Kap. 5: (s. 536-572) Hoften

Question 1

Hvordan beregnes kraften som foden påvirker underlaget med?

Answer 1

Ud fra formler, der bestemmer den multipla af kropsvægten, som hoften udsættes for (body Weight= BW).

Stand på et ben, ca. 3 x BW
Almindelig gnag på fladt gulv, 5 x BW
Gang op ad/ned ad trappe, ca. 7 x BW

Question 2

Hvad vejer et ben?

Answer 2

1/6 af kropsvægten

Question 3

Hvilken hånd skal man holde stokken i?

Answer 3

Den kontralaterale for at aflaste hoften - reducerer abduktormuskeltrækket

Question 4

Belastningen på hofteleddet fordeles over en vis bruskflade i leddet. Hvad karakteriserer et dysplastisk hofteled?

Answer 4

En reduceret kontaktflade, og i reglen også en reduceret abduktor-vægtstangsarm. Disse forhold øger belastningen

Question 5

Karakteriser kongenit hofteluksation/hoftedysplasi

• Definition
• Epidemiologi
• Risikofaktorer
• Diagnostik
• Behandling
• Komplikationer

Answer 5

• Varierende kombinationer af acetabular og femoral dysplasi
• 5%. Arvelig eller udviklingsbetinget. Hyppigere ved piger - mere følsomme overfor østrogenet
• Risikofaktorer: sædefødsel, oligohydramnioin, familiær hypermobilitet, hypotoni, generaliserede lidelser som arthrogryposis multiplex.
• Diagnose: UL / rtg. øget stejlhed af acetabulum. Ortolani-fænomen og Barlows test (se s. 539, fig, 5.313), påviser luksation og reposition. Ireponible hofter og luksationer efter 3 mdrs alderen bør artrograferes.
• Beh.: ustabil hofte –> ortose, der flekterer og abducerer begge hofter (Dennis-Browne-skinnen). Varer 6-12 uger. Under artrografi kan der laves overskæring af en del af adduktorhæftet, hvis abduktion over 60 grader ikke er mulig. Anlæg hoftespica i 5 mdr. Alternativt åben reposition (især over 18 mdr)
• Komplikationer: ved beh. får 10% caputnekrose (Calvé-Perthes). Ses ved 15-20% af børn over 18 mdr. Neoacetabulum efter lang tids dysplasi –> slidgigt.
• Kontrol: tjek at det virker

Question 6

Hvad ser man, hvis en hofte er lukreret og ikke-reponibel?

Answer 6

Ortolanis fænomen kan ikke påvises. Der ses forkortning af femur og (oftest) nedsat abduktion af hoften. Asymmetri af hudfolder. Ved palpation kan mærke det manglende caput, som i stedet føles i glutealregionen. Dobbeltsidig –> perineum er påfaldende bredt. Vraltende gang ved senere diagnostik.

Question 7

Hvad gøres ved signifikant acetabular dysplasi?

Answer 7

Bækkenosteotomi ved 4-års alderen

Perioacetabulær osteotome ved tilnærmelsesvis kongurent hofte i 14-årsalderen.

Obs. smerter kommer ved puberteten - vækstspurt

Question 8

Karkateriser coxa vara congenita

• Epidem.
• Definition
• Sympt.
• Diagnostik
• Beh.

Answer 8

• 1:25.000
• Reduceret vinkel mellem femurskaft og femurhals (virus). (2 typer: medfødt sjælden syndromlidelse og en hyppigere isoleret udgave)
• Smertefri halten, positiv Trandelenburg-uns., nedsat bevægelighed af hoften
• Rtg
• OP: inter- eller subtrokantær valgiserende osteotomi. Foretages når diagnosen stilles - ellers er der progredierende fejlstilling. Obs recidiv - skal følges. Får ofte benlængdeforskel grundet dysplastisk femur.

Question 9

Karakteriser Calvé-Perthes’ sygdom (coxa plana, osteochondrosis coxal juvenilis)

• Definition
• Epidemiologi
• Klinik
• Radiologi
• Type inddeling
• Prognose
• Behandling

Answer 9

• Idiopatisk avaskulær nekrose af caput femoris - partiel/total
• Passiv rygning øger risikoen, drenge 4:1. 15% er dobbeltsidig. Symptomdebut i 3-11 års alderen, max i 7-års alderen. Yngre knoglealder end kronologisk alder
• Hofte og/eller knæsmerter. Halten, varierende bevægeindskrænkning. Evt. benforkortning (temporær)
• Rtg.: ligner forandringer ved myksødem eller epifysær dysplasi - disse er dog dobbeltsidige og symmetriske. Inddeles i 1) Initialstadiet, breddeøget spalte, 2)* Kondensationsstadiet, afficerede dele fremstår lysere, 3) *Fragmenteringsstadiet, caput sekvestreret, 4) Ophelingsstadiet, øget densitet.
  MR, knogleskinhtigrafi eller artrografi
• Herring, se s. 546, fig. 5.326
• Prognosen afhænger af alder og radiologisk type. Moses’ ringe - godt resultat = afvigelse i caput diameter under 1 mm. Bedst for børn under 6 år med A eller B forandringer.
• Beh.: Symptomatisk (NSAID, aflastning) eller kausal (få acetabulum til at omslutte caput femoris bedst muligt). Abduktionsortosen (under 6 år) eller OP (intertrokantærx variserende femurosteotomi - min. 20 grader for at opnå containmenteffekten. kun 15-20 grader: Salter-osteotomi), over 6 år
• 2+3 varer tilsammen 1-3 år

Question 10

Hvilke senfølger ses der til Calvé-Perthes’ sygdom?

Answer 10

• Artrose
• Osteochondritis dissecans
• Abduktionskontraktur –> valgiserende osteotomi

Question 11

Karakteriser epiphysiolysis capitis femoris

• Defintion
• Ætiologi
• Epi
• Klinik
• Diagnostik
• Beh. og prognose

Answer 11

• Opstår uden signifikant traume
• Relativ svækkelse af epifysens mekaniske fiksation til metafysen i forbindelse med vækstspurten i den tidlige pubertet og relativ overbelastning grundet fedme eller højt aktivitetesniveau
• Drenge 11-16 år, piger 9-14 år. Dobbeltsidig løsning er hyppig
• Klinik: Belastningsrelaterede smerter - referred pain - til den ene side af knæet. Halten. Reduceret fleksion, indadrotation og abduktion.
• Rtg AP og Lauenstein. Præglidningsstadie med breddeøget uregelmæssig epifyseskive - trekantet område med nydannet knogle
• Aflastning og OP - kanyleret skrue. Akut glidning behandles med plasterstræk i et døgn. post-OP, belastning til smertegrænsen. Ved beh. rettidigt - GOD!

Question 12

Hvad skal man altid undersøge ved knæsmerter?

Answer 12

Hoften!!! Referred pain!!!

Question 13

Hvordan inddeles epifyseglidningens sværhedsgrad?

Answer 13

Let: under 1/3 af epifysebredden
Moderat: under 2/3 af epifysebredden
Svær: Mere end 3/3

Question 14

Hvilke komplikationer ses til epiphysiolysis capitis femoris?

Answer 14

• Kondrolyse (nedbrydning af hofteleddets brusk efter OP - ses stort set ikke med enkelt centralt placeret skrue)
• Avaskulær caputnekrose (ved akut glidning - 1/4)
• Persisterende deformitet. Får forskellig benlængde ved afglidning, da epifysenskiven blokeres

Question 15

Hvordan ses den smertende børnehofte ofte?

Answer 15

Let flekteret, udadroteret og obduceret i hoften.

Question 16

Man skal være meget opmærksom på børn med hoftesmerter, da dette kan være alvorligt. Hvordan undersøges hoften ved børn?

Answer 16

• Objektivt med test af indadrotation, adduktion og ekstension m.m.
• Rtg. I AP og Lauenstein-projektion
• Blodundersøgelser ved infektionsmistanke
• Technetiumskintigrafi eller MR
• Hoftepunktur I generel anæstesi
• Artrografi

Question 17

Hvad er differentialdiagnoserne ved den smertende børnehofte?

Answer 17

• Akut purulent artrit
• Coxitis simplex
• Calvé-Perthes’ sygdom
• Epiphysiolysis capitis femoris
• Reumatisk lidelse
• Hoftenære knogleinfektioner
• Hoftenære tumorer
• Vokseværk (funktionsniveau upåvirket, kommer om natten og ved stillesidden - kan lave rtg.)

Question 18

Hvilke inflammatoriske tilstande ses i hoften?

Answer 18

• Coxitis simplex
• Bursitis trochanterica
• Coxa Saltans

Question 19

Karakteriser coxitis simplex

• Definition
• Epidemiologi
• Ætiologi
• Klinik
• Diff. dia.
• Beh.

Answer 19

• Uspecifik, inflammatorisk irritationstilstand
• Hyppigste årsag til smerter fra hofteleddet op til 10-årsalderen. 3-6 årige, især drenge.
• Traume, allergi, infektionssygdom/efterforløbet af en sådan. Tidlig reumatoid artrit eller Calvé-Perthes’ sygdom
• Smerter i hofte, lår, knæ med bevægeindskrænkning. Evt. tvangsstilling med hoften udadroteret, let flekteret og abduceret
• Purulent artrit - SKAL udelukkes! UL og punktur af væske. Kan blive Calvé-Perthes’ sygdom
• Sengeleje, evt. plasterstræk. Symptomer klinger oftest af indenfor 1 uges tid

Question 20

Karakteriser bursitis trochanterica

• Ætiologi og patogenese
• Klinik
• Diagnostik
• Behandling

Answer 20

• Inflammeret og væskefyldt Bursa. Aseptisk. Kan blive sekundær bakteriel inflammeret ved blokadebehandling. Evt. grundet traume eller mekanisk irritation. Kvinder med monotont arbejde. Lange gåture eller overbelastning. Stramt raptus iliotibialis-bånd eller coxa saltans externa
• Smerter og ømhed over trochanter major, evt. med udstråling ned langs lårets bag- eller udside. Øget smerte ved aktiv abduktion eller ekstension mod modstand m.m..
• På klinik, eller ved blokade. Evt. UL eller MR ved tvivl
• Konservativ med nedsat fysisk aktivitet, blokade. Ved stramt tractus iliotibialis-bånd: udstrækning, korrekt fodtøj, stødabsorberende indlæg, evt. blokade. Ellers kirurgisk excision

Question 21

Karakteriser coxa saltans / springhofte

• Definition
• Epidemiologi
• Ætiologi og patogenese
• Klinik
• Billeddiagnostik
• Behandling

Answer 21

• Hørligt eller kraftigt klik i eller nær hofteleddet - intern og ekstern type.
  Ekstern: fascia lata glider hen over den prominerende bagre del af trochantor major –> bursit. (ved bevægelse, eller siddende med krydsede ben)
  Intern: spring af iliopsoassenen, når den glider over pechten Ossis pubis (alm. gang)
• Kvinder - ældre teenagere og yngre voksne
• Evt. positiv Obers test, hvor pt. i siddeleje får passivt abduceret og ekstenderet hoften startende fra en 90 graders vinkel. Positiv, hvis man bagefter ikke passivt kan adducere til lejet (ekstern). Intern kan man fremprovokere klikket i rygleje under kombineret fleksion, abduktion og ekstension.
• Dynamisk UL. Ossøse forandringer –> MR/CT
• Ekstern: konservativ (som bursit) eller OP med z-plastik. Intern: Konservativt, sjældent OP med tenotomi og forlængelse af psoassenen

Question 22

Karakteriser Impingementtilstande i hofteleddet

• Ætiologi og patogenese
• Klinik
• Billeddiagnostik
• Behandling

Answer 22

• Kollision/klemning imellem acetabulum og dets bløddele mod caput og/eller caput-collum-overgangen. Inddeles i CAM og pincer (se s. 552, fig. 5.332)
  CAM-impingement: manglende sfærisitet af caput femoris, og for stor radius af caput i forhold til acetabulum (yngre mænd)
  Pincer: acetabulum dækker et større område af caput end normalt. (kvinder).
  Pt. kan have begge typer.
• Smerter efter aktivitet, senere under aktivitet, og i hvile. Især ved ind og udadstigning i en bil. Positiv impingement test: smerter ved fleksion, indadrotation og samtidig adduktion)
• Rtg. I AP og Lauenstein. Evt. MR eller CT
• Konservativt. OP hvis der ikke er artrose - pen eller atroskopisk (CAM). Pincer op som ved hoftedysplasi

Question 23

Karakteriser hoftedysplasi

• Ætiologi og patogenese
• Prævalens
• Klinik
• Billeddiagnostik
• Behandling

Answer 23

• Idiopatisk, følge af kongenit hofteluksation eller Calvé-Legg-Perthes’ og epifysiolyse af caput femoris. Acetabulum er underudviklet eller andre abnorme anatomiske forhold –> øget belastning –> sekundær hofteartrose
• 5% af befolkningen. Hyppigst Piger/kvinder, dobbeltsidig hos 50%. Diagnostiseres helt op til 40-50 års-alderen
• Udtrætning og uro i lyske og lår efter længere gåture. Hvilesmerter, halten. Skarpe smerter med klik, samt fornemmelse af aflåsning og instabilitet. Positiv apprehensionstest (smerter når strakt hofte samtidig udadroteres)
• AP rtg., forfra og skråoptagelse. Stejlt og kort acetabulum med nedsat dække af caput femoris lateralt.
• Beh.: Observeres. OP ved smerter og nedsat funktion. Osteotomi. Artrose skal behandles som artrose.

Question 24

Hvilke degenerative lidelser ses i hoften?

Answer 24

• Osteonecrosis capitis femoris

- Artrose

Question 25

Karakteriser Osteonecrosis capitis femoris

• Definition
• Ætiologi og patogenese
• Epidemiologi
• Klinik
• Billeddiagnostik
• Behandling

Answer 25

• Nekrose af caput femoris grundet infarkt i knoglevævet. Avaskulær nekrose. Primær eller idiomatisk, sekundært. Kongenit eller traumatisk
• Reduceret afløb fører til øget intraossøst tryk, blokade ad mikrocirkulationen med iskæmi og nekrose –> sammenfald og artrose. Hofteluksation, traumer, alkoholikere, binyrebarkhormon, cytostatika m.m.
• 30-60 år, mænd
• Mere pludselig debut, natlige smerter i lyske og lår
• Rtg + MR - tidlige stadier ses ikke på rtg!!
• Kan lave opboring af caput, hvilket afhjælper det øgede intraossøse tryk –> smertereduktion. ved sekundær artrose –> alloplastik.

Question 26

Karakteriser artrose/osteoartrose i hofteleddet

• Definition
• Ætiologi
• Epidemiologi
• Klinik
• Diagnostik
• Diff. dia
• Beh.

Answer 26

• Degenerativ lidelse i led
• Primær = idiopatisk. Sekundær: traumer, udviklingsanomalier, inflammatoriske sygdomme, Infektioner, metaboliske lidelser, hæmofili m.m.
• 5%, lidt hyppigere hos kvinder
• Vage smerter efter belastning og aktivitet. Evt. nedsat bevægelse. Karakteristisk belastningstriade: igangsætningssmerter, forsvinder, belastningssmerter. 10% debuterer med knæsmerter uden ledsagende smerter i hofte og lår!! Sent: natlige og hvilesmerter. Kan ikke selv snøre sko eller klippe tånegle. Sen: evt. positiv Trandelenburg (obs. sekundære Sympt udvikler sig efter grundliggende sygdom)
• Rtg. afsmalning af ledspalten, afkalket. Senere skleroseret, subkondral kondensation cystedannelse. Ledspalten udslettes. Både skrå og forfra optagelse.
• Diff. dia.: Inflammatorisk, ryglidelser, sekundære årsager
• Beh.: Ikke operativ behandling (oplysning, optræning, vægttab, NSAID, paracetamol, stok)
  Ledbevarende kirurgi: Intertrokantær osteotomi
  Hofteallplastik

Question 27

Hvad er indikationen for total hoftealloplastik? Hvordan laves den? Og hvor mange laves der om året? Hvad er prognosen?

Answer 27

Smerter. Klinik og rtg. fund skal passe sammen!

Caput femoris erstattes af et ledhoved, som via skaft/stem forankres i i femursmarvhule. Acetabulum erstattes af en hofteskål/cup. Indsættes med eller uden knoglecement.

8000/år.

95% tilfredshed efter 1 år. 80% er stort set smertefri. God 10-årig proteseoverlevelse

Question 28

Hvilke komplikationer ses der til alloplastik? (tidlige og sene)

Answer 28

• Neurovaskulære (tidlig)
• DVT (tidlig)
• Luksation (ofte tidligt, og kun én gang. Senere kan ligeledes skyldes yderpositionen eller slid)
• Bløddelssmerter (bursa trochanterica)
• Benlængdeforskel
• Aseptisk proteseløsning (obs. nyopstået belastningssmerte - des yngre, des større risiko for løsning. Behandles med realloplastik)
• Osteolyse –> frakturer. Realloplastik før osteolyse
• Dyb infektion (tidlig og sen) - flowstuer, profylaktisk AB inkl. i knoglecementen.Indenfor 1 måned/hæmatogen opståen –> re-OP med debridement og skyld in situ. Udskiftning ved mere kroniske infektioner
• Slid og svigt af protesekomponenter (polyetylen slides med 1-3 mm per 10 år –> inflammatorisk respons med knogleresorption grundet frigivelse af nedslidningsprodukter)

Question 29

Hvilke hoftenære femurfrakturer er der?

Answer 29

• Fractura colli femuris (afbrudt blodforsyning) (55%)
• Fractura pertrochanterica (trochanterica) femoris (40%)
• Fractura subtrochanterica femoris (5%)

Question 30

Hvordan er epidemiologien ved hoftefrakturer?

Answer 30

10.000/år. Gennemsnitsalder er 80 år. 2-3 gange så mange kvinder. Sker efter fald. Ofte med osteoporose. Yngre ses det ved højenergitraumer.

Question 31

Hvordan diagnostiseres en hoftenær femurfraktur?

Answer 31

Rtg. evt. MR. typisk en ældre kvinde, der efter fald ligger med oprykket udadroteret ben og kan ikke rejse sig. Kan typisk ikke løfte benet strakt fra lejet.

Question 32

Hvordan klassificeres frakturerne?

Answer 32

• Collum femoris: Gardens klassifikation (se s. 564, fig. 5.347). Inddeles i 2 grupper udislocerede (I og II) / dislocerede brud (III og IV).
• Pertrokantære frakturer: Inddeles efter Evans’ klassifikation (se s. 564, fig. 5.348). Type I og II er stabile, mens III-V er ustabile.
• Subtrokantære frakyurer: lokaliseret ud for og 5 cm under trochanter minor.

Question 33

Hvordan behandles hoftenære femurfrakturer generelt?

Answer 33

• Skal stabiliseres først - kan være dehydrerede og have tryksår.
• Lav molekylært heparin
• Smertestillende
• AB profylakse
• OP indenfor 24 timer.

Question 34

Nævn komplikationer til hoftenære femurfrakturer

Answer 34

• Infektion
• Tromboemboli
• Frakturskred
• Manglende heling
• Sent indtrædende vaskulær nekrose
• Reoperatin ved 20-30 %
• Luksation
• Periprostetiske femurfrakturer

Question 35

Hvordan behandles collum femoris frakturer?

Answer 35

OP (ved folk uden gangfunktion, kan man overveje konservativ eller Girdlestone-OP, hvor caput fjernes, hvis der er smerter)
- Osteosyntese, hemialloplastik eller hofteålloplåstik afhængigt af frakturtype, gradering og patientkarakteristika. Ved meget gamle eller kognitivt svækkede er osteosyntese bedst. Børn bør have osteosyntese med K-tråde/kanylerede skruer eller glideskruer. (speciel vaskularisering af caput femoris ved børn - får lettere caput nekrose)

Question 36

Hvordan behandles pertrokantære femurfrakturer?

Answer 36

Glideskrueosteosyntese eller marvsøm (især ved ustabile typer). Pædiatriske glideskruer til børn. Evt. immobilisation i hoftespika.

Question 37

Nævn komplikationer til pertromkantære frakturer

Answer 37

• Forkortning og udrotering af benet
• “cut out”: proksimale fragment glider i varus, samtidigt med at skruen skærer igennem proksimalt i collum eller caput
• Pseudoartrose 1-2%
• Reoperation ved 5-8%
• Tromboembolier m.m.

Question 38

Hvordan behandles subtrokantære frakturer?

Answer 38

• Osteosyntese med låst marvsøm eller glideskrue eller vinkelskinne.
• Komminutte frakturer stabiliseres med trækskruer eller cerklage før endelig fiksering med skinne.

Question 39

Hvilke komplikationer ser man ved subtrokantære frakturer?

Answer 39

• Manglende heling med frakturskred
• Pseudoartrose - ses stort set ikke
• Infektioner

Question 40

Hvad har den primære postoperative behandling til formål?

Answer 40

Undgå pneumoni og trombose. Intensiv genoptræning indledes første postoperative dag, såfremt pt. er i stand til det. Tilstræber at blive selvhjulpen. Desuden lungefysioterapi. Sufficient smertedækning!! Operatøren vurderer den tilladte belastning i forbindelse med vægtbæring