Item 300 - Tumeurs du col utérin

Question 1

Épidémiologie descriptive en France du K du col

Answer 1

• En 🇫🇷,
  
  • 12^ème K le + fréquent
  • 3 000 nouveaux cas
  • 1 000 décès.
• Dans 🗺
  
  • 4^ème cancer le plus fréquent
  • 600 000 nouveaux cas = 6,6% de l’ensemble des nouveaux cancers diagnostiqués.
  • Représente 7,5% des décès par K = 300 000 décès/an

Question 2

FDR du K du col de l’utérus

Facteur principal et cofacteur

Answer 2

FDR PRINCIPAL

• L’infection à HPV
  
  • types 16 et 18 = les + fréquents et les + virulents
  • Les FDR de l’infection à HPV sont
    
    • nombre de partenaires sexuels (facteur le plus important)
    • précocité des premiers rapports sexuels
    • non-utilisation de préservatifs (masculin ou féminin).

Les cofacteurs

1. 🚬
2. immunodépression (VIH +++)
3. IST
4. âge précoce du premier rapport sexuel
5. multiples partenaires sexuels
6. nombre élevé de grossesses
7. conditions sociales défavorisées

Question 3

Principaux types histologiques de cancer du col

Answer 3

Les 2 principaux K du COL

• ① Carcinome épidermoïde (80%)
• ② ADK (20 %)
  
  • associé à l’HPV
  • HPV-indépendant

Autres K du COL

• TNE
• Carcinosarcome
• Adénosarcome
• Sarcome
• Mélanome
• Lymphomes
• Tumeurs secondaires

Question 4

Prévention du K du col

Answer 4

❗️VACCINATION❗️

• Moyen efficace pour éviter la NCI (Néoplasie Cervicale Intra-épithéliale = lésion pré-cancéreuse)
• En 🇫🇷, recommandée pour
  
  • les jeunes filles et garçons âgés de 11 à 14 ans révolus ☞ une administration de 2 doses à 6 M d’intervalle de Gardasil 9
  • Dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination est recommandée entre 15 et 19 ans révolus.
  • Seuls 28% de la population a un schéma vaccinal complet !

Question 5

Prévention : intérêt et modalités du frottis cervico-utérin (FCU) et test HPV

Answer 5

De 25 à 65 ans

toutes les femmes bénéficient du dépistage du cancer du col utérin

• De 25 ans à 30 ans : FCU
  
  • Réalisé à 25 ans ans puis renouvelé à 1 an en cas de résultat normal
  • Renouvelé ensuite tous les 3 ans jusqu’à 30 ans
• De 30 ans à 65 ans : le test HPV remplace FCU
  
  • Réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal
  • ou dès 30 ans en l’absence de FCU antérieur
  • Le rythme entre deux dépistages normaux par test HPV est de 5 ans
  • L’examen clinique annuel par examen au spéculum est recommandé entre deux dépistages.
• Algorithme de PEC des patientes à qui un test HPV a été proposé en dépistage primaire : voir 📸

FCU

• FCU = méthode de référence pour le dépistage du cancer du col utérin.
• Excellente Sp (>95%) mais faible Se (55 à 77%)
• La réalisation d’un frottis tous les 3 ans réduit le risque de cancer du col de 90 %.

Vocabulaire :

• ASC-US (sur 📸) : Atypical squamous cells of Undetermined Significance = Atypies cytologiques des cellules malpighiennes de signification indéterminée

Question 6

Connaitre les circonstances de découverte du cancer du col

③

Answer 6

• ① Lors de la réalisation du dépistage systématique
• ② En présence de signes cliniques
  
  • Lors d’un examen systématique :
    
    • col rouge, irrégulier, saignant au contact
  • Patiente symptomatique :
    
    • métrorragies provoquées par rapport sexuel : peu abondantes/indolores ☞ suspicion d’un K invasif
    • métrorragies spontanées
    • leucorrhées : rosées, elles sont un signe classique, en fait, rarement à l’origine du diagnostic
• ③ Formes évoluées
  
  • AEG
  • En cas d’extension pelvienne :
    
    • douleurs à type de névralgie crurale ou obturatrice
    • OMI
    • symptômes vésicaux : cystite, hématurie, pollakiurie
    • syndrome rectale + rectorragies
    • douleurs lombaires par compression urétérale
    • ADP loco-régionales

Question 7

Signes cliniques du cancer du col utérin

Dans les formes asymptomatiques

Answer 7

Dans les formes asymptomatiques

• col normal ou avec une zone rouge d’apparence banale ☞ colposcopie requise
• TV non informatif

Question 8

Signes cliniques du cancer du col utérin

Dans la forme symptomatique

Answer 8

Dans la forme symptomatique

• Inspection au spéculum
  
  • formes bourgeonnantes
    
    • de volume variable
    • fragiles
    • saignent volontiers au contact
  • les formes ulcérées
    
    • irrégulières
    • nécrotiques
    • avec aspect de cratère.
• TV : ③ signes
  
  1. lésion indolore
  2. base indurée
  3. saigne au contact

Question 9

Signes cliniques du cancer du col utérin

Situations où le diagnostique clinique est plus difficile

Answer 9

Situations où le diagnostique clinique est plus difficile

• K de l’endocol
  
  • col peut apparaître normal
  • mais volontiers gros
  • renflé en barillet = le trou du col a la forme d’un trou de serrure
  • saigner lors de l’expression du col entre les valves du spéculum
• K du col sur col restant
  
  • rare puisque l’hystérectomie subtotale n’est pratiquée qu’en l’absence de portage d’HPV oncogène
• K chez 🤰
  
  • Les métrorragies sont précoces, abondantes, risquent d’être banalisées en raison de la fréquence des métrorragies pendant la grossesse.
  • Il faut y penser et se rappeler que la grossesse pour de nombreuses femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un médecin
  • Le dépistage par frottis doit être réalisé pendant la grossesse chez les femmes qui n’en ont pas bénéficié depuis 3 ans.

Question 10

Signes cliniques du cancer du col utérin

L’examen clinique dans les formes avancées

Answer 10

L’examen clinique dans les formes avancées

• Déplissage des parois vaginales avec spéculum
• TV
  
  • volume et mobilité du col
  • souplesse des culs-de-sac vaginaux
• TR
  
  • présence d’une infiltration des paramètres
• Toucher Combiné (TC)
  
  • pour évaluer l’extension postérieure (cloison recto-vaginale)

Question 11

Examens complémentaires du cancer du col utérin

• Examen de 1ère intention pour le diagnostic ✅ face à un aspect macroscopique suspect
• Imagerie en pré-thérapeutique
• Imargerie bilan d’extension

Answer 11

Devant un col macroscopiquement anormal

• AUCUN intérêt pour le frottis car risque élevé de faux négatifs dans une forme évoluée
• Le frottis est un examen de dépistage et non un examen de diagnostic
• Il faut dans ces cas d’emblée réaliser un prélèvement pour examen anatomopathologique :
  
  • biopsies cervicales centrées sur les zones lésionnelles et effectuées avec guidage colposcopique si besoin
  • conisation, notamment lorsque la biopsie sous colposcopie n’est pas réalisable

Si l’anapath révèle un K infiltrant :

• En pré-thérapeutique
  
  • IRM pelvienne* pré-thérapeutique = examen de référence
  • cystoscopie et/ou rectoscopie
    
    • réalisées en cas de doute à l’IRM sur une extension rectale ou vésicale
• En bilan d’extension
  
  • TEP-TDM au ¹⁸FDG
    
    • pour le bilan d’extension à distance et évaluer l’atteinte lymphonodale
    • notamment pour tumeurs > 4 cm

l’IRM pelvienne* : des pédicules rénaux jusqu’à la symphyse pubienne ☞ on peut donc y repérer une potentielle dilatation des cavités pyélo-calicielles

Question 12

Sur le plan pronostique

Answer 12