Kap. 3 (s. 87-120): Generel traumatologi Flashcards
Hvordan inddeles traumer?
- Direkte
- Indirekte
- Højenergifrakturer (trafikulykker)
- Lavenergifrakturer (f.eks. ski)
- Lukket / ukompliceret (ingen forbindelse til legemsoverfladen)
- Åbent / kompliceret - forbindelse mellem brud og legemsoverflade (kan godt været sår over bruddet, men når de ikke kommunikere, er det lukket)
Udover brud af en rask knogle, hvilke brud findes der så?
- Træthedsbrud / stressfrakturer - følge af hyppigt gentagen stresspåvirkning (marchfraktur)
- Patologiske frakturer (metastaser)
- Osteoporosefrakturer
Hvordan inddeler man bruddene på baggrund af brudladernes udseende og forløb?
- Tværbrud
- Skråfraktur
- Spiralfraktur
- Komminut fraktur (mere end to fragmenter)
- Kompressionsfraktur (sammentrykning. ses ved osteoporose)
- Indkilet fraktur (knogleenderne er presset så kraftigt sammen, at de er låst - ingen bevægelse mellem dem)
- Avulsionsfraktur (sens river et stykke af knoglen af, senen er intakt)
- Mejselfraktur (proksimale radiusende - kræfter i modsat retning)
Se figur 3.1, 3.2 og 3.3 s. 88-89
Hvad bruges til at klassificere lukkede skader?
Tscherne
se s. 88
Hvad bruges til at klassificere åbne skader?
Gustilo-Anderson
se s. 88
Hvilke 2 frakturer er karakteristiske for børnealderen?
- Green stick-fraktur (som en grøn gren): et incomplete brud, der især opstår inden 10-års alderen. Knoglekontinuiteten er bevaret, og der ses en lille udbulning på den ene cortex, og en lille brist på den anden cortex. Skyldes fald. fig. 3.4 s. 89
- Epifysiolysefraktur: indtil epifyserne lukker. 5 typer, se fig. 3.5 s. 90 (Salter and Harris). Afsløres evt. ved rtg. af modsidige epifyse - kig efter asymmetri. Vigtigt med reposition/rekonstruktion for at undgå fejlvækst
Hvad er et disloceret og udisloceret brud?
- Udisloceret: brud sidder i korrekt anatomisk stilling
- disloceret kan være både i vinkling, rotation eller forskydning.Se s. 90, fig. 3.6
Hvilke objektive fund tyder på fraktur?
- Synlig eller palpabel deformitet
- Lokal hævelse
- Ekkymoser
- Knogleømhed (direkte og indirekte)
- Nedsat funktion
Helt oplagt er bevægelse mellem frakturene eller strepitus
Hvad er strepitus?
Skurrende lyd, der opstår når frakturene gnides mod hinanden.
Hvilke plan tages rig i?
Anteriort-posteriort samt sidebillede
Hvornår tages CT?
Næsten altid ved intraartikulære frakturer (undtagen ankelfrakturer). Altid ved columna frakturer
Hvornår laves MR?
Altid ved neurologisk påvirkning.
Hvordan heles en rørknogle?
1) Hæmatomstadiet: Blodkoagel omkring frakturen. Få mm af knoglen bliver nekrotisk.
2) Proliferationsstadiet: Inden for de første to døgn –> proliferation af de osteogene celler og vaskulær proliferation i medullærkaviteten - der dannes en vævskrave omkring hvert fragment.
3) Callusdannelse: Differentiering af osteogene celler til osteoblaster, som differentiere til kondroblaster og kondrocytter i de mindre velvaskulariserede områder (brusk i den ydre del af vævskraven). Når den eksterne callus er fuldt dannet er der 3 lag: profundt lag af knogle trabekler, intermediære lag af brusk, superficielt lag af prolifererende celler fra den dybe del af periosten. Brusken i ekstern callus omdannes efterhånden til knogle. Intern callus (som gør hvad?? trabekler - spongiøs knogle?). Denne fase stabilisere knoglen.
4) Konsolidering: Remodellering. Osteoklaster resorberer den nekrotiske knogle, der erstattes af ny knogle. Spongiøs “lappe-knogle” omdannes til lamellær knogle. Marvrummet genskabes.
Se fig. 3.8 s. 92
Hvornår er et brud klinisk helet?
Når det er fast og uømt. Verificeres med rtg.
Hvad er helingshastigheden for hhv. børn og voksne?
Børn: callus efter 2 uger, heling i løbet af 3-6 uger
Voksne: Langsom. Varierer fra brud og lokalisation. Tibia ca 3 mdr, femur ca. 4-5 mdr.
Spongiøs knogle heler hurtigere
Hvilke faktorer er associeret med langsom helingshastighed?
- Tobak
- Immunmodulerende medicin (prednison, cytostatika, NSAID)
- Dårlig ernæring
Hvordan behandles frakturer?
- Reposition af fraktur (GA, ledningsanæstesi eller lokal anæstesi). Lukket eller åben reposition
- Immobilisation/retention/fiksation til heling (Formål: retinere fraktur, forhindre bevægelse, undgå smerter)
- Genoptræning
Hvilke former for immobilisation findes der?
- Gipsbandagering (erstattet af glasfiber og polyester. Obs gipstryk - hævelse 12-36 timer efter anlæggelse)
- Funktionel bandagering
- Kontinuerlig ekstension (plasterstræk eller skinne)
- Intern fiksation
Hvad er faresignaler for gipstryk?
- Betydelige smerter under gipsen
- Hævelse og misfarvning af fingre / tæer
- Ekstension af fingre/tæer giver smerter
Kan være nødvendigt med kortvarig indlæggelse og elevation
Hvad gør man, når der er sår, der skal plejes under en gipsbehadnling?
Der klippes et fenester i gipsen.
Hvornår benyttes funktionel bandagering?
Brud, der tillader at tilstødende led bevæges.
Anlægger gipsbandage, der udskiftes til plast bandage efter 1-2 uger. Skal kontrolleres ambulant hver 2-3 uger. Bruger oftere OP end funktionel bandagering, da den tager lang tid. Men den har faktisk bedre opdeling end OP.
Nævn forskellige metoder til intern fiksation
1) Skrue osteosyntese
2) Osteosyntese med skinne og skruer (evt. brug af anatomiske skinner)
3) Osteosyntese med glideskrue eller paralelle skruer
4) Marvsømning (førstevalg ved diafysære brud på femur og tibia). Titaniumstang i marvkanalen, fig. 3.19, s. 100
5) Kirscher-tråde og stål søm. Små frakturer
6) Cerklage: metaltråd føres rundt om knoglen og spændes med en trådspænder. Anvendes sjældent alene
Hvad menes der med “ekstern fiksation”
Anvendes specifikt, hvor man har indført metalpinde gennem knoglen og fikseret bruddet udvendigt.
Hoffmann-systemet er et af de mest anvendte principper
Hvad går Hoffmann-systemet ud på?
Der indføres 3 metalpinde på hver side af frakturen. Pindende spændes sammen, og de to hold pinde fikseres med en metalbarre.
(kan også lave uni-lateral fiksation)
Hvad er en ring fiksation?
Kirchner-tråde føres på kryds gennem knoglen og fikseres til en metal- eller kulfiberring, så knoglen hænger i centrum.
Kan erstattes af hybrid-fiksatorer, der er. mere patientvenlige.
Hvad er indikationen for ekstern fiksation?
- Væsentlig bløddelsskade
- Damage control kirurgi
Hvornår bruges hvilken genoptræningen?
- Ubelastede bevæge øvelser
- Statisk muskeloptræning
- Belastede øvelser
- Funktionsøvelser
- Optræning af bevægelighed og muskler på den afficerede ekstremitet (kan startes lige efter ekstern eller intern fiksation)
- statisk muskeloptræning ved immobilisation af led (gips/immobilisation)
- Styrketræning, startes efter opdeling (typisk 6 uger)
- Træning af gangfunktion m.m. - indtil man har nået normal funktion eller et stationært funktionsniveau
Hvornår opstår fraktur komplikationer?
1) I øjeblikket med frakturlæsionen
2) I det tidlige behandlingsforløb
3) I helingsfasen
4) I genoptræningsfasen
Hvilke principper gælder for de åbne frakturer?
1) Læsionerne er kontaminerede g inficerede
2) Der er varierende grad af avitalt væv i læsionerne
3) Der er varierende hudnekroser, der ikke er demarkerede
4) De åbne læsioner er opstået på basis af tilførte store energimængder med mulighed or systemisk påvirkning
5) Frakturerne bør behandles inden for kort tid
Hvordan inddeles åbne brud?
Inddeles efter Gustilo-Anderson i 3 grader
- Grad I har god prognose
- II og III er karakteriseret ved stor bløddelslæsion, evt. kar/nerveskade samt åbne ledlæsioner.
Såret revideres hver 2.-4. dag og når der ikke er nekroser eller infektion foretages osteosyntese
Hvad kaldes vacuumbehandling rigtigt?
Negative Pressure Wound Therapy
Hvordan vurderes det, om man skal lave amputation eller rekonstruktion?
Vurder følgende:
- Redde liv
- Redde ekstremiteter
- Redde led
- Er der rimelig mulighed for funktionsdygtighed eller en funktionsfremmende ekstremitet?
Benyt Extremity severity Score til hjælp, om hvorvidt der er brug for amputation - score over 7 fører ofte til amputation.
Desuden bruges Hannover Fracture Scale.
Obs! scoringssystemerne er kun vejledende.
Nævn de absolutte indikationer for primær amputation af kvæstede UE:
- Kontamineret traumatisk amputation under knæ
- N. ischiadicus eller tibialis læsion kombineret med åben grad III-C-sion
- Iskæmitid over 6-8 timer uden nedkøling og kontamineret, komminut læsion
- Påvirkning af den almene tilstand med langvarig transfusionskrævende hypotension, DIC eller ARDS samt koagulopati
Nævn de relative indikationer for primær amputation af kvæstede UE
- Grad III-C-åbne frakturer, specielt ved pt. alder over 50
- Knusningslæsion af underben og fod
- Svære, intraartikulære knusningslæsioner/-frakturer med tvivlsomt bløddelsdække
- Utilfredsstillende behandlingsmæssige faciliteter uden mulighed for transport indenfor rimelig tid til den endelige behadnlingsinstitution.
Nævn komplikationerne i det tidlige behandlingsforløb
- Infektion (revider til vitalt væv)
- Bandagetryk
- Kompartmentsyndrom (smerter!!! Se fig. 3.29 s. 108. Obs. perifer puls kan være fin)
Hvilke bakterier kan man ikke eradikere uden fjernelse af osteosyntesematerialet?
Dem der danner biofilm: Staphylococcus epidermidis og pseudomonas aeruginosa
Hvornår skal cirkulære bandager klippes op uanset hvad (tegn på bandage tryk)?
1) Smerter udover det sædvanlige
2) smerter ved passiv ekstension af fingre eller tæer
3) Manglende perifer sensibilitet eller trofik
Indlæggelse og elevation
Hvornår afbrydes perfusionen til muskelvævets kapillærer?
Ved kompartmentalt tryk over 30 mmHg = 4 KpA
Hvordan stilles diagnosen og behandles kompartmentsyndrom?
Klinisk (smerter!!!)
Kirurgisk åbning af de aktuelle muskelloger i hele deres udstrækning. Ved fraktur laves ekstern fiksation som supplement.
Nævn komplikationerne i det senere behandlingsforløb
- Forsinket heling og pseudoartrose
- Avaskulær nekrose (har mistet blodforsyningen - kan påvises ved knogleskintigrafi)
- Heling af frakturen i dårlig stilling
- Refleksdystrofi (føleforstyrrelser, smerter, varme, rødme - ukendt årsag - perfektionistiske og ængstelige)
Hvad er en pseudoartrose? Og hvilke to typer er der?
En tilstand, hvor mellemrummet mellem de to knogleender udfyldes med fibrøst væv. Klinisk ses der fjedren.
- Hypertrofisk pseudoartrose (“elefantfod”, se s. 109, fig. 3.32)
- Atrofisk pseudoartrose (“tilspidsede”, se s. 109 fig. 3.33)
Hvad er årsagerne til forsinket heling og pseuoartrose?
1) Mangelfuld reposition, så knogleenderne ikke har tilstrækkelig kontakt
2) Bløddelsinterposition, så de knogledannede celler ikke kan danne bro mellem knogleenderne
3) Inadækvat stabilisering, der giver bevægelse mellem knogleenderne
4) Inadækvat blodforsyning til fragmenterne så de knogledannede celler ikke får de næringsstoffer, de behøver
5) Infektion, hvor bakterierne forbruger ilt og næringsstoffer, så de knogledannede celler ikke kan danne knogle
Hvornår er der indikation for OP ved pseudoartrose / forsinket heling?
Efter et halvt år uden opdeling eller ved dannelse af pseudoartrose
Tager først biopsier, for at finde ud af, hvad der har ført til pseudoartrosen
Hvad er Reamer Irrigation Aspiration metoden? (RIA)
Her borer man med et fleksibelt 10-12mm hult specialbor marvkanalen på femur op, samtidig med at boresmulder suges ud af det hule bor. Herved opsamles en kopfuld meget aktiv rød knoglemarv, hvor indholdet af knogledannende celler er meget højt.
Kan benyttes til opdeling efter pseudoartrose.
Alternativt kan implanteres knoglevækstfaktor
Hvad er Bone Morphogenetic Protein?
Knoglevækstfaktor, som stimulerer knogledannelsen. ER en behandling, hvor det appliceres som en gel eller lille svamp. Virker godt, men er dyrt, mens knoglegraft er gratis.
Hvilken pseudoartrose kræver altid en knogletransplantation?
Den atrofiske
Hvad gør man, hvis pseudoartrosen er inficeret?
Ekcider alt inficeret væv. Først når alle biopsier er uden vækst, kan man gå videre til re-osteosyntese.
Hvad gør man ved defekter efter pseudoartrose, når defekten er hhv. under eller over 3-4 cm?
Under 3-4 cm: knogleenderne sættes sammen. Hvis UE længde forskel er over 2 cm, gives indlæg.
Over 4 cm:
- Distraction osteogenesis - osteogenesis med langsom fratrækning af knoglerne og dannelse af ny knogle (30-60 dages immobilisering per cm. ny knogle)
- Masquelet-teknikken (særligt til metafysære områder). “spacer” af konglecement ind i defekten, hvor omkring der dannes en membran. Man udtager paceres og ilægger knoglegraft. Kan bruges til tibia defekter på op til 15 cm
- Fri vaskulariseret knoglegraft benyttes af og til, til erstatning af en diafysær knogledefekt. (fibula)
- Store defekter, der omfatter leddene kan erstattes ved knogletransport og artrodese (stovgørelse af leddet). Eller kunstigt led
Beskriv de tre måder ledbåndet kan briste på
1) Partiel eller total bristning i substansen
2) Partiel eller total afrivning fra knogletilhæftningen
3) Partiel eller total afrivning fra knogletilhæftningen i form af et lille knoglefragment
Hvordan kan ledkapslen briste?
I substansen eller aftrykkes fra sin knogletilhæftning
Hvad er en distorsion? Hvordan stilles diagnosen? Og hvordan behandles det?
En traumatisk ledskade med en partiel ruptur af ledbånd og bevaret ledstabilitet.
Klinisk. Der tages rtg for at se efter fraktur. Kan vridde i leddet under rtg for at se om man kan dislocere ledfladerne i forhold til hinanden
Kort immobilisering på nogle uger, derefter genoptræning.
Hvad ser man ved subluksation/luksation af led? Hvordan behandles det?
Ledinstabilitet. Ledfladerne bliver forskudt for hinanden - der er altid kapselruptur, og evt. fraktur.
- Subluksation - delvis forskydning
- Luksation - total forskydning
Reposition. Kan oftest bare holdes i ro i 4-6 uger. Ved fingerled skal de immobiliseres ved at tapes til nabofingeren i en kortere periode.
Hvad er tegn på en udisplaceret ledinstabilitet?
Samme symptomer som ved distorsion, bare værre. Instabilitet skal påvises klinisk og evt. rtg
Hvad menes der med habituel subluksation/luksation?
Kronisk nedsat funktion præget af habituelle subluksationer med smerter og hævelse.Der kan opstå recidiverende luksationer som følge af instabiliteten - især skulderen.
Hvad menes der med en ledkontusion? Hvordan behandles det?
Slag mod led fører til læsion af ledkapsel, synovialmembran og evt. ledbrusk. Hæmatomeller serøst ekssudat optræder leddet.
Ro. Kan evt. suge ekssudatet ud - obs infektionsrisiko!
Benævn de forskelige slags muskellæsioner
- Distensionsruptur (overbelastning)
- Kompressionsruptur (direkte traume), herunder “trælår”, hånd/fodbold spiller rammer ind i anden spillers lår med knæet –> blødning i quadriceps
Hvornår er der indikation for OP ved muskellæsioner?
En omfattende blødning, især af intramuskulær karakter med vævsskade. Overvejes desuden ved større partielle eller totale rupturer.
Hvor kan muskelblødning forekomme?
- Intermuskulært (går over)
- Intramuskulært (OP kan i visse tilfælde være indiceret)
Hvordan genoptræner man en muskellæsion?
Forsigtigt!!
Statiske øvelser uden belastning –> dynamiske øvelser –> dynamiske øvelser med belastning indtil normal funktion
Hvordan opheler intramuskulære hæmatomer?
Med fibres væv - kan være indiceret at operere ud, da det nedsætter elasticiteten og øger risikoen for ruptur.
Hvad er posttraumatisk ossifikation?
Efter led- og muskeltraumer kan der opstå ossifikation af bløddelene.
- Muskel = myositis ossificans
- Led = periartikulær ossifikation
NSAID kan mindske risikoen for periartikulær ossifikation.
Hvor kan man ellers få læsioner (udover led, knogle og muskler)?
- Fascielæsioner (muskelbrok gennem defekt. Kan sutureres)
- Læsioner af sener (pludseligt smæld og stærk smerte. OP af quadricepssenen, de andre kan overvejes)
- Perifere nerver
Hvordan klassificeres nerveskader?
- Neuropraksi: ingen anatomisk skade, kun fysiologiske forbigående blokeringer
- Axonotmesis: en afbrydelse af nervefibrene inden for nerveskeden, men skeden er intakt. kan få funktion tilbage, men vil tage måneder.
- Neurotemesis: komplet fysiologisk og anatomisk afbrydelse af nervefibrene og deres skeder. Kan måske opnå funktion efter OP.
Hvordan kan man behandle en nervelæsion?
OP:
- end-to-end-sutur
- nervetransplantat
Ved lukkede frakturer kan man formode, at der ikke er sket læsion af nerven, og man afventer situationen. Modvirk kontrakter med passive øvelser
Følesansen kommer før den motoriske sans. Forbedringer af motorik ses indenfor de første 3 mdr. Forbedringer af følesans kan ses op til 5 år efter.
Hvordan vurderes forbrændingers udbredning?
9% skala:
- Hoved = 9%
- Truncus = 36% (18 bag på og foran)
- OE = 9% hver
- UE = 18% hver
- Den udstrakte hånd udgør ca 1% af legemsoverfladen
- Genitalia = 1%
Hvordan vurderes forbrændingens dybde?
Grad I: Huden er rød og øm, men der er ikke nogen egentlig hudnekrose. Der er ikke bullae. Sensibiliteten er bevaret.
Grad II: Involverer også hudens dybere lag. Epidermis er nekrotisk. Der dannes væskefyldte blærer, som kan konfluere og danne større bullae. Hårsække og svedkirtler er ikke medinddraget. Sensibiliteten er bevaret
Grad III: Alle hudens lag er involveret - kan gå endnu dybere ned. Hud er helt avital og følelsesløs. Nekrotisk væv fjernes. Hud vokser ind fra sårrande eller transplantat.
Definer en let forbrænding. Hvordan behandles den?
Børn under 10% af overfladen. Voksne under 15%. Grad I eller II forbrænding.
Afkøling i en halv til en hel time. Smertestillende. Vaselinimprægneret gaze. Ved grad II sørges for antibiotika og tetanus profylakse.
Hvad er, og hvordan behandles en svær forbrænding?
Børn over 10% af overfladen. Voksne over 15%. Grad III forbrænding.
Indlæggelse med intensiv væsketerapi
Nævn komplikationer til større forbrændinger
- Hypovolæmisk shock
- Nyreskade
- Infektion
- Kontrakturer (skal undgåes ved tidlig optræning af bevægeligheden)
