Kompliceret barsel

Question 1

Hvad er de Normale ændringer post partum?

Answer 1

Involution af uterus

Heling af perineum (og sectio-cicatrice)

Ammeopstart

Fysiologiske ændringer i resten af kroppen

Question 2

Hvad er definitionen på Puerperale infektioner?

Answer 2

Temperatur ≥ 38°C rectalt ved to målinger med 30 min interval forudsat at der ikke kan påvises et ekstragenitalt fokus

Bonus info:
Kan opstå i uterus (endometritis), bristning og sectio-cicatrice (sårinfektioner), urinveje (UVI), mammae (mastitis) og andre årsager til infektion uden direkte relation til graviditet som fx influenza, pneumoni, appendicitis etc.

Question 3

Post partum endometritis - Hvad er det/definition?

Answer 3

· Puerperal feber ≥ 38°C (to målinger rectalt) forudsat, at der ikke kan påvises et ekstragenitalt fokus på 1-10 dagen post partum.

· Ømhed af uterus og ildelugtende udflåd / lochier uden nogen anden årsag til feberen.

Bonus:
· Endometriet har god blodforsyning og bakterier kan derfor let spredes til myometriet og videre via kvindens blod
· Kan opstå i hele puerperiet defineret som de første 6 uger post partum

Question 4

Post partum endometritis – Hvilke risici kan det føre til?

Answer 4

Kan hindre den naturlige involution af uterus og føre til svær PPH.

Indlæggelse ved alvorlige symptomer, da bakterierne kan medføre bakteriæmi (tilstand, hvor der findes levende bakterier i blodet) og sepsis.

Question 5

Hvad er symptomer på Endometritis?

Answer 5

Ikke nødvendigvis påfaldende syg

Almen utilpashed, kulderystelser, feber, hovedpine, madlede

Uterinsmerter og palpationsømhed

Purulent udflåd og/eller tiltagende blødning

I så fald der også er hypotension og takykardi kan det være tegn på sepsis eller ruptur af en bækkenabsces

Question 6

Post partum endometritis – hvilke disponerende faktorer findes der?

Answer 6

Sectio

Langvarig fødsel over 12 timer

Tidlig og langvarig vandafgang

Gentagne vaginale undersøgelser

Brug af scalp-elektrode

Chorioamnionit

Vaginal forekomst af patogene bakterier

Bakteriel vaginose

Anæmi

Større obstetrisk traume i cervix eller vagina

Retineret væv

Intrauterin palpation pga. mistanke om retineret væv eller fastsiddende placenta

Question 7

Post partum endometritis - behandlingen?

Answer 7

Behandling:
Antibiotika peroralt eller i.v.
Ved retineret væv da evacuatio

Question 8

Relevante overvejelser ved mistanke om endometritis?

Answer 8

Har kvinden symptomer eller tegn på anden årsag til feber?
- Fx pyelonefritis, mastitis, cystitis, pneumoni, andet

Hvordan foregik fødslen?
- Sectio

Hvornår fødte kvinden?

Hvis kvinden fødte vaginalt, er der da nogle af følgende risikofaktorer?

• Langvarig fødsel?
• Tidlig vandafgang?
• Feber under fødslen / chorioamnionitis?
• Manuel placentafjernelse?
• Retineret placentavæv?
• Stort blodtab/anæmi?
• Episiotomi eller grad 3 eller 4 bristning?

Question 9

Post partum endometritis efter sectio ( elektivt vs akut) - hvad er incidensen?

Answer 9

Post partum endometritis forekommer hos ca. 7% ved elektivt sectio, 30% ved akut sectio og 1-3% ved vaginal fødsel

Question 10

Hvordan forebygger man Post partum endometritis?

Answer 10

Hygiejniske foranstaltninger af høj standard!

Antibiotika kan gives ved: 
Sectio 
Intrauterin palpation
PPROM
PROM
GBS-syndrom 

Observation på barselsgang af:
Uterus
Blødning / lochier
TOKS

Question 11

Andre puerperale infektioner udover endometritis?

Answer 11

Urinvejsinfektioner
Sårinfektioner i bristning eller sectio-cicatrice
Mastitis

Question 12

Problemer med at tømme blæren og urinretention ses hyppigere (på fødegangen)?

Answer 12

Øget fokus
Flere epiduralblokader
Flere instrumentelle forløsninger

Question 13

Forebyggelse og behandling af urinretention og UVI?

Answer 13

Behandling: antibiotika

Sikre spontan vandladning
Sikre sufficient blæretømning
God hygiejne

Kateter à demeure ved:
Sectio
Større fødselslæsioner
OBS KAD skal seponeres hurtigst muligt

Question 14

Hvilke Tegn på sårinfektion kan i komme i tanke om?

Answer 14

Pus
Nekrose
Absces 
Suturskred
Ødem
Rødme
Varme
Blødende væv
Lugt 
Feber kan forekomme men ikke altid når infektionen er lokal

Question 15

Sårinfektioner post partum – Hvad er disponerende faktorer for bristninger (prægravid, gravid og PP) ?

Answer 15

Prægravide risikofaktorer:
Rygning, 
dårlig maternel hygiejne, 
dårlig ernæringstilstand, 
immunsvækkelse, 
diabetes mellitus, 
svær anæmi, 
bakteriel vaginose, 
chlamydia og trichomonas

Graviditetsudløste risikofaktorer:
Præterm, grav. prolong., 
PROM, 
tykt mekoniumfarvet FV, 
protraheret fødselsforløb, 
intrapartum feber, 
mange vag. expl., 
manuel fjernelse af placenta, 
epis + grad 3 og 4

Post partum faktorer:
Præoperativ barbering, 
dårlig aseptisk teknik, 
suboptimal hæmostase, 
hæmatom, 
ingen profylaktisk antibiotika, 
residualt deadspace efter lukning af bristning

Question 16

Sårinfektioner post partum (sectio) - disponerende faktorer?

Answer 16

Opstår hyppigst 4-7 dage post partum

Disponerende faktorer:

• Akut sectio (også selvom de almindelige forholdsregler overholdes)
• Patientens konstitution (højt BMI, stor vægtøgning i løbet af graviditeten, diabetes mellitus, gamle cicatricer)
• Chorioamnionitis
• Subkutant hæmatom
• Maternel blodtransfusion
• AK-behandling
• Alkoholmisbrug, rygning
• Flerfoldsgraviditet

Question 17

Hvad er behandlingen af sårinfektion og absces?

Answer 17

·Antibiotika

Kirurgisk behandling -
Sectio:
Tidlig resuturering anbefales – inficerede cicatricer skal spaltes, inspiceres, drænes for pus, skylles med saltvand og nekrotisk væv skal fjernes

Bristning:
Ved mistanke bør kvinden undersøges og behandles hurtigst muligt.
Hvis såret er inficeret, kan man evt. først fjerne suturer for bedre overblik
Derefter skal såret skylles og renses og re-sutureres (og/eller drænes).

Question 18

Sen post partum blødning - hvornår og hvorfor opstår det?

Answer 18

Sekundær / sen PPH = abnorm vaginal blødning som opstår ml. 24 timer og 6-12 uger post partum

Opstår oftest pga retineret placentavæv, subinvolution af placentarstedet og endometritis

Question 19

Hvad er Risici / komplikationer ved sen PPH?

Answer 19

De hyppigste komplikationer er ortostatisk hypotension*, anæmi og mathed

Øget risiko forpost partum depression

Kirurgisk intervention med evt. hysterektomi

Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

Multiorgansvigt pga. cirkulatorisk kollaps

Mors

Question 20

Hvad er Symptomerne på sen PPH?

Answer 20

Feber og uterin ømhed ved infektion

Hypotension

Takykardi

Takypnø

Nedsat urinproduktion pga. nedsat nyrefunktion

Svimmelhed

Bleg

Kolde og klamme hænder og fødder

Synkope

Anæmi

Evt. smerte

Okkult blødning

Pludselig frisk blødning efter lochiér egentlig er
stilnet af

Question 21

Hvilke vaginale hæmatomer er mest hyppige?

Answer 21

Vulvahæmatomer:
- Mellem perineum og levatorpladen. Hæmatomet prominerer ud i vulva.

Paravaginale hæmatomer:
- Over levatorpladen men under de cardinale ligamenter. Hæmatomet prominerer ind i vagina

Supravaginale/Subperitoneale hæmatomer:
- Hæmatomdannelse op i abdominalcaviteten. Kan være en videreudvikling af et paravaginalt hæmatom. Observation kan overvejes hos cirkulatorisk stabil patient, ellers kræver det akut laparotomi.

Question 22

Vaginale hæmatomer - hvad er symptomerne og evt behandling?

Answer 22

Symptomer:
Udtalte smerter fra bækkenbunden eller vagina (morfikakrævende),
trykken mod rectum,
urinretention,
dislokation af uterus.
De supravaginale hæmatomer kan blive så store, at patienten kan gå i cirkulatorisk shock.

Behandling:
Mindre hæmatomer observeres, evt. komprimering, smertelindring, evt. isbind.

Større hæmatomer dræneres via operation.

Formålet med drænage er at stoppe smerterne, forhindre yderligere blødning og vævsdestruktion og minimere risikoen for efterfølgende infektion

Question 23

Hvad er en Dyb venetrombose (DVT) + symptomer?

Answer 23

Forekommer i alle trimestre og post partum

Blodprop i en dyb vene i ben, arm eller i bækkenet

Symptomer er smerte i ro og ved gang, ensidig hævelse og funktionsbegrænsning

Question 24

Hvad er en Lungeemboli (LE) + symptomer?

Answer 24

Hvis emboli fra DVT løsnes og fragtes via hjertet til lungerne

Kan være dødelig

Symptomer er smerter i brystet, dyspnø, takypnø, hjertebanken, hoste evt. med blod, alvorlig hypoxi og cyanose, synkope og kardiogent shock (i så fald i de fleste tilfælde død inden for få minutter)

Question 25

Disponerende faktorer for DVT og LE?

Answer 25

Alder (> 35 år), fedme (BMI > 30)

Familiær forekomst af venøs tromboemboli

Tidligere tromboemboli

Arvelige eller nyopståede koagulationsforstyrrelser

Sengeleje, immobilisering, lange rejser, længerevarende stillesiddende arbejde foran PC

Rygning

Dehydrering

Hyperemesis, præeklampsi, medicinske problemer, betydelige varicer, kirurgi

Question 26

Forebyggende tiltag mod DVT og LE?

Answer 26

Tidlig mobilisering
Tromboseprofylakse for kvinder i risikogruppen
TED-strømper

Question 27

hvad er Postoperativ ileus (postoperativ tarmparalyse)?

Answer 27

Midlertidig tarmparalyse hvor der ikke længere er bevægelse af luft og afføring gennem tarmsystemet.

Kan forekomme hos patienter efter abdominalkirurgi, bl.a. sectio.

Question 28

Hvad er symptomerne og behandling på Postoperativ ileus ?

Answer 28

Symptomer: 
Nogle er næsten asymptomatiske
Kvalme, 
opkastninger, 
manglende tarmlyde, 
opdrevet abdomen, 
koliklignende abdominalsmerter, 
manglende fødeindtag samt ingen flatus og fæcesafgang

Behandling:
Tidlig mobilisering
OBS på afgang af flatus inden for 24 timer post partum
Optimeret væskeindtag + tidligt indtag af føde + tyggegummi (15-30 min. minimum tre gange dagligt)
Reduktion af opioider til postoperativ smertebehandling
Evt. peristaltikfremmende medicin

Question 29

Hvad er Ogilvie´s syndrom og hvilke symptomer hører hertil?

Answer 29

Akut indsættende dilatation af colon uden påviselig mekanisk årsag
- behandlet kan tilstanden føre til coecum perforation og peritonitis

Symptomer:
Tiltagende abdominale smerter,
meteorisme,
ændret afførings- og flatusmønster.

Smerter i højre fossa er tegn på alvorlig tilstand med truende coecum-perforation og skal altid resultere i kontakt til kirurgisk bagvagt