HIV, HCV, HBV Flashcards
HEPATITE B
Que doenças renais podem estar associadas? (4)
Os pacientes com hepatite B podem desenvolver quatro grandes síndromes renais:
(1) Glomerulopatia Membranosa;
(2) Glomerulonefrite Membranoproliferativa Tipo I;
(3) Nefropatia por IgA,
(4) Poliarterite Nodosa Clássica.
HEPATITE B
A glomerulopatia membranosa
epidemiologia
Histopatologia
clínica
Prognóstico e tratamento
A glomerulopatia membranosa é a forma mais comum de lesão glomerular da hepatite B em crianças, incidindo especialmente no sexo masculino e numa faixa etária entre 2-12 anos.
Em geral, a criança é portadora crônica do vírus B (geralmente por transmissão vertical), mas ainda não apresenta lesão hepatocelular importante.
A histopatologia é semelhante à da glomerulopatia membranosa idiopática, com o espessamento da membrana basal e os típicos depósitos subepiteliais. Nestes imunodepósitos, são encontrados antígenos virais, principalmente o HBeAg.
O quadro clínico é marcado pela síndrome nefrótica e hematúria microscópica, sendo um importante diagnóstico diferencial com a nefropatia por lesão mínima idiopática infantil. Pode haver hipocomplementenemia. A evolução para insuficiência renal é rara na criança, sendo a remissão espontânea a regra (80% em dez anos), anunciada pela positividade do anti-HBe. Já nos adultos, pode haver uma evolução lenta para insuficiência renal crônica em 30% dos casos, com necessidade de diálise em 10%.
O manejo da nefropatia membranosa associada à hepatite B não deve ser feito com corticoides, já que o uso destes fármacos poderia representar um estímulo à replicação viral, e sua retirada está associada à piora do quadro hepatocelular. O uso de terapia antiviral, com estudos com interferon e com lamivudina, mostrou-se benéfico em algumas séries em adultos.
Em crianças, devido à benignidade do quadro
e alto índice de remissão espontânea, o tratamento
deve ser apenas sintomático.
HEPATITE B
glomerulonefrite membranoproliferativa
epidemiologia
clínica
A glomerulonefrite membranoproliferativa é a lesão mais encontrada nos adultos com hepatite B crônica. Ao contrário da membranosa, os pacientes apresentam hepatite em atividade.
A doença renal manifesta-se como síndrome nefrótica e micro-hematúria. A hipertensão arterial está presente em 45% dos casos; e insuficiência renal, em 20%. Há queda do complemento sérico.
HEPATITE B
A Poliarterite Nodosa clássica (PAN)
A Poliarterite Nodosa clássica (PAN) pode se associar à infecção crônica pelo vírus B. Um em cada três pacientes com PAN clássica apresenta o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) no soro. Acredita-se que imunocomplexos contendo este antígeno participem da injúria vascular desta vasculite necrosante sistêmica.
Do ponto de vista da lesão renal, os pacientes com hepatite B que desenvolvem a PAN exibem um comprometimento dos vasos de médio calibre, facilmente identificável por angiografia.
HEPATITE B
A nefropatia por IgA
Fsiopatologia
Clínica
A nefropatia por IgA é um achado comum em cirroses hepáticas de diversas etiologias. Sua patogenia parece envolver uma deficiência na remoção de complexos envolvendo IgA pelas células de Kupffer hepáticas.
Normalmente os pacientes são assintomáticos, apresentando hematúria e proteinúria discretas.
HEPATITE C
Quais os padrões de lesão renal encontrados?
Fisiopatologia
Até 30% dos pacientes com infecção crônica pelo vírus C desenvolvem sinais de glomerulopatia na sedimentoscopia. A principal lesão encontrada é a GN membranoproliferativa Tipo I, que se distingue da forma idiopática pela representatividade maior de imunoglobulinas.
Quando há crioglobulinemia, a forma histológica pode ser de GNMP crioglobulinêmica, que se caracteriza pela presença de pseudotrombos hialinos nos capilares glomerulares e pela infiltração de monócitos. A glomerulopatia membranosa também pode ser encontrada.
A patogênese da lesão é explicada pela deposição glomerular de imunocomplexos contendo antígeno HCV- anticorpo anti-HCV e, no caso de crioglobulinemia, de fator reumatoide. A crioglobulinemia envolvida é mista, ou seja, há formação de IgM monoclonal + IgG policlonal.
O RNA viral tem sido detectado nos depósitos de crioglobulina.
HEPATITE C
Histopatologia
manifestações clínicas
Alterações laboratoriais
Além do aspecto clássico do duplo contorno da membrana basal (pela interposição do mesângio entre os capilares e o epitélio visceral), também se encontram:
(1) depósitos hialinos PAS positivos de crioglobulina na parte interna dos capilares, obstruindo-os,
(2) extensa infiltração endocapilar de monócitos,
- *(3) esclerose mesangial, dando um aspecto lobular à glomerulite.**
- *Pode-se dizer que o vírus C é uma importante causa de glomerulonefrite membranoproliferativa Tipo I, contribuindo com 10- 20% dos casos. Os pacientes manifestam-se com síndrome nefrótica e micro hematúria. A função renal pode ser progressivamente comprometida.**
- *As transaminases costumam estar elevadas (hepatite crônica em atividade), há hipocomplementenemia e o fator reumatoide geralmente é positivo.** A pesquisa de crioglobulinemia pode ser positiva, revelando o padrão misto, com o criócrito variando de 5 a 70%.
HEPATITE C
Tratamento
O tratamento da lesão glomerular associada à hepatite C se baseia no tratamento antiviral específico.
Os glicocorticoides e imunossupressores devem ser evitados, pois favorecem a continuidade da replicação viral e, consequentemente, a persistência da formação/deposição de imunocomplexos nos glomérulos.
HIV/SIDA
Quais os principais padrões de lesão renal? (3)
- Insuficiência Renal Aguda
- Glomerulosclerose Focal Colapsante (“A Nefropatia pelo HIV”)
- Outras Formas de Glomerulopatia
- nefropatia por IgA
- glomerulonefrite mesangial difusa
HIV/SIDA
Insuficiência Renal Aguda
Principais causas
Se levarmos em conta todas as possíveis causas de insuficiência renal em um paciente com HIV/SIDA, perceberemos que, estatisticamente, 1/3 tem origem pré-renal, resultante de instabilidade hemodinâmica, e quase metade deve-se ao uso de medicamentos para o tratamento do próprio vírus HIV e/ou de suas infecções oportunistas.
A anfotericina B, o cidofovir, o foscarnet, a pentamidina, o aciclovir, a rifampicina, a sulfadiazina e o sulfametoxazol são os principais agentes farmacológicos envolvidos, geralmente originando nefrite intersticial ou necrose tubular aguda. A existência (não rara) de pacientes com instabilidade hemodinâmica recebendo altas doses destes fármacos explica a alta prevalência (até 30%) de necrose tubular aguda na SIDA.
Outros mecanismos patológicos de lesão renal nestes pacientes são as glomerulopatias e a nefropatia
obstrutiva.
HIV/SIDA
Glomerulosclerose Focal Colapsante
(“A Nefropatia pelo HIV”)
Epidemiologia
fisiopatologia
Classicamente, a glomerulopatia por eles desenvolvida é a Glomerulosclerose Focal e Segmentar, forma Colapsante (ou simplesmente “Nefropatia pelo HIV”).
Nos adultos, esta forma de lesão renal costuma ser grave, assumindo em geral um caráter rapidamente progressivo. A GEFS colapsante está relacionada aos antígenos do próprio HIV na membrana das células endoteliais e mesangiais glomerulares.
Embora possa acometer pacientes em qualquer estágio da doença, a Nefropatia pelo HIV geralmente atinge pacientes com CD4 baixo e doença avançada. Em adultos, a nefropatia pelo HIV representa 60-70% dos casos de lesão glomerular, sendo menos frequente em crianças (30%). Há uma forte correlação com a raça negra e com usuários de droga endovenosa.
HIV/SIDA
Glomerulosclerose Focal Colapsante
(“A Nefropatia pelo HIV”)
Histopatologia
Macroscopicamente, os rins dos pacientes com nefropatia pelo HIV estão aumentados de tamanho, edematosos, mesmo na presença de uremia avançada. O termo “colapsante” referese ao colapso de todo o tufo glomerular, alteração encontrada em vários glomérulos.
Na microscopia óptica, existem tanto glomérulos colapsados, como outros com esclerose segmentar e vários glomérulos normais.
Na maioria dos casos, as alterações glomerulares são acompanhadas por degeneração e necrose das células tubulares, geralmente na ausência de fatores precipitantes, como medicações nefrotóxicas ou hipotensão. Uma característica marcante é a presença de dilatação dos túbulos renais, que ficam preenchidos por cilindros pálidos. Os túbulos dilatados contribuem para compressão glomerular (e também se comprimem mutuamente). Estas alterações tubulares parecem exercer um papel importante para o desenvolvimento de insuficiência renal, explicando, pelo menos em parte, os casos de disfunção renal avançada que exibem pouco grau de lesão glomerular. Também podem ser responsáveis por uma série de distúrbios eletrolíticos desenvolvidos, como acidose tubular renal e nefropatia perdedora de sal, encontrados especialmente em crianças.
HIV/SIDA
Glomerulosclerose Focal Colapsante
(“A Nefropatia pelo HIV”)
Clínica e Diagnóstico
Clinicamente, a nefropatia pelo HIV costuma surgir de forma abrupta, com proteinúria (muitas vezes superior a 3,5 g/dia) associada aos sinais e sintomas da síndrome nefrótica franca.
O complemento sérico está normal.
A evolução em geral se faz com comprometimento da função renal em um curto período. Estranhamente, alguns pacientes com nefropatia pelo HIV não costumam desenvolver síndrome edemigênica de monta, mesmo na presença de intensa hipoalbuminemia, fato que talvez possa ser explicado em razão da coexistência de quadros de desidratação e hipotensão, com diarreia crônica e desnutrição, culminando em depressão do volume intravascular. Hipertensão arterial raramente está presente…
O diagnóstico da nefropatia pelo HIV deve ser suspeitado em todo paciente HIV positivo que desenvolva síndrome nefrótica e insuficiência renal. Da mesma forma, a dosagem do anti-HIV passa a ser um exame obrigatório na investigação de todo paciente que se apresente com estes sintomas, antes de atribuí-los a uma condição idiopática.
Devemos manter em mente, por outro lado, que nem todo paciente HIV positivo que inicia síndrome nefrótica e insuficiência renal é portador de nefropatia pelo HIV – existem outras glomerulopatias encontradas em pacientes com SIDA
Em geral, nestes casos, o dado de maior valor pode ser obtido com a medida do tamanho dos rins (US): excluindo-se amiloidose e diabetes, qual outra forma de glomerulopatia crônica cursaria com rins de tamanho aumentado?
Por falar em amiloidose, esta também entra no quadro de diagnósticos diferenciais da nefropatia pelo HIV, já que pode complicar os soropositivos, originando uma glomerulopatia caracterizada por intensa proteinúria.
Laboratorialmente, para restringir o leque de diagnósticos diferenciais, vale a pena ressaltar que a glomerulopatia ocorre sem consumo
de complemento.
HIV/SIDA
Glomerulosclerose Focal Colapsante
(“A Nefropatia pelo HIV”)
Prognóstico (factores)
Tratamentos
Iniciados os sinais e sintomas de comprometimento renal, a evolução dos pacientes HIV positivos para necessidade dialítica é rápida, especialmente em adultos e negros, ocorrendo entre 1-4 meses (uma média de 11 semanas).
As crianças e aqueles que não desenvolvem proteinúria em níveis nefróticos têm um curso mais protraído, embora ainda agressivo, em geral experimentando um intervalo de 1 ano desde a detecção da nefropatia até o estágio de rim terminal. Certamente, a velocidade e o grau de comprometimento renal da glomerulosclerose focal colapsante contrastam com a progressão mais branda da GEFS associada a outras condições, ou mesmo com a GEFS idiopática.
O tratamento da nefropatia pelo HIV deve ser instituído precocemente, visando retardar a progressão para rins em fase terminal. A terapia antirretroviral combinada atualmente é o tratamento de escolha, com resultados satisfatórios em estudos de pequeno porte, parecendo reduzir a progressão da nefropatia em cerca de 40%.
Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II têm sido estudados neste contexto, demonstrando resultados positivos. O uso de corticosteroides e imunossupressores é controverso, e mais estudos são necessários para determinar o seu papel em tal nefropatia.
HIV/SIDA
Outras Formas de Glomerulopatia
Devemos sempre ter em mente que os pacientes HIV positivos podem desenvolver qualquer das patologias glomerulares já descritas (como glomerulonefrite por imunocomplexos, glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulopatia membranosa e especialmente a nefropatia por IgA), relacionadas ou não à presença do vírus.
Cerca de 25% das crianças com SIDA apresentam glomerulonefrite mesangial difusa, lesão que pode ser encontrada também em adultos, mas com menor frequência. Neste tipo de acometimento renal, não estão presentes as dilatações tubulares características da nefropatia por HIV, nem tampouco o aumento do tamanho renal.
Clinicamente, os pacientes costumam desenvolver proteinúria intensa sem muita alteração da função renal. A hiperplasia mesangial difusa e global parece ser uma lesão que precede a glomerulosclerose focal clássica.
