Klinisk farmakologi ved antitrombotiske lægemidler Flashcards
Hvad er vigtigt at være opmærksom på, når man behandler med DOAK?
Patientens nyrefunktion
Dette pga. DOAK er afhængige af normal nyrefunktion for at kunne blive udskilt
Nævn de 7 medicingrupper der oftest sker medicineringsfejl hos
Insulin
Blodfortyndende medicin/Antikoagulantia/AK-behandling
Digoxin
Gentamicin
Kalium
Methotrexat
Opioider
Hvad bruges digoxin primært til at behandle?
Hjerterytmeforstyrrelser
Hvorfor er det vigtigt at være opmærksom på dosis af digoxin?
Pga. der er et snævert behandlingsvindue - altså er der ikke langt mellem den dosis der har gavnlig effekt og den dosis der er toksisk.
Hvordan opstartes og bibeholdes behandling med digoxin ift. dosis?
Starter som regel med en høj dosis for at få en hurtig effekt=mætningsdosis.
Herefter skal dosis sænkes for at undgå forgiftning= vedligeholdelsesdosis
Hvad er vigtigt at tjekke løbende hos patienter i digoxinbehandling?
At patient får vedligeholdelsesdosis og ikke mætningsdosis
Koncentrationen af digoxin I blodet for at undgå manglende effekt eller forgiftning.
Nævn eksempler på symptomer ved overdosering af digoxin
kvalme
opkast
diarré
synsforstyrrelser
Hvad er formålet med at behandle med antikoagulantia?
Undgå blodpropper
Hvilke ricisi er der hos patienter som hhv. overdoseres og underdoseres med antikoagulantia?
Overdosering: risiko for blødning/hæmoragi
Underdosering: risiko for blodprop/trombose
Hvad skal man være opmærksom på hos patienter i AK-behandling som skal opereres?
Man skal pausere behandlingen inden OP for at hindre forblødning
Efter OP skal man tage stilling til, om AK-behandling skal genoptages
Hvad bruger man til at justere dosis af warfarin?
INR - skal derfor måles regelmæssigt
Hvad er INR et udtryk for?
Blodets evne til at størkne
For højt tal= høj risiko for blødning
For lavt tal= høj risiko for blodpropper
Normalværdi for ubehandlede er 0,8-1,2.
Normalværdi for patienter i AK-behandling er 2,0-3,0
Nævn de 5 mest anvendte antitrombotiske midler
- acetylsalicylsyre
- clopidogrel
- apixaban
- rivaroxaban
- warfarin
Hvad er virkningsmekanismen bag warfarin?
Der findes to typer af Warfarin - R-warfarin og S-warfarin, hvor S-warfarin er 3-5x mere potent end R-warfarin
Begge typer virker ved at hæmme vitamin K epoxid reductase (VKORC1), hvilket hæmmer vitamin K’s evne til at stimulere leveren til at danne biologisk aktive koagulationsfaktorer
Hvad er farmakokinetikken bag warfarin?
Omdannes til inaktive metabolitter i leveren og udskilles med nyrerne.
OBS der kan være varianter i generne for CYP2C9, der nedbryder warfarin i leveren og VKORC1, som er det enzym warfarin hæmmer. Dette kan ændre effekten af warfarin.
Hvilke bivirkninger ses ved warfarin?
Blødningstendens
Sjældent ses GI-symptomer og anæmi
Giv eksempler på hvilke lægemiddelinteraktioner warfarin indgår i
NSAID, ASA, SSRI og andre AK-midler kan øge den antikoagulerende effekt
Sulfapræparater, fluconazol(vigtig), peroral antidiabetika og amiodaron hæmmer CYP2C9, så warfarin ikke nedbrydes så hurtigt i leveren, og dermed kan koncentrationen eller effekten af warfarin stige med samme dosis.
Karbamazepin, rifampicin og perikon har metabolisk inducerende effekt
Hvordan behandles en overdosis med warfarin?
Pausér warfarin
Giv vitamin K perorale eller intravenøst - gives ikke intramuskulært, da det øger risikoen for trombose en hel uge efter. Der ses effekt efter 6 timer og fuld effekt efter 1-2 døgn. Husk at vurdere INR og om der er aktuel blødning hos patienten inden der gives vitamin K - hvis der ikke er blødning og INR ikke er voldsomt forhøjet(4,5<INR<10) kan man godt pausere warfarin uden at give vitamin K. Ved INR>10 skal man indlægge patienten og give vitamin K (phytomenadion 1-3mg peroralt).
Hvis der er en mindre blødning kan man alt efter INR give 1-2,5mg Vitamin K peroralt eller iv.
Hvis der er en alvorlig bløning indlægges patienten akut, der gives vitamin K 1-5 mg peroralt eller iv og friskfrosset plasma 10-30 ml/kg. Hvis det ikke tåles gives i stedet protrombin complex koncentrat
Hvis der er livstruende blødning indlægges patienten akut og der gives vitamin K + protrombin complex koncentrat efter INR.
Hvad er heparin og hvordan virker det?
glycosaminglykaner. Den opdeles i ufraktioneret og lavmolekylære (LMH). De har samme effekt, men LMH har bedre absorption, længere halveringstid, længere virkningsvarighed, behøver ingen monitorering og har færre bivirkninger
Heparin er antitrombotisk og virker ved at øge antitrombins evne til at inaktivere de aktive koagulationsfaktorer. LMH hæmmer mest faktor Xa.
Giv eksempler på bivirkninger til heparin
Blødning
Trombocytopeni
-HIT-1
-HIT-2
Osteoporose ved langtidsbehandling
Hvad forstås ved hhv. HIT-1 og HIT-2 når man tænker på trombocytopeni forårsaget af heparin?
HIT-1
-benign, non-immunologisk, kommer indenfor et par dage, reversibel hos de fleste
-trombocyttal sjældent <100*10ˆ9/L
- Ingen behandling nødvendig–>fortsæt heparin
HIT-2
- Alvorlig, sen, immunologisk
- trombocyttal <75*10ˆ9/L
- høj risiko for tromboser - trods trombocytopeni, da de tilbageværende trombocytter bliver overaktive
- Skal seponere heparin, men HUSKE at finde en anden tromboprofylaktisk behandling
Giv 3 eksempler på tilstande som heparin bruges til at behandle
Præ/postoperativ trpmboseprofylakse
DVT
Akutte tromboemboliske tilstande
Hvad er DOAK og hvordan virker det?
DOAK=Direkte orale antikoagulantia
Hæmmer faktor Xa
Direkte trombinhæmmere
Behøver ikke at monitorere INR
Hvad er vigtigt at være opmærksom på ift. at bruge DOAK til at behandle sine patienter?
OBS nyrefunktion
OBS overgangen mellem diverse AK regimer - skifter ikke bare patienter fra stabil warfarin-behandling til DOAK, da det tit går galt ift. over- og underbehandling
Nævn 4 typer af DOAK
Rivaroxaban (xarelto) - hæmmer Xa
Apixaban (Eliquis) - hæmmer Xa
Edoxaban (Lixiana) - hæmmer Xa
Dabigatranetexilat (Pradaxa) - trombinhæmmer
Hvad er rivaroxaban?
DOAK
Faktor Xa-hæmmer
Kræver ingen monitorering
Hvad skal man være opmærksom på ved behandling med rivaroxaban?
Nyrefunktionen - er eGFR<50 skal man reducere dosis.
Hvilke bivirkninger og interaktioner ses ved rivaroxaban?
Blødningstendens
GI-symptomer
Interaktioner:
-P-glykoprotein og CYP3A4 hæmmere - obs amiodaron, cyklospoin, clarithromycin
Hvad er apixaban?
DOAK
faktor Xa hæmmer
kræver ingen monitorering
Hvad skal man være opmærksom på ved behandling med apixaban?
Nyrefunktionen - eGFR<30–>dosisreduktion
Hvilke bivirkninger og interaktioner ses ved apixaban?
blødningstendens
GI-symptomer
Interaktioner:
- P-glykoprotein og CYP3A4-hæmmere - obs cyklosporin, amiodaron, clarithromycin
Hvad er dabigatran?
DOAK
Direkte trombinhæmmer
Kræver ingen monitorering
Hvad er vigtigt at være opmærksom på ift. at behandle med dabigatran?
Nyrefunktion - eGFR<50–>dosis reduktion
Giv eksempler på bivirkninger og interaktioner ved dabigatran
Blødningstendens
GI-symptomer
Interaktioner:
P-glykoprotein substrat - obs cyklosporin, amiodaron, clarithromycin
Hvad er ASA (acetylsalicylsyre) og hvordan virker det?
Inaktiverer COX-1 irreversibelt
Reducerer tromboxan (TXA2) syntesen i trombocytterne + prostaglandin syntesen i endotelet–>hæmmer trombocytterne
Nævn 2 tilstande som ASA bruges til at behandle
akut koronar syndrom
Cerebrale tromboser
iskæmisk hjertesygdom
Hvad er den typiske mætningsdosis og vedligeholdelsesdosis ved ASA?
250-500 mg
herefter 75 mg
Giv eksempler på bivirkninger til ASA
Øget blødningstendens
GI-blødning - risiko øget 2-3x
Hvad er clopidogrel og hvordan virker det?
Såkaldt pro-drug - dvs. det aktiveres først i kroppen af CYP2C19 - obs ca. 2% fødes uden enzymet og kan derfor ikke behandles med clopidrogrel.
Det hæmmer trombocyt ADP receptoren P2Y12 irreversibelt (normal trombocytfunktion 5-7 dage efter seponering)
Hvad er mætningsdosis og vedligeholdelsesdosis hos clopidogrel?
mætning: 300-600 mg
Vedligehold: 75 mg/dag
Giv eksempler på bivirkninger og interaktioner ved clopidogrel
Øget blødningstendens
Gi-symptomer
hovedpine, svimmelhed
Interaktioner:
NSAID, ASA, vitamin K antagonister øger blødningsrisikoen yderligere
protonpumpehæmmere hæmmer CYP2C19
Hvad er ticagrelor og hvordan virker det?
Antitrombotisk lægemiddel
Hæmmer trombocyt ADP receptor P2Y12 reversibelt - trombocytfunktion normaliseres efter 1-2 døgn
Hvad er hhv. mætningsdosis og vedligeholdelsesdosis ved ticagrelor?
mætning: 180 mg
vedligehold: 90 mg 2x dagligt i op til et år
Bør bruges i kombination med 75-100 mg ASA efter initialdosis ASA
Giv eksempel på hvad ticagrelor bruges til at behandle
Akut koronarsyndrom
Giv eksemper på bivirkninger og interaktioner ved ticagrelor
Blødning, stigning i S-urat–>artritis urica anfald
GI-symptomer
hovedpine, svimmelhed
dyspnø
Interaktioner:
NSAID, ASA og vitamin K antagonister øger blødningsrisiko
Clarithromycin, ciclosporin, rifampicin kan hæmme CYP3A4
Hvad er behandlingsregimet for antitrombotisk behandling?
Efterbehandling med ASA, ADP-receptorblokker og evt. perorale antikoagulantia skal fastsættes af invasive center og tage hensyn til trombose- og blødningsrisiko
ASA gives 75 mg 1x dagligt resten af livet. Ved intolerance kan gives ticagrelor op til 12 mdr. og herefter gives clopidogrel livslangt.
ADP-receptor blokker anbefales i 12 mdr.
Efter PCI-behandling gives prasugrel (60 mg mætningsdosis 10 mg vedligeholdelsesdosis) i 12 mdr. OBS kontraindiceret ved tidligere apopleksi/TIA - her kan i stedet gives ticagrelor (180 mg mætning, 90 mg 2x dagligt vedligeholdelsesdosis) i 12 mdr. Kontraindiceret ved tidligere intrakraniel bløning
Er warfarin og DOAK primært monoterapi eller gives det sammen med fx. ASA?
De er begge monoterapi.
Hvilket lægemiddel gives, hvis ASA ikke er nok?
Opstarter DOAK eller warfarin og seponerer ASA.
DOAK dækker både iskæmisk hjertesygdom og antitrombotisk behandling
Hvad er behandlingsregimet ved atrieflimmer?
Skal kontrollere den akutte frekvens og rytme for at opnå hæmodynamisk stabilitet
Håndtere de udøsende faktorer via livsstilsændringer + behandling af underliggende kardiovaskulære tilstande
Vurdere stroke risiko og give oral AK-behandling til patienter med øget risiko for apopleksi
Vurdere hjertefrekvensen og evt. give frekvenskontrollerende behandling
Vurdere symptomer og evt. give antiarytmika, kardioversion, kateter ablation eller kirurgi
Hvilket redskab bruges til at vurdere den tromboemboliske risiko?
CHA2DS2-VASc score
Er den 2 eller derover hos mænd eller 3 og derover hos kvinder gives AK-behandling (NOAK eller VKA)
Er den 1 hos mænd eller 2 hos kvinder skal man overveje opstart af AK-behandling - især hos ældre
Er den 0 skal man ikke opstarte behandling
Hvad er 1. og 2. valg ift. at behandle atrieflimren?
- valg: rivaroxaban (Xarelto) - DOAK (faktor Xa-hæmmer)
- valg: warfarin (marevan) - Vitamin K-antagonist
Hvordan behandles iskæmisk hjertesygdom medikamentelt?
Opstarter antitrombotisk behandling
- ASA 75mg x1 livslangt til patienter medmindre det er kontraindiceret. Kan give protonpumpehæmmer ved peptiske gener. Tåles ASA ikke gives i stedet clopidogrel 75mg x 1
Efter PCI (perkutan koronar intervention)/ballonudvidelse
-giv clopidogrel 75 mg x1 i 6 mdr. udover ASA
- Tåler patienten ikke clopidogrel gives prasugrel eller ticagrelor.
Hvad er formålet med at behandle DVT (dyb vene trombose) med AK-behandling?
Man vil hindre proksimal vækst af den venøse trombe, embolisering af tromben, recidiv af DVT og senkomplikationer i form af posttrombotisk syndrom
Hvilke lægemidler bruges til at behandle DVT?
Initielt gives LMH (lavmolekylær heparin), rivaroxaban (DOAK) eller apixaban. Man kan også give dabigatran og edoxaban hvis man har givet LMH i 5 døgn forinden
Langtidsbehandling bruges VKA (vitamin K antagonist), NOAK(non-vitamin K antikoagulantia)
NOAK er lige så effektivt som LMH/VKA og har en bedre sikkerhedsprofil, hvorfor NOAK oftest vil være den foretrukne behandling.
Hvordan vurderes behandlingsvarigheden ved DVT og LE?
Uprovokeret DVT/LE–> minimum 6 mdr.
DVT/LE+ temporær risikofaktor–> 3 mdr.
DVT/LE+trombofili+permanenter risikofaktorer + livstruende LE–> langtidsbehandling
Recidiv af DVT eller LE –> minimum 12 mdr.
Hvad bruges til at behandle apopleksi/TCI?
- valg er clopidogrel
- valg er ASA+dipyridamol
- valg er ASA
Der er ikke indikation for at bruge ticagrelor.
Man må ikke bruge prasugrel - især ikke ved tidligere apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak.
