Item 309 - Tumeur du poumon Flashcards
Principaux types histologiques des cancers broncho-pulmonaires
② grands types histologiques
-
① les CBNPC (= cancer bronchique non à petites cellules) ≈ 80 %
-
ADK ≈ 50 %
- plutôt en périphérie du poumon (ponction-TDM)
- histologie : différenciation glandulaire ; marquage pour TTF1 en IHC
-
Carcinomes épidermoïdes ≈ 25 %
- plutôt proximale = grosses bronches (fibroscopie bronchique)
- histologie : différenciation malpighienne ; marquage pour la p40 en IHC
-
ADK ≈ 50 %
- ② les carcinomes à petites cellules ≈ 15 %
- plutôt proximale avec envahissement médiastinal fréquent
- histologie
- neuroendocrine
- peu différenciée
- IHC positive pour N-CAM (CD56) ; synaptophysine ; chromogranine
Métastase 💁🏻♂️💁🏻♂️💁🏻♂️ :
Foyer tumoral secondaire, résultant de la dissémination par voie lymphatique et sanguine, puis de l’implantation à distance, de cellules tumorales issues de la tumeur primitive.
Epidémiologie descriptive
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Incidence
- 46 000 nvx cas/an en 🇫🇷
- 2ème cancer solide le plus fréquent chez 🚹 et le 3ème chez 🚺
- 2,1 M de nvx cas/an dans le 🌎
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Mortalité
- 1ère cause de mortalité par K en 🇫🇷 : plus de 33 000 décès/an en 🇫🇷 (soit 20% des décès par K)
- 1ère cause de mortalité par K dans le 🌎 : 1,8 M de décès/an
- Taux de survie à 5 ans : 17%
- 60 à 75% des cas sont découverts :
- à un stade localement avancé (stade III)
- ou métastatiques (stade IV)
-
Évolution
- Suit l’évolution du tabagisme : en faible diminution chez l’homme, en augmentation chez la femme
- FDR principal : tabagisme, actif et passif, responsable de 85% des cas :
- Le risque carcinogène augmente avec la précocité et la durée du tabagisme
- Le risque est plus lié à la durée du tabagisme qu’à la quantité de tabac fumée
- Le risque décroit à l’arrêt du tabac, mais ne revient jamais au niveau du non-fumeur
Connaitre les principaux facteurs de risque professionnels et environnementaux
Facteurs de risque exogènes :
- Exposition à des carcinogènes d’origine professionnelle :
- Amiante (travailler dans une déchetterie…)
- Silice,
- Hydrocarbures aromatiques polycycliques,
- Diesel.
- Exposition à des carcinogènes d’origine non professionnelle :
- Radon,
- Pollution atmosphérique (particules fines, dont diesel).
Facteurs de risque personnels :
- Prédisposition familiale,
- Pathologie respiratoire chronique : BPCO ; pneumopathies interstitielles diffuses fibrosantes
- Antécédent de cancer pulmonaire
connaitre les circonstances de découvertes et les manifestations cliniques des tumeurs du poumon (y compris syndromes paranéoplasiques)
Le diagnostic est fait le plus souvent à un stade localement avancé ou métastatique (60 à 75% des cas).
- Signes généraux du cancer : les 3 A
- Signes fonctionnels respiratoires : dyspnée ; toux persistante ; hémoptysie
- Signes en rapport la progression loco-régionale :
- Atteinte d’organes médiastinaux : syndrome cave supérieur ; dysphagie ; dysphonie ; paralysie phrénique, etc.
- Atteinte pleurale : douleur, épanchement pleural
- Atteinte pariétale thoracique : douleur, masse palpable
- Obstruction bronchique : infection, cornage/wheezing
- Syndrome de Pancoast-Tobias
- Signes en rapport avec une localisation métastatique : signes neurologiques, douleurs osseuses, lésion cutanée, etc.
- Signes en rapport avec un état pro-coagulant : MTEV
- Signes en rapport avec un sd para-néoplasique : nombreux, dont :
- SiADH : hyponatrémie
- Sd de Cushing (car métastases sur la surrénale)
- Sd neurologiques : pseudo-myasthénie ; neuropathie périphérique ; encéphalite limbique
- Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique : hippocratisme digital, œdème douloureux des extrémités avec périostite engainante
- Hippocratisme digital isolé
La maladie peut être découverte chez un patient asymptomatique, fortuitement ou non, sur un examen d’imagerie thoracique quel qu’en soit le motif.
Particularités du cancer à petites cellules
Le carcinome à petites cellules est :
· une tumeur d’origine neuroendocrine,
· fréquemment associée à un syndrome para-néoplasique,
· de mauvais pronostic, avec évolution rapide en l’absence de traitement,
· une indication à une chimiothérapie « en urgence », reposant sur un doublet à base de sel de platine, associé à l’immunothérapie si métastatique,
· chimiosensible au début, puis évolue défavorablement avec rechute(s) et chimiorésistance.
Connaitre les examens d’imagerie et leurs indications dans l’exploration d’une tumeur primitive du poumon
① La radiographie de thorax :
- est souvent réalisée à la phase initiale, mais ne participe pas au diagnostic ou au bilan d’extension ;
- même normale, n’élimine pas le diagnostic.
② La tomodensitométrie (TDM) IV+
est indispensable au diagnostic et apporte l’essentiel du bilan d’extension, permettant d’évaluer le stade la maladie selon la classification TNM.
-
La TDM thoracique (indispensable) :
- caractérise la lésion primitive,
- guide le prélèvement histologique,
- évalue l’extension locale et régionale (T), dont l’atteinte ganglionnaire médiastinale (N). NB : les coupes basses englobent systématiquement les glandes surrénales, site fréquent de métastases du CBNPC.
-
La TDM abdominale (si besoin) :
- évalue l’extension à distance (M) : recherche de métastases sous-diaphragmatiques.
-
La TDM cérébrale (si besoin) :
- évalue l’extension à distance (M) : recherche de métastases cérébrales.
③ L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
- n’est pas pertinente pour l’imagerie thoracique en dehors du syndrome de Pancoast-Tobias
- peut être utilisée pour la caractérisation de certains sites métastatiques :
- 🦴
- 🟤
- 🧠
④ La tomographie par émission de positons (TEP) au 18-FDG :
- PAS SYSTÉMATIQUE !
- est indiquée pour :
- affiner le bilan d’extension, et notamment le staging médiastinal chez les patients avec atteinte localisée ou localement avancée, candidats à un traitement local ou loco-régional
- caractériser un nodule pulmonaire
- a une VPN élevée pour le bilan d’extension.
Rx d’ADK pulmonaire
Radiographie de thorax de face chez une patiente avec adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur gauche. Elle montre une volumineuse opacité du champ pulmonaire inférieur gauche, n’effaçant pas le bord gauche du cœur (signe de la silhouette).
TDM de l’ADK vu en Rx
Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse de la tomodensitométrie thoracique chez la même patiente, avec adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur gauche. Elle montre la masse du lobe inférieur gauche avec un contact pariétal et un épanchement pleural de faible abondance.
Connaître les principales investigations à visée diagnostique d’un cancer bronchique
Le diagnostic nécessite une preuve histologique, qui peut être obtenue à partir de la tumeur primitive, ou d’une métastase facilement accessible.
- ① Le prélèvement de la lésion primitive peut être obtenu, en fonction de sa localisation, par :
- Ponction trans-pariétale sous repérage TDM ou échographique si elle est distale
- Prélèvement chirurgical par thoracoscopie si elle n’est pas accessible par l’une des 2 premières techniques
- ② Le prélèvement de localisations ganglionnaires médiastinales peut être obtenu par :
- Ponction transbronchique au cours d’une écho-endoscopie
- Prélèvement chirurgical au cours d’une médiastinoscopie
- ③ Le prélèvement d’une métastase dépend du site métastatique (biopsie cutanée, hépatique, osseuse, ganglionnaire, etc.)
- ④ L’étude histologique du prélèvement est complétée par des analyses à visée pré-thérapeutique :
- l’expression en IHC de PD-L1 ☞ immunothérapie
- la recherche d’altérations moléculaires impliquant les gènes EGFR, KRAS, ROS, ALK ☞ thérapies ciblées avec les ⊣ de TK (suffixe : -inib)
- ⑤ Le bilan d’extension doit être entrepris dès que le diagnostic de cancer bronchique est confirmé (Cf. question 5 & 7).
Connaitre les principes de la PEC d’une tumeur du poumon primitive ou secondaire
La prise en charge d’une tumeur primitive du poumon dépend, dans l’ordre :
- du type histologique
- de l’extension tumorale (« la tumeur est-elle résecable ? et y a t-il une indication? »)
- du bilan pré-thérapeutique (« le patient est-il opérable ? »)
Ces éléments sont étudiés pour chaque patient au cours d’une réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) d’oncologie thoracique, qui conduit à une proposition thérapeutique adaptée au cas particulier du patient (appelée « plan personnalisé de soins » ou PPS), qui lui sera expliquée avant le début du traitement au cours d’une consultation dans le cadre du dispositif d’annonce.
Principes du TT des CBNPC :
③ situations selon l’extension :
- ① Cancer localisé au poumon (stades I et II) = tt local :
- Chirurgie ± TT systémique pré ou post opératoire
- RT si inopérable
- ② Cancer localement avancé (stade III) = tt multi-modal
- RT + TT systémique
- Chir + TT systémique
- ③ Cancer métastatique (stade IV) = tt systémique exclusif
Traitement systémique : chimiothérapie et/ou immunothérapie ou thérapie ciblée (selon présence d’une altération moléculaire)
Le bilan d’opérabilité du patient inclut l’état général, le bilan des comorbidités (notamment cardiovasculaires), et le bilan fonctionnel respiratoire (EFR ± épreuve d’effort).
Principes du traitement des carcinomes à petites cellules :
② situations selon l’extension
- ① Cancer localisé au thorax = traitement local :
- CT + RT
- ② Cancer métastatique = traitement systémique exclusif
Dans tous les cas, les soins de supports sont débutés dès le diagnostic, et comprennent notamment :
- le support nutritionnel
- le traitement antalgique, médicamenteux et non médicamenteux (radiothérapie)
- la prise en charge des autres symptômes (dyspnée)
- le support psychologique
Dans tous les cas, on recherche une exposition professionnelle à risque, éventuellement avec l’aide d’un spécialiste en pathologie professionnelle ; en cas d’exposition suffisante, le cancer doit être déclaré comme maladie professionnelle.
La prise en charge d’une tumeur secondaire du poumon dépend de l’origine de la tumeur primitive.
