IRC

Question 1

Como se define IRC?

Answer 1

Existe Doença Renal Crônica (DRC) quando há “dano renal” (geralmente detectado pela presença de albuminúria ≥ 30 mg/dia, ou alterações equivalentes) e/ou “perda de função renal” (definida como uma taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2), por um período maior ou igual a três meses.

Este pré-requisito temporal é importante para diferenciar entre DRC e IRA…

Question 2

Qual a diferença na fisiopatologia da IRC e DRC?

Fisiopatologia DRC

Answer 2

De um modo geral, as causas de doença renal crônica são processos patológicos lentamente progressivos. Ao contrário do que se observa na maioria dos casos de IRA, na DRC não ocorre regeneração do parênquima renal, e por isso a perda de néfrons, por definição, é irreversível.

Question 3

Em que dois exemplos clássicos se pode verificar DRC de instalação aguda?

Answer 3

Às vezes, no entanto, a doença renal crônica pode se instalar de forma aguda, tal como acontece em dois exemplos clássicos – necrose cortical aguda e glomerulonefrite rapidamente progressiva. Nestas entidades, a capacidade de regeneração do parênquima renal pode ser abolida, e o paciente “se torna agudamente um nefropata crônico” (pois previsivelmente continuará em insuficiência renal após três meses)…

Question 4

Qual a definição de DRFT?

Quais as alterações histológicas dos rins nessa fase?

Answer 4

Todas as nefropatias crônicas, após um período variável (geralmente entre 3 a 20 anos), podem evoluir para a chamada Doença Renal em Fase Terminal (DRFT), em que se observam níveis residuais de TFG (< 15% do normal).

Neste momento, a histopatologia renal perde as características específicas da nefropatia inicial, apresentando uma alteração universal: fibrose glomerular e intersticial, aliada à atrofia dos túbulos (ou seja, “perda total” dos néfrons).

Question 5

Como é feita a classificação e diferenciação em diversos estadios de DRC?

Answer 5

Como você pode perceber, além da taxa de filtração glomerular, valoriza-se também o grau de albuminúria, uma vez que este parâmetro é capaz de predizer o prognóstico independentemente da TFG…

Assim, a classificação final será composta pela combinação dos estágios “G” +
“A”, devendo-se acrescentar a letra “D” se o paciente estiver em diálise

Question 6

Quais as 2 principais etiologias de DRC em até 70% dos casos?

Answer 6

Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial

Question 7

Existem meios de prevenir ou retardar a instalação
da DRFT?

Answer 7

Sim!!! O segredo está no diagnóstico e intervenção precoces… Uma albuminúria ≥ 30 mg/24h, quando persistente, sinaliza os pacientes com maior risco de evoluir para DRC progressiva e rins em fase terminal, independentemente da etiologia. Na realidade, quanto maior for o nível de proteinúria, mais rápida será a queda anual na taxa de filtração glomerular.

Question 8

Fisiopatologia da DRC4

3 fases

Answer 8

À medida que a perda de néfrons progride, os néfrons remanescentes vão sendo “sobrecarregados”, isto é, eles tentam excretar – além de sua carga básica de solutos os solutos que os néfrons perdidos excretariam, um processo conhecido como Hiperfiltração Adaptativa

Entretanto, a própria hiperfiltração adaptativa acaba induzindo lesão glomerular, inicialmente pelo processo de glomeruloesclerose segmentar focal (justificando a proteinúria crescente), que com o tempo evolui para glomeruloesclerose global difusa, acompanhada de fibrose e atrofia de todo o néfron (justificando a DRFT)…

Assim, após certo grau de injúria renal já ter se estabelecido (com perda de grande número de néfrons), mesmo que a doença inicialmente responsável pela lesão seja controlada ou eliminada, a própria DRC entrará numa fase de autoperpetuação, um ciclo vicioso!!!

Question 9

Qual o objectivos do uso de IECAs e ARAs na DRC?

Answer 9

O uso de Inibidores da ECA ou Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II produz uma redução no grau de proteinúria bem acima do esperado somente pela queda dos níveis tensionais (fato relacionado à dilatação da arteríola eferente e redução da hipertensão intraglomerular)!
Estudos sugerem que, além de reduzir a hiperfiltração e a proteinúria (isto é, a “sobrecarga” dos néfrons remanescentes), tais drogas possuem efeito antifibrótico e anti-inflamatório no rim, retardando a progressão da nefropatia através de vários mecanismos complementares.

Assim, um dos principais “alvos terapêuticos” com o objetivo de evitar ou atrasar a evolução para DRFT é o controle da proteinúria para níveis inferiores a 0,5-1 g/dia, ou, pelo menos, uma queda superior a 50-60% em relação ao valor inicial. As drogas de escolha com este intuito, conforme já explicado, são os IECA ou os BRA

Question 10

Quais os riscos da associação IECA+ARA?

Answer 10

A associação dessas duas classes, por outro lado, apesar de reduzir a proteinúria de forma mais intensa que a monoterapia, não é recomendada, devido a um maior risco de piora da função renal e hipercalemia.

Question 11

Quais os alvos de TA na prevenção de DRC?

Answer 11

a PA deve obrigatoriamente ser mantida abaixo de 140 x 90 mmHg em todos os pacientes (uma vez que isso é importante para reduzir o risco cardiovascular global) e, se possível (isto é, desde que a intensificação do tratamento não acarrete muitos efeitos colaterais), o ideal é mantê-la abaixo de 130 x 80 mmHg em nefropatas, particularmente nos portadores de DRC proteinúrica.

Question 12

Que outros factores devem ser abordados para minimizar o risco de DRC? 4

Answer 12

1. tabagismo,
2. controle glicêmico rigoroso (em diabéticos)
3. tratamento da acidose metabólica com reposição
4. de bases
5. Restrição moderada de proteínas na dieta

Question 13

Mecanismos fisiopatológicos da S. urêmica. 8

Answer 13

Question 14

A partir de que valores a ureia apresenta efeito tóxico?

Quais as mainfestações?

Answer 14

A ureia apresenta efeito tóxico apenas quando em altas concentrações (> 380 mg/dl). Sua toxicidade é primariamente gastrointestinal (anorexia, náuseas e vômitos) e hematológica (sangramento).
É importante ressaltar que, apesar da baixa toxicidade, seus níveis elevam-se juntamente com os de outras substâncias nitrogenadas tóxicas e, por conseguinte, ela pode ser usada omo “marcador substituto” da síndrome urêmica (sendo, inclusive, de fácil dosagem laboratorial, ao contrário das demais toxinas)…

Question 15

A partir de que valores de ureia se manifestam os sinais e sintomas de S. urêmica?

Answer 15

Os sinais e sintomas da síndrome urêmica costumam ocorrer com ureia sérica > 180 mg/dl, em não diabéticos, e > 140 mg/dl, em diabéticos.

Na falência renal crônica lentamente progressiva, esses níveis podem cursar sem sintomas importantes, devido aos mecanismos de adaptação.

Question 16

O que é a S. residual?

Answer 16

Com frequência, pacientes em programa de diálise apresentam sintomas como astenia, falta de energia, distúrbios do sono e cognição, alterações psiquiátricas, disfunção sexual e deficit de crescimento e maturação sexual em crianças e adolescentes.

A hipótese de que o tratamento dialítico não é inteiramente capaz de depurar todas as toxinas que deveriam ser eliminadas e/ou metabolizadas no rim, causando seu acúmulo e o surgimento da síndrome residual, é corroborada pelo fato de que, estes pacientes, quando transplantados, evoluem com melhora importante dos referidos sintomas…

Question 17

Quais os principais Distúrbios Hormonais na DRC? 5

Answer 17

O principal parece ser a elevação dos níveis de Paratormônio (PTH), devido ao hiperparatireoidismo secundário.

Eritropoietina

Calcitriol

A deficiência na produção de Amônia (NH3) pelo parênquima renal contribui para a acidose metabólica da uremia. Um deficit na produção de Óxido Nítrico renal contribui para a hipertensão arterial.

Question 18

O que é a S. urêmica?

Answer 18

Dá-se o nome de Síndrome Urêmica ao conjunto de sinais e sintomas que aparece na insuficiência renal grave, quando a filtração glomerular está < 30 ml/min.

Question 19

Quais as manifestações da síndrome urêmica
respondem bem à diálise? 9

Answer 19

Question 20

Quais as manifestações da síndrome urêmica que não
respondem bem à diálise? 9

Answer 20

Question 21

Qual o valor de urêmia normal?

Answer 21

Urémia normal = 20-40mg/dL

Question 22

Quais os Distúrbios hidroeletrolíticos mais frequentes
na síndrome urêmica? 7

Answer 22

Question 23

Como é que o rim aumenta a excreção de sódio nos casos de maior ingestão?

Answer 23

Se de uma hora pra outra o indivíduo passar a consumir uma carga maior de sódio – ex.: 350 mEq – o rim, após 3-5 dias, aumenta a excreção de sódio para 350 mEq/dia.

Este aumento é garantido pela supressão do sistema renina- angiotensina-aldosterona, associado a uma maior liberação de peptídeo atrial natriurético.

Question 24

De que forma o rim reduz a excreção de sódio?

Answer 24

Por outro lado, se o indivíduo reduzir a ingesta de sódio para 30 mEq/dia, o rim, após 3-5 dias, também é capaz de reduzir a excreção sódica para 30 mEq, pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e supressão do peptídeo atrial natriurético

Question 25

Na IRC como é conseguida a excreção de sódio necessária? Aque que valores de TFG é possível?

Answer 25

Na insuficiência renal crônica, à medida que a filtração glomerular se reduz, um **mecanismo de adaptação faz aumentar a fração excretória de cada néfron remanescente**, de forma a manter a capacidade de excreção renal total e garantir o equilíbrio hidroeletrolítico. **Enquanto a TFG for superior a 20** ml/min, o equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico geralmente estará intacto. Entretanto, quando a filtração chega a valores muito baixos, compatíveis com a síndrome urêmica, a regulação hidroeletrolítica torna-se limitada.

Question 26

Como se atinge o estado de equilibrio que permite excretar o sódio em excesso na IRC?

Answer 26

O **aumento da FENa** é estimulado por uma retenção inicial de sódio, o que mantém o paciente em um **Estado Hipervolêmico.** **A hipervolemia estimula a liberação do peptídeo atrial natriurético e suprime o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo o aumento da fração excretória de sódio**. Em outras palavras, atinge-se um novo estado de equilíbrio no qual o paciente mantém o balanço de sódio à custa de um estado hipervolêmico... Qualquer aumento na ingestão de sódio provocará uma maior retenção volêmica, até que seja atingido um novo equilíbrio para que a excreção fique igual ao sódio ingerido. Este é o princípio que rege a retenção de sódio, água, potássio, H+, fosfato e magnésio na síndrome urêmica

Question 27

Quais são as duas consequencias clínicas principais da hipervolemia?

Answer 27

(1) hipertensão arterial sistêmica; (2) edema generalizado.

Question 28

Como se caracteriza o edema renal?

Answer 28

O edema, denominado edema renal, distribui-se não só pelas áreas dependentes de gravidade (membros inferiores, bolsa escrotal), mas também na **face e região periorbitária**. O edema frequentemente atinge as **serosas, sendo comuns a ascite, o derrame pleural e o derrame pericárdico.**

Question 29

Qual a complicação mais temida da do agravamento da hipervolémia? Quais as manifestações clínicas?

Answer 29

Se a hipervolemia piorar subitamente, como ocorre após uma carga salina aguda (ex.: ingestão de alimentos salgados, infusão de soro fisiológico), o paciente pode evoluir com **edema agudo de pulmão**, apresentando **ritmo de galope (B3), estertoração pulmonar e insuficiência respiratória.**

Question 30

Qual o tratamento da retenção de sódio?

Answer 30

O tratamento da retenção de sódio (hipervolemia) é a retirada de sódio e água (fluido isotônico) na diálise, um processo denominado Ultrafiltração.

Question 31

O que é a Nefropatia Perdedora de Sal?

Answer 31

Como vimos, nefropatas crônicos também têm dificuldade de conservar sódio em situações de privação. Os rins mantêm uma excreção mínima obrigatória, geralmente em torno de 50 mEq (equivalente a 3 g de NaCl). Se a restrição de sal na dieta for muito intensa, ocorre balanço negativo de sódio e evolução para hipovolemia. Nefropatias tubulointersticiais crônicas podem cursar com perda urinária mínima de sódio em torno de 150 mEq (9 g de NaCl)... É a chamada Nefropatia Perdedora de Sal, que predispõe o paciente ao estado de **hipovolemia.**

Question 32

Mecanismo da hiponatrémia na IRC

Answer 32

O rim normal é capaz de eliminar quantidades variáveis de água livre, ao modificar, conforme a necessidade, a osmolaridade urinária. Em uma pessoa saudável, os rins podem eliminar até 18 L de água por dia. Quando a filtração glomerular está abaixo de **10 ml/min (10% da função renal)**, um consumo de água acima de 2-3 L/dia já pode ser suficiente para promover retenção de água livre, diluindo o sódio plasmático **– hiponatremia.**

Question 33

Quais os principais mecanismos adaptativos contra a hipercaliémia?

Answer 33

* *(1) aumento da fração excretória de potássio por néfron, estimulada pela hipercalemia (efeito direto) e pelo hormônio aldosterona –** os inibidores da ECA, BRA e diuréticos poupadores de potássio (espironolactona, amiloride) anulam este mecanismo, desencadeando hipercalemia; (2) **aumento da excreção de potássio pelo cólon** (perda fecal de potássio). Em indivíduos normais, a mucosa colônica excreta \< 10% do total de potássio eliminado por dia. Porém, na síndrome urêmica, esse percentual pode chegar a 40%! A secreção de potássio pela mucosa do cólon **é ativada pela própria hipercalemia (efeito direto) e pela aldosterona.** A constipação intestinal pode desencadear hipercalemia no paciente urêmico, por prejudicar uma importante via de eliminação deste íon...

Question 34

Para que valores de TFG é comum a Hipercalémia? Qual é o factor mais determinante?

Answer 34

A retenção de potássio na insuficiência renal crônica é comum apenas quando a filtração glomerular está \< 5-10 ml/min (menos de 5-10% da função renal). **O débito urinário** é um fator determinante: quanto mais oligúrico for o paciente, maior sua propensão a reter potássio.

Question 35

Por que razão, o paciente urêmico não tolera uma carga aguda de potássio?

Answer 35

a uremia inibe a entrada de potássio nas células, devido à queda na atividade da enzima NaK-ATPase da membrana celular, um fenômeno que antecede a retenção renal de potássio. ## Footnote **Por esta razão, o paciente urêmico não tolera uma carga aguda de potássio, pois perdeu a principal defesa imediata contra a hipercalemia – o “tamponamento celular”**

Question 36

Que condiçoes podem desencadear hipercalémia na IRC? Que grupo de pacientes e porque têm mais susceptibilidade de desenvolver hipercalémia mais cedo?

Answer 36

Condições que promovem a liberação de potássio das células podem acarretar hipercalemia em níveis perigosos. São elas: **estados hipercatabólicos (ex.: infecção grave), cirurgia, trauma, acidose metabólica e uso de betabloqueadores.** Um grupo de pacientes com nefropatia crônica apresenta maior propensão à hipercalemia, mesmo nos estágios iniciais da nefropatia, quando a filtração glomerular ainda está entre 50-80 ml/min. **São pacientes diabéticos com a síndrome do hipoaldosteronismo hiporreninêmico (disfunção da arteríola aferente com diminuição da secreção de renina)**. A redução dos níveis de aldosterona prejudica a excreção de potássio pelos néfrons remanescentes...

Question 37

Porque se desenvolve acidose na IRC?

Answer 37

Na insuficiência renal crônica, quando a filtração glomerular está abaixo de 20 ml/min (20% da função renal), **a produção renal de amônia começa a cair**. Com isso, a eliminação urinária de H+ torna-se prejudicada. Nesse momento, começa a surgir uma **Acidose Metabólica Hiperclorêmica**

Question 38

De que forma é compensada a acidose metabolica hiperclorêmica na IRC? Quais as consequências da acidose metabólica crónica?

Answer 38

O aumento do cloreto é para compensar a queda do bicarbonato, de forma a manter o equilíbrioeletroquímico do plasma. É comum observarmos um bicarbonato plasmático entre 12-18 mEq/L. O pH dependerá da compensação respiratória. Geralmente está em torno de 7,30. A acidose metabólica crônica promove **desmineralização óssea, pois o H+ é tamponado no osso, em troca da liberação de cálcio e fosfato**.

Question 39

Em que situação de IRC se desenvolve acidose com cloreto sérico normal?

Answer 39

Quando a filtração glomerular está abaixo de 5-10 ml/min (5-10% da função renal), especialmente durante uma exacerbação aguda da insuficiência renal, surge uma acidose com ânion-gap aumentado. Neste caso, o cloreto sérico está normal. O aumento do ânion-gap é decorrente da retenção do ânion sulfato, proveniente da dissociação do ácido sulfúrico (ácido sulfúrico → H+ + sulfato).

Question 40

Qual um dos grandes problemas da acidose metabólica na uremia crónica?

Answer 40

Um dos grandes problemas da acidose metabólica na uremia crônica, mesmo em suas fases iniciais (ex.: acidose hiperclorêmica) é a **aceleração do catabolismo proteico, que contribui para a perda de massa muscular típica desses pacientes.** O mecanismo bioquímico ainda é pouco compreendido... Um bicarbonato sérico inferior a 20 mEq/L já é capaz de estimular este fenômeno!

Question 41

Qual o tratamento da acidose metabólica? Que fármaco esta contra indicado? Porque?

Answer 41

Para evitar as complicações crônicas da acidose metabólica (agravamento da osteodistrofia renal e perda de massa muscular), a reposição diária de **bicarbonato de sódio está indicada quando o bicarbonato plasmático for ≤ 20 mEq/L.** **O citrato de potássio** (usado para repor bases nas acidoses tubulares renais) **é contraindicado** no renal crônico, pois o citrato **aumenta a absorção intestinal de alumínio (potencialmente tóxico) e além disso contém potássio...**

Question 42

Manisfestações gastrointestinais da S. urêmica

Answer 42

O trato gastrointestinal é muito afetado pela uremia, com frequência respondendo pelos primeiros sintomas da síndrome! Em geral, a **anorexia** é o sintoma mais precoce. Seguem-se **náuseas, plenitude abdominal e vômitos** (intolerância gástrica). Estes podem ser explicados por dois fatores: **(1)** **gastrite urêmica; (2) gastroparesia urêmica**. A mucosa gastroduodenal, além de enantema e edema, pode apresentar petéquias. A **disfunção plaquetária** contribui para esses achados. A **disgeusia** (percepção de gosto amargo na boca) é decorrente da transformação da ureia, por bactérias presentes na saliva, em amônia... O comprometimento da mucosa intestinal, tanto no delgado como no cólon, pode levar a um quadro de **diarreia urêmica**, bem como **ao íleo urêmico (distensão abdominal e cólicas**). São causados pela inflamação mucosa, com redução no tamanho das vilosidades, acrescida de uma série de outros fatores, como disautonomia, supercrescimento bacteriano e deficiência de vitamina D. **Hemorragia digestiva, tanto alta (hematêmese ou melena) quanto baixa** (hematoquezia ou enterorragia), pode ocorrer como complicação da uremia. É explicada pela inflamação urêmica da mucosa gastrointestinal, que pode evoluir com erosões ou ulcerações, e pelo distúrbio plaquetário da uremia. A incidência de **angiodisplasia gastrointestinal** está aumentada na síndrome urêmica, por mecanismos desconhecidos, podendo contribuir para a maior incidência de hemorragia digestiva. As angiodisplasias são mais comuns no ceco e cólon direito. Podem ser encontradas em 25-30% dos casos de hemorragia digestiva na síndrome urêmica.

Question 43

Envolvimento do Sistema Nervoso Central A partir de que valores de TFG?

Answer 43

Os sintomas mais graves costumam ocorrer quando a filtração glomerular está abaixo de **10 ml/min (10%** da função renal). A fisiopatologia envolve acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis, porém, não se sabe exatamente qual ou quais... Declínio cognitivo leve a moderado, bem como alterações em testes neuropsicológicos, já podem ser observados em pacientes com TFG \< 60 ml/min!

Question 44

Qual o efeito da PTH no SNC?

Answer 44

O PTH possui importante efeito no SNC, l**evando à entrada de cálcio nos neurônios**. O hiperparatireoidismo secundário pode contribuir para os sintomas neurológicos!

Question 45

Qual o quadro clínico da urêmia aguda?

Answer 45

Na uremia aguda (ou crônica agudizada), o paciente pode apresentar **desorientação, letargia, lassidão, confusão mental, surto psicótico, delirium, associado a sinais de encefalopatia metabólica, como nistagmo, disartria, asterixis, mioclonia espontânea, fasciculações, hiper-reflexia e sinal de Babinski bilateral** – **encefalopatia urêmica aguda**. Pode evoluir para **convulsões tônico-clônicas generalizadas, coma e óbito, por edema cerebral grave.**

Question 46

Qual o quadro clínico da urêmia crônica?

Answer 46

Na uremia crônica, o distúrbio mental tende a ser insidioso e mais sutil nas fases iniciais – a **encefalopatia urêmica crônica.** Observa-se **disfunção cognitiva progressiva, caracterizada por amnésia anterógrada, dificuldade de concentração, alteração de comportamento ou de personalidade, sonolência ou insônia, confabulação e perda do raciocínio aritmético.** Alguns pacientes desenvolvem **apraxia motora** (dificuldade em executar tarefas), **afasia** (distúrbio da linguagem) ou **agnosia** (perda da capacidade de reconhecimento relacionado a uma função sensorial), uma síndrome demencial **semelhante ao mal de Alzheimer..**.

Question 47

Como diferenciar a encefalopatia urêmica da encefalopatia por intoxicação de alumínio?

Answer 47

A encefalopatia urêmica deve ser diferenciada da encefalopatia da hemodiálise, causada pela intoxicação por alumínio. Esta última possui um quadro inicial marcado por importantes **alterações da fala** (disartria, fala balbuciante, gagueira). **O EEG** pode diferenciar essas duas entidades, apresentando somente **ondas lentas na encefalopatia urêmica e alternância de ondas lentas com ondas rápidas** na encefalopatia por alumínio.

Question 48

Qual o resultado da diálise na encefalopatia urêmica?

Answer 48

A diálise costuma **reverter** (ao menos parcialmente) o quadro encefalopático. A melhora pode levar meses para se completar, sendo mais lenta na encefalopatia urêmica crônica. Nesta última, o EEG pode demorar até seis meses para voltar ao normal!

Question 49

O que é a neuropatia periférica urêmica? Em que % de casos de DRC está presente?

Answer 49

A neuropatia periférica urêmica é muito comum na insuficiência renal crônica, observada, em algum grau, em até **65% dos casos.** ## Footnote **Trata-se de uma polineuropatia axonal, sensorimotora, simétrica e com predomínio distal e de membros inferiores.**

Question 50

Quais as manifestações clínicas e evolução da neuropatia periférica urêmica?

Answer 50

Os sintomas iniciais são **parestesias nos pés do tipo “agulhadas**”, que costumam piorar à noite. O exame físico revela **hipoestesia “em bota**”. **A perda dos reflexos tendinosos distais** – hiporreflexia do Aquileu - é muito comum. Caso a uremia não seja prontamente tratada (diálise ou transplante), o quadro evolui com **perda de força distal e atrofia muscular, gerando dificuldade de marcha**. A neuropatia pode atingir os membros superiores, levando a **parestesias e hipoestesia na distribuição “em luva”**. Outra manifestação da uremia é a **“síndrome das pernas inquietas”**, caracterizada por desconforto nos membros inferiores e uma necessidade incontrolável de mexer as pernas...

Question 51

A que duas neropatias perifericas se assemelha a neuropatia urêmica? E que outra associada à hemodiálise crónica?

Answer 51

A neuropatia urêmica assemelha-se à **neuropatia periférica do diabetes mellitus e do mieloma múltiplo,** duas importantes doenças que podem cursar com uremia. A **amiloidose por β-2-microglobulina**, associada à hemodiálise crônica, também pode causar neuropatia, em geral na forma de uma síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano).

Question 52

Qual a fisiopatologia da neuropatia periférica urêmica? Qual a resposta à diálise?

Answer 52

A fisiopatologia da neuropatia periférica urêmica é dependente de **toxinas dialisáveis e, provavelmente, também de outros fatores, como o excesso de PTH.** A resposta à diálise é imprevisível. Muitos pacientes não melhoram com a hemodiálise, porém, respondem de forma satisfatória ao transplante renal! A utilização de filtros com “poros” maiores, ou a diálise peritoneal, tem melhorado a resposta da neuropatia urêmica à diálise.

Question 53

O que é a síndrome de disautonomia? Quais as manifestações clínicas? Em que outra doença é comum a disautonomia?

Answer 53

O comprometimento dos **nervos periféricos do sistema nervoso autonômico (simpático e parassimpático**) é comum na uremia crônica, levando à síndrome de disautonomia. O controle da pressão arterial e da frequência cardíaca pode estar alterado! Isso pode causar **hipotensão postural, hipotensão durante a hemodiálise** não responsiva a volume e frequência cardíaca fixa (com predomínio de taquicardia). A perda da influência vagal sobre o sistema de condução cardíaco pode predispor a **arritmias malignas e à morte súbita**. Outras manifestações relacionadas à disautonomia são: **anidrose, impotência e distúrbio gastrointestinal** (ex.: gastroparesia, diarreia). **A disautonomia é muito comum no diabetes mellitus**, que frequentemente é a causa da insuficiência renal crônica (nestes casos, existe sobreposição de disautonomiapelo diabetes e pela uremia).

Question 54

Qual a relação entre HTA e IRC?

Answer 54

A hipertensão arterial possui íntima relação com a insuficiência renal. **Pode ser a causa (nefroesclerose hipertensiva) ou a consequência da nefropatia!!!** Patologias renais agudas e crônicas podem levar à hipertensão arterial mesmo na ausência da elevação da ureia e creatinina plasmáticas, ou quando os valores estão apenas um pouco aumentados.

Question 55

Como participa o rim saudável no controlo da HTA?

Answer 55

O rim participa do controle da pressão arterial através **do mecanismo de natriurese pressórica**. Em indivíduos normais, aumentos iniciais da PA atuam diretamente no rim induzindo natriurese (eliminação de sódio e água), de modo a reduzir a PA.

Question 56

Qual o papel do rim na HTA descontrolada? 3

Answer 56

**O mecanismo de natriurese pressórica provavelmente está alterado na hipertensão essencial, havendo um reajuste da relação pressão arterial-natriurese...** Na doença renal parenquimatosa, a alteração pode ser ainda maior, levando a uma maior retenção de sódio e água. O sistema **renina-angiotensina-aldosterona** participa na gênese da HAS, pois as nefropatias parenquimatosas podem levar à maior produção de renina. Esse fato é evidenciado pelo frequente encontro de hipertrofia do aparelho justaglomerular em rins atrofiados pela doença parenquimatosa... Na doença renal policística, o epitélio dos cistos pode produzir renina em excesso. Além do sistema renina-angiotensina, outros fatores humorais podem contribuir para a hipertensão na doença renal. Dois exemplos importantes são: **(1) substância digital-símile; (2) redução do óxido nítrico endotelial.** A substância digital-símile, ou oubaína símile, é liberada no SNC em reposta à retenção hidrossalina.

Question 57

A partir de que valores de TFG se começa a manifestar a HTA?

Answer 57

Quando a doença renal chega ao estágio avançado, com filtração glomerular abaixo de **10 ml/ min (10% da função renal), a hipertensão arterial está presente em mais de 90% dos pacientes**. Esta é a hipertensão relacionada à síndrome urêmica.

Question 58

Que dois tipos de hipertensos existem em programa de diálise?

Answer 58

Dos hipertensos urêmicos ou em programa de diálise, cerca de 80% são do tipo **“volume dependente dependente”**, isto é, a hipertensão é causada essencialmente pela retenção renal de sódio e água. Os 20% restantes continuam hipertensos apesar da otimização da terapia dialítica. Nestes casos existe participação do **sistema renina-angiotensina aldosterona**, que se encontra hiperativado (promovendo vasoconstricção sistêmica).

Question 59

Qual a importancia da HTA na Uremia? Manisfestaçoes clínicas?

Answer 59

A hipertensão arterial na uremia costuma ser mais grave quando comparada à hipertensão primária. Frequentemente é acompanhada por complicações cardiovasculares, como **hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia dilatada e doença coronariana.** ## Footnote **Tanto é assim que as complicações cardiovasculares são a principal causa de óbito no portador de DRC!**

Question 60

Qual o alvo terapéutico da HTA em IRC? Quais os farmacos utilizados e mecanismos de acção dos mesmo?

Answer 60

Como já dissemos, o controle pressórico é essencial nesses doentes, devendo-se manter a PA obrigatoriamente abaixo de **140 x 90 mmHg e, se possível, abaixo de 130 x 80 mmHg** (em particular nos portadores de DRC “proteinúrica”). Sempre que possível, os **IECA ou BRA** devem ser usados: **eles não apenas reduzem a pressão arterial (pela inibição do sistema renina- angiotensina-aldosterona) como também reduzem de forma independente a pressão intraglomerular e a proteinúria** (pela vasodilatação da arteríola eferente), conferindo o benefício da “nefroproteção adicional” (diminuição da sobrecarga dos néfrons remanescentes, que assim demoram mais para “esclerosar”).

Question 61

O que limita o uso de IECAs e ARAs na IRC? Quais as alternativas terapéuticas?

Answer 61

Contudo, **quando a TFG está muito baixa**, ou quando existe doença renovascular importante, os IECA e BRA costumam **induzir IRA e hipercalemia**, o que limita sua utilização em pacientes que não estejam em programa de diálise. * *Recomenda-se a diminuição da dose ou suspensão desses medicamentos sempre que logo após seu início (entre 7-14 dias) ocorra aumento \> 30% da creatinina plasmática em relação ao basal, ou então se surgir franca hipercalemia**. * *Diuréticos de alça** (ex.: furosemida, bumetanida) também são bons agentes anti-hipertensivos nos nefropatas crônicos, promovendo balanço negativo de sal e água (volume). Vale lembrar que tais doentes n**ão respondem bem aos tiazídicos** quando a TFG está abaixo de 30 ml/min. Na fase de franca falência renal (TFG \< 15 ml/ min), a **diálise se torna imprescindível para controlar a hipertensão**, sendo necessário o procedimento de ultrafiltração (retirada de sal e água na diálise). Como vimos, alguns pacientes, mesmo “ultrafiltrando”, precisam manter os anti-hipertensivos orais...

Question 62

Quais as causas de ICC nos pacientes com uremia crônica? Quais as manifestações clínicas? Qual o papela da diálise no tratamento?

Answer 62

Muitos pacientes com uremia crônica apresentam comprometimento do miocárdio, seja por **hipertrofia ventricular esquerda, seja por cardiomiopatia dilatada com disfunção ventricular sistólica.** A retenção volêmica sobrecarrega o coração já doente, justificando sintomas clássicos de **insuficiência cardíaca congestiva** – **dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, hepatomegalia congestiva, derrame pleural, ascite, edema de membros inferiores.** A diálise, ao retirar sódio e água (ultrafiltração), pode ser a única maneira de manter estes pacientes compensados. É válido ressaltar que a falência cardíaca é a causa mais comum de óbito dos pacientes urêmicos!

Question 63

Qual a frequência de derrame pericárdico em pacientes urêmicos? Qual a gravidade do quadro? Qual a diferença entre o derrame provocado pela inflamação pericardica e o derrame causado pela congestão?

Answer 63

**O derrame pericárdico é visto em 50% dos pacientes urêmicos**, muitas vezes associado a derrame pleural e ascite, fazendo parte do quadro de anasarca da uremia. **Geralmente é leve a moderado e não está relacionado a sintomas de pericardite ou tamponamento cardíaco.** Neste caso, deve ser apenas observado. **Quando o derrame é consequência da inflamação pericárdica (pericardite urêmica), o aspecto do líquido é de exsudato hemorrágico. Quando causado exclusivamente pelo fenômeno congestivo, pode ser um transudato amarelo-citrino.**

Question 64

Quais as manifestações clínicas da pericardite urêmica? 4

Answer 64

A pericardite urêmica é caracterizada por: **(1) dor torácica do tipo pleurítica (ventilatóriodependente), contínua e que piora com o decúbito dorsal;** **(2) atrito pericárdico;** **(3) alterações eletrocardiográficas de pericardite;** **(4) derrame pericárdico.** Nem sempre os quatro itens estão presentes.

Question 65

Qual a fisiopatologia da pericardite urêmica?

Answer 65

A patogenia está relacionada à **retenção de toxinas urêmicas dialisáveis**, e pode ocorrer tanto na uremia aguda quanto na crônica, sendo mais comum nesta última... O pericárdio encontra-se **inflamado e hipervascularizado, predispondo à ruptura de pequenos vasos superficiais e sangrament**o. **Por esta razão, o líquido é caracteristicamente hemorrágico**. A pericardite urêmica crônica leva ao espessamento pericárdico, com acúmulo de fibrina. Algumas vezes, pode evoluir para pericardite constritiva ou efusivo-constritiva, com seu quadro clínico característico de congestão sistêmica.

Question 66

Qual o papel da diálise na pericardite?

Answer 66

A pericardite pode ocorrer durante a terapia dialítica, o que já foi chamado de “pericardite relacionada à diálise”. Atualmente, sabe-se que, na verdade, é a mesma pericardite urêmica, porém, só melhora após a intensificação da diálise (ex.: sessões diárias de hemodiálise por dez dias). Postula-se que algumas toxinas urêmicas implicadas na pericardite possuam um peso molecular maior, a ponto de precisarem de um período de diálise mais prolongado para serem depuradas. **A utilização de novos filtros, com “poros” maiores, tem reduzido bastante a incidência de pericardite nos pacientes em diálise.**

Question 67

Qual a pior concplicação da pericardite urêmica? Fisiopatologia

Answer 67

**O tamponamento cardíac**o é a complicação mais temida da pericardite urêmica. O **espessamento** reduz a complacência do pericárdio, o que faz com que qualquer a**cúmulo rápido de líquido, mesmo em quantidades pequenas**, leve ao **aumento da pressão intrapericárdica**! A consequência é a compressão das câmaras cardíacas, limitando o enchimento diastólico e levando ao **baixo débito cardíaco.**

Question 68

Qual o quadro clínico do tamponamento cardíaco? 6

Answer 68

O quadro clínico é composto pelos seguintes achados: **(1) turgência jugular;** **(2) taquicardia;** **(3) pulso paradoxal (desaparecimento do pulso na fase inspiratória).** **Evolui para hipotensão arterial e dispneia.** **As bulhas cardíacas podem ou não estar abafadas.** **O ECG mostra alternância elétrica (QRS grande alternando com QRS pequeno).**

Question 69

O que pode precipitar um tamponamento cardíaco? Conduta diagnóstica Tratamento?

Answer 69

Um **sangramento agudo** pode precipitar tamponamento (ex.: uso de heparina na hemodiálise). Outras vezes, é desencadeado pela **hipovolemia aguda** durante a sessão de hemodiálise (a redução da pressão intracavitária permite o colabamento das câmaras cardíacas). **O ecocardiograma é útil para a confirmação**. O tratamento deve ser realizado de imediato, **através de pericardiocentese de alívio ou pericardiotomia com colocação de dreno.**

Question 70

Qual o tratamento da pericardite urêmica? Que outras causas de pericardite devem ser afastadas antes de se considerar uma terapia invasiva?

Answer 70

O tratamento da pericardite urêmica é a **diálise ou a intensificação da diálise** (hemodiálise diária por dez dias). Nesses pacientes, devido à tendência hemorrágica do pericárdio inflamado, **o procedimento deve ser feito sem heparina**. Se os sinais e sintomas permanecerem, pode-se indicar uma **pericardiectomia parcial**. Este procedimento é altamente eficaz para o alívio dos sintomas, tal como a dor torácica. Pode ser indicado também nos pacientes com sintomas graves e recorrentes. Entretanto, antes de se considerar uma terapia invasiva (pericardiectomia), devem-se afastar outras causas tratáveis de pericardiopatia, como a **pericardite tuberculosa, lúpica, séptica** etc.

Question 71

Quais as duas fisiopatologias subjacentes ao Edema Pulmonar na IRC?

Answer 71

Os pulmões do paciente urêmico estão geralmente com aumento do conteúdo líquido – **edema pulmonar crônico**. Este edema predomina no interstício pulmonar, mas também pode acometer o espaço alveolar nos casos mais graves. Como o paciente está hipervolêmico e normalmente a reserva cardíaca está prejudicada, o edema pulmonar da uremia é decorrente **principalmente da congestão pulmonar** (aumento da pressão venocapilar). Este edema é chamado de **Edema Pulmonar Cardiogênico**, e responde bem ao processo de ultrafiltração (retirada de sódio e água na diálise). A uremia aguda ou crônica também pode levar ao edema pulmonar simplesmente por aumentar a permeabilidade capilar – **Edema Pulmonar Não Cardiogênico**. Este tipo de edema depende de toxinas dialisáveis e é chamado de “pulmão urêmico”.

Question 72

Quais as consequências do edema pulmonar crônico?

Answer 72

Diversas podem ser as consequências do edema pulmonar crônico: ## Footnote **(1) aumento do trabalho respiratório, pois os pulmões ficam “pesados”, levando o paciente a sentir dispneia;** **(2) distúrbio na troca gasosa, do tipo diminuição da relação ventilação/perfusão (distúrbio V/Q), predispondo o paciente à hipoxemia.**

Question 73

Que alterações pulmonares não respondem à dialise?

Answer 73

Algumas alterações que interessam ao pulmão não respondem à diálise. Podemos citar dois exemplos de grande importância: (1) **a disfunção da musculatura respiratória** pela miopatia urêmica pode ser um importante fator para a dispneia do paciente; (2) a **calcificação do parênquima pulmonar** decorrente do hiperparatireoidismo secundário e do elevado produto cálcio-fosfato. Existe microcalcificação difusa dos septos alveolares, raramente notada na radiografia. A TC de alta resolução é um bom método diagnóstico. A calcificação pulmonar pode levar a uma **pneumopatia restritiva progressiva**, que pode responder à **paratireoidectomia**. Pacientes urêmicos têm incidência aumentada de **fibrose intersticial pulmonar e pleural**.

Question 74

Qual a % de pacientes uremicos que desenvolve derrame pleural? Manifestações clínicas?

Answer 74

Cerca de **20% dos pacientes** urêmicos têm derrame pleural. Alguns apresentam sintomas do tipo **dor pleurítica, tosse ou dispneia.**

Question 75

Qual a causa mais comum de derrame pleural? Como diferenciar de pleurite uremica? 4 ECD? 3

Answer 75

**A causa mais comum é a infecciosa, que sempre deve ser descartada**. A pleurite urêmica é uma entidade descrita, difícil de ser diferenciada da infecção (por se tratar de um exsudato), mas que pode responder à diálise e tem algumas características na análise do líquido pleural que a diferenciam da infecção... São elas: **(1) aspecto hemorrágico (apesar de na maioria das vezes ser amarelocitrino);** **(2) glicose normal;** **(3) pH \> 7,30;** **(4) leucócitos e proteína não tão elevados como na pleurite infecciosa.** A **bacterioscopia pelo Gram e Ziehl-Neelsen**, a **cultura do líquido pleura**l e a **dosagem de ADA** devem ser sempre solicitadas para a diferenciação. Nos casos duvidosos indica-se **biópsia pleural**.

Question 76

Porque existe distúrbio da homeostasia no S urêmico?

Answer 76

**A uremia inibe todas as funções plaquetárias (adesão, ativação e agregação**). A plaqueta adere ao colágeno exposto do tecido conjuntivo através da interação entre o receptor glicoproteína Ib e o fator de Von Willebrand (fVW), este último fazendo uma “ponte” com o colágeno. **O fator de Von Willebrand encontra-se inibido na uremia...** **Além disso, as plaquetas também ficam depletadas de ADP e serotonina, e reduzem sua capacidade de gerar tromboxane A2 (potente ativador plaquetário), diminuindo, consequentemente, a capacidade de agregação. O fator 3 plaquetário está igualmente depletado**, contribuindo para o distúrbio.

Question 77

Qual a fisiopatologia da disfunção plaquetária na S. urêmica?

Answer 77

**Toxinas dialisáveis** estão implicadas na disfunção plaquetária urêmica, com destaque para o ácido guanidinosuccínico. **A anemia** também contribui: com um hematócrito normal, o fluxo laminar de sangue faz com que as hemácias se localizem no centro do vaso, “empurrando” as plaquetas para a periferia (local onde a interação com o endotélio lesado é facilitada). Quando o hematócrito diminui, as plaquetas se afastam da parede vascular, pois a massa de hemácias no centro do vaso é menor...

Question 78

Quais as manifestações clínicas do disturbio da homeostasia primária no S uremico?

Answer 78

O distúrbio da hemostasia primária aparece nos exames como um prolongamento do tempo de sangramento cutâneo (TS \> 5min) e pela fragilidade capilar (prova do laço positiva). As manifestações clínicas podem ir **desde petéquias ou pequenas equimoses na pele até hemorragia cerebral ou digestiva.** **Sangramento gengival e epistaxe são comuns, assim como sangramento pós-operatório prolongado.**

Question 79

Como tratar o distúrbio urêmico da hemostasia?

Answer 79

O distúrbio urêmico da hemostasia pode ser inicialmente controlado pela administração de **desmopressina** (dDAVP): 3 μg/kg intranasal ou 0,3 μg/kg intravenoso. A desmopressina é um análogo do ADH (vasopressina) que tem a propriedade de induzir a liberação do fator de Von Willebrand dos sítios de estoque. Quadros mais graves ou refratários devem receber **reposiçãode crioprecipitado** (rico em fator de Von Willebrand). * *A anemia sempre deve ser tratada, através da reposição de eritropoietina recombinante** ou mesmo hemotransfusão de urgência. * *O tratamento definitivo deve ser a diálise**. Existem várias técnicas que permitem a hemodiálise sem utilização de heparina. Uma delas é a lavagem frequente do circuito com soro fisiológico.

Question 80

Qual o grande paradoxo em relação à hemostasia no paciente urêmico?

Answer 80

Cumpre ressaltar que a síndrome urêmica também predispõe à trombose, especialmente em certas etiologias de doença renal (ex.: glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica e perda de fatores anticoagulantes na urina). O estado inflamatório sistêmico associado à disfunção renal crônica justifica a tendência pró-trombótica nos demais pacientes... Logo, há um grande paradoxo em relação à hemostasia: da mesma forma que existe uma tendência **ao sangramento na uremia, existe ao mesmo tempo uma tendência à trombose!!!**

Question 81

Em que pacientes deve ser considerado o tratamento anticoagulante? Que farmacos devem ser evitados? Qual o anticoagulante de escolha na DRC avançada!?

Answer 81

**Assim, o tratamento anticoagulante deve ser considerado somente em pacientes com risco tromboembólico muito alto...** Vale lembrar que os novos anticoagulantes orais (inibidores diretos da trombina ou do fator Xa) são drogas de eliminação renal, assim como a heparina de baixo peso molecular (ex.: enoxiparina). Logo, tais fármacos devem ser evitados na DRC avançada, mas nos estágios intermediários eles podem ser empregados com redução de dose (no caso das heparinas de baixo peso, pode-se lançar mão da monitorização laboratorial do anti-fator Xa para ajuste posológico). **A heparina não fracionada pode ser utilizada sem problemas, ajustando-se a dose de acordo com o PTTa – por este motivo a heparina não fracionada representa o anticoagulante de escolha na DRC avançada!**

Question 82

Quais as duas alterações no metabolismos dos hidratos de carbono? Como se definem?

Answer 82

O metabolismo dos carboidratos encontra-se alterado na uremia, levando às seguintes consequências: * *(1) intolerância à glicose; (2) pseudodiabetes urêmico.** Na verdade, são graus variáveis do mesmo distúrbio, marcado pela resistência periférica à insulina associada à disfunção da célula beta da ilhota pancreática, uma fisiopatologia semelhante ao diabetes tipo 2. A resistência insulínica é do tipo pós receptor. Estes fenômenos já podem ser observados em pacientes com TFG \< 50 ml/min. **A intolerância à glicose é definida clinicamente por uma glicemia pós-prandial de 2h maior que 140 mg/dl,** enquanto o diabetes (ou pseudodiabetes urêmico) define-se por uma glicemia de jejum \> 125 mg/dl ou pós-prandial de 2h maior que 200 mg/dl. Ambos se associam a um maior risco de aterosclerose, contribuindo para a elevada incidência de coronariopatia na DRC.

Question 83

Qual o papel da diálise nas alterações do metabolismo dos hidratos de carbono?

Answer 83

A resistência periférica à insulina **melhora significativamente após os dois primeiros meses de terapia dialítica e com a dieta hipoproteica,** evidenciando um provável papel das toxinas urêmicas dialisáveis na gênese deste distúrbio. A disfunção das células beta pancreáticas está mais relacionada ao **hiperparatireoidismo e ao aumento do cálcio citossólico.**

Question 84

Qual o papel do rim na depuração de insulina? Depuração de insulina na DRC?

Answer 84

A depuração da insulina plasmática reduz-se quando a filtração glomerular cai abaixo de 40 ml/min (40% da função renal), pois os rins são responsáveis pela depuração de 30% da insulina produzida diariamente pelo pâncreas, através da enzima insulinase. Por isso, pacientes diabéticos que fazem uso de sulfonilureias ou insulina exógena podem apresentar hipoglicemia caso as doses não sejam devidamente corrigidas. Este fenômeno já pode ocorrer mesmo nas fases mais iniciais da insuficiência renal crônica, quando a creatinina plasmática ainda está na faixa de 2 mg/dl.

Question 85

Disturbios hormonais no S urêmico? Tratamentos?

Answer 85

A IRC promove **hipogonadismo**, com redução dos níveis de estrogênio, em mulheres, e testosterona em homens. Surge **infertilidade (alterações menstruais, abortamento espontâneo, oligoespermia) e disfunção sexual (perda da libido, impotência).** Adolescentes nefropatas crônicos **apresentam atraso ou mesmo ausência de maturação sexual.** **A diálise reverte** parcialmente esses distúrbios, os quais, por outro lado, melhoram de forma mais consistente quando o indivíduo recebe um **transplante renal.**

Question 86

A partir de que valores de TFG se verifica anemia?

Answer 86

**A anemia é uma das primeiras manifestações da síndrome urêmica.** Em geral, se instala quando a filtração glomerular cai abaixo de **30-40 ml/min** (creatinina sérica \> 2,0-3,0 mg/dl). Na doença renal em fase terminal, a anemia é um achado universal! Uma característica que chama a atenção é a dissociação clinicolaboratorial – **os pacientes com DRC toleram relativamente bem graus importantes de anemia**.

Question 87

Quais as manifestações clínicas da anemia?

Answer 87

**A anemia urêmica é normocítica e normocrômica.** É responsável por uma série de sintomas atribuídos à síndrome urêmica, tais como **astenia, indisposição física e mental, depressão, deficit cognitivo, insônia, cefaleia, diminuição da libido, anorexia e tendência ao sangramento.** Pode exacerbar o comprometimento **cardiovascular, com angina, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva.**

Question 88

Qual a fisiopatologia da anemia no S urêmico?

Answer 88

**O principal fator implicado na gênese da anemia urêmica é a deficiência relativa de eritropoietina**, hormônio produzido por uma subpopulação de fibroblastos no interstício renal, em reposta à hipóxia tecidual, e que age na medula óssea estimulando a diferenciação de células-tronco em células progenitoras da série eritroide. Contudo, a gênese da anemia urêmica é na verdade MULTIFATORIAL. **Toxinas dialisáveis e aumento de PTH** também estão implicados, **reduzindo a meia-vida da hemácia de 120 para 65-70 dias e inibindo o efeito da eritropoietina na medula óssea**. **O PTH promove fibrose medular, importante fator que contribui para a queda na produção de hemácias!** Além destes fatores relacionados à própria síndrome urêmica, possíveis agravantes da anemia em renais crônicos são carência de ferro, **carência de vitaminas (ácido fólico, B12) e intoxicação pelo alumínio**. **Destas, a carência de ferro é a mais comum**. **A uremia predispõe ao sangramento, principalmente por inibição da atividade plaquetária e lesão da mucosa gastrointestinal.** Por isso, muitos pacientes apresentam sangramento crônico pelo trato digestivo, geralmente estômago ou duodeno. **A hemodiálise** contribui bastante para a perda sanguínea crônica, seja diretamente, pelo próprio circuito, seja indiretamente, através das coletas frequentes de sangue para exames laboratoriais...

Question 89

Como se diagnóstica a anemia ferropriva no paciente renal crónico? Tratamento?

Answer 89

É comum a anemia ferropriva no paciente renal crônico que não recebeu hemotransfusões frequentes. **Uma microcitose acentuada é um ponto a favor, porém, a anemia ferropriva também pode ser normocítica.** **O diagnóstico deve ser feito na presença de ferritina \< 100 ng/ml e saturação de transferrina \< 20%**. ## Footnote **Neste caso, está indicada a reposição de ferro. É praxe a reposição rotineira de ferro IV em pacientes submetidos à hemodiálise.**

Question 90

Porque ocorre carencia de folato na DRC?

Answer 90

Outro fator importante para a anemia da DRC é a carência de folato (tendência à anemia megaloblástica). O ácido fólico é perdido na hemodiálise. Para evitar esta ocorrência, os nefrologistas também repõem ácido fólico de rotina nos pacientes em programa de hemodiálise.

Question 91

Quando suspeitar de anemia por intoxicação de aluminio? Quais as fontes de intoxicação de aluminio? Tratamento

Answer 91

**A anemia por intoxicação pelo alumínio deve ser suspeitada diante de uma anemia microcítica que não responde à reposição de eritropoietina recombinante nem ao ferro parenteral!!!** Os níveis séricos de alumínio geralmente estão elevados (\> 100 μg/L). O alumínio, como veremos, pode ser proveniente da **água utilizada para hemodiálise** ou dos **medicamentos quelantes de fosfato contendo alumínio** (hidróxido de alumínio), utilizados no tratamento da osteodistrofia renal. **A intoxicação por alumínio deve ser tratada com o quelante específico (desferoxamina).**

Question 92

Como é feito o tratamento da anemia na DRC?

Answer 92

**O tratamento da anemia urêmica baseia-se na reposição de eritropoietina recombinante por via subcutânea, devendo ser iniciado quando os níveis de hemoglobina caírem abaixo de 10 g/ dl.** O controle do hiperparatireoidismo contribui para a melhora da anemia. **A reposição de eritropoietina visa atingir uma hemoglobina média de 11 g/dl (entre 10-12 g/dl) e um hematócrito de 33% (entre 30-36%).** Nos pacientes com hemoglobina \> 12 g/dl que estejam em tratamento com eritropoietina recombinante, deve-se reduzir a dose ou aumentar os intervalos de administração da medicação

Question 93

O que é fundamental antes de iniciar a terapeutica com eritropoetina recombinante?

Answer 93

**Antes de começar a eritropoietina recombinante, é fundamental avaliar os estoques corporais de ferro; caso contrário, a anemia não responderá adequadamente ao tratamento!** Determinam-se inicialmente a saturação de transferrina e a ferritina sérica. **Quando a saturação de transferrina for \< 20% ou a ferritina for \< 100 ng/ml, é obrigatória a reposição de ferro por cinco semanas antes da primeira dose de eritropoietina**. Um esquema comumente utilizado é: ferro parenteral (IV) 50-100 mg 2x/semana por cinco semanas. Se não for atingido o alvo (Sat \> 20% e ferritina \> 100 ng/ml), o esquema deve ser repetido.

Question 94

Qual o tratamento em pacientes com sinais e sintomas de anemia aguda? Quais os riscos desse tratamento?

Answer 94

**Em pacientes com sinais e sintomas decorrentes de anemia aguda, o melhor tratamento é a transfusão de concentrado de hemácias.** No entanto, vale destacar que hemotransfusões repetidas devem ser evitadas no doente renal crônico: n**ão só se aumenta o risco de doenças como a hepatite C, e o risco de sobrecarga crônica de ferro (hemocromatose secundária), como também se aumenta o risco de sensibilizar o indivíduo contra antígenos presentes nas hemácias recebidas (“aloimunização”)**, o que pode induzir reação cruzada com antígenos do enxerto renal caso o paciente venha a ser transplantado no futuro...

Question 95

Qual é o principal efeito adverso da eritropoetina recombinante? Qual o tratamento?

Answer 95

O principal efeito adverso é a hipertensão arterial (ou a piora da hipertensão), que ocorre em 30-40% dos pacientes. Este aumento dos níveis tensionais deve ser manipulado com a intensificação da ultrafiltração na diálise e/ou com o aumento das doses dos anti-hipertensivos!

Question 96

O que é a osteodistrofia renal

Answer 96

A osteodistrofia renal é um distúrbio da síndrome urêmica (não responsivo ou parcialmente responsivo à diálise) que leva à alteração da matriz do osso e sua desmineralização, predispondo o paciente à dor óssea, fraturas patológicas e deformidade esquelética.

Question 97

Quais os dois tipos principais de doença óssea na doença renal crônica?

Answer 97

Existem dois tipos principais de doença óssea na doença renal crônica: **(1) osteopatia de alto metabolismo (alto turn over), decorrente do hiperparatireoidismo secundário, também chamada de osteíte fibrosa cística;** **(2) osteopatia de baixo metabolismo (baixo turn over), também chamada de doença óssea adinâmica**. Atualmente, sabemos que esses dois tipos possuem prevalência semelhante e, muitas vezes, o tratamento da osteíte fibrosa cística permite que “apareça” uma doença óssea adinâmica que estava previamente oculta. **Uma terceira forma, menos comum, é a osteomalácia, também de baixo turn over.**

Question 98

Quando se começa a verificar osteodistrofia renal?

Answer 98

Os distúrbios metabólicos que desencadeiam a osteodistrofia renal costumam se instalar quando a TFG cai abaixo de 30-59 ml/min, mas tornam-se mais acentuados na medida em que a disfunção renal progride.

Question 99

Osteíte Fibrosa Cística: Hiperparatireoidismo Secundário Fisiopatologia

Answer 99

**O Paratormônio (PTH) estimula a reabsorção do osso, o que, por sua vez, ativa a neoformação óssea (“alto turn over”).** O osso neoformado perde sua arquitetura composta por lâminas paralelas de colágeno mineralizado – osso lamelar – e ganha uma nova arquitetura, caracterizada pela desorganização das fibras colágenas mineralizadas **– o chamado osso “trançado” ou “entrelaçado” – do inglês woven bone**. Este osso é bastante propenso a fraturas e deformidades! **O estímulo metabólico excessivo** também leva à fibrose parcial da medula óssea e ao surgimento de áreas císticas no osso, as quais podem sangrar dando origem aos “tumores marrons” (cistos repletos de sangue “antigo”).

Question 100

Por que o PTH aumenta na uremia?

Answer 100

A produção de PTH pelas paratireoides é basicamente controlada por: **(1) calcitriol (forma ativa da vitamina D), através de um mecanismo de “feedback” negativo;** **(2) níveis séricos de fosfato;** **(3) níveis séricos de cálcio ionizado**. O fosfato é o grande vilão! Em fases precoces da falência renal crônica, quando a filtração glomerular está abaixo de 40 ml/min, **o fosfato começa a ser retido e precisa ser filtrado em excesso pelos néfrons remanescentes, um fenômeno sabidamente inibitório da produção de calcitriol pelas células tubulares proximais.****A queda na produção de calcitriol estimula a secreção de PTH, simplesmente pela perda do feedback negativo.** Quando a filtração glomerular cai abaixo de 20 ml/min, já pode surgir a **hiperfosfatemia (P \> 4,5 mg/dl), um fator que também estimula, por si só, a síntese de PTH.**

Question 101

Porque há têndencia à hipocalcemia no S. uremico?

Answer 101

Uma tendência à hipocalcemia começa a ocorrer, devido a dois fatores: o efeito quelante do cálcio ionizado pelo fosfato aumentado e a redução da absorção intestinal de cálcio pela queda dos níveis de calcitriol. O cálcio, ao contrário dos demais eletrólitos, tem na absorção intestinal a principal via de regulação de seu balanço corporal. Em condições fisiológicas, o aumento do PTH corrigiria prontamente os níveis séricos de cálcio, por aumentar a retirada deste elemento dos ossos; entretanto, a síndrome urêmica provoca uma resistência do osso ao efeito hipercalcemiante do PTH. Portanto, muitos pacientes com DRC apresentam níveis séricos de cálcio levemente reduzidos, entre 7,5-8,5 mg/dl.

Question 102

Osteíte Fibrosa Cística: Hiperparatireoidismo Secundário ECD?

Answer 102

Enquanto o osso do paciente demonstra as alterações do hiperparatireoidismo secundário (osteíte fibrosa cística), o exame de sangue revela a combinação de: **hiperfosfatemia + hipocalcemia + elevação do PTH intacto (\> 100 pg/ml).** **O cálcio pode estar levemente reduzido ou normal baixo e o fosfato muitas v e z e s e n c o n t r a - s e b a s t a n t e e l e v a d o (\> 6,5 mg/dl).****O chamado duplo-produto Ca x P está geralmente elevado (\> 45), o que pode resultar na precipitação de fosfato de cálcio insolúvel nos tecidos e vasos sanguíneos, determinando**problemas cardíacos (doença coronariana, valvopatias calcíficas), rigidez vascular com hipertensão sistólica e isquemia e necrose da pele (calcifilaxia).**A hiperfosfatemia crônica é comprovadamente um fator de risco cardiovascular...**

Question 103

Manifestações clínicas de osteodsitrofia renal?

Answer 103

É comum que o paciente com doença renal avançada apresente manifestações clínicas de osteodistrofia renal. Os sinais e sintomas são os mesmos, independente do tipo predominante de osteopatia (osteíte fibrosa, doença adinâmica ou osteomalácia). **A dor óssea predomina na região lombar (lombalgia) e pelo acometimento vertebral.** **Outros sítios comuns de dor são: quadril, joelho, membros inferiores, costelas. As fraturas patológicas podem aparecer com pequenos traumas ou distensão do osso. São comuns nas vértebras e nas costelas, mas podem ocorrer em outros locais.** Entre as deformidades ósseas, a mais encontrada é a cifoescoliose toracolombar. Nas crianças surge uma síndrome semelhante ao raquitismo – **“raquitismo renal”.**

Question 104

Como se faz o diagnóstico do tipo de osteopatia renal?

Answer 104

O exame de sangue e o exame radiológico podem sugerir o tipo de osteopatia, embora a confirmação só seja possível através da **biópsia óssea (padrão-ouro).**

Question 105

Quais os achados sugestivos de osteíte fibrosa cística (doença de alto turn over)?

Answer 105

Os seguintes achados são sugestivos de osteíte fibrosa cística (doença de alto turn over): **- Hiperfosfatemia grave (P \> 6,5 mg/dl); - PTH-intacto muito elevado (\> 450 pg/ml); - Fosfatase alcalina sérica elevada; - Achados radiológicos.**

Question 106

``` Observar a deposição de cálcio nos tecidos moles periarticulares (setas pretas) e em um vaso (setas brancas). ```

Answer 106

Question 107

Crânio em “sal e pimenta” – áreas líticas se alternando a áreas blásticas (hiperdensas).

Answer 107

Question 108

Reabsorção subperiosteal das falanges dos dedos da mão – achado mais característico.

Answer 108

Question 109

Coluna em “rugger jersey” (em referência a um tipo de camisa americana listrada) – a comparação é feita pela presença de áreas blásticas nos limites superior e inferior da vértebra e áreas líticas no centro.

Answer 109

Question 110

Quais as complicações da calcificação tecidual? Factor de risco?

Answer 110

Das complicações da calcificação tecidual, quando o produto cálcio-fosfato encontra-se muito alto (\> 60-70), a **calcifilaxia é a mais temida**, sendo decorrente da calcificação obstrutiva de pequenas artérias da periferia cutânea, levando à isquemia e necrose (gangrena), mais comum na região da coxa (lesões ulceradas e enegrecidas) e nos dedos do pé. Outras complicações são: **calcificação coronariana** (fator de risco para isquemia miocárdica), **calcificação de Monckeberg** (camada média das grandes artérias), achado comum nas radiografias, **calcificação periarticular**, **disfunção miocárdica, pneumopatia restritiva e prurido** (depósito de fosfato de cálcio na derme). Vale destacar que o uso de Warfarin é fator de risco para calcifilaxia: o warfarin inibe a síntese de GLA, uma proteína da matriz extracelular que protege os vasos contra a deposição de sais de cálcio. A GLA depende de vitamina K para sua síntese, e o warfarin é um antagonista da vitamina K...

Question 111

Quais são os achados na biópsia da osteíte fibrosa cística?

Answer 111

A biópsia óssea pode ser necessária, nos casos duvidosos, para confirmar o tipo de osteopatia. A presença do **woven bone, aumento das lacunas de reabsorção, fibrose medular, cistos e teste da tetraciclina revelando alto turn over** são diagnósticos da osteíte fibrosa cística.

Question 112

Qual o papel do FGF 23?

Answer 112

Um hormônio produzido por osteócitos, chamado FGF 23 (Fibroblast Growth Factor 23), aumenta já nas fases iniciais da doença renal crônica. **Como se trata de uma substância “fosfatônica” (cujo efeito é reduzir os níveis séricos de fosfato), o principal estímulo para o seu aumento é a retenção renal de fosfato!** Nas fases iniciais dessa retenção, a fosfatemia pode permanecer dentro da faixa de normalidade devido a um aumento nos níveis séricos de FGF 23!!! T**odavia, o FGF 23 assume um importante papel na fisiopatologia da síndrome urêmica:** **(1) estimula diretamente a secreção de PTH pelas paratireoides;** **(2) suprime a síntese renal de 1,25 diidroxi-vitamina D (calcitriol);** **(3) representa fator de risco independente para hipertrofia do ventrículo esquerdo e morbimortalidade cardiovascular...** Logo, um aumento do FGF 23, mesmo na vigência de níveis séricos normais de fosfato, já sinaliza a necessidade de dar início à terapia anti-fosfatêmica – primeiro implantando- se a restrição dietética de fosfato, posteriormente lançando-se mão de quelantes orais de fosfato...

Question 113

Doença Óssea Adinâmica Caracterização e factores de risco (3)

Answer 113

Os fatoresde risco mais importantes são: 1. **idade avançada,** 2. **diabetes mellitus e,** 3. **principalmente, a terapia do hiperparatireoidismo secundário.** Esta forma de osteopatia, também chamada de doença óssea aplásica, é **caracterizada por um baixo metabolismo e atividade celular** do osso, determinando uma importante perda da densidade óssea (como se fosse uma osteoporose

Question 114

Doença Óssea Adinâmica Fisiopatologia Diagnóstico

Answer 114

A patogênese é pouco compreendida, mas provavelmente envolve uma influência negativa do estado inflamatório crônico associado à DRC (parece que o excesso de citocinas pró-inflamatórias diminui a atividade metabólica do osso). **Postula-se que a maioria dos pacientes urêmicos possua a tendência a desenvolver a doença óssea adinâmica; entretanto, os elevados níveis de PTH mantêm este problema oculto por desencadear uma desordem óssea totalmente oposta, de alto turn over. Com a correção do hiperparatireoidismo, a doença adinâmica poderia então se manifestar...** **O diagnóstico é suspeitado por um PTH-intacto \< 150 pg/dl e confirmado pela biópsia óssea**.

Question 115

Osteomalácia Caraterização histologica Diagnóstico Etiologia Clínica

Answer 115

**Osteomalácia é uma osteopatia de baixo turn over que, diferentemente da doença óssea adinâmica, apresenta no histopatológico aumento do volume de osteoide (proteína óssea) não mineralizado.** **O diagnóstico é facilmente confirmado pela biópsia.** **A osteomalácia pode ser causada também pela deficiência de calcitriol e pela acidose metabólica crônica.** **Em crianças, a mesma osteopatia se manifesta como raquitismo (“raquitismo renal”), cursando com deformidades e deficit de crescimento.**

Question 116

Quais as manifestações da intoxicação poralumínio?

Answer 116

A intoxicação por alumínio gera várias manifestações! A mais grave é a **encefalopatia por alumínio**, um quadro semelhante à encefalopatia urêmica, mas que era desencadeado (e não revertido) pela hemodiálise. A forma crônica desta encefalopatia leva à demência. Uma forma de **anemia microcítica refratária** é outro componente importante desta intoxicação. **A osteomalácia** então completaria a tríade, embora possa ser a única manifestação da intoxicação alumínica crônica. ## Footnote **Para ter intoxicação alumínica, os rins precisam estar muito doentes, pois caso contrário, todo o alumínio é eliminado pela urina.**

Question 117

Hiperparatireoidismo Secundário Tratamento? Quais as indicações para cirurgia?

Answer 117

Como os grandes fatores que geram e mantêm os elevados níveis de PTH na síndrome urêmica são a hiperfosfatemia e a deficiência de calcitriol, **o tratamento se baseia na redução dos níveis séricos de fosfato e no aumento dos níveis séricos de calcitriol.** **A primeira medida é a restrição de fosfato na dieta (\< 800 mg/ dia). A restrição de proteínas é a principal maneira de se restringir a ingestão de fosfato...** Se a restrição dietética de fosfato não for suficiente, ou a hiperfosfatemia for grave, está indicado o **uso de quelantes orais de fosfato**, administrados juntamente às refeições (evitam a absorção do fosfato presente na dieta). **Nos casos refratários à restrição dietética de fosfato e aos quelantes, devemos acrescentar a reposição de calcitriol** (metabólito ativo da vitamina D). Dose: 0,5-1 micrograma/dia. Monitora- se a calcemia e a fosfatemia, mantendo o fosfato próximo a 4,5 mg/dl e o cálcio próximo a 8,5 mg/dl. Os níveis de PTH devem ser mantidos entre 150-300 pg/ml (valores relativamente altos), para evitar o surgimento de doença óssea adinâmica. **Análogos do calcitriol** (ex.: paricalcitol) apresentam como vantagem em relação ao calcitriol uma menor probabilidade de produzir hipercalcemia importante (o paricalcitol consegue inibir a síntese e liberação de PTH pelas paratireoides sem aumentar a absorção intestinal de cálcio). **Os calciomiméticos** (ex.: cinacalcet) podem ser associados às demais medidas citadas nos pacientes que se mostram refratários, com o objetivo de reduzir os níveis de PTH sem aumentar o cálcio sérico. São drogas moduladoras dos receptores cálcio-sensíveis da paratireoide que causam supressão do PTH reduzindo os níveis séricos de cálcio e fósforo. **A cirurgia de paratireoidectomia subtotal está indicada nas situações descritas na tabela a seguir**. A cirurgia é relativamente fácil, já que as paratireoides encontram-se bastante hipertrofiadas nestes doentes.

Question 118

Qual o quelante de fosfato de escolha? Vantagens

Answer 118

Nos últimos anos, o **cloridrato de sevelamer** (Renagel) passou a ser o quelante de escolha, embora de maior custo. **Trata-se de um polímero não absorvível que não contém cálcio; portanto, não acarreta complicações de hipercalcemia e aumento do duplo-produto (reduzindo o risco de coronariopatia em relação ao carbonato de cálcio).** A dose inicial varia com os níveis de fósforo. Os comprimidos (de 400 ou 800 mg) ou cápsulas (de 400 mg) devem ser administrados junto às refeições, três vezes ao dia.

Question 119

hiperparatireoidismo terciário? fisiopatologia tratamento

Answer 119

**Alguns pacientes urêmicos desenvolvem hipercalcemia, mesmo sem usar carbonato de cálcio e calcitriol.** **A explicação é a seguinte: o estímulo crônico à paratireoide, presente no hiperparatireoidismo secundário, pode levar à formação de “ilhas” de produção autônoma de PTH,** funcionando como um hiperparatireoidismo primário em cima de um secundário. A hipercalcemia pode levar a náuseas, vômitos, hipertensão arterial, queda do sensório e convulsões. ## Footnote **O tratamento consiste em diálise (para depurar o cálcio) e paratireoidectomia subtotal**

Question 120

Doença Óssea Adinâmica Tratamento

Answer 120

**Não possui tratamento específico e também não responde à diálise**. ## Footnote **A conduta preconizada é deixar o PTH ficar mais elevado (entre 150-300 pg/dl), reduzindo ou suspendendo a terapia do hiperparatireoidismo.**

Question 121

Osteomalácia pelo Alumínio Tratamento

Answer 121

O tratamento é reduzir o alumínio da água da hemodiálise, suspender o uso de qualquer sal contendo alumínio bem como qualquer produto contendo citrato (o citrato aumenta em 50 vezes a absorção intestinal de alumínio). **Nos casos graves ou refratários, está indicado o quelante de alumínio desferoxamina, por via subcutânea.** Atualmente, a intoxicação por alumínio tem sido bem menos comum, devido ao tratamento da água para hemodiálise pelo processo de “osmose reversa”. **Não podemos esquecer que a acidose metabólica crônica da uremia contribui para a desmineralização óssea e, portanto, deve ser corrigida com a reposição de bases (bicarbonato de sódio).**

Question 122

Quais as principais Manifestações Cutâneas no S. urêmico? 6

Answer 122

1. xerose urêmica 2. neve urêmica 3. porfiria cutânea tarda 4. prurido urêmico 5. unha meio a meio 6. Fibrose Sistêmica Nefrogênica

Question 123

Manifestações Cutâneas no S. urêmico ## Footnote **xerose urêmica**

Answer 123

A pele do paciente urêmico costuma ser seca **(xerose urêmica) e hiperpigmentada (principalmente em áreas expostas ao sol), devido à redução da vitamina A cutânea (a despeito de níveis plasmáticos aumentados desta vitamina) e ao acúmulo de urocromos (escórias pigmentadas), respectivamente.**

Question 124

Manifestações Cutâneas ## Footnote **neve urêmica**

Answer 124

Em pacientes não submetidos à terapia de substituição renal pode-se observar uma espécie **de pó branco, a chamada neve urêmica** (FIGURA 9). A neve urêmica é uma das únicas manifestações cutâneas que pode reverter com a diálise.

Question 125

Manifestações Cutâneas ## Footnote **porfiria cutânea tarda**

Answer 125

A porfiria cutânea tarda, uma dermatoporfiria bolhosa caracterizada pelo acúmulo de uroporfirinas, tem incidência aumentada na síndrome urêmica.

Question 126

Manifestações Cutâneas ## Footnote **prurido urêmico**

Answer 126

O prurido urêmico é multifatorial. Pode melhorar com a diálise, sugerindo correlação com toxinas urêmicas. Contudo, algumas vezes não melhora e está intimamente relacionado ao hiperparatireoidismo. **A maioria dos pacientes com prurido intenso e refratário apresenta níveis séricos elevados de PTH, com boa resposta à paratireoidectomia subtotal.** Este tipo de prurido pode ser exacerbado pelo acúmulo de cálcio na derme e epiderme ou pela hipersensibilidade das terminações nervosas periféricas induzida pelo PTH. O prurido pode ocorrer sem nenhuma alteração cutânea associada (pruritus sine materia) ou cursar com as seguintes lesões: **(1) prurigo nodularis; (2) hiperceratose folicular; (3) líquen simples.**

Question 127

Manifestações Cutâneas Cabelos

Answer 127

Os cabelos tornam-se quebradiços, secos e podem perder a coloração. No entanto, a alopecia não costuma ocorrer como resultado da uremia.

Question 128

Manifestações Cutâneas ## Footnote **Fibrose Sistêmica Nefrogênica**

Answer 128

A Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) é uma condição que cursa com fibrose difusa dos tecidos conjuntivos do corpo e acomete pacientes renais crônicos expostos ao gadolínio (contraste paramagnético em exames de ressonância nuclear). Atualmente se recomenda que pacientes com TFG 60-89 ml/min minimizem a utilização deste tipo de contraste, ao passo que os portadores de DRC mais avançada devem evitar o uso de gadolínio. A coexistência de hepatopatia crônica parece aumentar o risco de FSN...

Question 129

Manifestações Cutâneas ## Footnote **unha meio a meio**

Answer 129

As unhas podem mostrar uma série de alterações. A mais típica da síndrome urêmica é denominada unha meio a meio (FIGURA 10), caracterizada por uma discromia bem demarcada de tom marrom ou róseo na metade distal da unha. **A “leuconíquia” (“unhas brancas”) pode ser de dois tipos: unhas de Lindsay (unhas “half- -half”) e unhas de Terry.** Ambas são possíveis na IRC! Todavia, a primeira é bem mais específica para IRC do que a segunda... **As unhas de Terry são caracterizadas por coloração branca nos 80% proximais da placa ungueal, ao passo que as unhas de Lindsay são caracterizadas por coloração branca apenas na metade proximal da placa ungueal..**. As unhas de Terry são causadas por uma espécie de “envelhecimento acelerado” da unha, secundário a um processo de perda do suprimento vascular. Não há relação com hipoalbuminemia ou anemia. **São observadas em diversas condições sistêmicas, como cirrose hepática (principal causa – 80% dos casos), IRC, diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca congestiva, hipertireoidismo e no envelhecimento normal.**.. Já as unhas de Lindsay (FIGURA 10), basicamente só aparecem na IRC (10-35% dos pacientes) e têm relação direta com a presença de hipoalbuminemia. É interessante notar que este sinal desaparece, na maioria dos pacientes, após um transplante renal bem sucedido, mas não sofre influência da terapia de substituição renal (diálise). Uma etiologia mais rara da unha de Lindsay é o uso sistêmico de 5-fluorouracil (ex.: quimioterapia do Ca de cólon)...

Question 130

Manifestações Articulares e Musculares Envolvimento Articular e Periarticular

Answer 130

Pacientes com uremia crônica podem apresentar quadros agudos de **monoartrite, oligoartrite, periartrite ou tenossinovite**. As duas principais causas de monoartrite a serem consideradas na uremia são: * *(1) depósito de cristais; (2) artrite séptica.**

Question 131

Como diferenciar a artrite séptica da monoartrite por deposito de cristais

Answer 131

**A punção do líquido sinovial**, se factível, deve sempre ser realizada para a diferenciação. Na artrite por depósito de cristais, **o aspecto é turvo e os leucócitos encontram- se na faixa 2.000 40.000/mm3**, enquanto na artrite séptica o **aspecto é turvo ou purulento e os leucócitos estão mais elevados, na faixa 20.000-300.000/mm3**. **A bacterioscopia pelo Gram e a cultura confirmarão, em boa parte dos casos, o diagnóstico da artrite séptica.**

Question 132

Quais os tipos de artrite por depósito de cristais? Articulações mais acometidas Tratamento

Answer 132

A artrite por depósito de cristais pode ser de quatro tipos: **(1) gota; (2) pseudogota; (3) artrite por oxalato de cálcio; (4) artrite por fosfato de cálcio básico**. **A gota tem prevalência aumentada na síndrome urêmica, devido à hiperuricemia típica desses pacientes.** As articulações mais acometidas são a metatarsofalangiana do hálux (podagra) e o joelho. O líquido sinovial revela a presença de cristais com birrefringência negativa à microscopia com luz polarizada, que correspondem aos cristais de urato monossódico. A pseudogota também é comum na uremia. Nesta patologia, o depósito articular é de pirofosfato de cálcio. Acomete principalmente joelho e punho. A radiografia pode revelar condrocalcinose, isto é, calcificação do tecido cartilaginoso e fibroso (menisco, cartilagem triangular do punho, ligamentos, cápsula sinovial). O líquido sinovial revela cristais com birrefringência positiva. A artrite por oxalato de cálcio é uma entidade típica da uremia, acometendo articulações periféricas ou centrais. O principal fator associado é a reposição de vitamina C (ácido ascórbico), pois o oxalato é derivado do metabolismo desta vitamina. A artrite por fosfato de cálcio básico deve ser suspeitada quando o líquido sinovial não revelar cristais birrefringentes, uma vez afastada a artrite séptica. O tratamento da artrite por depósito de cristais deve ser feito com AINE ou colchicina, na fase aguda, tomando-se o cuidado de utilizar doses mais baixas e por curto período, visando evitar a toxicidade. **A indometacina é uma boa escolha, por ter metabolismo hepático**. A hiperuricemia deve ser tratada com alopurinol em doses corrigidas.

Question 133

Artrite séptica no paciente urêmico. Factores de risco. etiologia diagnóstico tratamento

Answer 133

A artrite séptica tem incidência aumentada no paciente urêmico, **devido à deficiência imunológica e à presença de “portas de entrada” (cateter duplo-lúmen, fístula AV para hemodiálise, cateter peritoneal).** As articulações mais acometidas são **o joelho, o ombro e o quadril**. As bactérias mais comuns são o **Staphylococcus aureus e os Gram-negativos (gonococos, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella).** Porém, nos casos com cultura negativa, deve-se suspeitar de infecção por Salmonella arizona, fungo ou tuberculose. A biópsia sinovial guiada por artroscopia pode orientar o diagnóstico nesta circunstância. O diagnóstico e o tratamento devem ser precoces, para evitar a destruição articular. No renal crônico, a artrite séptica pode ocorrer sem febre ou leucocitose, daí a importância da punção articular precoce, até porque está incluída no tratamento a drenagem repetida da articulação. Esta pode ser feita através da artroscopia. No caso do quadril, a drenagem deve ser por cirurgia aberta.

Question 134

A periartrite calcífica e a tenossinovite urêmica.

Answer 134

A periartrite calcífica e a tenossinovite urêmica são manifestações frequentes associadas ao depósito de cristais de hidroxiapatita no tecido periarticular. Diferenciam-se clinicamente da artrite pela ausência de edema articular importante e pela presença de eritema significativo na região da articulação acometida. A movimentação ativa está prejudicada, mas não a passiva. Os cristais de hidroxiapatita extraosseos ocorrem devido a um duplo produto cálcio-fosfato elevados.

Question 135

Como que patologia periarticular se relaciona a amiloidose por β2-microglobulina?

Answer 135

A amiloidose por β2-microglobulina, relacionada à hemodiálise crônica, manifesta-se frequentemente com a síndrome do túnel do carpo. Esta síndrome se caracteriza por parestesias e dor em uma das mãos, especialmente no 1º, 2º e 3º quirodáctilos, devido à compressão do nervo mediano pelo depósito da proteína amiloide. Nos casos mais graves, a paresia dos quirodáctilos citados leva à mão em garra. O tratamento é a cirurgia descompressiva.

Question 136

Envolvimento Muscular na S urêmica Fisiopatologia

Answer 136

A fraqueza muscular está altamente ligada à osteodistrofia renal, sendo chamada de miopatia urêmica. **O principal fator causal é a deficiência de calcitriol.** Este hormônio é importante para uma função muscular normal. **Outras condições associadas à hipovitaminose D, que não a falência renal, também cursam com miopatia..**. **Fatores que contribuem para a miopatia urêmica são a acidose metabólica e o efeito ireto do PTH no músculo esquelético (acúmulo intracelular de cálcio), levando à proteólise e balanço negativo de nitrogênio.**

Question 137

Envolvimento muscular na S urêmica Clínica DD

Answer 137

O quadro é de fraqueza da **musculatura proximal (cinturas pélvica e escapular), manifestando- se como dificuldade em levantar da cadeira, subir escada, pentear o cabelo etc. Pode haver dor muscular, porém, as enzimas musculares não se elevam!** **O principal diagnóstico diferencial é com a miopatia secundária à neuropatia periférica urêmica. Outras entidades que devem ser afastadas são a isquemia muscular por calcifilaxia e miopatia por corticoide.**

Question 138

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ASSOCIADOS À UREMIA: (12)

Answer 138

1. - Sobrecarga volêmica / hipertensão arterial; 2. - Anemia; 3. - Hiperparatireoidismo secundário; 4. - Calcificação vascular; 5. - Hiper-homocisteinemia; 6. - Dislipidemia (hipertrigliceridemia com HDL baixo); 7. - Disfunção endotelial / redução do óxido nítrico; 8. - Desnutrição; 9. - Estado inflamatório crônico (aumento de proteína C reativa, redução da albumina sérica); 10. - Resistência insulínica pela uremia; 11. - Sobrecarga hemodinâmica (fístula arteriovenosa); 12. - Apneia do sono.

Question 139

Doença Coronariana e Aterosclerose

Answer 139

Indubitavelmente, a doença coronariana aterosclerótica tem incidência muito aumentada na uremia. Este fato se deve à aterosclerose acelerada desses pacientes, causada por fatores de risco tradicionais (HAS, dislipidemia, DM, hiper-homocisteinemia) e fatores de risco não tradicionais (inflamação sistêmica, redução do óxido nítrico, disfunção endotelial), todos secundários ao estado de falência renal crônica... Trata-se de uma das manifestações que não respondem à diálise, mas que pode melhorar após transplante renal. Cerca de 30-40% dos pacientes que iniciam o programa de diálise apresentam angina pectoris ou já tiveram um infarto agudo do miocárdio. A placa aterosclerótica obstrui progressivamente as coronárias epicárdicas, e ao evoluir com instabilidade (inflamação intraplaca, seguida de fissura), leva à trombose coronariana causadora da síndrome isquêmica aguda. A isquemia miocárdica aguda ou crônica pode levar à disfunção sistólica ventricular e às arritmias ventriculares, desde extrassístoles até fibrilação ventricular (morte súbita). O IAM é a causa mortis em 15% dos casos. Outro mecanismo de isquemia miocárdica é a doença microvascular. A reserva coronariana está comprometida mesmo nos pacientes que não apresentam obstrução das coronárias epicárdicas pela coronariografia. A disfunção endotelial, predispondo à vasoconstricção, e a hipertrofia ventricular esquerda, são mecanismos centrais na doença microvascular miocárdica. Hoje sabemos que os renais crônicos – além da maior incidência de doença coronariana – também possuem maior mortalidade (em comparação com pacientes não nefropatas) após a ocorrência de um evento isquêmico miocárdico (ex.: IAM).

Question 140

Hipertrofia Ventricular Esquerda

Answer 140

A Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) responde apenas parcialmente à diálise, mas pode reverter completamente com o transplante renal. Cerca de 80% dos pacientes com uremia crônica apresentam HVE, definida como uma espessura da parede do VE \> 1,2 cm no ecocardiograma. Alguns possuem HVE grave (\> 1,4 cm). Um fator importante é a hipertensão arterial, que contribui pela sobrecarga pressórica crônica do ventrículo esquerdo. A HVE é do tipo concêntrica (espessura aumentada com diâmetros cavitários normais ou reduzidos) em 50% dos pacientes e do tipo excêntrica (espessura aumentada com diâmetros aumentados) em 30% deles. A HVE também pode ser definida como um aumento da massa miocárdica, calculada pelo ecocardiograma, no caso, \> 102 g/m2 em mulheres e \> 130 g/m2 em homens.A HVE é um fator de risco independente para morbimortalidade cardiovascular! Também pode causar insuficiência cardíaca do tipo diastólica, definida como pressões de enchimento elevadas, sem disfunção sistólica. As pressões de enchimento elevam-se como consequência ao deficit de relaxamento miocárdico e à redução da complacência do ventrículo. A isquemia miocárdica pode ser um fator contribuinte. Este tipo de insuficiência cardíaca também leva à congestão pulmonar, principalmente no paciente hipervolêmico, manifestando-se como dispneia e ortopneia.

Question 141

Cardiomiopatia Dilatada

Answer 141

A uremia crônica pode levar à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, causando cardiomiopatia dilatada – cardiomiopatia urêmica. É definida ao ecocardiograma como uma redução da fração de ejeção (\< 55%) associada ao aumento dos diâmetros cavitários (diâmetro diastólico \> 5,7 cm e diâmetro sistólico \> 3,7 cm). Além da uremia propriamente dita, a hipertensão arterial, a isquemia miocárdica e o infarto miocárdico podem contribuir para o quadro. O diabetes mellitus também pode causar cardiomiopatia dilatada (cardiomiopatia diabética). Clinicamente, manifesta-se com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva: dispneia, ortopneia, estertoração pulmonar, turgência jugular, hepatomegalia e edema. A anemia agrava a síndrome, o que pode ser constatado quando da reposição de eritropoetina, reduzindo-se os diâmetros ventriculares e a massa ventricular ao ecocardiograma. A cardiomiopatia urêmica com insuficiência cardíaca congestiva é uma das principais complicações cardiovasculares na síndrome urêmica, responsável por cerca de 35% dos óbitos.

Question 142

Dislipidemia Qual é o tipo de dislipidémia mais comum na S. urêmica? Fisiopatologia Tratamento

Answer 142

* *A dislipidemia mais comum da uremia é a hipertrigliceridemia isolada (tipo IV), detectada em cerca de 80% dos pacientes. Há uma queda do HDL, enquanto o LDL e o colesterol total encontram-se geralmente na faixa normal.** * *A hipertrigliceridemia da síndrome urêmica ocorre muito mais pela inibição da degradação do que pelo aumento da produção de lipoproteínas, ao contrário da dislipidemia do diabetes mellitus.** A hipertrigliceridemia é um fator de risco para aterosclerose, principalmente quando associada à redução do HDL. **A dislipidemia é decorrente da inibição pela uremia de diversas enzimas do metabolismo lipídico**. O LDL, apesar de não se elevar pela uremia, apresenta alterações qualitativas que, juntamente com as alterações do HDL, levam a um estado de bloqueio na retirada de colesterol dos vasos – contribuindo para a aterosclerose acelerada. **As estatinas podem ser usadas, com o objetivo de manter o LDL \< 100 mg/dl.**

Question 143

Estado Hipercatabólico – Desnutrição Proteico-Calórica Fisiopatologia Consequencias

Answer 143

**O metabolismo das proteínas também está alterado na uremia. O paciente urêmico costuma ter catabolismo proteico acelerado, ao mesmo tempo em que ingere pouca quantidade de proteína, devido à anorexia**. A consequência é a desnutrição proteico-calórica, presente em cerca de 40% dos pacientes em programa de diálise. Alguns pacientes, em torno de 7%, apresentam desnutrição grave! O perfil nutricional se reflete nos níveis séricos de albumina e na relação entre as concentrações de aminoácidos essenciais em relação aos não essenciais. A perda proteica pode ocorrer na urina, nos portadores de síndrome nefrótica que ainda apresentam diurese significativa, ou na diálise peritoneal. Os pacientes em CAPD podem perder 9 g/dia de proteína pelo peritônio, ocorrendo importante aumento das perdas nos casos de peritonite. A desnutrição proteico-calórica e a hipoalbuminemia são fatores bem documentados de mau prognóstico nos pacientes em programa de diálise. **A desnutrição aumenta a chance e a gravidade das infecções.**.. **A elevação plasmática de alguns aminoácidos pode ser prejudicial, como no caso da homocisteína.**Seus níveis geralmente estão aumentados na uremia.**A hiper-homocisteinemia é fator de risco independente para a aterosclerose acelerada.**

Question 144

Distúrbio Imunológico Fisiopatologia Infecções mais comuns

Answer 144

**A uremia crônica está associada a uma série de alterações do sistema imunológico, levando a um estado de imunodeficiência moderada.** Algumas dessas alterações estão ligadas à hemodiálise, pela interação da superfície dos capilares do filtro com o sistema complemento e as células sanguíneas do sistema imune. A biocompatibilidade é o principal fator que influi nesta interação. Os filtros de celulose (antigos) são menos biocompatíveis do que os filtros mais modernos. As toxinas urêmicas dialisáveis e o PTH também são importantes fatores causais do distúrbio imunológico. A função dos neutrófilos (leucócitos polimorfonucleares), isto é, sua capacidade fagocítica e bactericida, está deprimida na uremia, predispondo a infecções bacterianas ou fúngicas com evolução grave. A ativação neutrofílica mediada por complemento, decorrente da interação do sangue com o material do filtro de hemodiálise, pode levar ao down-regulation dos receptores de membrana para fatores quimiotáxicos. A função dos linfócitos T, linfócitos B e monócitos/macrófagos também pode estar comprometida. Uma discreta linfopenia pode ocorrer, porém, mantendo-se a mesma proporção entre linfócitos CD4 e CD8. A imunidade humoral, dependente de linfócitos B, geralmente está deficiente de maneira desproporcional para alguns agentes, aumentando a chance de infecções virais, por exemplo: **hepatite B e influenza**. **A vacinação contra esses agentes, por conseguinte, é mandatória**... De uma forma geral, adeficiência imunológica da síndrome urêmica responde pouco ou nada à terapia dialítica. As infecções bacterianas e fúngicas são comuns no paciente urêmico, devido à associação do estado de imunodeficiência aos procedimentos invasivos frequentemente realizados nesses pacientes, como o acesso venoso profundo e a punção do peritônio. Além disso, existe o risco de aquisição parenteral de agentes infecciosos, como os vírus das hepatites e o HIV.

Question 145

Como diferenciar IRA de DRC? causas de nefropatia crônica que cursam com rins de tamanho normal ou aumentado (7)

Answer 145

* *Bem, a primeira coisa é procurar um exame antigo, para comparar os níveis prévios de ureia e creatinina.** Se isso não for possível, podemos averiguar a presença de certos parâmetros que sugerem doença crônica: * *Anemia normocítica normocrômica** sugere cronicidade, pois tal achado é menos comum no renal agudo – e quando presente, não é pela insuficiência renal, e sim pela doença de base (hemorragia, sepse). **A existência de uma síndrome de osteodistrofia renal**, com alterações radiológicas sugestivas, hipocalcemia, hiperfosfatemia e dor óssea, também indica cronicidade. * *Uma desproporção entre o grau de azotemia e os sintomas urêmicos também ajuda: renais crônicos podem ter ureia de 100 mg/dl e creatinina de 8,0 mg/dl, permanecendo oligossintomáticos.** Estes valores no renal agudo certamente levariam o paciente à síndrome urêmica sintomática! **Contudo, o melhor exame para dirimir esta dúvida (crônico x agudo) é a ultrassonografia renal.** Com ela podemos analisar o tamanho renal! Rins com dimensões reduzidas (\< 8 cm no maior eixo) indicam nefropatia crônica, enquanto rins de tamanho normal ou aumentado sugerem nefropatia aguda... Entretanto, devemos lembrar que nem sempre esta regra é válida, pois existem algumas causas de nefropatia crônica que cursam com rins de tamanho normal ou aumentado. São elas: 1- Nefropatia diabética; 2- Amiloidose renal; 3- Nefropatia obstrutiva crônica; 4- Rins policísticos; 5- Nefropatia falciforme; 6- Esclerodermia renal; 7- Nefropatia pelo HIV.

Question 146

Dissociação cortico-medular renal

Answer 146

**Na ultrassonografia de um rim normal, existe uma diferença de ecogenicidade entre o parênquima renal (hipoecogênico) e o tecido onde estão os cálices e a pelve renal, chamado de tecido sinusal (hiperecogênico – brilhante ao ultrassom** – ver Figura 11). O nome “dissociação corticomedular”, na verdade, se refere à diferença de ecogenicidade entre o parênquima (nomeado erroneamente de “córtex”) e o tecido sinusal (nomeado erroneamente de “medula”). Na nefropatia crônica, há um aumento da ecogenicidade parenquimatosa, levando a uma perda da dita “dissociação corticomedular”. **Conclusão: perda da “dissociação corticomedular” = nefropatia crônica.**

Question 147

Tratamento da Fase Precoce da Nefropa tia Crônica | (Estágios G1, G2 e G3a)

Answer 147

* *A hipertensão arterial e a proteinúria são os principais problemas desta fase.** A hipertensão é causada ou agravada pela nefropatia. É decorrente principalmente da retenção de sódio e água, do aumento relativo do sistema renina-angiotensina ou da doença prévia. **A conduta visa prevenir ou retardar a progressão da insuficiência renal e prevenir o aparecimento de doenças cardiovasculares**. O controle da pressão arterial, com um alvo \< 140 x 90 mmHg (ou \< 130 x 80 mmHg, se possível, na DRC “proteinúrica”) é a medida mais eficaz! As drogas de escolha são os inibidores da ECA ou BRA. Ao reduzirem a hiperfiltração dos néfrons remanescentes, tais fármacos reduzem a proteinúria (mais do que os outros anti-hipertensivos) e aliviam a hipertensão intraglomerular. Com isso, retardam a progressão da nefropatia, atenuando a lesão glomerular (GESF secundária) e tubular nos néfrons remanescentes. **Um objetivo básico é reduzir a proteinúria para níveis \< 0,5-1 g/dia, ou, caso isso não seja possível, redução de pelo menos 50-60% do valor inicial.** * *As glomerulonefrites e vasculites devem ser tratadas agressivamente com corticosteroides e imunossupressores.** * *Evidentemente, qualquer outro fator de risco cardiovascular presente também deve ser combatido nesta fase – obesidade, sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus**. Apesar de não se ter comprovado uma relação causal entre hiperuricemia e progressão da doença renal crônica, a maioria dos nefropatas crônicos (75%) apresenta esta alteração (pelo uso de diuréticos e redução da eliminação renal de urato secundária à queda na TFG). **A hiperuricemia deve ser tratada com drogas redutoras da produção endógena de ácido úrico (ex.: alopurinol, em doses corrigidas)**, evitando-se os uricosúricos (drogas que aumentam a excreção urinária de urato) por serem estes últimos menos eficientes na DRC... * *Outra conduta – considerada controversa e, na melhor das hipóteses, discretamente benéfica – é a restrição de proteínas na dieta!** Os objetivos dessa restrição são a diminuição da produção de escórias nitrogenadas e a redução da “sobrecarga” de filtração glomerular... Idealmente, a dieta deve ser conduzida sob a supervisão de um nutricionista, pois já vimos o quanto o renal crônico é propenso à desnutrição (hipercatabolismo, anorexia)... **Nos estágios inicias da DRC, devemos tentar manter uma ingesta proteica por volta de 0,8 g de proteína/kg de peso por dia, podendo reduzi-la até 0,6 g de proteína/ kg de peso por dia mais a frente, quando os pacientes mesmo assim desenvolverem acidose metabólica, hiperfosfatemia ou manifestações urêmicas, mas nunca menos do que este último valor** (que é o mínimo recomendado pela OMS)! * *Cerca de 50% dessas proteínas devem ser de “alto valor biológico”, isto é, proteínas cujos aminoácidos tendem a ser incorporados ao organismo do paciente, e não desviados para a síntese de escórias nitrogenadas...** Nos estágios terminais da doença renal crônica – quando o paciente já tiver iniciado a terapia de substituição renal – a quantidade de proteínas na dieta deve ser aumentada, devido ao risco ainda maior de desnutrição.

Question 148

Tratamento Fase Inicial da Síndrome Urêmica | (G3b, G4)

Answer 148

Estes pacientes ainda têm diurese normal e creatinina plasmática entre 2,0-3,0 mg/dl. * *O tratamento visa basicamente o controle da hipertensão arterial (mais grave nesta fase), da anemia e da osteodistrofia renal e metabolismo cálcio-fósforo.** * *A hipertensão arterial exige diureticoterapia com diuréticos de alça (furosemida) em altas doses.** Os casos refratários indicam associar outro anti hipertensivo. **Os inibidores da ECA ou BRA devem ser feitos com muito cuidado, pelo risco de hipercalemia e retenção aguda de escórias nitrogenadas. Se o paciente tolerar, sem alterações laboratoriais significativas (aceitase um aumento de até 30-35% da creatinina), estas drogas possuem importantes benefícios nesta fase...** Alguns pacientes renais crônicos, por conta do predomínio de alterações da função tubular, também possuem dificuldade de conservação renal de sódio (um fenótipo classicamente conhecido como **“nefropatia perdedora de sal”)**, sendo propensos à hipovolemia e agudização da insuficiência renal. Portanto, deve-se tomar cuidado com a restrição excessiva de sódio na dieta desses doentes, especialmente quando ocorrem perdas extrarrenais de sal e água, como as perdas gastrointestinais (nestes casos, a dieta não deve ser restrita em sódio, pelo contrário: um maior aporte diário de sódio é necessário). Os tratamentos da anemia e da osteodistrofia renal foram detalhados anteriormente (bom momento para revisá- los...) e deverão ser mantidos daí em diante.

Question 149

Causas mais comunsde agudização da DRC (7)

Answer 149

1. Hipovolemia 2. Aminoglicosídeos 3. AINE 4. Contraste iodado 5. Inibidores da ECA / ant. angio II 6. Pielonefrite aguda 7. Nefropatia obstrutiva

Question 150

Porque razão a bioquímica urinária não é capaz de estabelecer o diagnóstico de azotemia pré-renal nos portadores de DRC?

Answer 150

Lembre-se que a bioquímica urinária não é capaz de estabelecer o diagnóstico de azotemia pré-renal nos portadores de DRC, já que eles apresentam aumento crônico da fração excretória de sódio e isostenúria (nos néfrons sobrecarregados, a função tubular de reabsorção do sódio filtrado sempre é afetada em algum grau, assim como a capacidade de concentração urinária

Question 151

Tratamento Doença Renal em Fase Terminal (G5)

Answer 151

O paciente apresenta TFG \< 15 ml/min/1,73m2, creatinina sérica \> 6-8 mg/dl e ureia sérica \> 120-180 mg/dl. O débito urinário pode estar normal ou reduzido. **Nesse momento, a indicação de algum método de substituição renal é inquestionável!** O melhor é o transplante renal, mas a maioria dos pacientes acaba entrando no programa de diálise... Eventualmente, alguns pacientes conseguem ser transplantados antes mesmo de entrar no programa de diálise, e parece que esta conduta resulta num melhor prognóstico... Como vimos, a diálise não melhora vários sinais e sintomas da síndrome urêmica. **A dieta, neste momento, deve ter restrição proteica menos acentuada (1,2–1,3 g/kg/dia), tendo como principal objetivo evitar a desnutrição proteico-calórica.** **Em relação aos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, o paciente deve fazer restrição dos seguintes elementos: sódio – 100 mEq/dia (reduzir a retenção volêmica), potássio – 40 mEq/dia (evitar hipercalemia) e água – 1.000-1.500 ml/ dia (reduzir ou prevenir a hiponatremia)**. **Quando o bicarbonato sérico estiver persistentemente abaixo de 20 mEq/L, está indicada a reposição oral de bicarbonato de sódio.** **A reposição de ferro e ácido fólico está indicada em todos os pacientes em programa de hemodiálise. O ácido fólico corrige a hiper homocisteinemia, importante fator de risco para eventos cardiovasculares no renal crônico.**