Kap. 4 (s. 219-238): Ortopædiske infektioner

Question 1

Hvordan kan infektioner opstå?

Answer 1

Direkte gennem sår

Hæmatogent fra fx halsbetændelse

Question 2

Hyppigste mikrobielle årsag til orto infektion?

Answer 2

Staph aureus

Question 3

Risikofaktorer for infektion?

Answer 3

• Højvirulente bakterier
• Fremmedlegemer
• høj alder
• anæmi
• fedme
• hjerteinsufficiens
• anden infektion
• KOL
• nyreinsufficiens
• rygning
• alkohol
• dårlig ernæring

Question 4

Hvordan ser man forskel på en absces og et knoglesarkom på røntgen?

Answer 4

Abscessen er relativt diffust afgrænset evt. med periostal knoglenydannelse - knoglesarkomer er kontinuerte over hele processen

Question 5

Billeddiagnostiske muligheder til osteomyelitter og abcesser?

Answer 5

• Røntgen (tages på alle)
• MR (godt til bløddele)
• CT (viser avaskulær knogle)
• UL (god akut diagnose af bløddelsinfektioner fx ødem i subkutanfascie ved nekrotiserende fascit)
• Knogle skintigrafi (radioaktivt mærket bisfosfonat)
• Leukocyt skintigrafi (radioaktivt nærmede granulocytter)
• PET (høj sensitivitet og specificitet for osteomyelit)

Question 6

Hvordan behandles osteomyelit?

Answer 6

• Kolber fra blod til dyrkning og resistens
• Overvej steril pus udtræk med kanyle og evt. PCR for bakterielt RNA
• Giv penicilinase resistente peniciliner (dicloxa eller flucloxacilin)
• MRSA smitteopsporing

Question 7

Hvornår bør bloddyrkning idealt tages? Hvorfor?

Answer 7

Når temperaturen begynder at stige. Der er størst chance for at finde bakterier i blodet. Bakterier frigives periodevist fra abscesser - det er også derfor temperaturen er springende.

Question 8

Hvorfor er infektionsrisikoen faldet til 2% ved ortopædkirurgiske operationer?

Answer 8

Profylaktisk antibiotika (dyrkning+resistens tages inden)

Question 9

Risikofaktorer for abscesser?

Answer 9

• Traume
• Epiduralkateter
• Fremmedlegemer
• Injektioner
• Intertriginøs hud hos overvægtige

Question 10

Nævn andre bakterier end Staph aureus der kan give abscesser?

Answer 10

• Hæmophilus Influenza
• Pseudomonas Aureginosas
• E. coli
• Mycobakterium tuberkulosis eller mycobakterium bovis (fra BCG vaccinen)

Question 11

Behandling af abscesser?

Answer 11

Drænage (antibiotika virker ikke pga. ringe vaskularisering) med skarp ske for at fjerne membranen også.

Pas på med lokalbedøvelses nålen at du ikke laver mikro abscesser i vævet omkring.

Question 12

Behandling af subkutane abscesser?

Answer 12

• Åben drænage hvor såret heler nedefra med absorptionsmateriale i. Sekundær suturering på 4. Dagen hvor såret er mest immun aktivt - OBS undgå dead space ved lukning.
• Primær drænage og suturering med præoperativ og evt. postoperativ antibiotika (afhænger af dybden)
• Vakuum behandling

Question 13

Hvad skyldes erysipelas? Hvordan ser det ud? Hvordan behandles det?

Answer 13

Strep A.

Højrødt, varmt, evt. eleverede rande, feber, forhøjede infektionstal, påvirket almentilstand.

Behandles med penicillin. Kun kirurgi hvis nekrose.

Question 14

Nævn en ikke-bakteriel årsag der kan give orto infektion?

Answer 14

Svampe artrit - men det er sjældent.

Question 15

Nævn de nekrotiserende bløddelsinfektioner:

Answer 15

• Nekrotiserende Fasciitis (bredes langs fascier)
• Myonekrotisk gangræn (skeletmuskel)
• Gasgangræn (Clostridium perfringens)
• Fourniers gangræn (genitalhud)

Question 16

Mortaliteten på nekrotiserende infektioner?

Answer 16

30% ved behandling

80% uden behandling

Question 17

Hvad er forskellen på type 1 og 2 nekrotiserende infektioner?

Answer 17

Type 1: blandingsinfektioner af bakterielle toksiner fx. Kollagenase og proteinase + trombosering —> nekrose

Type 2: Gruppe A Streptokokker superantigen —> Lymfocytter aktiveres frigiver diverse cytokiner, komplement og koagulationsfaktorer —> nekrose

Question 18

Hvorfor er den nekrotiserende fasciit ofte mere udbredt end hvad man kan se på huden?

Answer 18

Den breder sig i subcutis og langs fascien

Question 19

Indgangsport for nekrotiserende fasciitter?

Answer 19

Bløddelslæsion (traume, insektbid)

Question 20

Risikofaktorer for nekrotiserende fasciitis?

Answer 20

• Immunsuppression
• Alkoholisme
• Malign sygdom
• Diabetes
• Aterosklerose
• Nyreinsufficiens

Question 21

Mikrobiologiske årsager til nekrotiserende bløddelsinfektioner?

Answer 21

• Blanding af aerobe og anaerobe
• Staph A
• A strep
• E. Coli
• Bacteroides fragilis
• Pepto streptokokker
• Aeromonas hydrophila
• Gas producerende: Enterobakterier og clostridium perfringens og septicum

Question 22

Symptomer på nekrotiserende bløddelsinfektion?

Answer 22

• Rødme og evt. ødem der bredes hurtigt
• Evt. Krepitation ved Palpation af vævet (men obs: luft betyder ikke nødvendigvis anaerob infektion og den nekrotisrende behøver ikke have luft)
• Feber og påvirket almentilstand (særligt i kontrast til infektionstegn på ekstremiteten er de MEGET påvirkede)
• Sløret sensorium, anæmi, hypotension, DIC, multiorgansvigt og død.

Question 23

Hvordan diagnosticeres nekrotiserende bløddels infektion?

Answer 23

• Klinisk
• Evt luft på røntgen
• Ødem i fascie og muskel på UL
• Blodprøver: forhøjede infektionstal

Question 24

Hvordan behandles nekrotiserende bløddelsinfektioner?

Answer 24

• Venyler til dyrkning og resistens
• Kirurgisk resektion straks (evt amputation)
• Bredsprektret 3 stofs antibiotika IV
• Hyperbar tryktanks behandling (3 gange 1 time pr døgn)
• Tæt kontrol mhp. Ny revision

Question 25

Hvad er en nosokomiel infektion?

Answer 25

Hospitalserhvervet

Question 26

Risikofaktorer for postoperativ infektion?

Answer 26

• Alder
• Komorbiditet
• Fremmedlegeme
• Operationens type og str
• Traume inden
• Forhold på OP stuen

Question 27

Hvor dybt ligger hhv en superficielt og dyb infektion? Typiske Mikrobielle agens?

Answer 27

Superficiel=cutis og subcutis, Staph aureus

Dyb=under fascieniveau, koagulase negative staph

Question 28

Hvad gør man ved infektion omkring fremmedlegeme?

Answer 28

Hvis det er mindre end 3 måneder siden fremmedlegemet er lagt ind spalter, oprenser og skyller man grundigt. Hvis det er senere et man mere tilbøjelig til at fjerne fremmedlegemet.
Dybe infektioner får antibiotika i 10 dage.

Question 29

Årsager til postoperativ feber?

Answer 29

• Almindelig postoperativ inflammation
• Infektion
• Absces
• Pneumoni
• UVI
• DVT
• Emboli
• Hæmatom
• Drug fever

Question 30

Hyppigste årsag til epidural absces?

Answer 30

Epidural blokade

Question 31

Udredning af feber med ukendt fokus?

Answer 31

• Grundig objektiv undersøgelse
• Bloddyrkning, bred blodprøve screening
• MR evt. leukocytskintigrafi

Question 32

Risikofaktorer for post traumatisk infektion?

Answer 32

• Traumetype (dyrebid, høj/lavenergi)
• Blodforsyning
• Kontaminering

Question 33

Hvornår skal man give profylaktisk antibiotika til traumatiske sår?

Answer 33

• Bid: hund, kat eller menneske
• Store læsioner
• frakturer

Question 34

Hvordan opstår en osteomyelit?
Hvor sidder den typisk?
Hvorfor?

Answer 34

Hæmatogen eller direkte spredning fra anden infektion

I metafysære lange rørknogler, da blodflowet her er langsomt og derfor god grobund for bakterier.

Question 35

Hvem får typisk akut osteomyelit?

Answer 35

Drengebørn

Question 36

Mikrobiel årsag til akut osteomyelit?

Answer 36

• Staph Aureus (80-95%)
• E coli
• hæmophilus influenza

Question 37

Hvordan diagnosticeres osteomyelitter?

Answer 37

• MR (positiv efter 1-2 dage - kan først ses på røntgen efter 2-3 uger hvor der kommer sklerosering, indtil da kun hævelse af omgivende bløddele)
• Blodprøver: infektionstal inkl. dyrkning
• Vævsprøver til mikrobiologisk
• Knogle skintigrafi til afklaring af evt. multifokalitet

Question 38

Komplikationer til osteomyelitis?

Answer 38

• Spredning til Bløddele, led og andre knogledele.
• Vækstforstyrrelser hos børn hvis den rammer mellem epifysen og metafysen.
• Kan blive kronisk ved feks. at bryde igennem til huden og lave en fistel og evt. planocellulært karcinom.

Question 39

Hvad er symptomerne på osteomyelitis?

Answer 39

Uspecifikke
Dårlig trivsel
Evt. Feber
Evt. Ledansamling og nedsat bevægelse
Smerter (finger point ache)
Hævelse
Almen påvirkning
Udvikles langsommere hos voksne

Question 40

Behandling af osteomyelit?

Answer 40

Når der IKKE er tegn til abscesdannelse(palpatorisk ømhed, flukturerende feber eller billeddiagnostisk) —> primært antibiotisk i.v.

Ved absces eller manglende effekt —> kirurgisk udtømning inkl. membran sammen med antibiotika

Question 41

Hvem har større risiko for udvikling af osteomyelit?

Answer 41

Immunsvækkede
Store åbne frakturer
Fremmedlegemer

Question 42

Hvad er en Brodie Absces? Hvordan diagnosticeres og behandles den?

Answer 42

• En subakut osteomyelit. En særlig form for hæmatogen absces der især ses hos børn, hyppigt i knæ eller distal tibia metafyse. Kan være flere små abscesser. Skyldes lavvirulente bakterier fx Staph aureus. Der ses inflammatorisk granulationsvæv.
• Diagnosticeres på røntgen som velafgrænset osteolyse med sklerosering omkring. Man kan tjekke om epifyseskiven er involveret på MR.
• Man bør bioptere den.
• Behandles kirurgisk og med Antibiotika. Ved involvering a vækstskiven og velvaskularisering starter man med 6 ugers antibiotika alene.

Question 43

Nævn en differentialdiagnose til Ewings sarkom?

Answer 43

Skleroserende osteoblast osteomyelit. Skyldes infektion med corynebakterium proprium. Danner knoglenydannelse der ligner løgskæl alá Ewings. Behandles kirurgisk og med antibiotika efter.

Question 44

Hvad er kronisk reaktiv multifokal osteomyelit? Hvem og hvor rammer den hyppigst? Hvordan forløber den og hvad er behandlingen?

Answer 44

• En sjælden osteosklerotisk ostit. - Rammer børn på klaviklen, os Sakrum og ekstremiteter.
• Brænder oftest ud med alderen. Er associeret til pustolosis palmoplantaris.
• Behandles med NSAID og evt. biologiske lægemidler.

Question 45

Nævn årsager til kronisk osteomyelit.

Answer 45

• Traume
• Kirurgi
• Som komplikation til akut osteomyelit

Question 46

Hvad er et sekvester?

Answer 46

Et stykke dødt knogle der har løsrevet sig fra resten af knoglen. Ses ved osteomyelit.

Question 47

Hvordan opereres osteomyelitter?

Answer 47

Med nænsom teknik hvor man kun løsner absolut nødvendig periost for at undgå yderligere devaskularisering.

ALT devitalisere og inficeret væv fjernes, evt. fremmedlegemer. Marvkanalen gennemskylles.

Evt. borehul og gentamicin svamp/kugler, knogletransplantation.

Gips på efter med godt helingsmiljø: fugtigt og med levertransalve (heler og bakteriostatisk).

Antibiotika gives.

Question 48

Bakteriel agens til osteomyelit?

Answer 48

Staph aureus eller koagulase negative Staphylococcer (epidermidis), gramnegative, anaerobe

Question 49

Hvem ser man ofte knogle TB hos idag? Hvor sidder den? Hvordan diagnosticeres den? Behandling?

Answer 49

Invandrere. Columna, hofte, knæ, skulder.

Let forhøjede infektionstal, osteolyse på røntgen, tydelige forandringer på MR. PCR viser TB. Negative svar udelukker ikke —> Pato til Ziegler Nielsen farvning (viser syrefaste stave og kaseøs nekrose)

Absces eller bløddelsinvolvering—>kirurgi - og hvis der ikke er andre bakterier til stede også optransplantation primært. Kemo(isoniazid og rifampicin) opstartes af lungemedicinere inden (nedsætter måske hæmatogen spredning)