Item 276 - Cirrhose et complications

Question 1

Signes d’insuffisance hépato-cellulaire

Answer 1

• angiomes stellaires
• érythrose palmaire
• ongles blancs
• ictère conjonctival ou cutanée
• foetor hepaticus
• inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion
• hypogonadisme

Question 2

Signes d’hypertension portale

Answer 2

• splénomégalie
• ascite
• circulation veineuse collatérale

Question 3

Anomalies biologiques de l’insuffisance hépatique

Answer 3

• diminution des facteurs de coagulation
• diminution de l’albuminémie
• élévation de l’INR
• élévation de la bilirubine

Question 4

Diagnostic de la cirrhose

Answer 4

Examen clinique
Anomalie Bio
Analyse histologique non indispensable pour le diagnostic
Echo en 1ere intention : irrégularités des contours du foie, dysmorphie avec atrophie de certains secteurs (lobe droit ++) et hypertrophie d’autres secteurs (lobe gauche ++)
Endoscopie si plaquettes < 150 000/mm3 ou élasticité > 20 kPa.

Question 5

Hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques : diagnostic et prise en charge

Answer 5

Diag : hématémèse ou méléna voire rectorragies (si saignement abondant)
Gastroscopie d’urgence dans les 12h

PEC :
SNG non systématique : perfusion d’érythromycine avant gastroscopie (CI si QT long)
TT vasoactif : somatostatine, dérivé de la vasopressine entre 2 et 5 jours puis relai par beta-bloquants.
ATB par quinolones ou C3G pendant 7 jours.

Si échec gastroscopie : sonde de tamponnement oesophagien ou shunt portocave intrahépatique (TIPS).

Question 6

Encéphalopathie : facteurs déclenchants, symptômes, prise en charge

Answer 6

Infections bactériennes, hémorragies digestives, prise de médicaments sédatifs, insuffisance rénale, hyponatrémie profonde, constipation.

Troubles cognitifs mineurs jusqu’à confusion ou coma.

Mise en place SNG si troubles de la conscience sévère, et position semi-assise.
Lactulose en tt curatif ou en prévention secondaire de l’EH clinique.

Question 7

Infection spontanée du liquide d’ascite : symptômes, biologie, prise en charge et prévention secondaire

Answer 7

Fièvre, douleurs abdos, diarrhées, hyper leucocytose, encéphalopathie.
Patients avec concentration de protides inférieure à 10 g/L ont un risque plus élevé d’avoir une infection d’ascite.
Bio : PNN > 250/mm3
Bactériascitie = culture positive avec PNN < 250/mm3

TT :
Céfotaxime en 1ere intention ou AUGMENTIN ou Ofloxacine. 5-7 jours avec vérification de l’efficacité par ponction à 48h.
Guérison si PNN < 250/mm3
Albumine le 1er et le 3e jour.

Prévention secondaire norfloxacine demi-dose pendant une durée indéterminée.

Question 8

Syndrome hépato-rénal : manifestations, traitement

Answer 8

Insuffisance rénale d’origine fonctionnelle non corrigée par le remplissage vasculaire.
Ascite réfractaire; Oligurie, augmentation créatinine et urée et natriurèse effondrée.
Pas de choc, pas d’infection, pas d’hématurie, pas de protéinurie.

Si pas d’amélioration par albumine de l’IR = sd hépato-rénal.
TT : vasoconstricteurs + perfusion d’albumine

Question 9

Traitement de l’ascite et des oedèmes, traitement des poussées, traitement de l’ascite réfractaire

Answer 9

Ponction évacuatrice et expansion volémique par albumine : 20g pour 2L d’ascite évacuée dès le 5e L.

Traitement par régime désodé et diurétiques.
Restriction hydrique proscrite.

Ascite réfractaire : ponction évacuatrice itérative, mise en place de TIPS ou transplantation hépatique.

Question 10

Prévention des hémorragies digestives de l’HTP (primaire et secondaire)

Answer 10

Simple surveillance endoscopique si pas de varices après la 1e endoscopie ou varice de grade 1. (3 ans, 2, 2 et 1 an)

Si grade 2 ou 3 : beta-bloquants non cardiosélectifs.

Prévention secondaire : beta-bloquants et ligature des varices itérative avec contrôle endoscopique tous les 6 mois à 1 an