op
- découvert pdt cholangiographie: dépend de la taille de VB
définition et clinique angiocholite
septicémie d’origine biliaire
triade de charcot: dl, fièvre, ictère (fluctuant), pas de défense abdo
ECP angiocholite
hyperGB à PNN cholestase lipase élevée HC+ ATBgr (E coli) écho: dilatation VB, recherche abcès
complications angiocholite
sepsis
abcès hépatiques
autres complications de lithiase VBP
PA (femme>50 ans, élévation bili et trans)
migration lithiasique: disparition des symptômes et normalisation de la bio
TTT angiocholite
urgence méd, antalgiques, jeun
ATB: augmentin+genta (Tazo si post CPRE) relais per os à 48h d’apyrexie puis pdt 10 jours
si choc: sphinctérotomie endoscopique pour drainage de la bile infectée
FdR lithiase intra-hépatique
- pigmentaires: infections biliaires et parasitaires des VB
- cholestéroliques: secondaire (sténose)
clinique lithiase intra-hép
angiocholites récidivantes
ictère, cholestase
CBS
cholangioK…
ECP lithiase VB intra-hépatique
BHC
écho, TDM
CHOLANGIO IRM
ttt lithiase intra-hépatique
abstention dissoluion ttt endo radio chir
