Disturbios da volémia e soluções hidroeletrolíticas Flashcards
PRINCIPAIS TIPOS DE SOLUÇÃO INTRAVENOSA
Cristaloides
Soro Glicosado
Coloides
Cristaloides
São fluidos que contêm apenas água e eletrólitos, sem adição de macromoléculas. Podem ser hipotônicos, isotônicos ou hipertônicos em relação ao plasma, sendo os isotônicos os mais utilizados. É importante ressaltar que a cinética de distribuição dos cristaloides obedece ao equilíbrio natural do compartimento extracelular: do total infundido, cerca de 20% permanecerá dentro dos vasos (após 15-20 minutos), enquanto 80% se desloca para o interstício (proporção 1:4). Assim, se utilizarmos soluções cristaloides isotônicas para repor a perda de certo volume de sangue, será preciso infundir um volume cinco vezes maior que as perdas estimadas, de modo que o intravascular seja efetivamente “reexpandido”. Certo grau de edema sempre é esperado após grandes reposições volêmicas com cristaloides isotônicos, e não significa, por conseguinte, que o intravascular esteja “sobrecarregado de volume”…
Cristaloides
Soro Fisiológico ou “Salina Normal” (NaCl 0,9%)
Indicações
Soro Fisiológico ou “Salina Normal” (NaCl 0,9%) – apesar de ser uma solução levemente hipertônica (Osmolaridade = 308 mOsm), para todos os fins práticos é considerado um soro isotônico (é a solução eletrolítica mais utilizada). Quando administrado em grande quantidade (> 2 L/dia) pode causar uma discreta acidose metabólica hiperclorêmica, devido ao excesso de cloro na ausência de tampões acidobásicos (ou seja, é uma solução acidificante). Será usado preferencialmente, em detrimento das soluções balanceadas, quando o paciente apresentar:
- Hipovolemia + hiponatremia leve (na hiponatremia mais grave – sintomática – faremos salina hipertônica).
- Hipovolemia + hipocloremia (alcalose metabólica hipoclorêmica), como no paciente que vomita muito ou apresenta elevada drenagem pelo cateter nasogástrico.
- Hipovolemia + hipercalemia (ex.: nefropata crônico), pois não contém potássio.
- Hipovolemia + hipercalcemia, pois não contém cálcio.
Nos portadores de acidose hiperclorêmica (ex.: acidose tubular renal), daremos preferência aos
soros balanceados…
Cristaloides
Soros “Balanceados”
Soros “Balanceados” – são aqueles cuja composição tenta reproduzir o equilíbrio eletrolítico do meio interno. É digno de nota que os soros balanceados possuem menos sódio que o plasma, e por isso devem ser evitados em indivíduos com predisposição à formação de edemas, especialmente nos casos de lesão aguda no SNC (a menor quantidade de sódio destes soros aumenta a formação do edema cerebral).
Os tipos mais comumente utilizados no Brasil* são a Solução de Ringer, também chamada de Ringer simples ou Ringer III, e o Ringer Lactato (RL), que é o Ringer simples acrescido de lactato.
Talvez você esteja se perguntando: se o objetivo do lactato é formar bicarbonato (por conversão hepática) por que não adicionar bicarbonato diretamente??? A resposta é muito simples: se o Ringer levasse bicarbonato haveria formação de ácido carbônico seguida de sua dissociação em CO2 e água, com difusão do CO2 para fora da solução…
Outros eletrólitos estão presentes em baixas concentrações, sendo, contudo, insuficientes para suprir as necessidades diárias. Contudo, os soros balanceados devem ser evitados nos indivíduos hipercalêmicos e hipercalcêmicos, pois mesmo uma
pequena quantidade de potássio e cálcio promove
importante piora de tais distúrbios eletrolíticos!
Também não devem ser usados como veículo para a administração de sais de fósforo, uma vez que ocorrerá precipitação de fosfato de cálcio… Devido à presença de um tampão acidobásico (lactato), dizemos que o RL é um soro alcalinizante.
Cristaloides
salina hipertônica
principais efeitos colaterais
Salina Hipertônica – é possível confeccionar soluções com quantidades variáveis de sódio, mas na prática, quando falamos em “salina hipertônica”, estamos nos referindo ao NaCl 3% ou 7,5%.
Dois são os objetivos da salina hipertônica:
(1) repor sódio ao longo de 24h, geralmente com NaCl 3%;
(2) expandir a volemia de maneira imediata, geralmente com NaCl 7,5% em bolus…
Como regra prática, devemos saber que, quanto maior for a concentração de sódio no soro, menor será o volume necessário para expandir a volemia! A explicação é a seguinte: as soluções hipertônicas RETIRAM ÁGUA DO COMPARTIMENTO INTRACELULAR, fazendo com que esta água fique “presa” no espaço extracelular (interstício e intravascular). Sob outro ponto de vista, perceba que a salina hipertônica é capaz de repor a volemia fornecendo menos água ao paciente…
Tal mecanismo é vantajoso quando existe uma forte predisposição à formação de edemas!
Por exemplo: lesões agudas no SNC, grandes queimados e cirurgias extensas (o edema da parede intestinal prolonga a duração do íleo pós-operatório)
Diversos estudos têm sugerido que a salina hipertônica em baixas doses é segura e eficaz! Indivíduos que recebem NaCl 7,5% evoluem com pressão intersticial muscular bem abaixo dos que recebem uma carga equivalente de sódio através da administração de Ringer Lactato (ou seja, há menos água infiltrando os músculos, inclusive o miocárdio, o que justifica uma melhor complacência cardíaca com o uso de salina hipertônica). A duração do íleo também se mostrou menor, no pós-operatório de pacientes hidratados com “salgadão”. Outros estudos experimentais mostraram ainda uma menor pressão intracraniana em animais com lesões agudas do SNC que receberam salina hipertônica em vez de cristaloides isotônicos, o que fez o fluxo sanguíneo cerebral melhorar nesses casos! Todavia, a despeito de tantas evidências, ainda há controvérsias quanto às verdadeiras indicações da salina hipertônica em diferentes situações clínicas, e até o momento não existem recomendações objetivas e consensuais…
Estima-se que imediatamente após a infusão de 1 ml de NaCl 7,5%, cerca de 7 ml de água livre se desloquem do compartimento intracelular, sendo “sequestrados” no extracelular… Assim, ao administrarmos 250 ml de “salgadão”, o volume extracelular aumenta em 2000 ml (250 ml de salina hipertônica + 1750 ml de água livre)… Mas como acontece com os demais cristaloides, a distribuição dentro do compartimento extracelular acaba se equilibrando na proporção 1:4 (intravascular: intersticial), e a duração da expansão volêmica com salina hipertônica é semelhante àquela obtida com salina isotônica (alguns estudos empregaram salina hipertônica misturada com coloides, e nestes casos a manutenção da reexpansão volêmica foi mais duradoura).
Os principais efeitos colaterais da salina hipertônica são dose-dependentes, sendo representados por hipernatremia, hipercloremia, hipocalemia, hemólise e disfunção do sistema de coagulação (um aumento exagerado da força iônica plasmática interfere na função enzimática e no metabolismo das células endoteliais e plaquetas). Porém, se o volume administrado não ultrapassar 4 ml/kg, a chance de ocorrência desses paraefeitos é mínima, e por isso este foi o limite máximo adotado para a infusão de NaCl 7,5% em 24h (quando feito em bolus recomenda-se não ultrapassar 250 ml)… Com volumes maiores, além dos paraefeitos já citados, também é possível a ocorrência de hipervolemia e edema agudo de pulmão.
Soro Glicosado
Indicações
Contém apenas água e glicose, o que equivale a fazer “água pura” pela veia, pois a glicose será metabolizada em alguns minutos! O SG 5% é a solução de escolha para repor água livre, já que a infusão de água destilada promoveria hemólise… Assim, seu objetivo primordial é a correção da hipernatremia, ainda que seu principal emprego na prática seja a profilaxia da “cetose de jejum” nos indivíduos que permanecem em dieta zero (ex.: pós operatório). Com 2 L de SG 5% fornecemos 100 g de glicose, o que produz 400 kcal de energia (mínimo necessário para evitar a cetose de jejum). Também é muito útil para prevenir a hipoglicemia (ex.: diabéticos que recebem insulina e necessitam ficar em dieta zero)… Quando houver indicação de restrição hídrica associada poderemos lançar mão do soro glicosado a 10%, que fornece uma mesma quantidade de glicose com metade do volume de líquido. O soro glicosado também é usado na diluição das soluções salinas (ao misturá-lo com soro fisiológico na proporção 1:1 teremos uma solução de NaCl a 0,45%, a chamada “salina hipotônica”, empregada para repor a volemia de pacientes que perderam líquidos hipotônicos (mais água do que sódio – ex.: suor, diarreia).
Coloides
Fisiologia
São fluidos que contêm água, eletrólitos e macromoléculas. A função dessas macromoléculas é impedir a saída de líquido do intravascular para o espaço intersticial. Mas como elas fazem isso? Sabemos que as macromoléculas orgânicas (polímeros de carboidratos ou proteínas) em geral são poliânions, isto é, possuem cargas negativas em sua superfície. Essas cargas negativas atraem átomos de sódio (positivos), os quais constituem uma espécie de “revestimento” externo com propriedades osmóticas, capaz de atrair a água. Devido ao seu elevado peso molecular, as macromoléculas não são “filtradas” na circulação capilar e permanecem no interior dos vasos sanguíneos, garantindo a manutenção de um gradiente osmótico que “puxa” a água contra o gradiente de pressão hidrostática…
A farmacocinética dos coloides é bem diferente dos cristaloides, pois seu volume de distribuição corresponde aproximadamente ao volume do plasma, ou seja, após infusão a maior parte do coloide não abandona o espaço intravascular. Assim, para se repor uma certa quantidade de sangue perdido bastaria administrar uma quantidade idêntica de coloide… Todavia, veremos adiante que os coloides possuem limites quanto ao volume máximo de infusão…
Podem ser misturados às soluções salinas, bem como podem ser administrados em paralelo às mesmas (em ambos os casos se consegue aumentar a duração da expansão volêmica fornecida pelos cristaloides).
Coloides
Albumina
Fisiologia
Indicações
Efeitos adversos
Albumina – disponível nas concentrações de 5% (força osmótica igual à do plasma normal, em torno de 20 mmHg) ou 25%. É obtida por fracionamento do sangue humano, sendo o risco de transmissão de doenças nulo ou mínimo (o processamento inativa agentes patogênicos).
Seu emprego se justifica nas situações em que os cristaloides forem incapazes de sustentar um volume circulante adequado, devido a um grande aumento na permeabilidade vascular. Os principais exemplos clínicos são a peritonite aguda e o paciente grande queimado. Já a solução de albumina a 25% possui uma força osmótica cinco vezes maior que a do plasma normal, e portanto o aumento da volemia corresponde a cinco vezes o volume de albumina infundido. Por conta dessa peculiaridade, estará indicada nas situações em que houver hipovolemia, redução da força osmótica do plasma (ex.: hipoalbuminemia) e aumento do volume de líquido no interstício (edema). O uso de albumina a 25% expande a volemia SEQUESTRANDO O LÍQUIDO INTERSTICIAL dentro do espaço intravascular (isto é, consegue reestabelecer a circulação ao mesmo tempo em que reduz o edema). A principal indicação clínica é no paciente hipoalbuminêmico em anasarca que apresenta choque hipovolêmico. A meia-vida da albumina exógena é de 16h. Duas horas após a infusão, 90% ainda estará no interior dos vasos! Estima-se que para cada grama de albumina infundido cerca de 8 ml de água sejam redistribuídos no espaço extracelular, quer dizer, a água migra do interstício para o intravascular. As principais complicações de seu uso são a anafilaxia (incidência de 0,5 a 1,5%), a hipocalcemia aguda (o cálcio livre se liga à albumina) e a indução de coagulopatia. Outra complicação potencial, dada a possibilidade de rápida expansão volêmica, é o edema agudo de pulmão!
Revisões da literatura mostraram que em certos contextos clínicos o uso de albumina exógena não encontra justificativa, ainda que muitos médicos insistam nessa prática… Os principais exemplos são os pacientes que têm hipoalbuminemia por uma doença crônica, como cirrose, síndrome nefrótica e desnutrição… Infusões de albumina simplesmente com o intuito de corrigir o nível sérico não trazem qualquer benefício ao paciente, e apenas aumentam o custo do tratamento! Entretanto, conforme anteriormente citado, caso o portador de alguma dessas doenças desenvolva choque hipovolêmico, a reexpansão com albumina pode e deve ser utilizada.
Coloides
Dextran
Indicações
Efeitos colaterais
Dextran – trata-se de um polímero hidrossolúvel de glicose sintetizado por certas bactérias, disponível em soluções com pesos moleculares médios de 40 kDa (dextran 40) e 70 kDa (dextran 70). A meia-vida é relativamente longa, e varia de acordo com o peso molecular (após 12h, cerca de 30% do dextran 40 e 60% do dextran 70 permanecem no intravascular), sendo a principal via de eliminação o metabolismo pelo sistema reticuloendotelial seguido de excreção renal. As indicações de uso do dextran 70 são as mesmas da albumina a 5%. Já o dextran 40, nos dias atuais, é usado quase que exclusivamente no perioperatório de grandes cirurgias vasculares, com o intuito de reduzir a viscosidade sanguínea auxiliando na profilaxia do tromboembolismo venoso (não se tem usado o dextran 40 como expansor volêmico). A explicação para esta propriedade do dextran 40 (também presente no dextran 70) é que ele reveste a superfície interna da túnica íntima vascular diminuindo a interação entre as plaquetas e as células endoteliais. Assim, o uso de elevados volumes de dextran pode levar à coagulopatia, especialmente quando em doses acima de 20 ml/kg em 24h… É válido ressaltar que o dextran 40 não elimina a necessidade de profilaxia com heparina ou qualquer outra medida de prevenção contra a TVP. Os principais efeitos colaterais são anafilaxia (um caso a cada 3.300 infusões), coagulopatia (seu primeiro sinal é um aumento no tempo de sangramento), formação de rouleaux (interferindo nas provas de tipagem sanguínea) e, muito raramente, edema agudo de pulmão não cardiogênico, provavelmente relacionado a uma toxicidade direta do dextran sobre os capilares pulmonares – em indivíduos predispostos – o que promove importante aumento de permeabilidade e extravasamento de líquidos para o interior dos alvéolos.
Coloides
Hidroxietilamido (hetastarch, também chamado de “HES”)
Hidroxietilamido (hetastarch, também chamado de “HES”) – é um coloide semi-sintético derivado de polímeros naturais da glicose (amidos) submetidos ao processo de hidroxietilação (adição de grupamentos hidroxietil ao carbono C2 da glicose). A hidroxietilação bloqueia a degradação do amido pela alfa-amilase sérica, aumentando sua meia-vida e estabilizando o efeito de expansão volêmica. Existem diversos tipos de hidroxietilamido no mercado (ex.: Voluven ®, Hespan®), e todos possuem efeitos hemodinâmicos semelhantes aos da albumina, porém com meia-vida mais longa do que esta… Um dado interessante é que, logo após a infusão venosa, a maioria das moléculas de HES adquire peso aproximadamente igual. As moléculas de menor tamanho são prontamente eliminadas por filtração glomerular, enquanto as maiores são parcialmente hidrolisadas, o que faz com que grande parte do HES circulante adquira um peso intermediário. O metabolismo subsequente se dará por hidrólise lentamente progressiva, até que as moléculas atinjam um tamanho pequeno o bastante para permitir excreção renal (principal via de eliminação). Como não há degradação até a subunidade mínima do polímero – isto é, glicose – não há risco de hiperglicemia…
As formulações de HES disponíveis no mercado
diferem um pouco em suas características
fisico-químicas. Costumam ser classificadas em
função do peso molecular in vitro, mas essa
forma de classificação é fisiologicamente inadequada,
pois não leva em conta o grau de hidroxietilação…
Ambos os fatores – peso molecular
in vitro e grau de hidroxietilação – são
determinantes da taxa de metabolismo do HES,
a qual, por sua vez, define o peso molecular
intermediário que o coloide assumirá no organismo
(in vivo). São essas moléculas de peso
intermediário que possuem ação biológica, respondendo
pela força coloidosmótica, características
farmacocinéticas e efeitos colaterais. Logo,
o mais correto seria classificar os amidos de
acordo com o peso molecular in vivo…
E por falar em efeitos colaterais, assim como
os demais coloides o hidroxietilamido também
interfere no processo de coagulação (seu principal
paraefeito). Quanto maior o peso molecular
in vivo, maior a probabilidade de discrasia
sanguínea… O HES se combina quimicamente
ao fator VIII e ao fator de Von Willebrand,
levando ao alargamento do PTT (por
exemplo: com um bolus de 1500 ml de HES
ocorre 50% a 80% de redução nos níveis de
fator VIII e fVWb). A interação entre as plaquetas
e o endotélio também sofre prejuízos na
presença do HES. Tais complicações são dosedependentes,
e quando o HES é feito em volumes
inferiores a 20 ml/kg em 24h a probabilidade
de paraefeitos se torna mínima. Doses
elevadas também predispõem ao surgimento
de anafilaxia…
A tendência atual é reduzir o peso molecular
dos polímeros de hidroxietilamido. Uma formulação
recentemente lançada no mercado
norte-americano (o Hextend) provê HES de
baixo peso molecular em meio a uma solução
eletrolítica balanceada (eletrólitos em concentrações
fisiológicas + glicose + lactato). Devido
ao peso molecular mais baixo, este tipo de
HES não afeta a coagulação, mas apresenta
como desvantagem um tempo menor de meia-
-vida (expansão volêmica menos duradoura)…
Coloides
Emulsões perfluoroquímicas, soluções
carregadoras de oxigênio baseadas em
hemoglobina e outros substitutos sintéticos
do sangue
Emulsões perfluoroquímicas, soluções
carregadoras de oxigênio baseadas em
hemoglobina e outros substitutos sintéticos
do sangue – as “emulsões perfluoroquímicas”
foram desenvolvidas para eliminar a
necessidade de hemoglobina e hemácias no
transporte de O2 aos tecidos. A capacidade de
carrear O2 destas soluções é linear, ou seja, ela
é diretamente proporcional à quantidade de O2 no meio circundante. Tal propriedade as tornam
bem diferentes do que ocorre fisiologicamente
no organismo, onde a curva de dissociação da
hemoglobina possui configuração “sigmoide”
(não linear). Assim, as emulsões perfluoroquímicas
nunca conseguiram reproduzir o complexo
fenômeno da hematose, e por isso não se
mostraram capazes em suprir a demanda de O2
do organismo, particularmente em situações de
estresse hemodinâmico (ex.: choque séptico)…
Os produtos de primeira e segunda gerações
(ex.: Fluosol DA-20 e Oxygent) foram retirados do mercado. Contudo, atualmente se tem trabalhado
no desenvolvimento de emulsões perfluoroquímicas
de terceira geração, mas sabemos
que até o momento os estudos não ultrapassaram
a fase pré-clínica…
Uma alternativa a princípio “mais fisiológica”
do que as emulsões perfluoroquímicas seria a
das soluções carreadoras de oxigênio baseadas
em hemoglobina. O fundamento destas soluções
é a polimerização artificial da hemoglobina,
formando macromoléculas hidrossolúveis
que mantêm a capacidade de transportar
O2 e fornecê-lo aos tecidos. Produtos como o
Hemopure e o Polyheme recentemente completaram
as fases pré-clínicas de avaliação,
dando início aos primeiros testes em seres
humanos… Estes novos tipos de solução intravenosa,
teoricamente capazes de reexpandir
a volemia ao mesmo tempo em que melhoram
a capacidade de transporte de O2 (isto é, soluções
que basicamente podem substituir o sangue)
representam provavelmente o futuro da
terapia intravenosa!
CONTEÚDO DAS PRINCIPAIS SOLUÇÕES INTRAVENOSAS
Como funciona a regulação normal da volemia?
Vimos que as alterações da natremia não são decorrentes de falhas no balanço de sódio, mas sim no balanço de água livre, pela diluição ou concentração de solutos (aumento ou redução da água). O sódio é nosso principal soluto extracelular, e como existe uma fina regulação da osmolaridade (relação entre quantidade de soluto e quantidade de água), o balanço de sódio acaba determinando o volume total do líquido extracelular… Assim, as alterações no balanço de sódio resultam em hipo ou hipervolemia! Se no balanço de água os principais mecanismos envolvidos eram a sede e o ADH, aqui, os principais mecanismos são mediados pelos sistemas barorreceptores e pelo aparelho justaglomerular, através da secreção de peptídeo atrial natriurético, modulação do tônus adrenérgico e ativação do sistema renina-angiotensina- aldosterona.
Em alguns locais da circulação (átrio direito, bulbos carotídeos e crossa da aorta), encontramos células altamente especializadas, que compõem os barorreceptores. Essas células são capazes de responder ao grau de distensão imposto pelo volume de sangue, ativando uma cascata neuro- hormonal que estimula a síntese de catecolaminas e o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA). As catecolaminas reduzem a TFG por constricção da arteríola aferente, reduzindo a filtração de sódio. O baixo fluxo tubular induz aumento na reabsorção de sódio e ureia. A geração de aldosterona pelo SRAA estimula a reabsorção de sódio no túbulo coletor. O ADH, como vimos, é secretado por mecanismo não osmótico em resposta à hipovolemia, e aumenta a reabsorção tubular de água. Em última análise, na vigência de hipovolemia todos esses mecanismos tentam proteger a integridade circulatória (mantendo o “volume circulante efetivo”, isto é, o volume de sangue no leito arterial). A contrarregulação de tal processo se dá pela secreção de peptídeo atrial natriurético e pela produção de óxido nítrico e prostaglandina E2 pelo endotélio. A natriurese e a vasodilatação compensam a hipervolemia, pelo menos em suas fases iniciais…
HIPOVOLEMIA
Definição
Classificação
Hipovolemia é a redução do volume de líquido extracelular. Pode ser classificada em absoluta (balanço negativo de sódio e água, como em hemorragias ou uso de diuréticos) ou relativa (aumento da capacitância vascular, como na sepse ou uso de vasodilatadores).Para efeito didático, não incluiremos aqui ICC, cirrose hepática e síndrome nefrótica, situações em que o volume circulante efetivo (volume de sangue no leito arterial) é baixo, mas o volume extracelular total está aumentado.
Esses quadros serão discutidos quando falarmos de hipervolemia.
O rim normal filtra muito mais sódio do que a quantidade absorvida na ingesta diária. Se não fosse por um eficiente mecanismo de reabsorção tubular, perderíamos sódio constantemente… Assim, as alterações da volemia dependem de perdas de sódio superiores à capacidade de reabsorção renal, ou então, perdas de sódio por um rim intrinsecamente doente. Isto nos permite classificar as hipovolemias em extrarrenais e renais, respectivamente.
HIPOVOLEMIA
Causas Extrarrenais
- • Hemorragias.
- • Vômitos/Diarreia.
- • Perdas cutâneas, na forma de suor, que podem chegar até 1 L/h, dependendo do grau de atividade física e da temperatura ambiente.
- • Perdas respiratórias associadas à febre ou ventilação mecânica.
- • Ultrafiltração excessiva em diálise.
- • Vasodilatação sistêmica, como no caso da sepse, gerando hipovolemia relativa.
- • Sequestro de líquidos no “terceiro espaço”.
O termo “terceiro espaço” se refere a uma região do corpo que não atinge equilíbrio com os compartimentos líquidos (intra e extracelular), e, portanto, não troca fluidos e eletrólitos com eles, podendo “sequestrar” uma grande quantidade de volume (ex.: até 12 L, como na rabdomiólise extensa)! O 3º espaço aparece em situações de intensa inflamação intersticial, ou na obstrução do trato gastrointestinal (secreção de líquidos no lúmen do tubo digestivo)… Assim, suas principais etiologias são: pancreatite aguda (o 3º espaço aqui é o próprio retroperitônio), peritonite, obstrução gastrointestinal, grandes queimados (subcutâneo) e rabdomiólise.
