Item 301 - Tumeurs du colon et du rectum 🔥

Question 1

Connaître les principaux types histologiques des tumeurs bénignes et malignes coliques

Answer 1

• Les tumeurs du côlon et du rectum
  
  • se développent dans la très grande majorité des cas à partir de la muqueuse
  • Correspondent à des tumeurs bénignes le plus souvent de type « polype »
    
    • adénomes sessiles
    • pédiculés
    • plans
• L’adénome (tumeur bénigne) peut se transformer en ADK
• Les polypes NE peuvent PAS se transformer en ADK
  
  • polypes hyperplasiques (⦰ métaplasie)
    
    • polypes juvéniles
    • pseudo-polypes inflammatoires

Question 2

Connaître la liste des principales lésions coliques augmentant le risque de survenue ultérieure d’un cancer

Answer 2

• L’adénome est la lésion principale qui augmente le risque de cancer.
  
  • L’adénome peut être sporadique ou apparaitre dans le contexte d’une polypose défini par un grand nombre de polypes en endoscopie (> 100)
• Les lésions festonnées o Adénomes festonnés sessiles, le plus souvent dans le côlon doit, à fort risque de dégénérescence en adénocarcinome
  
  • Adénomes festonnés pédiculés (plus rare) qui possèdent également un risque de dégénérescence en adénocarcinome
• Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)

Question 3

Connaître la liste des principales lésions coliques augmentant le risque de survenue ultérieure d’un cancer

Answer 3

2 réponses : l’adénome et les MICI

• Adénome
  
  • Peut être sporadique
  • Peut paraitre dans le contexte d’une polypose (= > 100 polypes en colposcopie)
  • Fort risque de dégénérescence en ADK face aux adénomes suivants
    
    • Adénomes festonnés sessiles (côlon D +++)
    • Adénomes festonnés pédiculés (+ rare) q
• MICI

Question 4

Connaître le vocabulaire permettant de comprendre un CR-ACP*

CR-ACP* : compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques

Answer 4

• Description macroscopique de la pièce
• Description microscopique
  
  • ① Type anatomopathologique
    
    • souvent : ADK lieberkühnien,
  • ② Degré de différenciation
    
    • bien différencié
    • moyennement
    • peu différencié
  • ③ Infiltration du processus tumoral dans la paroi
    
    • Tis : muqueuse
    • T1 : sous muqueuse
    • T2 : musculeuse
    • T3 : sous séreuse ou séreuse sans la franchir
    • T4 : franchissement de la séreuse
  • ④L’envahissement ganglionnaire (N 0/+) (au - 12 ganglions examinés)
  • ⑤ Emboles tumoraux
    
    • veineux
    • lymphatiques
    • gaines péri-nerveuses

Question 5

Définitions des polyposes

Answer 5

• La PAF
  
  • transmission autosomique dominante : mutation APC
  • Maladie rare : < 1% des cas de 🦀 colorectal
  • Innombrables adénomes sur ⩔ le cadre colique et le rectum
  • Dès l’âge de 10 ans
  • Risque de 🦀 dès l’adolescence
  • Risque cumulé de plus de 70%
• ∃ autres polyposes plus rares, certaines de transmission autosomique récessive.

PAF* : polypose adénomateuse familiale

Question 6

Connaître la filiation adénome ☞ 🦀

Answer 6

De l’ADÉNOME à l’ADK

• Une minorité (5 %) des adénomes vont évoluer et se transformer en ADK
• Séquence de dégénérescence : ça prend 10 ans ❗️
  
  • ① muqueuse saine
  • ② dysplasie de bas grade puis de haut grade (adénome)
  • ③ métaplasie
  • ④ ADK
• FDR de dégénérescence : ④
  
  • ① Taille de l’adénome
    
    • Si > 1 cm ☞ risque = 8 % à 10 ans et de ¼ à 20 ans
    • Si < 1 cm ☞ risque de 0,3 %
  • ② Nb d’adénomes
    
    • Si Nb > 3 ☞ ↑↑↑ risque
  • ③ Type histologique (du + grave au - grave)
    
    • villeux > tubulo-villeux > tubuleux
  • ④ Forme
    
    • Si plan et/ou festonnée ☞ ↑↑↑ risque

Question 7

Circonstances de découvertes d’une tumeur colo-rectale

Answer 7

• ① Dans le cadre du dépistage chez les sujets asymptomatiques
  
  • Dépistage de masse pour les sujets sans FDR par test immunologique de recherche de 💩_🩸
  • Coloscopie chez sujets à risque
    
    • ATCD personnel ou familial
      
      1. de 🦀 colorectal
      2. d’adénome
      3. MICI ancienne
      4. prédisposition héréditaires Lynch
      5. PAF
      6. acromégalie
• ② L’exploration de symptomes
  
  • Modification du transit d’apparition récente (qq mois)
    
    • Côlon
      
      • Peu symptomatique pendant plusieurs mois
      • Douleur abdominale (siège : cadre colique)
      • 🚨 : occlusion le + souvent sur le colon G
      • Hémorragie le plus souvent de faible abondance/récurrente
        
        • Rectorragies (tumeur du colon G)
        • Méléna (tumeur du colon D)
        • Anémie ferriprive +++++ (saignement occulte)
      • • rarement perforation/péritonite/fistule ☞ tableau de sigmoïdite
  • Rectum
    
    • Sd rectal
      
      • faux besoins
      • épreintes
      • ténesme
    • Rectorragies (très souvent attribuées à tort à des hémorroïdes) +++
    • Fausse diarrhée de constipation sur obstacle tumoral
      
      • diarrhée intermittente avec période de constipation/glaires
• ③ Découverte fortuite
  
  • Imagerie demandée pour une autre indication
    
    • Ex : volumineuse tumeur colique sur TDM

Question 8

Connaître le rythme de surveillance en fonction du nombre et de la taille des adénomes

Answer 8

• Surveillance coloscopique post-résection-endoscopique dépend des caractéristiques des adénomes :
  
  • Nb
  • Taille
  • Nature (villeuse, festonné)
  • Présence de dysplasie
  • Qualité de la préparation du côlon au moment de l’examen (visibilité)
  • Contexte clinique

RÉPONSE À LA QUESTION :

• L’intervalle de surveillance peut varier de 3 mois à 5 ans
  
  • Dans le cas le + fréquent
    
    • Surveillance programmée tous les 5 ans, si :
      
      • coloscopie de qualité
      • + Nb_adénomes < 3
      • + taille_adénomes < 1 cm
      • ⦰ dysplasie (CR-ACP)

Question 9

Épidémiologie descriptive : incidences et prévalence du 🦀 colorectal

Answer 9

• Localisation rectale dans ⅓ des cas
• Â moyen du diagnostic : 70 ans
• Sex-ratio = 1
• 3^ème 🦀 le + fréquent après le cancer du sein et de la prostate
• 🦀_digestif le + fréquent
  
  • 44 000 nouveaux cas et 17 000 décès/an
• 2^ème cause de mortalité par 🦀
• Environ 5 % de la population aura un cancer du côlon ou du rectum
• Légère ↓ incidence. Pourquoi ?
  
  • Efficacité du dépistage pourtant réalisé par seulement ⅓ des sujets concernés
  • Un taux de participation de ½ permettrait une diminution de 20 % de la mortalité.
• Dans plus de 85 % des cas il est diagnostiqué après 50 ans

Question 10

FDR du 🦀 colo-rectal

Answer 10

• Exogènes
  
  1. Sédentarité
  2. Surpoids
  3. Alimentation riche en viande rouge et pauvre en fibres
  4. Tabac, alcool (rôle modeste)
• Endogènes
  
  • ① Age > 50 ans
  • ② ATCD personnel
    
    • d’adénome ou d’ADK
  • ③ ATCD familiaux
    
    • au 1^er degré : 🦀 colo-rectal
    • au 2^e et 3^e degré : adénome > 1 cm ou multiples
  • ④ MICI > 20 ans
  • ⑤ Prédisposition 🧬
    
    • PAF
    • Lynch

Question 11

indication à un test de génétique constitutionnelle

Answer 11

• ∃ suspicion de sd de Lynch en cas de :
  
  • perte d’expression d’une des 4 protéines du système MMR (MismatchRepair) = statut MSI (MicroSatellite Instability)
• En l’absence de statut MSI, on prescrit le test génétique dans les situations suivantes :
  
  • Polypose (en endoscopie ou sur la pièce opératoire)
  • En fonction de l’âge et des ATCD :
    
    • Systématique avant 40 ans (car si le patient a des ATCD, après 40 Â c’est souvent trop tard)
    • Après 40 ans, critères d’Amsterdam II (il faut avoir tous les critères pour rentrer dans la case ≡ 📸)

Question 12

Diagnostic positif de tumeur colo-rectal via l’examen clinique

Answer 12

• Examen de l’abdomen, recherche :
  
  • d’un épanchement abdominal (matité des flancs) 👈 retrouvé dans le cadre d’un sd de masse
  • d’une masse palpable colique (le plus souvent au niveau du caecum)
  • d’une HMG dure nodulaire (métastases)
• TR
  
  • tumeurs du rectum
• Palpation des aires ganglionnaires
  
  • sus-claviculaires
  • inguinales
    
    • en cas de tumeur du très bas rectum
• Évaluation de l’état nutritionnel
  
  • poids
  • taille
  • perte de poids des 6 derniers mois
• Recherche d’autres pathologies associées (comorbidités)

Question 13

Examens complémentaires de première intention

Answer 13

• En dehors de l’urgence chirurgicale ou d’un contexte de grande fragilité
  
  • exploration par coloscopie sous AG SYSTÉMATIQUE car ça permet ② choses
    
    • ① un diagnostic de certitude anatomopathologique (biopsies)
    • ② la recherche de lésions synchrones (adénomes ou 2^ème K synchrones)
• Bilan biologique nécessaire avant une anesthésie
  
  1. NFS
  2. TP et TCA
  3. Créatininémie
  4. Albuminémie (reflet de l’état général ☞ marqueur nutritionnel)
  5. Le dosage du marqueur Antigène Carcino Embryonnaire (ACE) N’est PAS un examen diagnostic
     
     • marqueur d’adhérence cellulaire ☞ reflet de K
• Pour les 🦀 du côlon (du caecum jusqu’à la charnière recto-sigmoidienne)
  
  • TDM TAP avec injection
• Pour les 🦀 du rectum (accessible au TR)
  
  • IRM pelvienne et TDM TAP avec injection

Question 14

Examens complémentaires endoscopiques et radiologiques

réalisés en 2ème intention pour le cancer du colon et le cancer du rectum

Answer 14

• En 2ème intention pour le 🦀 du côlon et du rectum
  
  • L’IRM hépatique est parfois nécessaire en cas de doute sur des métastases
  • Les autres examens d’imagerie ne sont demandés qu’en cas d’orientation clinique (os, cerveau)
• En 2ème intention pour le rectum
  
  • L’écho endoscopie
    
    • en cas de lésion de petite taille (mobile sur le doigt)
    • et en cas de C.I. à l’IRM

Question 15

Connaitre la stratégie d’exploration en imagerie initiale du cancer du colon

Answer 15

Après le diagnostic positif

• TMD TAP avec injection à la recherche de métastases à distance
• Coloscopie complète (sous AG) à la recherche d’une seconde localisation tumorale

Question 16

PEC

Cancers localisés et principes de traitement

Answer 16

• En 1^<u>ère</u> intention
  
  • chirurgie de résection : marge ≧ 5 cm + exérèse Vx sanguins + exérèse méso-colon qui contient ganglions et Vx lymph.
  • si lésions très superficielles ☞ résection endoscopique (Tis, T1sm1)
• Pour le 🦀 du rectum sous péritonéal : selon les données IRM
  
  • TT préopératoire est souvent nécessaire : chimiothérapie, radio-chimiothérapie
  • ↓ risque de récidive locale
• Pour les 🦀 du côlon et du rectum
  
  • chimiothérapie post opératoire recommandée si tumeur N+ (rappel : c’est le stade III = envahissement ganglionnaire)