Item 312 - Tumeur du sein 🔥🔥27/12/2021

Question 1

Rappel : architecture de la glande mammaire

BIEN COMPRENDRE CE QU’ON VOIT SUR L’IMAGE

• Les sacs violets = les lobes
• Dans chaque lobe il y a des glandes acuminées = les lobules
• Les lobules rejoignent un canal excréteur commun dans lequel est déversé le lait = le canal galactophore

Answer 1

MAINTENANT, BIEN VISUALISER L’ONCOGENÈSE

• Le K nait des cellules de l’appareil sécrétoire
  
  • CCI = carcinome canalaire infiltrant
    
    • Issu des canaux galactophores
  • CLI = carcinome lobulaire infiltrant
    
    • Issu des lobules acuminés contenus dans les “lobes violets”

Question 2

FDR de tumeur du sein

Answer 2

• FDR liés à l’âge, aux ATCD et au mode de vie
  
  • âge
  • Sédentarité (après la ménopause), alcool, tabac
  • Indice de masse corporelle (IMC) élevé ou s’élevant lors de la ménopause
  • ATCD personnelle d’irradiation thoracique (lymphome de Hodgkin)
  • ATCD personnels de K du sein ou de mastopathie à risque
    
    • mastopathie fibrokystique avec présence d’atypies
    • hyperplasie atypique
    • carcinome in situ
  • CSP élevée
• FDR liés à la 🧬
  
  • ATCD familiaux de K du sein ou des ovaires
• FDR liés aux hormones
  
  • ménarches précoces (< 12 ans),
  • ménopause tardive (> 55 ans),
  • âge tardif lors de la 1re grossesse (> 30 ans) ou nulliparité,
  • absence d’allaitement maternel, ,
  • exposition aux TT hormonaux (contraception oestroprogestative et traitement hormonal de la ménopause),

Question 3

Connaitre l’épidémiologie des tumeurs du sein

Answer 3

• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, en incidence et en mortalité. ``
• C’est le 2^ème cancer tous sexes confondus. Son incidence augmente avec la généralisation du dépistage et le vieillissement de la population. Sa mortalité diminue.
• 1 femme sur 8 à 10 développera un cancer du sein
• il y a environ 58 000 nouveaux cas par an
• il y a environ 12 000 décès par an
• l’âge médian au diagnostic est de 61 ans
• l’âge médian au décès est de 74 ans

Question 4

Connaitre les prédispositions génétiques du cancer du sein

Answer 4

• Des mutations germinales dans les gènes suppresseurs de tumeur BRCA1 et BRCA2 (pour BReast CAncer) sont les 2 principales causes de cancers du sein et de l’ovaire familiaux, classiquement appelés par les anglo-saxons « hereditary breast and ovarian cancer syndrome » (HBOC). Le mode de transmission est autosomique récessif.
• Elles expliquent environ 20% des cancers du sein familiaux mais moins de 5% de l’ensemble des cancers du sein. A l’interrogatoire, il est important de rechercher les antécédents familiaux de cancer du sein et de l’ovaire et, le cas échéant, de réaliser un arbre généalogique.
• Les gènes BRCA1 et BRCA2 codent pour les protéines qui ont des rôles majeurs dans la réparation de l’ADN et agissent en tant que suppresseurs de tumeur. En cas d’anomalie au niveau de ces protéines, la réparation des cassures double brin de l’ADN n’est pas assurée et participe à la carcinogénèse.
• Une patiente porteuse d’une mutation BRCA1/2 doit bénéficier soit d’une surveillance spécifique annuelle incluant notamment une IRM mammaire soit d’une mastectomie bilatérale prophylactique (comme Angelina Jolie !)
• Une annexectomie bilatérale prophylactique est systématiquement recommandée (entre 40 et 45 ans).
• Plusieurs cas de cancer chez la même personne ou dans la famille peuvent faire évoquer un syndrome de prédisposition génétique autre
  
  • mutation de PALB2
  • syndrome de Li Fraumeni (gène TP53 codant pour la protéine p53).

Question 5

Photos des signes cliniques de tumeur du sein

(1)

Answer 5

Question 6

Photos des signes cliniques de tumeur du sein

(2)

Answer 6

Question 7

Connaitre l’histoire naturelle du cancer du sein et ses modes de dissémination

AVEC RAPPEL TNM

Answer 7

ZOOM drainage lymphatique

• 3 sites principaux
  
  1. les nœuds lymphatiques du creux axillaire (les plus importants)
  2. les nœuds sus et sous-claviculaires
  3. les nœuds de la chaîne mammaire interne
• Ces différents territoires peuvent donc être atteints par la maladie.

Question 8

Connaitre les différentes modalités de dépistage

Answer 8

• Pour toutes
  
  • un examen clinique mammaire par un professionnel de santé est recommandé tous les ans dès l’âge de 25 ans.
• Pour les femmes de 50 à 74 ans sans FDR
  
  • tous les 2 ans : examen clinique + mammographie de dépistage
  • Deux incidences
    
    • oblique axillaire
    • face
    • 100 % PEC par l’AM
    • Bénéficient d’une double lecture.
• Pour les femmes à risque élevé ou très élevé
  
  • Examen clinique
  • • Imagerie
      
      • mammographie
      • échographie
      • IRM mammaire

Question 9

Examen clinqiue du sein

Answer 9

• L’examen clinique se fait
  
  • Assis les bras ballants
  • Assis les bras levées
  • Couché
• Interrogatoire
  
  • douleur mammaire
  • auto-palpation de nodule
  • AEG
• Inspection
  
  • recherche de modifications de la peau du sein ou du mamelon
    
    • rétraction
    • fossette ou méplat
    • déviation ou invagination du mamelon
    • écoulement mamelonnaire
    • aspect eczématiforme du mamelon
    • peau d’orange
    • œdème cutan
    • ulcère cutané
    • inflammation avec ↑ du volume du sein
    • érythème localisé ou diffus et chaleur locale (évoque un cancer du sein inflammatoire).
• Palpation
  
  • bilatérale des seins et des aires ganglionnaires axillaires
  • sus et sous claviculaires à la recherche d’un nodule dans le sein
  • d’adénopathies uniques ou multiples (ganglion axillaire ou sus/sous claviculaire)

Question 10

Mammographie

Answer 10

Question 11

ACR de mammo

Answer 11

C’est donnée à titre indicatif

PAS dans les objectifs de connaissance de l’item

Question 12

Indications de la mammographie

Answer 12

• La mammographie est l’examen à réaliser en 1^ère intention, sauf chez les femmes très jeunes (âge < 30 ans) ☞ on favorise l’IRM car leur risque est élvée
• Elle peut être réalisée dans le cadre du dépistage ou en cas de symptôme, à visée diagnostique.
• Devant toute anomalie de l’examen clinique mammaire, on réalise systématiquement
  
  • une mammographie bilatérale
  • • une échographie mammaire bilatérale et des aires ganglionnaires sont
• La mammographie permet de guider les biopsies ou le repérage avant exérèse des lésions non palpables.

Question 13

Connaitre les indications de la biopsie mammaire

Answer 13

• RAPPEL : toute anomalie clinique conduit systématiquement à la réalisation d’une mammographie + échographie bilatérales
• Toute anomalie à la mammographie conduit à la réalisation systématique d’une biopsie mammaire

Question 14

Connaitre les principaux types de lésions bénignes et de tumeurs malignes du sein

Answer 14

Tumeurs bénignes

• Adénofibrome
  
  • Définition
    
    • Prolifération mixte : épithéliale + conjonctive
  • Épidémiologie
    
    • Chez la patiente jeune (< 25–30 ans)
    • Y compris adolescente.
  • Clinique
    
    • tuméfaction indolore
    • bien limitée
    • mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire
    • de taille en général < 3 cm
    • de consistance ferme (renitente*)
    • sans signes locaux ni adénopathie suspecte.
• Mastopathie fibrokystique (MFK)
  
  • Épidémiologie
    
    • Fréquente chez les femmes de 35 à 50 ans
    • Pouvant persister après la ménopause chez les femmes prenant un THM.
  • Circonstances diagnostiques
    
    • Révélée par la présence de mastodynies en rapport avec les cycles menstruels.
  • Signes cliniques
    
    • masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable (habituellement molle), pouvant être sensible voire douloureuse (kyste sous tension)
    • placards ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais)
    • sence d’adénopathies axillaires suspectes

Carcinomes in situs = Tis

• 2 types de carcinome in situ du sein (non infiltrants)
  
  • carcinomes canalaires in situ (aussi appelé intracanalaires)
  • carcinomes lobulaires in situ.
• In situ = quésaco ?
  
  • Les cellules impliquées n’ont pas, du fait de l’absence de franchissement de la membrane basale, de potentiel métastatique.
• Tumeurs malignes
  
  • Dans la majorité des cas, les K du sein sont des ADK (abrégés en carcinomes le plus souvent) infiltrants non spécifiques (aussi appelés carcinome canalaire infiltrant = CCI).
  • Les CCI sont les + fréquents : ils prennent naissance dans les canaux galactophores

renitente* : qui oppose une certaine résistance au toucher et donne une impression d’élasticité.

Question 15

Éléments obtenus par l’examen anatomo-pathologique

Answer 15

Question 16

Rappeler la différence entre facteurs pronostiques et facteurs prédictifs

Answer 16

Question 17

Comment définir les différents sous types de K du sein ?

Answer 17

Question 18

Connaitre les principes du bilan d’extension d’un cancer du sein

Answer 18

• Le bilan d’extension sert à déterminer le TNM
• Le T et le N sont les 2 principaux facteurs prédictifs de métastases asymptomatiques.
• Les sites métastatiques préférentiels sont
  
  • os
  • poumons
  • foie
  • peau
  • ADP à distance
  • cerveau.
• Le bilan d’extension à la recherche de métastases viscérales ou osseuses n’est pas systématique. Il ne doit pas retarder l’orientation en milieu spécialisé où il sera décidé si nécessaire.
• On effectue un bilan d’extension en présence de facteurs pronostiques péjoratifs. Entre autres, il doit toujours être réalisé en cas d’envahissement ganglionnaire ou de lésion de plus de 5 cm en pré opératoire.
• Dans ce cas, le bilan de 1^ère intention peut reposer sur l’une des 3 options suivantes
  
  • Rx tho + écho abdo + scinti osseuse
  • ou TDM TAP + scintigraphie osseuse
  • ou TEP-TDM au 18FDG

Question 19

PEC du K du sein

Quels sont les objectifs de la PEC d’un K du sein ?

Answer 19

• Dans les stades localisés
  
  • le TT est réalisé dans un but curatif
  • Comprend toujours : chirurgie mammaire + chirurgie des ganglions axillaires homolatéraux
  • En fonction des différents facteurs pronostiques/prédictifs et du type de chirurgie, peuvent être réalisés en situation (néo)adjuvante
    
    1. une chimiothérapie
    2. et/ou une radiothérapie.
    3. et/ou une hormonothérapie
    4. et/ou un traitement par trastuzumab (anticorps anti-HER2)
• Dans les stades métastatiques
  
  • le traitement ne peut être curatif et est essentiellement basé sur les traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées)
  • L’objectif des traitements est d’augmenter la survie des patientes et d’améliorer leur qualité de vie.

Question 20

Quelles sont les mesures dites “associées” aux TT du K du sein ?

Answer 20

• Discussion de la stratégie thérapeutique en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) pour définir le traitement optimal pour la patiente.
• Consultation d’annonce, explication du plan personnalisé de soin (PPS).
• Demande d’exonération du ticket modérateur (ALD 30).
• PEC globale, notamment psychologique, sociale, diététique.
• Les soins de support prennent en charge les conséquences de la maladie et de ses traitements et peuvent inclure, entre autres :
  
  • prise en charge de la douleur/nutrition/fatigue et fertilité/sexualité
  • séances d’activité physique adaptée, art-thérapie, conseils socio-esthétiques

Question 21

PEC du K du sein

La chirurgie

Answer 21

• Le traitement mammaire est conservateur ou radical en fonction de la taille tumorale, du nombre de foyers, du volume du sein et des lésions associées éventuelles (carcinome in situ +++).
• Une chirurgie de l’aisselle est toujours associée en cas de carcinome invasif. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion de drainage de la glande mammaire : son analyse anatomopathologique, lorsqu’elle est négative, permet de s’affranchir du curage lymphonodal plus morbide ; il implique un double repérage par injection du technétium et de bleu de patente ou par fluorescence en utilisant du vert d’indocyanine. En cas de ganglion envahi en préopératoire (ponction positive sous échographie) : un curage axillaire est réalisé d’emblée.

Question 22

PEC du K du sein

Radiothérapie

Answer 22

• La radiothérapie mammaire associe une radiothérapie externe de l’ensemble du sein et un complément d’irradiation sur le lit opératoire (« boost »). Elle est systématique après une chirurgie conservatrice.
• La radiothérapie pariétale (après mastectomie) associée à un complément de dose dans le lit opératoire est indiquée en présence de plusieurs facteurs de mauvais pronostique.
• La radiothérapie des aires ganglionnaires est justifiée en cas d’atteinte ganglionnaire axillaire (creux sus-claviculaire +/- chaîne mammaire interne).

Question 23

PEC du K du sein

Traitements systémiques

Answer 23

• Aux stades localisés
  
  • ils sont réalisés soit en « adjuvant » (après la chirurgie) soit en « néoadjuvant » (avant la chirurgie).
  • L’objectif d’un traitement (néo)adjuvant est de détruire des micro-métastases à distance qui ne sont pas décelées par le bilan d’extension et ainsi de diminuer le risque de rechutes notamment sous forme de métastases.
• Au stade métastatique
  
  • les traitements sont réalisés pendant toute la durée de la maladie (sauf à la phase palliative finale) et sont adaptés à l’évolution de la maladie et la tolérance du patient.
• La chimiothérapie
  
  • les 2 principales familles utilisées sont les anthracyclines et les taxanes
  • Les EI sont détaillés dans l’item 294
• L’hormonothérapie
  
  • soit par anti-œstrogènes (tamoxifène)
  • soit par anti-aromatase (letrozole, anastrozole, exemestane)
  • Les principaux effets hormonaux sont des bouffées de chaleur, prise de poids, arthralgies, thrombose et majoration du risque de cancer de l’endomètre (pour le tamoxifene) et ostéoporose (anti-aromatase)
• Les thérapies ciblées :
  
  • de très nombreuses thérapies ciblées sont utilisées en cancérologie.
  • La principale classe qui a permis une modification de l’histoire naturelle des cancers des cancers du sein en permettant d’augmenter la guérison de certains cancers est celle des anti-HER2.
  • Le chef de file est le trastuzumab.

Question 24

PEC du K du sein

Surveillance

Answer 24

Elle comporte :

• une PEC conjointe par : chirurgien, oncologue médical, radiothérapeute, médecin généraliste , gynécologue…
• un examen clinique mammaire au moins biannuel les 5 premières années, puis annuel.
• une mammographie et échographie sont pratiquées chaque année à vie.
• Les autres examens sont réalisés à la demande

Question 25

PEC du K du sein

Soins de support

Answer 25

• Ils sont systématiques et contribuent au maintien de la qualité de vie.
• En cas de métastases osseuses, il est indispensable de prescrire :
  
  • un bisphosphonate ou du denosumab pour limiter les complications osseuses.
• Une situation de déconditionnement à l’effort est souvent identifiée et peut faire l’objet d’une prescription médicale d’activité physique adaptée.