Kap. 5: Ryg + Bækken s. 361-408 Flashcards
Hvad skal man være opmærksom på i forhold til ryggen hos patienter med rheumatoid artrit?
- Det rammer særligt de bagre intervertebralled og starter oftest cervikalt
- De kan have atlantoaksial instabilitet
Hvad er Morbus Bechterew? Hvem får det? Symptomer?
= Ankyloserende spondylitis
= Rygsøjlegigt
Rammer primært sacroiliaca leddene med bruskdestruktion, inflammation og forkalkning hos mænd i 15-25 års alderen, breder sig opad, tendens til familiær ophobning (HLA B27). Kan også påvirke andre led. Til sidst ses ankylose som er ledstivhed grundet sammenvoksede led —> kyfosering, indskrænket bevægelighed og smerter ved hyperekstension i hoften.
Hvordan ser Mb Bechterew ud på røntgen? Hvordan behandles det?
Sacroiliaca artrit forandringer
Bamboo spine (sammenvoksninger/ankylose)
Evt. Frakturer
Non steroide antireumatika
Fys
Fladt sengeleje
OP
Hvad er spondylitis? Hvad skyldes det? Hvem får det?
En Hæmatogen osteomyelit i columna.
Hyppigst i thorakalis.
Skyldes Staph aureus, TB, coli, salmonella eller pseudomonas. Fokus er ofte ukendt.
Ses hos diabetikere, rygere, alkoholikere, misbrugere, immunsvækkede, rygtraumer, postoperativt.
Symptomer, udredning og behandling af spondylitis?
Rygsmerter og feber. Evt. kulderystelser og sepsis. Influenza symp. Øm fikseret ryg. Perkussionsømhed.
Der tages MR og infektionstal. Kan først ses på røntgen efter en måned. Der ses osteolyse, sekvestering(afstødning af dødt knogle) sent ses brodannelse, evt. absces. Der screenes for malign årsag. Der tages venyler fra. Der screenes for endocardit med ekko. Der fokusjagtes. Der tages evt. biopsi. Der behandles med antibiotika iv. Sengeleje, evt. bagre gipsskjold og afstøbningskorset. Ambulant kontrol. Evt. Kirurgi.
Hvornår kirurgisk behandler man en diskitis eller spondylitis? Hvordan?
Neurologisk påvirkning
Ved abscesdannelse
Deformitet
Eller manglende effekt af konservativ behandling.
Man oprenser, kommer lokal antibiotika måtter i og sikrer mod instabilitet med instrumenter.
Hvordan præsenterer en diskitis sig hyppigst?
Forlænget rekonvalescens efter prolaps OP. Vedvarende smerter, feber.
Udredning og behandling af diskitis?
Infektionstal MR Biopsi Dyrkning Resistens
Sengeleje og iv. Antibiotika i 3 uger, herefter peroral i mindst 3 måneder.
Korset evt. OP.
Hvormange % får epidural absces efter epiduralt kateter?
Op til 3%
Hvornår kommer epidural abscessen ifht. epidural kateter anlæggelsen? Hvad er symptomerne? Behandling?
- Flere uger efter.
- Lokal smerte, radikulerende smerter, paraparese.
- Akut MR og akutte laminotomier efterfulgt af antibiotika.
Hvad gør man for at forebygge epidural abscesser?
Giver profylaktisk antibiotika ved epidural katerisation
Differentialdiagnoser til spondylodiskitis hos børn?
Symptomer?
Årsag?
Diagnose?
Behandling?
- Coxitis, meningitis og pyelonephritis.
- Pylret og vil ikke gå, evt. nakke ryg stiv eller skoliose.
- Hæmatogen spredning af bakterier og virus evt. efter et traume.
- CT vejledt biopsi. Lordoserende gips og iv. Antibiotika i 3 uger.
Hvem får tuberkuløs spondylitis? Hvordan opdages og behandles det?
- Invandrere og AIDS patienter
- MR med lyse af knogle, paravertebral infektion og diskusdestruktion. Klinisk har de snigende rygsmerter og bevægeindskrænkning med tiltagende Kyfosedannelse. Bedre almentilstand, mindre leukocytose. Diagnose stilles på flere biopsier til Ziehl Nielsen carving og PCR.
- Behandling er Anti TB behandling: isoniazid og rifampicin i flere år samt operativ sanering og knogletransplantation.
Angiv inddelingen af spinaltumorer og giv nogle eksempler.
- Intradurale:
— Cauda equina nære: Ependymom, neurofibrom
— Medulla nære:
—— Intramedullære: Astrocytom, Ependymom
—— Ekstramedullære: Meningeom, Neurofibrom - Ekstradurale: Knogle og bløddelstumorer samt metastaser
Hvad er cauda equina nære tumorer en god differentialdiagnose til?
Diskusprolaps
Hvad er symptomerne på de forskellige spinale tumorer?
- Cauda equina nære: lumbale smerter med udstråling til ben, værst om natten. Evt. Pareser, ataksi, sphinchterforstyrrelse og urinretention(evt. overflow) =2. Motor neurons tegn
- Medullære eller medulla nære: her kan ses både nerverodssymptomer, 1. Og 2. Motor neurons tegn
- Ekstradurale: smerte, patologisk fraktur
Hvordan behandles spinaltumorer? Og hvilke komplikationer kan der komme?
Kirurgisk. En bloc operation. Intradurale hos neurokirurger, ekstradurale hos orto. Evt kemo og stråling.
Komplikationer: kyfose, skoliose (særligt hos børn), hæmatom, infektion
Hvormange % af spinale tumorer er primære?
15%
Hvordan udreder man spinale tumorer? Hvad gør man for at forebygge blodtab under operation?
MR Røntgen CT Myelografi Evt. Knogleskintigrafi eller PET Biopsi
Man emboliserer evt. Adam Kiewitz arterien ril medullas fødearterier.
Benævn nogle benigne ekstradurale spinale tumorer. Hvordan behandles de?
- Osteokondrom
- Osteoid osteom (bagerst i vertebrae hos unge)
- Osteoblastom
(Samme som ovenstående) - Hæmangiom
- Eosinofilt granulom (børn under 10)
- Knoglecyste (Børn og unge)
- Kæmpecelletumor (30-40 år. Ofte i os sacrum. Kan metastasere til lunger)
Der tages ofte biopsi.
De fleste opereres og rekonstrueres for stabilitet. Nogle får korset konservativt.
Følg op obs. Malignitet.
Evt. Stråling ved recidiv.
Benævn nogle maligne ekstradurale tumorer og deres typiske lokalisation.
- Kordom (hyppigste - fra sakrale stamceller)
- Kondrosarkom (costovertebral overgang)
- Osteosarkom (costovertebral overgang)
- Ewings (paravertebralt)
- Solitært plasmacytom og Myelomatose (begge knoglemarv)
- Metastaser
Symptomer på malign spinal tumor? Behandling? Prognose?
Kan være asymptomatisk Smerter Neurofdeficit Forstoppelse Problemer med at sidde Dyspnø
En bloc resektion planlagt fra MR og CT inkl. stik kanal fra biopsi!!!
Evt. Stråling (evt. proton)
Evt. Kemo (bedst til børn - kan gives præoperativt mindsker str og øger chance for en bloc)
Evt. Præoperativ embolisering mindsker blødning
40-90% 5 års overlevelse. Afhænger af type, stadium, lokalisation og Komorbiditet.
Hvor metastaserer spinale tumorer til?
Hæmatogent til: Lunger Lever Columna Cerebrum
(Afhænger af hvilket niveau den er på)
Hvordan ser spinale tumorer ud på røntgen?
Kortikal destruktion Bløddelsforkalkning Periostal reaktion (løgskæl, codmans trekant og sun burst spikulae)
Hvem får oftest myelomatose? Hvad er symptomer, udredning og behandling? Prognose?
50-70 årige
Smerter og radikulerende symptomer og hvirvelsammenfald. Paraplegi, hypercalcæmi.
Urin M komponent, IgG, IgM, calcium.
Osteolyse, plasmaceller.
Cytostatika
Stamcelletransplantation
Bisfosfonat
Evt. Operation
Gennemsnitlig overlevelse på 5 år
Plasmacytomer har bedre overlevelse.
Incidensen af skeletmetastaser? Hos hvormange % af dem er metastaserne første symptom på cancer?
6000/år
30%
Hvilke cancere spreder sig typisk til knoglerne? Hvordan ser de ud på røntgen?
Prostata (skleroserende)
Mamma (skleroserende eller lytisk)
Lunge
Nyre
Differentialdiagnoser til knoglemetastaser?
Spondylitis
Primær spinal tumor (oftest myelom)
Osteoporosefraktur og osteonekrose
Hvad kan man bruge til at estimere en patients restlevetid?
Takuhashi score som kigger på antal metastaser, lokalisation, type, neurologisk status og generel funktion
Hvilken type operation laver man typisk ved spinale metastaser? Hvad er formålet?
Bagre dekompression med pedikelskrueinstrumentering ved kort restlevetid.
Kombineret forfra/bagfra og evt. total vertebrektomi og rekonstruktion ved lang.
Herefter stråling og/eller kemo.
Smertenedsættelse og bedrer neurologisk.
Hvor sidder columnatraumer hyppigst? Hvormange får neurologisk skade?
40% Cervikal columna (30% C1/C2 Whiplash, C5/C6 er også hyppig)
40% Thorakolumbal overgang
Halvdelen af dem med cervikal traume får neurologisk skade - dette aftager i kaudal retning. Kun 7% får i lumbal.
Beskriv behandlingen af spinaltraumer.
- Mistænk hos enhver bevidstløs indtil modsat er bevist, samt hos alle med nakkesmerter. ABCDE, halskrave, spineboard.
- Ordentlig neurologisk undersøgelse: OE, UE tonus, trofik, kraft, refleks, analsphincter, sensibilitet i ridebukseområde.
- Gentag undersøgelse jævnligt.
Er man takykard ved spinaltraumer?
Ikke nødvendigvis! Der sker ofte sympaticus udfald.
Årsager til bevidstløshed?
Spinal traume
Kranietraume
Alkohol intoksikation
Stroke
Hvormange timer har man til at redde neurologisk funktion hos patienten med totalt tab?
6-8
Hvilken retning kan dens atlas dislokere? Hvorfor?
Anterior/posterior. Til siden er facetleddene.
Toppen af dens skal være mindre end 1mm fra forarmen magnum og mindre end 4mm fra arcus anterior axis.
Ved tvivl tag en CT. Eller MR ved mistanke om blødning og medullær skade.
Benævn de 3 medullære læsionstyper og kort deres karakteristika.
- Commotio: forbigående slap paralyse - intet ses anatomisk.
- Tværsnit: Irreversibel paralyse. I starten slap paralyse = spinalt shock (op til 24timer) herefter spastisk. Partielle læsioner udviser gradvis bedring(jo tidligere jo bedre prognose), komplette har kun reflekser.
- Rodlæsion: (Cauda equina eller nerverødder) Slap paralyse. Der kan over tid ses regeneration (det kan der ikke ved medullært tværsnit)
Hvorfor kan der ses svær neurologisk skade selvom det nærmest ikke ses strukturel skade?
Fordi det afhænger af graden af displacering i traumeøjeblikket.
Hvor ses oftest komplet tværsnit? Hvorfor?
Th1-th10 pga. pladsforholdene er dårligst i de mest motorisk aktive columnaafsnit
Tegn på conus medullaris læsion?
Blandet medullær og cauda equina læsion
Hvordan er blæren ved medullær læsion?
Urinretention i de første uger
Herefter overtager de sakrale reflekscentre og blæren tømmes af sig selv ved en vis fyldningsgrad (man kan løse dette ved intermitterende engangskaterisation)
Hvorfor er prognosen for cauda equina bedre end for medullær tværsnit?
- Udtrækningen er mindre (pga. mere distal lokalisation)
- Læsion er oftere inkomplet
- Man kan med større chance genvinde funktion
Hvornår er en columnafraktur ustabil?
Når der er brud på over 1 søjle.
Når der er brud på midterste søjle.
Nævn tre vigtige C1-C3 frakturer samt deres behandling
- Dens axis fraktur (3 forskellige): behandles med immobilisering eller halo traktion og vest.
- Jefferson fraktur (ringbrud på atlas)
- Hangmans fraktur (ringbrud på axis)
Hvad skal man være opmærksom på ved hhv. hyperfleksion, rotation, hyperekstensions og whiplash ryg traumer?
Hyperekstension—>diskusskade og små afrivninger
Hyperfleksion—>forreste søjle fraktur (stabil) evt. inkl. midterste (ustabil)
Rotation+fleksion eller ekstension—>facetledsluksation(—>mindskning af spinalkanal) chance fraktur
Whiplash—>skader på bagerste søjle. Processus spinosi, ligamenter og facetled. Blødning, frakturer, kapselruptur.
Nævn nogle mulige behandlinger til columna læsioner.
- Immobilisering
- Stiv halskrave
- Kraniestræk
- Operation (reposition, fiksation, dekompression, laminektomi, stivgørende)
- Halovest
- Reponering
- Gipskorset
Hvormange % af whiplash får kroniske symptomer? Hvormange % invalideres?
25% kroniske symp
10% invalideres
Whiplash symptomer?
Chok uden smerte, så nakkesmerte (evt. også i lænd og skulder), hovedpine, stivhed, parastæsier i hænder, svimmelhed, høre/syns forstyrrelser.
Whiplash prognose?
De fleste forsvinder spontant i løbet af 3 måneder.
9% får vedvarende symptomer med hukommelsessvækkelse og koncentrationsbesvær.
Hvordan opdeles vertebra i 3 søjler?
Forreste=forreste corpus
Midterste=bagerste corpus+lig. longitudinale post.
Bagerste=pedikler, facetled og bagte ligamenter
Hvad kalder man en fraktur hvor alle tre søjler er smadrede? Hvad hvis det kun er forreste og midterste?
Burst fraktur eller chance fraktur
Inkomplet burst fraktur
Tag CT!
Hvornår ses chance frakturer typisk? Hvad skal man være opmærksom på?
Sikkerhedsseler
Evt abdominal skade
Absolutte operations indikationer?
- Åben læsion
- Forværring i neurologiske udfald siden ulykken
- Dokumenteret forsinket neuro skade i forhold til ulykkestidspunktet
Relative operationsindikationer ved columna skade?
- Ustabil fraktur
- Inkomplet medullær læsion eller nervekompression
- Komplet medullært tværsnit
- Kronisk instabil fraktur (forkant reduceret med over 50% eller kyfosevinkel over 20%)
Hvordan opereres de fleste columnafrakturer?
Bagfra ved dekompression, reposition og instrumenteret spondylodese med pedikelskruer.
Evt. Knoglegraft.
Der er bedst reposition indenfor de første 3 dage efter traumet.
Forfra hvis fraktur er gammel eller meget knust.
Hvornår må man bevæge sig efter spondylodese?
Få dage efter. Ofte uden korset. Men rekonvalescens tiden er ofte 6 måneder.
Symptomer og behandling af osteoporose knoglesygdom?
Kommer efter menopausen, hyppigst hos 60-årige.
Smerter og træthedsfornemmelse i ryggen.
Akutte smerteanfald pga. patologiske kompressionsfrakturer i corpus.
Sammensynkning og tiltagende Kyfose.
Behandling=udelukkelse af andre årsager samt medullær skade på MR, CT. Derefter vertebroplastik med cement. Man kan bevæge sig straks efter.
Evt. Kyfoplastik reponering med ballon og cement.
Risici og kontraindikationer til vertebroplastik?
Cement emboli
Svær hjertesygdom eller læderet bagkant mod spinalkanal.
Hvad skal man være opmærksom på i behandlingen af rygmarvsskadede på sigt?
- Kræver multidiciplinært team
- Blære og tarm funktion
- Hudpleje
- Trombe profylakse
- Autonom dysrefleksi
- Genoptræning
Hvordan kan ortopædkirurger hjælpe rygmarvsskadede patienter?
- Træning for at undgå kontrakturer
- Give selvtillid
- Stabilisere
- Give ortoser
- Fjerne eller flytte sener
Hvordan kan patienter forberede sig på operation?
Rygestop Sund kost Motion Smertestillende Bridging af blodfortyndende
Komplikationer til dekompression og discusptolaps OP?
Duralæsion eller blødning
Hvornår og hvordan må man bevæge sig efter en dekompressions OP?
Med det samme til smertegrænsen/symptomgrænsen. Hverdagsaktiviteter og genoptræning. Ikke sidde ned for meget! Ryghygiejne.
Hvorlænge ser man fremgang efter en dekompressions OP?
Et år
Hvor har træning bedst evidens - dekompression eller prolaps OP?
Prolaps
Hvem skal have korset på 3 måneder efter spondylodese?
Dem uden instrumentering
Hvad er forskellen på skoliose OP og alm. spondylodese?
Skoliose OP er oftest stivgørelse over mange flere led.
Hvad skal patienten efter stivgørende ryg OP?
Sengeliggende i 10 timer. Undgå foroverbøjning og vrid, sidde og løfte. Holde sig aktiv. Bruge skråkile pude. I 3 måneder.
Genoptræning EFTER 3 måneder!
Hvilke traumer giver bækkenfrakturer?
Højeenergitraumer
Eller lavenergi hos osteoporose patienter (hyppigste)
Hvad skal man være opmærksom på ved højenergitraumer?
Om der er andre læsioner man har overset
Hvormange % af bækkenbrud er instabile?
Ca. 20%
Mortalitet for dislocerede bækken frakturer?
5-20% afhængig af sværhedsgrad
Nævn nogle typer bækkenskader.
- Ligamentlæsioner
- Avulsionsfrakturer hos elitesportsfolk
- Træthedsbrud eller faldtraumer hos osteoporose patienter
- Traumepatienter
Behandling af bækkenfrakturer?
- De mindre slemme: smertestillende, Aflastning og fys. Hjælp derhjemme.
- Større: ABCDE, Bækkenslynge/C-clamp, Blod, CT m kontrast, evt. embolisering, reponering, osteosyntese.
Hvornår er et bækkenbrud ustabilt?
Ved mere end et brud på bækkenringen (hyppigst)
Inddeling af bækkenbrud? Hyppighed?
Type A: Stabile 55%
Type B: Rotatorisk ustabile, vertikalt stabile (fx. Open book) skyldes lateral kraftpåvirkning. 25%
Type C: Rotatorisk og vertikalt ustabile (translatorisk) skyldes vertikal og lateral kraftpåvirkning. 20%
Typiske osteoporose frakturer?
Håndled Bækken Lårben Øvre humerus Albue Acetabulum
Undersøgelse af bækken?
Inspektion: symmetri i bækken og UE, Hud misfarvninger, åbent sår
Palpation: stabilitet, ømhed, sensorik perineum, Rektaleksploration, Palpation abdomen og columna
CT
Mortalitet bækkenbrud?
10-15% (højere ved multitraume)
Komplikationer til bækkenbrud?
- Blødning (V iliaca interna eller externa, a glutea sup, a iliaca int, a obturatoria)
- Skader på abdomen, bækkenindhold eller ryg
- Nerveskade
- Infektion
- Knogle nekrose
- Pseudoartrose
- Sekundær artrose
Hvem får ofte uretra læsion? Hvorfor?
Mænd fordi det løber tæt på symfysen
Fordele ved hhv. ekstern og intern fiksation?
Ekstern: Kræver ikke de store ressourcer, Giver færre kirurgiske komplikationer
Intern: Bedre stabilitet(inkl. bagre), tidlig mobilisering—>færre tromber, lungebetændelser og UVI’er
Hyppigste type og årsag til hofteluksation? Hvordan reponeres en hofteluksation?
Posterior. Bagudrettet kraft fx fører af en bil med stærke knogler—>indadroteret forkortet ben obs. Nerveskade (10%) og fraktur.
Universel anæstesi. En person holder bækkenet fikseret. Man flekterer benet, udadroterer, trækker op og strækker benet ud på lejet. CT efter. Hvis OK krykker i 3 uger.
Hvad kan man gære ved en floating sacrum fraktur?
Få hjælp af ryg kirurgerne og fiksere det til lændehvirvler
Symptomer på os coccygis fraktur? Behandling?
Fald på sædet
Stærke lokale smerter både direkte og indirekte ved Rektaleksploration
Evt hæmatom
Aflastning med blødt sæde eller sæde med hul i
Operation giver ofte kronisk smertetilstand og bør undgås
Hvilken type scanning skal man tage efter en hofte reponering?
CT
Hvilken retning lukserer hoften og hvordan? Symptomer? Behandling? Komplikationer?
Bagud
Ved traumer hvor benet var flekteret og let adduceret (fx forsæde i bil)
evt. kan caput palperes bag hofteleddet
Neuropraksis skade på N. Ischiadicus
Akut Reponering i universel anæstesi (acetabula fraktur kommer også ofte på plads herved ellers nogle skruer i)
Krykker i 3 uger
Obs caput nekrose og artrose efter, ischiadicus læsion
Hvordan inddeles acetabulum frakturer?
Type 0: Kun væggen
Type 1: Forreste eller bagerste væg
Type 2: Begge søjler (Transvers)
Type 3: Floating sacrum
Behandling og komplikationer af acetabulumfrakturer? Prognose?
- Reponering med tibia stræk og evt sidestræk + Aflastning
- Over 3-5mm dislokation —> Operation (artrodese eller alloplastik) med forreste, bagerste eller begge adgange afhængig af sværhedsgrad
- der gives antibiotika profylakse
- avaskulær Caput nekrose
- N ischiadicus læsion
- Morel Lavalle læsion (hulrum mellem hud og subcutis - kan rumme meget blod)
- Artrose
- Infektion
- ektopisk knogledannelse og bevægeindskrænkning (nsaid mindsker)
80% får tilfredsstillende resultat
Hvormange dage venter man før man opererer acetabulumfrakturer?
2-3 dage efter (her er brudfladerne stoppet med bløde, og man har udredt og planlagt)
Ved multitraume eller nervelæsion opereres akut.
Hvem har dårligere prognose ved acetabulum fraktur?
- Samtidigt brud på caput femoris
- høj alder
- dårlig reposition
- sent reponeret
- komminut svær displaceret associeret fraktur
- osteoporose
