Diarrhée chronique Flashcards
3 signes devant faire évoquer diarrhée chronique
augmentation réquence, abondance selles
selles molles
définition diarrhée chronique
> 300g/24h sous régime occidental pauvre en résodus évoluant depuis plus de 3 semaines
physiologie absoprtion dig
glucides et protides: en continue par bordure en brosse
lippides: micelles par sels biliaires
iélon term: sels biliaires et B12 et reste par IG
2 mécanismes expliquant malabsorption
pré entérocytaire: mal digestion–> sécrétion biliaires ou pancréatique
entérocytaire: altération de paroi digestive (absoprtion)
post entérocytaire: transport nutriments vers vaisseaux sanguins et lymphatiques
cyle entéro hépatique et diarrhée
interruption complète: malabsorption graisses
malabsorption incomplète sels biliaires: diarrhée en rapport avec effort sécrétoire et moteur des sels biliaires sur colon–> pas malabsorption
points clés d’un interrogatoire devant diarrhée chronique
POIDS
antécédents: diabète, VIH, maladie infl (chir, FdRCV)
terrain: OH, ttt, alimentation, profession activité voyage, profil psy
sp: début, évolution, caractérisques; fréquence, consistance, couleur, abondance, lientérie. continence
signes associés: dig,extra dig: rhumato, cutané, oculaire, CV; AEG
3 points ex physique diarrhée chronique
général, dig, extra dig
examen dig devant diarrhée chronique
HPM; SPM
masse, ascite
PROCTO++: fistue, fissure, sténose, hypotonie, prolapsus
extra dig: ADP; thyroide, cutanéo muqu, CV, articulaire, neuro
définition sd malabsorption
diarrhée+ sd carentiel
caractéristiques diarrhée dans sd malabsorption
selles abondantes, jaunâtres, grisâtres, graisseuses (bouse vache ou buillon)
surnageant
caractéristiques syndrome carentiel
amaigrissement asthénie anémie (fer, folates, B12) sd ostéomalacique: Ca, Vit D OMI/anasarque sd hémorragique (Vit K) myélopathie ou neuropathie en rapport av carence en B12 ou B1
3 principaux diag diff principaux d’une diarrhée chronique
incontinence fécale
fausse diarrhée de constipation
sd rectal
biologie 1ère intention devant diarrhée chronique
NFS plq TP CRP iono Ca, GAJ, urée, créat EPP ferritinémie; albuminémie, cholestérolémie, Mg TSHus VIH1/2 \+/- Ac anti transglutaminases
autres examens à pratiquer en 1ère intention devant diarrhée chronique
FOGD avec biopsies gastriques et DUO colo totale avec biopsie étagées + iléoscopie EPS 3 jours de suite copro si immunodéprimé uniquement \+/- imagerie avec coupes pancréatiques
autres examens selles de 2ème ligne
poids selles (3 jours) temps de transit oro fécal recherche stéatorrhée clairance alpha 1 anti trypsine trou osmotique élastase laxatifs calprotectine mesure pH fécal
temps de transit: interprétation
2 sachets rouge carmin
émission première selle rouge<8h: diarrhée motrice
stéatorrhée: Principe et interprétation
> 100 grammes/jour de graisses pdt 3 jours
définie pr >6g/jour
14g/jour: malabsorption++
entre é: peut sse voir au cours diarrhée hydro électrolytique
clairance alpha 1 anti trypsine
résistance lyse protéique
clairance élevée: entéropathie exsudative
principe trou osmotiqe
N<50 (290-(Na+K*2))
diarrhée osmotique si élevé
intérêt élastase fécale, pH fécal, calprotectine fécale
élastase fécale: insuffisance pancréatique exocrine
calprotectine: inflammation intestinale
pH fécal:malabsoprtion hydrates de carbone
test fonctionnel d’une diarrhée chronique
excretion respiratoire hydrogène
évoque pullulation microbienne en cas d’élévation
principales causes de diarrhée pré entérocytaire
insuffisance pancréatique
déficit enzymatique biliaire
pullulation microbienne
principales causes diarrhée par atteinte entérocytaire
Maladie coeliaque déficit immunitaire en Ig parasitose MC Whipple iatrogénie: grêle court ou radique
principales causes dde diarrhée post entérocytaire
anomalies lymphatiques primitives ou secondaires
pullulation microbienne: définition
présence IG d’une population résidente quanti et qualitativement
N: bactérie à partie distale du grêle et colon; (péristaltisme intestinal et pH gastrique)
3 grandes causes de pullulation microbienne
- défaut de clairance intestinale
- diminnution défense anti bac
- reflux colo grêlique
causes de diminution des défenses anti bac
hypochlorhydrie
déficit immunitaire
causes de clairance intestinale
anatomiques: diverticule, sténose, montage chir
fonctionnelles: pseudo obstruction intestinale chronique
diag + pullulation microbienne?
excrétion respiratoire hydrogène après ingestion glucose u tubage gastrique
PEC CBCG
seulement si sp
ATB orale par norfloxacine pdt 10 jours si échec: Augmentin
maladie coeliaque et HLADQ2?
> 90% coeliques sont porteurs
mais 20-30% sains sont porteurs
gluten et maladie coealique
fraction toxique est alpha gliadine (interaction avec cellules présentatrices d’Ag)
rôle environnement dans maladie coeliaque
rôle protecteur allaitement
rôle délétère introduction précoce farines alimentaires
infection par rotavirus
présentation pauci symptomatique de maladie coeliaque
tb digestifs mineurs style TFI
attention: 5% coeliaque chez TFI
formes atypiques de maladie coeliaque
ostéoporose/ostéomalacie arthralgie aphtose bucale épilepsie amenorrhée cytolyse DERMATITE HERPETIFORME
3 groupes à risque de coeliaque
1er degré à malade
diabétique type 1; autres maladies auto immunes
sd Turner
algorithme ECP coeliaque
IgA anti transglu
si +: biopsies
si négatifs: IgG anti TG, IgG et IgA anti endomysium et dosage IgA
si tout négatif: revoir diag
4 signes histologiques de maladie coeliaque
macro: diminution plis, aspect mosaique
- atrophie vollositaire totale ou subtotale
hyperplasie compensatrice des cryptes
infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire du chorion
augmentation nombre de lymphocytes intra épithéliaux
RGS
amélioration en qqs jours à semaine; histo 1 à 2 ans; séro 6 à 12 mois éviction blé orge et seigle liste aliments et médicaments interdits éducation diét association malade 45€/mois
surveillance coeliaque
POIDS
biopsie à 1 ou 2 an après régime recherche complications
complications maladie coeliaque
tumeurs grêle: lymphome et ADK
sprue réfractaire
CAT devant résistance RSG?
observance (Ac)
remettre en doute diag–> HLADQ2DQ8
recherche cause associée diarrhée: colite, MICI, insuffisance pancréatique, pullulation microbienne
recherche complications
insuffisance pancréatique exocrine
8 à 15 ans après début PC
carence lipase–> maldigestion lipidique (+ grave maldigestion protéique)
stéatorrhée lorsque 90% capacité sécrétoire altérée
clinique et diag insuffisance pancréatique exocrine
diarrhée: peu nombreuses mais abondantes et graisseuse avec perte poids
corrélation dl et IPE: apparait après disparition dl
diag sur clinique, parfois imagerie abdo ou élastase fécale
PEC par extraits pancréatiques pendant repas
Whipple: définition
infection par bactérie difficilement cultivable
RARE
homme de 50 ans
clinique Whipple
triade:
diarrhée malabsoprtiven perte poids et dl abdo
poly arthralgies
fièvre
signes cliniques de mauvais pronostic
atteinte neuro ou oculaire
diag et PEC Whipple
endoscopie dig haute: biopsies multiples>10 duodénales et si possibles jéjunales
histo, ME et bactério
infiltrat tissulaire par macrophages spumeux
ATB prolongée 18 mois par doxy
supplémentation nutritionnelle
clinique diarrhée motrice
selles nombreuses mais peu abondantes impérieux matinales, post prandiales lientérie amélioration par ralentisseurs de transit et disparait av jeune
diag diarrhée motrice
transir oro fécal au rouge carmin
3 étiologies endocriniennes de diarrhée
Hyperthyroidie
carcinome médullaire de thyroide
syndrome carcinoide: hypersécrétion de sérotonine, flush et HPM tumorale; pouvant être liée à ICD
causes neuro de diarrhée motrice
sd dysautonomique: diabète et amylose
vagotomie ou sypathectomie
TFI
diarrhée osmotiques: solutés fermentescible par bactérie?
borborygmes
flatulences
météorisme abdo
diag diarrhée osmotiquE?
ionogramme fécal pour calcul trou osmotique des selles +/- recherche laxatifs
diarrhée sécrétoire sans lésions macroscopiques: clinique
diarrhée abondante>500gr/j
résiste jeune
hypoK, acidose mét et IRF
TO normal
étiologies des diarrhées sécrétoires sans lésion macro
colites micro
mdts
inf
VIPome
colites microscopiques: association habituelle
diarrhée chronique
colon N macroscopiquement
inflammation muqueuse à histo
terrain colites micro
femme âge mur
auto immun
2 types colites histo
lymphocytaire (intra ép-
collagène: bande collagène sous épithéliale
évolution et PEC colites micro
bénin, rémission spontanée possible
arrêt ttt inducteur
PEC par imodium
budésonide si échec PEC sp
étiologies des diarrhées sécrétoires avec lésions intestinales
MICI
radique, mdts et inf
tumorale: tm billeuse rectale ou sig, CCR
cause principale diarrhée volumogénique
Zollinger Ellison
autres causes diarrhées sans malbsorption
entéropathies exsudatives
malabsorption sels bilaires
TFI
clinique entéropathie exsudative
pauci sp RGS avec OMI voire anasarque hypoalbu hypogamma \+/- lymphopénie test absorption N
causes entéropathies exsudatives
obstacle anatomique sur vaisseaux lymphatiques
hyperpression veineuse centrale: péricardite, ICD, TVCI
rupture barrière épithéliale
- sans érosion: maladie ménétrier, maladie coeliaque, CBCG, maladie système, parasitoses
- av érosion: MICI, grêle radique et lésion tm ulcérées
Whipple:2 phases
Phase prodromale avec signes articulaires
Phase état: amaigrissement diarrhée
Mode transmission Whipple
Inconnu, probablement oro fécale
Tous exposés mais développement maladie chez personnes avec facteurs immunologiques prédisposants
Autre signes Whipple classique
Jusqu’à démence
Atteintes cardiaques oculaires pulmonaires adénopathies
Diagnostique Whipple
Histo abec coloration à l’acide périodique des schiff
Peut aussi y avoir granulomes épithélioides
Immunohistochimie
PCR
Ajout sulfamides si atteinte neuro
