legionella pneumophila Flashcards
Généralité
-Legionellaceae
-Légionellose = MDO (dès que diagnostic le praticien doit le déclarer à l’ARS) = PAC & PA nosocomiales
-Bacille ou coccobacille GRAM-, non capsulé & non sporulé, mobile par un flagelle polaire (ciliature monotriche)
-Pathogène strict obligatoire (pas portage sain / non commensale)
-Croissance intracellulaire facultatif, aérobie stricte.
-16 sérogroupes antigéniques différencié par leur lipopolysaccharide : sérotype 1 (Lp1) impliqué dans 90% des cas.
-Auxotrophe pour la L-cystéine.
Epidemiologie
-Cas sporadique ou foyers endémiques lors de pics saisonniers (été & automne)
-Habitat hydrique & hydrotellurique + ont besoin milieu humide et chaud (de 45°C à 50°C = bact thermophile) pour se développer :
-Réservoirs naturels : eaux douces (lac & rivières) – sols humides
-Réservoirs artificiels : réseaux d’eaux chaudes sanitaires (bras morts des tuyauteries, pommeaux de douche), piscines, stat° thermale, système de climatisat°, tours aéroréfrigérantes.
-Bactéries s’agglomère en biofilm (favorisé par le fer, zinc et PVC).
Au moins 3 facteurs réunis pour avoir un risque d’infection à Legionella :
-Eau contaminée par des légionelles pathogènes (pas de relation dose-effet)
-Il faut un aérosol (gouttelettes < 5um)
-Exposition des personnes à ces gouttelettes + personnes réceptives à l’inhalation
= Contamination aérienne par inhalation aérosols contaminées / pas de transmission inter-humaine +++ (isolement pas inutile)
-FDR : -individuel : sujet âgé, tabac, alcool, sexe masculin, BPCO, DT, IRC, morbidité respiratoire, ID.
-collectifs : réseaux d’eau collectifs (hôpitaux – hôtel), tours aéro-réfrigérantes.
PHYSIOPATHOLOGIE
-Adhésion de la bactérie aux macrophages alvéolaires via pili de type IV ou par opsonisation aspécifique puis phagocytose.
-Retard de fusion des lysosomes avec le phagosome = multiplication IntraC de la bactérie
-Switch phénotypique : passage de la forme réplicative à la forme infectieuse virulente capable d’envahir grâce à son flagelle de nouvelles cellules (monocytes, cellules épithéliales).
CLINIQUE
Cette bactérie donne 3 types de maladies.
* Maladie des légionnaires = Légionellose = Pneumopathie interstitielle aiguë
*La fièvre de Pontiac
Forme bénigne de la maladie du légionnaire (mortalité 0%, incubation 1 à 2 jours, syndrome pseudo-grippal sans complication et sans manifestation pulmonaire – rénale – TGI – SNC, pas de dissémination dans le corps). Guérison spontanée en 2 à 5 jours.
*Formes extra-pulmonaires (rare), atteintes hématologiques, neurologiques, cardiaques, musculaire, digestive. ++ chez l’ID.
DIAGNOSTIC LEGIONELLOSE
-Prélèvement : liquide pleural +++ et prélèvements respiratoires, hémocultures.
-ED : examen microscopique = état frais & GRAM : mobile (ciliature monotriche), bacille ou coccobacille à G-, non capsulé, …
Immunofluorescence directe : recherche des Ag dans les prélèvements respiratoires, utilisation d’AC mc anti-légionnella sérotype 1 marqué avec de la fluorescéine. Peu sensibles & peu spécifiques (++ réactions croisées).
Culture : -culture systématique +++
-Bactérie aérobie stricte, croissance favorisée par 2,5% de CO2 à 25-40°C (thermophile)
Milieu non sélectif:
- Gélose nutritive BCYE (L-cystéine + fer + charbon+levure)
Milieu sélectif : milieux additionné d’ATB et d’ATF:
-Gélose GVPC : BCYE rendu sélectif par ajout : vancomycine, Glycine, Colistine (pour éli la flore oropharyngée)
-BMPA, MWY
-Lecture en 3 à 10j (croissance lente) = colonies en verre fritté à reflets roses observées à la loupe binoculaire.
-Identification des colonies par spectrométrie de masse.
Autres :
-Antigénurie Lp1 = recherche AG solubles urinaires de légionnelles dans urines – méthode de choix – technique immunochromatographiq ou ELISA ( test – n’exclut pas le diagnostic)
précoce (se positive dès l’apparition des symptômes et jusqu’à 2 mois après la guérison) – ne détecte que le souches de sérogroupes 1- non influencé par l’ATBt
-PCR : sur prélèvement pulmonaire
-Diagnostic indirect : sérologie pour recherche d’Ac (IgG ou IgA) anti-LPS de la mb externe par IFI.
Pb : séroconversion lente & peu spécifique (risque de réactions croisées).
PRISE EN CHARGE
Bilan pré-thérapeutique
-Interrogatoire : dates, lieux, activités des patients durant les 10j précédents =pour différencier une origine communautaire d’une IN et repérer les cas groupés.
-Enquête microbiologique : recherche de marqueurs moléculaires pour rechercher une épidémie.
Sensibilité aux ATBt
Phénotype naturel :
R aux B-lactamines ( B-lactamase)
Traitement:
-Le ttt est indispensable car la légionellose est une maladie mortelle.
-Antibiothérapie ciblée non documentée, traitement étiologique :
Forme non grave : ambulatoire – monoT par macrolide (Azithromycine VO)
Forme grave et/ou patient ID : hospitalisation en unité de soins intensifs ou en réanimation – soit monoT par FQ VO ou IV (lévofloxacine)
ou soit biT par association de 2 ATB : macrolides IV (spiramycine) / FQ (pareil monoT) / RFA IV.
-Ttt symptomatique : expectorants (carbocistéine, acétylcystéine)
PROPHYLAXIE
Repose sur aquavigilance :
Détartrage annuel des robinets, pommeaux de douches par trempage dans vinaigre blanc
Etablissement de santé:
-Surveillance microbiologique des circuits d’eaux = la () en légionelles doit être < 10E3 UFC/L (si service hébergeant patient à haut risque 🡪 < 10 UFC/L).
-Filtration terminale de tous les points d’usage (mb de 0,2 um).
-Taux de chlore suffisant (1,5ppm)
-Programme d’entretien des réseaux (nettoyage pour éliminer le tartre, faire attention aux coudes de canalisation).
-Assurer une circulation permanente d’eau (même si chambre vide)
-Condamner les points d’eaux non utilisés
-Désinfection régulière des systèmes de climatisation & ventilation.
-T° suffisante (60°C à la production et 50°C aux points d’usage)
Utilisation d’une eau stérile pour les appareils biomédicaux
Si les contrôles sont positifs : désinfecter le réseaux, 3 solutions :
-Chloration continue avec 2 ppm
-Choc chloré
-Choc thermique
MDO : si cas confirmé
= signes cliniques et/ou radiologique associés à :
-Antigénurie Lp1 +++
-ou isolement de L. pneumophila en culture
-ou multiplication x 4 du taux d’Ac
si cas probable
= signes cliniques et/ou radiologiques associés à :
-titre unique d’Ac > 256
Comment effectuer le diagnostic bactériologique ?
-Antigénurie
Ne détecte que le sérogroupe 1
Technique ELISA ou immunochromatographie
Positivation dans les 24-48h après exposition et persiste 2 mois après l’exposition
-Hémocultures
3 paires en 24h
-Liquide broncho-alvéolaire préférentiellement mais autres prélèvements pulmonaires aussi possibles
Examen direct : bacille à Gram -
- Immunofluorescence direct sur les prélèvements
Bactérie mobile à ciliature monotriche
Culture en aérobie avec 2,5% de CO2
Pousse en 3 à 10jours entre 25 et 40°C
Bactérie thermophile
Culture sur gélose BCYE (L-cystéine, Fe3+, charbon) + ATB pour rendre le milieu sélectif car prélèvement est polymicrobien
Colonies avec aspect de verre fritté
Sérotypage
-Galerie biochimique :
catalase +, oxydase -, hippuricase+
-Identification par PCR : bonne spécificité et sensibilité
-Envoie au centre national de référence
Le diagnostic indirect est réservé à l’épidémiologie (sérologie est lente)= diag rétrospectif
La positivité de l’antigénurie n’est pas modifiée par la prise d’ATB
comment peut-on se contaminer ? quels sont les réservoir de ce germe ?
Mode de contamination :
par voie respiratoire
inhalation d’aérosols d’eau contaminée par L. pneumo
provenant du climatiseur de l’hôtel
pas de transmission inter-humaine
Réservoir:
Origine hydrotellurique
Milieu naturelle : eau douce (lac et rivière), terre humide
Milieu artificiel : réservoir d’eau chaude, tours aéro-réfrigérantes, système de ttt de l’air (humidificateurs…), fontaines, balnéothérapie, respirateur…
quelle est la prise en charge la + appropriée ?
Déclaration obligatoire à l’ARS
Identification des cas groupés
Comparaison des souches environnementale à la souche isolée chez le malade et identification de la source
Réhydratation, oxygénothérapie : ttt symptomatique
immunoD + pneumonie grave
Traitement curatif par une mono-antibiothérapie : fluoroquinolone en 1ère intention par VO ou voie intra-veineuse si tb dig
Si le patient n’a pas reçu de FQ dans les 3mois
ou
BiT associant 2 ATB parmi les 3 familles suivante :
macrolides par IV (spiramycine ou erythromycine)
fluoroquinolone
Rifampicine
Bonne pénétration intracellulaire
21jours de ttt
Surveillance bactériologique, clinique et biologique
Sensibilité aux ATB
R naturelle aux ß-lactamines
(ß-lactamase+ caractère intracr facultatif)
S aux ATB à action intracr (macrolides, FQ, rifampicine)
Points clés
L. pneumophila est une bactérie hydro-tellurique intracellulaire, pathogène strict. L’homme est un hôte accidentel.
La légionellose est une pneumopathie de sévérité variable, mortelle dans 10 % des cas.
Le diagnostic de 1re intention repose sur la détection des antigènes urinaires de L. pneumophila de sérogroupe 1.
La PCR sur prélèvement broncho-pulmonaire vient compléter les outils diagnostiques et doit être réalisée en cas de forte suspicion, lorsque l’antigénurie est négative.
La sérologie est à limiter aux rares cas pour lesquels le diagnostic de légionellose n’a pas été évoqué initialement.
La culture a un intérêt épidémiologique, elle permet les enquêtes autour d’un cas.
Les macrolides, les fluoroquinolones et la rifampicine sont les antibiotiques de choix pour le traitement de la légionellose.
Ils sont utilisés en mono ou bithérapie en fonction du patient et de la sévérité du tableau clinique.
Les antibiogrammes ne sont pas réalisés. Il n’existe pas de résistance acquise aux antibiotiques.
