Kap. 5: Ryg s. 344-361: Lumbal spondylolistese, -diskus prolaps og spinalstenose Flashcards
Hvor stor er den normale kyfose?
Mellem 20 til 40 grader
Hvad er den hyppigste årsag til kyfose?
Dårlig holdning, aka muskelinsufficiens
Alternative kyfose årsager:
- Morbus Sheuermann
- Kongenitte kyfoser
- Neuromuskulær
Hvordan kan man behandle kyfoser?
- Korset
- OP
Andre rygdeformiteter?
- Medfødte lumbosakrale deformiteter ((hemi)sakralisation (5. lændehvirvel er smeltet (delvist) sammen med os sacrum)
- Lordoser
- Columna recta
Karakteriser lumbal spondylolistese
- Definition
- Epidemiologi
- Diagnose
- Klinik
- risikofaktorer
- En fremadglidning af en hvivel i forhold til den nedenforliggende hvirvel. Typisk på den lumbosakrale overgang, men kan ses højere lumbalt.
- 5-6%af befolkningen. 50% ved eskimoer
- Rtg på sideoptagelse. Klassifikation af Wiltse. Gradinddeling efter Meyerding. MR ved kliniske iskiassymptomer
- Sympt. under vækstspurten. Lette lændesmerter, træthedsfornemmelse strålende ud i gluteal/lår-regionen. relateret til idrætsudøvelse - indskrænket aktivitet bedre symptomer. Evt. flere smerter ved mere afglidning. Afklemningssymptomer
- Risiko: tilstedeværeende kyfose lumbosakralt
Hvordan klassificeres spondylolistese ud fra Wiltse?
Klassificering af spondylose/spondylolistese (Wiltse et al. 1976)
Dysplastisk/Kongenit type:
- Fx en medfødt forlænget pars interarticularis (hvirvelbue), eller ændrede biomekaniske forhold omkring facetleddet. Fremadglidning af L5 på S1
Istmiske: Læsion lokaliseret i pars interarticularis (L5 glider frem på S1)
a. Lytisk, en egentlig fraktur (med separation) af pars interarticularis som følge af stress fraktur
b. Forlængelse af pars interarticularis som følge af gentagne micro traumer og reaktiv hypertrofi efter heling
c. Akut pars fraktur
Degenerative
Opstår sekundært til artrotiske forandringer og discus degeneration
Traumatiske
Sekundært til akut traume med brud på hvirvelsøjlen, men ikke pars interarticularis
Patologiske
Eksempelvis knogle sygdom, der svækker pediklen.
https://www.sportsfysioterapi.dk/media/1139/fagligt_katalog_spondylolistese.pdf
og s. 347 - de to er lidt forskellige.
Hvordan gradinddeles Mayerding?
Den procentvise afglidning udmålt på os sacrum:
- Grad 1: 0-25%
- Grad 2: 25-50%
- Grad 3: 50-75%
- Grad 4: >75%
- Spondyloptose: Displacering af L5 ned på forsiden af os sacrum
Hvor meget er den lumbosakrale inkel typisk på?
0 eller mindre. Ved OP for spondylolistese skal den være positiv efter OP.
Hvordan behandler man spondylolistese?
Konservativt:
- grad 1-2
- Indskrænk idrætsaktivitet
- Pludseligt opstået –> behandling med gipskorset
Kirurgisk: Indikationer
- Vedvarende besvær trods konservativ behadnling
- Progredierende spondylolistese, selv uden subjektive symptomer
- Spondylolistese mere end grad 2 hos udvoksede pt.
Præoperativ testning i stofstøttekorset eller gipskorset.
Obs!! laminektomi alene er kontraindiceret –> yderligere fremadglidning
OP under 25 år: isoleret fusion af spondylolysen (wire-teknik, eller fjedreskruesystem)
Se side 350 for detaljer om behandling af de forskellige
grader m.m.
Spondylodese er en bedre behandeling i forhold til rygoptræning
Rekonvalescensperioden hos voksne er 3-5 måneder for patienter i rygbelastet erhverv
Beskriv stadierne i discusdegeneration
Se fig. 5.38 side 351
Karakteriser lumbago
- Definition
- Årsager
- Klinisk
- Behandling
- “Det akutte lændehold”: Pludseligt opståede rygsmerter, ofte i forbindelse med rygbelastning
- Facetledssyndrom (de bare facetled subluksere og fikseres grundet smertebetinget muskelkontraktur (facetsyndrom), alternativt partiel bristning af annulus med penetration af nucleus ud i denne struktur.
- Klinisk: Ingen radikalare smerter. Fikseret ryg med kontrakt og øm muskulatur
- Sengeleje et par dage, analgetika og evt. antiflogistika. Alternativt manipulation. Undersøges yderligere ved manglende bedring efter 4 uger. Forebyg med træning og trivsel.
Hvad dækker “chronic low back pain” over? Desuden beskriv:
- Prognose
- Undersøgelser og behandling
- Kronisk lumbago ischias
- Mere end 6 mdrs varighed med intermitterende rygsmerter og ischias
- Indikerer kun meget sjældent alvorlig sygdom, men ved mere end 2-3 mdrss sygemelding, vil de have svært ved at komme tilbage til arbejdsmarkedet
- Undersøgelse/behandling: information, MR og anvendelse af copingstrategier. Norsk Indahl-strategi. Rygskoler.
- Ofte har coping lige så står effekt som OP.
Karakteriser lumbal diskusprolaps:
- Definition
- Epidemiologi
- Patofysiologi
- Symptomer
- Kliniske fund
- Billeddiagnostik
- Udtrængen af nucl. pulposus udenfor annulus fibrosus
- 30-45 år
- Både biokemisk og fysisk påvirkning af dura og/eller nerverødder. En fleksion i columna samt rotation er særligt belastende for ryggen.
- Smerter med udstråling/radikulære symptomer (først til glutealregionene, senere mere distalt). Iskiasskoliose let foroverbøjet.
- Kontrakt, øm, paravertebral muskulatur. Foroverbøjning uden normal kyfose., Laségues prøve, og udvidet Laségue –> positiv krydset Laségue, hvis smerter i syg side ved modsidigt løft af rask ben. Kan lave omvendt Laségue på stående ben eller i sideleje.
- Kan lave MR eller CT
Beskriv patologien ved en diskusprolaps
- Diskus degeneration af biokemiske faktorer –> Udtrængning af nucleus –> yderligere frigørelse af fosfollipase A-2, som er en neurotoksisk inflammatorisk mediator –> demyelinisering –> hypersensitivitet og iskias –> inflammatorisk fremmedlegemerespons med neovaskularisering og innervation som er smerteinducerende men resorberer nucleus.
- Den degenerative discus taber glukosaminglykanerne (GAG) og dermed den vandbindende effekt –> mørk på T2 MR
Beskriv de patologiske forandringer, man ser på MR afhængigt af stadiet af en knoglemarvspåvirkning ved diskusprolaps/spinalstenose m.m. (Modic type)
- Modic type I: Øget signal på T2 alene med gadoliniumforstærkning (subakut)
- Modic type II: Øget signal på T1 samt let øget signal på T2 (degenereret men mere stabilt bevægesegment)
- Modic type III: Nedsat signal på T1 og T2 (sklerotisk knogle uden marv. Er ikke associeret med smerte)
Beskriv symptomer ved diskusprolapser på de forskellige niveauer
- L4 eller L5: Radikalare smerter ned på bagsiden af UE, strålende ud i mediale eller laterale fodrand
- L3: Smerter på forsiden af låret. Forværring ved anvendelse af bugpressen
- Større midtstillede prolapser: udstråling til begge ben
- Akut tillukning kan give caudal equine syndrom
Beskriv fund ved hhv. affektion af L4, L5 og S1 niveau
Tryk på L4 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på forsiden af lår og medialsiden af underben, nedsat kraft ved ekstension over knæ og afsvækket patellarrefleks
Tryk på L5 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på lateralsiden af underben og ud i 1 første tå, nedsat kraft ved hofteabduction, dorsalflexion og eversion af foden, afsvækket medial haserefleks
Tryk på S1 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på bagsiden af underben og laterale fodrand, nedsat kraft ved plantarfleksion af fod og tæer og afsvækket achillesrefleks
Hvad er akut cauda equina syndrom?
Triade af: Akut opstået urin- og afføringsinkontinens, bilateral parese og anæstesi i ridebuksområdet.
Hvordan klassificeres muskelstyrke og reflekser?
Se tabel 5.3 s. 354
Hvordan behandles lumbal diskusprolaps? Og hvad er prognosen?
- Konservativ med 5-6 dages sengeleje. evt. NSAID. Lejres med psoaspude. Rygskånende regime. Succesrate på 90% efter 1 år.
- OP (rtg. samt MR/CT forud). Fjernelse af lig. flavum og partiel laminectomi. Bedrer 75-80% af ptatienter. Ventetid ud over 3 mdr forringer resultatet. Rekonvalesenstid 6-12 uger.
- Indikationer:
1) Ved cauda-equina-syndrom - akut
2) Ved muskelparalyse aka rodinkarceration - akut
3) Progredierende eller svære muskelpareser - bør foretages, hvis det ikke bedres i løbet af en uge
4) I alle tilfælde, hvor en forudgående adækvat gennemført konservativ behandling ikke har været tilstrækkelig
Prognose:
- Reprolaps ved 5% på samme lokalisation. 20% i regionen. Overvej total diskektomi og 360 graders spondylodese. Kan indsætte total diskusprotese
Beskriv udviklingen af nervekompressionssyndromer ved degenerative ryglidelser
Se fig. 5.44 s. 357
Nævn differentialdiagnostiske overvejelser ved smerter i lænderyg og glutealregionene
Se s. 357, fig. 5.45
Hvad er karakteristiske for spondylose?
Næbdannelse og evt. lumbal skoliose
Karakteriser spinalstenose
- Definition
- Epidemiologi
- Ætiologi
- Symptomer
- Obj
- En absolut eller relativ forsnævring af spinalkanalen og/eller foamina resulterende i kompression af de neurale strukture
- 12-15 per 100.000 per år er OP-krævende
- Medfødt, sekundært til szpondylose, iatrogen, kompressionsfrakturer, tumor tryk m.m.
- Funktionsrelaterede neurologiske udfaldssymptomer i form af pareser og føleforstyrrelser. Efter nogen tids gang kommer der svaghed eller træthedsfornemmelse og føleforstyrrelser i benene - forsvinder efter et kort hvil (neurogen claudicatio intermittens) - obs! kan være halvsidige (lateral reces stenose), stillingsbetinget (postural)- Går fhorpverbøjede, da let foroverbøjning giver mest plads i spinalkanalen.
- Obj.: normal neurologiske forhold, men provokeres af bagudbøj og gangtest. Rtg. vil ofte vise både spondylose, spondylolistese m.m. . Myelografi er den bedste primære undersøgelse. MR foretrækkes dog som primær. Kan kombinere myelografi og CT. Beskriv tværsnitsarealet af spinalkanalen (normalt over 77 mm^2 i liggende stilling)
Beskriv Arnoldis klassifikation af spinalstenose
Se tabel 5.4 s. 358
Beskriv differentialdiagnostikken mellem neurogen og vaskulær claudicatio
Se tabel 5.5 s. 359
Hvordan behandles spinalstenose?
- Lette tilfælde - information
- Svære - laminotomi. 80% kan klare sig med et mindre dekomprimerende indgreb. Man laver ikke total laminektomi uden samtidig spondylolidese
- God prognose for 70% af pt. ved dekompression alene. 15% bliver reopereret
