Item 310 - Tumeur de la prostate + agréments vus en cours/amphi Flashcards
Connaitre les principales lésions bénignes et malignes de la prostate
- Pathologie tumorale la plus fréquente chez l’homme de plus de 50 ans. Il est la plupart du temps asymptomatique au moment du diagnostic avec une évolution lente dans la majorité des cas.
LE BÉNIN = l’HBP
LE MALIN
-
L’ADK
- Forme la + fréquente (95% des cancers de la prostate)
- Aux dépends de la zone périphérique
-
Autres formes rares
- Carcinome neuroendocrine
- Lymphome
- Sarcome
-
Le score histo-pronostique ISUP (anciennement Gleason)
- caractérise le degré de différenciation de la tumeur
- score 1 = les mieux différenciées (les moins agressives)
- score 5 = les moins différenciées (les plus agressives)
Schéma : axe oncogénique majeur du K de la prostate
- Le R-androgénique est un facteur de transcription
- Il est intracytoplasmique quand il n’y a pas de stimulation
- Lorsque la testostérone (surtout DHT, affinité +++ pour ce R) travers la membrane plasmique et se fixe sur le R-androgénique
- dimérisation de ce dernier
- internalisation par le noyau de la ⊄
- ✅ facteurs de transcription ☞ ↓ apoptose
Rappel d’anatomie
De quoi est formé le canal éjaculateur ?
- Canal éjaculateur = réunion du canal excréteur de la vésicule séminale + conduit déférent
- On voit bien sur l’image que :
- la vésicule séminale postérieure à la prostate se poursuit d’un canal
- ce canal s’associe au conduit déférent
- le “canal d’association” se nomme “canal éjaculateur”
- il traverse la prostate et s’abouche à l’urètre prostatique
Rappel d’anatomie :
ANATOMIE ZONALE DE LA PROSTATE
④
④ ZONES
-
① Zone de transition = zone péri-urétrale
- Entoure la partie initiale de l’urètre prostatique
- 5% de la masse glandulaire
- C’est la zone de l’HBP +++
-
② Zone centrale
- Entoure les conduits éjaculateurs et la zone de transition
- 25% de la masse glandulaire
-
③ Zone périphérique glandulaire
- Entoure les 2 zones précédentes sur leurs faces postéro-latérales
- 70 % de la masse glandulaire
- Sujette à l’inflammation +++ ☞ origine des ADK de la prostate +++
- Rappel : les ADK constituent 95% des Kprostate
- ④ Stroma fibromusculaire ant.
Chaque zone peut être distinguée en échographie ☞ importante pour le diagnostic de K de prostate
Connaitre l’épidémiologie du cancer de la prostate
- Tumeur la + fréquente chez 🚹 > 50 ans
- Age médian au diagnostic : 68 ans
- Âge médian au décès : 83 ans
-
Chez 🚹 : du + incident au - incident
- 🍆 c’est le cancer le plus fréquent (50 000 cas / an)
- 💨 devant le cancer du poumon (environ 30 000 cas / an)
- 🖇 le CCR (environ 20 000 cas / an)
-
Chez 🚹 : du + meurtrier au - meurtrier
- 💨 : 23 000 décès / an
- 🖇 : 10 000 décès / an
- 🍆 : 9000 décès / an ; taux de mortalité : 1 / 10 000
FDR
-
① L’âge
- l’incidence du cancer augmente avec l’âge (rare avant 50 ans)
-
② 🧬
- on suspecte une forme héréditaire lorsqu’il existe des cas chez les apparentés du 1er ou 2è degrés (2 cas diagnostiqués avant l’âge de 55 ans ou 3 cas quel que soit l’âge).
- L’hérédité peut aussi être monogénique (environ 5% des cas).
- Il faut également rechercher des ATCD de cancer du sein ou de l’ovaire pour motiver une éventuelle consultation oncogénétique (mutation BRCA).
-
③ L’origine ethnique
- 🥀 : ascendance originaire africaine
- 🛡 : population asiatique.
-
④ Facteurs environnementaux
- perturbateurs endocriniens (chlordécone)
Connaitre le mode d’extension du Kprostate
(en image)
Connaitre le mode d’extension du Kprostate
(= réciter le tableau TNM)
Infos données à titre indicatif
Signes cliniques du K de la prostate
(EN RÉSUMÉ)
-
En résumé
- La plupart des K de la prostate sont asymptomatiques
- Savoir suspecter un K de la prostate à sa forme avancée devant un tableau
- de rétention urinaire
- 🟡 d’IR
- 🦴 de métastases osseuses diffuses
- savoir que l’hémospermie n’est pas un signe de cancer de la prostate.
Cancer de prostate localisé : présentation clinique
- Asymptomatique
- TR
- normal
- retrouvant un nodule
- ou une induration
- Diagnostiqué sur les PBP* réalisée pour élévation du PSA
- Symptômes urinaires possiblement associés
- généralement en rapport avec un adénome de prostate concomitant
- A rechercher car peuvent influer sur l’orientation thérapeutique.
- N’entraine pas de troubles sexuels
- N’entraine pas d’hémospermie
PBP* : ponction-biopsie de la prostate
Cancer de prostate localement avancé : présentation clinique
- Diagnostiqué
- au TR
- ou par ↑ PSA
- Troubles mictionnels en rapport avec l’obstruction urétrale par K
- ⚠️⚠️⚠️
-
RAU par obstruction urétrale
- ☞ globe vésicale
- ☞ IRA obstructive (par obstruction urétrale ou urétérale)
-
RAU par obstruction urétrale
Cancer de prostate métastatique : présentation clinique
- AEG
- Anémie par envahissement médullaire
- Douleurs 🦴 ☞ métastases osseuses
-
Signes neurologiques par compressions médullaires ☞ métastases rachidiennes
- paresthésie voire paraplégie des MI
- sd de la queue de cheval
- OMIsur compression veineuse par des ADP
En résumé
- AEG
- Anémie
- Douleurs 🦴
- Compressions médullaires ☞ Paresthésie/Paraplégie MI + Sd queue de cheval
- OMI
- Connaitre les examens para-cliniques de 1ère intention devant une suspicion de K de la prostate
- Règles de bon usage du dosage de PSA
- Le PSA est le marqueur sérique (protéine enzymatique), utilisé en routine, il est spécifique de l’épithélium prostatique mais pas du cancer de la prostate.
- Certaines pathologies HBP, prostatite, …) ou des manipulations de la prostate peuvent faire augmenter le taux. Le taux de PSA dépend du volume prostatique.
- Certains médicaments (inhibiteur de la 5 𝝰 réductase) peuvent artificiellement faire baisser le taux de PSA.
- La valeur seuil qui doit alerter est 4 ng/ml mais cette valeur est à pondérer au volume prostatique et à l’âge du patient. Un 1er dosage élevé doit être confirmé par une 2ème dosage (dans les 3 mois suivants le premier). Une augmentation régulière du PSA sur plusieurs dosages (> 0,75 ng/ml.an) doit motiver une recherche de cancer de prostate.
-
Le diagnostic précoce est préconisé
- à partir de 50 ans (45 ans si FDR) jusqu’à 75 ans.
- seulement si l’espérance de vie est > 10 ans
- Il repose sur le toucher rectal et le dosage du PSA à renouveler tous les 1-2 ans mais le rythme optimal n’est pas encore établi.
- Une anomalie du toucher rectal et/ou un PSA supérieur > 4 ng/ml (recontrôlé au moins une fois) doivent motiver une démarche diagnostique.
- Celle-ci repose sur la réalisation d’une IRM prostatique et pelvienne multiparamétrique puis sur des biopsies de prostate écho-guidées. L’IRM permet de mieux échantillonner la prostate ciblant par des prélèvements supplémentaires la zone la plus suspecte (biopsie ciblée). Si le PSA sérique ou le toucher rectal sont anormaux, une IRM prostatique normale n’élimine pas la nécessité de biopsie. Les images vues à l’IRM sont classées par le score Pi-RADS (1-2 : faible risque de cancer – 3 : équivoque – 4-5 : risque significatif de cancer).
Quelques informations supplémentaires sur le score de Gleason
RAPPEL sur les différents examens d’imagerie en onco
Détour médecine nucléaire qui N’a RIEN à voir avec l’item
ZOOM sur ④ examens d’imagerie
- ① IRM IV+ au gadolinium
- ② TDM IV+ au pdc
-
③ La scintigraphie ɣ = scintigraphie osseuse IV+ au 99Tc
- détecte les activités de remodelage osseux +++
-
④ TEP-scan IV+ au 18FDG
- marque bien l’eau
- complémentaire du TDM
Examens classiques d’un bilan d’extension du K de la prostate
③
- IRM multiparamétrique de la prostate
- Scintigraphie osseuse
- TDM (T)AP
IRM T2 K de la prostate
Scintigraphie osseuse K de la prostate
PEC au stade localisé
❗️❗️❗️
Connaître la classification de D’Amico
❗️❗️❗️
Car elle détermine les TT
C’est une classification pour cancer localisé !!!! (N0M0)
Elle permet de prédire la probabilité de récidive post-prostatectomie
- Dans la majorité des cas le K de la prostate est localisé c’est-à-dire limité à la prostate.
- La stratégie thérapeutique à ce stade est à visée curative selon les groupe à risque d’après la classification de D’Amico.
Connaissances générales sur cette PEC au stade localisé
L’Abstention-surveillance
- Pour les patients fragiles, avec des comorbidités lourdes et une espérance de vie limitée une abstention-surveillance est indiquée.
- Les patients ont un traitement symptomatique lorsque des signes cliniques liés au cancer apparaissent (douleurs).
Connaissances générales sur cette PEC au stade localisé
La surveillance active
- Elle permet pour les cancers de faible risque d’éviter les complications des traitements (incontinence urinaire, dysfonction érectile, troubles du transit digestif…) plus invasifs sans perte de chance.
- La surveillance active implique la réalisation de PSA, TR, IRM pelvienne et prostatique et de biopsies itératives pour s’assurer de l’absence de progression de la maladie.
- Un traitement invasif à visée curative est indiqué en cas d’évolution du cancer.
- Risque théorique faible de laisser évoluer un cancer agressif
Connaissances générales sur cette PEC au stade localisé
La prostatectomie totale
- Il s’agit d’un traitement chirurgical a visée curative.
- Consiste en l’ablation totale de la prostate et des vésicules séminales.
- Se déroule en une fois, sans TT néo-adjuvant ou adjuvant.
- Pour les cancers les plus agressifs = TT multimodal
- RT* + HT* de 12-24-36 mois
- Expose le patient au risque de complications chirurgicales immédiates
- hémorragie
- lymphocèle si curage ganglionnaire
- plaie rectale
- fistule urinaire
- thrombo-embolique
- infection
- Expose le patient au risque de complications fonctionnelles à distance
- Dysfonction érectile (complication la plus fréquente)
- Incontinence urinaire (fréquente après la chirurgie mais régresse dans la majorité des cas)
- Infertilité et anéjaculation constantes
- Sténose de l’anastomose urétro-vésicale (rare)
- RT* : radiothérapie
- HT* : hormonothérapie
Connaissances générales sur cette PEC au stade localisé
La radiothérapie externe
- Irradiation de la loge prostatique à visée curative et des ganglions pelviens pour les cancers à haut risque
- Est possiblement associé à une hormonothérapie adjuvante transitoire (potentialisation)
- Modalité de traitement très différente de la chirurgie avec venue en radiothérapie quotidienne pendant 4-6 semaines.
- Expose le patient au risque de majoration de ses symptômes urinaires du bas appareil, d’hématurie et de rectorragie en cours de traitement.
- Expose le patient au risque de complications fonctionnelles et post radiques à distance :
- Sténose de l’urètre
- Cystite/rectite radique
- Dysfonction érectile (complication la plus fréquente)
- Cancer secondaire
- Troubles mictionnels
- Troubles du transit digestif
Connaissances générales sur cette PEC au stade localisé
La curiethérapie interstitielle
- Consiste en l’implantation permanente dans la prostate de grains radio actifs par voie périnéale.Peut être réalisée en une seule séance contrairement à la radiothérapie externe.
- Traitement avec le plus faible risque d’entrainer une dysfonction érectile
- Les effets secondaires sont identiques à ceux de la radiothérapie.
Connaissances générales sur cette PEC au stade localisé
Les ultrasons focalisés (HIFU)
- Permet la destruction du tissu prostatique par ultrasons.
- Morbidité faible.
- Le traitement de la prostate peut être partiel ou total avec la possibilité d’effectuer une deuxième séance si cela est nécessaire.
- L’acte se déroule sous anesthésie générale, en une seule séance.
- Une résection endo-urétérale est souvent associée pour diminuer le risque de rétention aigue d’urine et de dysurie sévère.
- Est un traitement en cours d’évaluation en première intention.
Connaissances générales sur cette PEC au stade localisé
La photothérapie dynamique
- Traitement en cours d’évaluation, non réalisable en dehors d’essais cliniques
Après PBP, on retrouve un ISUP 4
- quel bilan biologique ?
- quel bilan d’extension ?
Scintigraphie au Tc 99
Vue de dos et de face
HT dans le K de la prostate
Si l’imagerie n’avait retrouvé qu’une seule métastase en L2
Qu’est ce qu’on aurait fait ?
- On aurait simplement irradié la primitif et les quelques métastases d’où l’intérêt du nombre de métastases
Complications de l’HT au long cours
Taux de castration
Abiraterone
PD ?
TT qui bloque la transformation cholestérol => testostérone
Au niveau de la cortico-surrénale
= INHIBITEUR DE LA PRODUCTION DE TESTOSTÉRONE
CT dans le cadre du K de la prostate
(le DOCETAXEL = une taxane)
Les EI ?
- TOXICITÉ NEUROPATHIQUE +++
- Ça bloque la DÉ-polymérisation et non pas la polymérisation
L’ordonnance des morphiniques
Il faut la rédiger à la main
Les TT à visée osseuse pour éviter les complications osseuses liés à la castration
(en effet, l’andropause induite par l’abiratérone favorise l’ostéoporose)
- Denosumab = Ac monoclonal anti-RANKL
- Acide Zoledronique = BP* = ⊣ le turn-over des ostéoclastes
BP : biphosphonates
🄼 POUR RETROUVER LES K primitifs à l’origine de métastases osseuses
🄼 PPRST
Poumon Prostate Rein Sein Thyroïde
Distinction HT de 1ère et 2ème génération
Seuil de testostéronémie “satisfaisant” dans une castration
- Seuil de testostéronémie “satisfaisant” dans une castration : 50 ng/dL
